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Aktuelle Gesamtausgabe
GesamtausgabenÄnderungshistorie
juris-Abkürzung:SGB 5
Ausfertigungsdatum:20.12.1988
Gültig ab:01.01.1989
Dokumenttyp:Gesetz
Quelle:juris Logo
Fundstelle:BGBl I 1988, 2477, 2482
FNA:FNA 860-5
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)
 
Gesamtausgabe in der Gültigkeit vom 17.11.2016 bis 31.12.2016

Nichtamtliches Inhaltsverzeichnis

Titel

Fassung vom

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)20.12.1988
Inhaltsübersicht17.07.2015
Erstes Kapitel Allgemeine Vorschriften20.12.1988
§ 1 Solidarität und Eigenverantwortung17.07.2015
§ 2 Leistungen22.12.2011
§ 2a Leistungen an behinderte und chronisch kranke Menschen14.11.2003
§ 2b Geschlechtsspezifische Besonderheiten17.07.2015
§ 3 Solidarische Finanzierung20.12.1988
§ 4 Krankenkassen26.06.2013
§ 4a Sonderregelungen zum Verwaltungsverfahren26.03.2007
Zweites Kapitel Versicherter Personenkreis20.12.1988
Erster Abschnitt Versicherung kraft Gesetzes20.12.1988
§ 5 Versicherungspflicht21.12.2015
§ 6 Versicherungsfreiheit22.06.2011
§ 7 Versicherungsfreiheit bei geringfügiger Beschäftigung05.12.2012
§ 8 Befreiung von der Versicherungspflicht23.12.2014
Zweiter Abschnitt Versicherungsberechtigung20.12.1988
§ 9 Freiwillige Versicherung22.12.2011
Dritter Abschnitt Versicherung der Familienangehörigen20.12.1988
§ 10 Familienversicherung16.07.2015
Drittes Kapitel Leistungen der Krankenversicherung20.12.1988
Erster Abschnitt Übersicht über die Leistungen20.12.1988
§ 11 Leistungsarten17.07.2015
Zweiter Abschnitt Gemeinsame Vorschriften20.12.1988
§ 12 Wirtschaftlichkeitsgebot21.12.1992
§ 13 Kostenerstattung20.02.2013
§ 14 Teilkostenerstattung20.12.1988
§ 15 Ärztliche Behandlung, elektronische Gesundheitskarte21.12.2015
§ 16 Ruhen des Anspruchs16.07.2015
§ 17 Leistungen bei Beschäftigung im Ausland20.04.2013
§ 18 Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum14.11.2003
§ 19 Erlöschen des Leistungsanspruchs22.12.2011
Dritter Abschnitt Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, betriebliche Gesundheitsförderung und Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, Förderung der Selbsthilfe sowie Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft23.10.2012
§ 20 Primäre Prävention und Gesundheitsförderung17.07.2015
§ 20a Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten17.07.2015
§ 20b Betriebliche Gesundheitsförderung17.07.2015
§ 20c Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren17.07.2015
§ 20d Nationale Präventionsstrategie17.07.2015
§ 20e Nationale Präventionskonferenz17.07.2015
§ 20f Landesrahmenvereinbarungen zur Umsetzung der nationalen Präventionsstrategie17.07.2015
§ 20g Modellvorhaben17.07.2015
§ 20h Förderung der Selbsthilfe17.07.2015
§ 20i Primäre Prävention durch Schutzimpfungen21.12.2015
§ 21 Verhütung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe)22.12.2011
§ 22 Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe)14.11.2003
§ 22a Verhütung von Zahnerkrankungen bei Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen16.07.2015
§ 23 Medizinische Vorsorgeleistungen17.07.2015
§ 24 Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter26.03.2007
§ 24a Empfängnisverhütung15.04.2015
§ 24b Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation22.12.2011
§ 24c Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft23.10.2012
§ 24d Ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe17.07.2015
§ 24e Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln23.10.2012
§ 24f Entbindung23.10.2012
§ 24g Häusliche Pflege23.10.2012
§ 24h Haushaltshilfe23.10.2012
§ 24i Mutterschaftsgeld16.07.2015
Vierter Abschnitt Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten17.07.2015
§ 25 Gesundheitsuntersuchungen17.07.2015
§ 25a Organisierte Früherkennungsprogramme03.04.2013
§ 26 Gesundheitsuntersuchungen für Kinder und Jugendliche17.07.2015
Fünfter Abschnitt Leistungen bei Krankheit20.12.1988
Erster Titel Krankenbehandlung20.12.1988
§ 27 Krankenbehandlung01.12.2015
§ 27a Künstliche Befruchtung14.11.2003
§ 27b Zweitmeinung16.07.2015
§ 28 Ärztliche und zahnärztliche Behandlung16.07.2015
§ 29 Kieferorthopädische Behandlung14.11.2003
§ 3014.11.2003
§ 30a19.12.1998
§ 31 Arznei- und Verbandmittel22.12.2010
§ 31a Medikationsplan21.12.2015
§ 32 Heilmittel16.07.2015
§ 33 Hilfsmittel16.07.2015
§ 33a14.11.2003
§ 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel22.12.2011
§ 35 Festbeträge für Arznei- und Verbandmittel22.12.2011
§ 35a Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen27.03.2014
§ 35b Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln27.03.2014
§ 35c Zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln22.12.2011
§ 36 Festbeträge für Hilfsmittel26.03.2007
§ 37 Häusliche Krankenpflege10.12.2015
§ 37a Soziotherapie14.11.2003
§ 37b Spezialisierte ambulante Palliativversorgung01.12.2015
§ 38 Haushaltshilfe10.12.2015
§ 39 Krankenhausbehandlung16.07.2015
§ 39a Stationäre und ambulante Hospizleistungen01.12.2015
§ 39b Hospiz- und Palliativberatung durch die Krankenkassen01.12.2015
§ 39c Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit10.12.2015
§ 40 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation16.07.2015
§ 41 Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter16.07.2015
§ 42 Belastungserprobung und Arbeitstherapie20.12.1988
§ 43 Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation15.12.2008
§ 43a Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen17.07.2009
§ 43b Nichtärztliche Leistungen für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen16.07.2015
§ 43c Zahlungsweg16.07.2015
Zweiter Titel Krankengeld20.12.1988
§ 44 Krankengeld16.07.2015
§ 44a Krankengeld bei Spende von Organen, Geweben oder Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen16.07.2015
§ 45 Krankengeld bei Erkrankung des Kindes23.12.2014
§ 46 Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld16.07.2015
§ 47 Höhe und Berechnung des Krankengeldes21.12.2008
§ 47a Beitragszahlungen der Krankenkassen an berufsständische Versorgungseinrichtungen16.07.2015
§ 47b Höhe und Berechnung des Krankengeldes bei Beziehern von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld24.04.2006
§ 48 Dauer des Krankengeldes20.12.1988
§ 49 Ruhen des Krankengeldes22.12.2011
§ 50 Ausschluß und Kürzung des Krankengeldes20.12.2000
§ 51 Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Leistungen zur Teilhabe19.06.2001
Dritter Titel Leistungsbeschränkungen20.12.1988
§ 52 Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden28.05.2008
§ 52a Leistungsausschluss26.03.2007
Sechster Abschnitt Selbstbehalt, Beitragsrückzahlung14.11.2003
§ 53 Wahltarife16.07.2015
§ 54 (weggefallen)26.03.2007
Siebter Abschnitt Zahnersatz14.11.2003
§ 55 Leistungsanspruch16.07.2015
§ 56 Festsetzung der Regelversorgungen16.07.2015
§ 57 Beziehungen zu Zahnärzten und Zahntechnikern16.07.2015
§ 58 Beitrag für Zahnersatz15.12.2004
§ 5915.12.2004
Achter Abschnitt Fahrkosten20.12.1988
§ 60 Fahrkosten16.07.2015
Neunter Abschnitt Zuzahlungen, Belastungsgrenze14.11.2003
§ 61 Zuzahlungen30.07.2004
§ 62 Belastungsgrenze03.04.2013
§ 62a19.12.1998
Zehnter Abschnitt Weiterentwicklung der Versorgung23.06.1997
§ 63 Grundsätze21.12.2015
§ 64 Vereinbarungen mit Leistungserbringern16.07.2015
§ 64a Modellvorhaben zur Arzneimittelversorgung22.12.2011
§ 64b Modellvorhaben zur Versorgung psychisch kranker Menschen21.07.2012
§ 64c Modellvorhaben zum Screening auf 4MRGN17.12.2014
§ 65 Auswertung der Modellvorhaben23.06.1997
§ 65a Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten17.07.2015
§ 65b Förderung von Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung21.07.2014
§ 65c Klinische Krebsregister10.12.2015
§ 66 Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern20.02.2013
§ 67 Elektronische Kommunikation21.12.2015
§ 68 Finanzierung einer persönlichen elektronischen Gesundheitsakte14.11.2003
Viertes Kapitel Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern20.12.1988
Erster Abschnitt Allgemeine Grundsätze20.12.1988
§ 69 Anwendungsbereich31.07.2016
§ 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit22.12.1999
§ 71 Beitragssatzstabilität18.07.2016
Zweiter Abschnitt Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten16.06.1998
Erster Titel Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung21.12.1992
§ 72 Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung09.12.2004
§ 72a Übergang des Sicherstellungsauftrags auf die Krankenkassen28.05.2008
§ 73 Kassenärztliche Versorgung21.12.2015
§ 73a (weggefallen)16.07.2015
§ 73b Hausarztzentrierte Versorgung16.07.2015
§ 73c (weggefallen)16.07.2015
§ 73d (weggefallen)22.12.2010
§ 74 Stufenweise Wiedereingliederung20.12.1988
§ 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung10.12.2015
§ 75a Förderung der Weiterbildung16.07.2015
§ 76 Freie Arztwahl16.07.2015
Zweiter Titel Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen20.12.1988
§ 77 Kassenärztliche Vereinigungen und Bundesvereinigungen22.12.2011
§ 77a Dienstleistungsgesellschaften26.03.2007
§ 78 Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken20.04.2007
§ 79 Organe16.07.2015
§ 79a Verhinderung von Organen, Bestellung eines Beauftragten14.11.2003
§ 79b Beratender Fachausschuß für Psychotherapie14.11.2003
§ 79c Beratender Fachausschuss für hausärztliche Versorgung; weitere beratende Fachausschüsse16.07.2015
§ 80 Wahlen22.12.2011
§ 81 Satzung10.12.2015
§ 81a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen30.05.2016
Dritter Titel Verträge auf Bundes- und Landesebene20.12.1988
§ 82 Grundsätze12.04.2012
§ 83 Gesamtverträge26.03.2007
§ 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung; Richtgrößen22.12.2011
§ 85 Gesamtvergütung22.12.2011
§ 85a (weggefallen)26.03.2007
§ 85b (weggefallen)26.03.2007
§ 85c (weggefallen)22.12.2011
§ 85d (weggefallen)22.12.2006
§ 86 (weggefallen)26.03.2007
§ 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte21.12.2015
§ 87a Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten21.12.2015
§ 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)10.12.2015
§ 87c Transparenz der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen22.12.2011
§ 87d Vergütung vertragsärztlicher Leistungen im Jahr 201222.12.2011
§ 87e Zahlungsanspruch bei Mehrkosten22.12.2010
Vierter Titel Zahntechnische Leistungen20.12.1988
§ 88 Bundesleistungsverzeichnis, Vergütungen26.03.2007
Fünfter Titel Schiedswesen20.12.1988
§ 89 Schiedsamt21.12.2015
Sechster Titel Landesausschüsse und Gemeinsamer Bundesausschuss14.11.2003
§ 90 Landesausschüsse16.07.2015
§ 90a Gemeinsames Landesgremium10.12.2015
§ 91 Gemeinsamer Bundesausschuss10.12.2015
§ 92 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses10.12.2015
§ 92a Innovationsfonds, Grundlagen der Förderung von neuen Versorgungsformen zur Weiterentwicklung der Versorgung und von Versorgungsforschung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss11.10.2016
§ 92b Durchführung der Förderung von neuen Versorgungsformen zur Weiterentwicklung der Versorgung und von Versorgungsforschung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss16.07.2015
§ 93 Übersicht über ausgeschlossene Arzneimittel31.10.2006
§ 94 Wirksamwerden der Richtlinien26.03.2007
Siebter Titel Voraussetzungen und Formen der Teilnahme von Ärzten und Zahnärzten an der Versorgung20.12.1988
§ 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung16.07.2015
§ 95a Voraussetzung für die Eintragung in das Arztregister für Vertragsärzte02.12.2007
§ 95b Kollektiver Verzicht auf die Zulassung21.12.1992
§ 95c Voraussetzung für die Eintragung von Psychotherapeuten in das Arztregister14.11.2003
§ 95d Pflicht zur fachlichen Fortbildung22.12.2011
§ 96 Zulassungsausschüsse28.05.2008
§ 97 Berufungsausschüsse26.03.2007
§ 98 Zulassungsverordnungen22.12.2011
Achter Titel Bedarfsplanung, Unterversorgung, Überversorgung20.12.1988
§ 99 Bedarfsplan20.02.2013
§ 100 Unterversorgung16.07.2015
§ 101 Überversorgung16.07.2015
§ 102 (weggefallen)22.12.2006
§ 103 Zulassungsbeschränkungen16.07.2015
§ 104 Verfahren bei Zulassungsbeschränkungen26.03.2007
§ 105 Förderung der vertragsärztlichen Versorgung16.07.2015
Neunter Titel Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung19.12.1998
§ 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung19.10.2012
§ 106a Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung16.07.2015
§ 106b Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen16.07.2015
Dritter Abschnitt Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen20.12.1988
§ 107 Krankenhäuser, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen19.06.2001
§ 108 Zugelassene Krankenhäuser05.09.2006
§ 108a Krankenhausgesellschaften23.06.1997
§ 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern10.12.2015
§ 110 Kündigung von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern10.12.2015
§ 110a Qualitätsverträge10.12.2015
§ 111 Versorgungsverträge mit Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen23.10.2012
§ 111a Versorgungsverträge mit Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartigen Einrichtungen26.03.2007
§ 111b Landesschiedsstelle für Vergütungsvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Trägern von Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen22.12.2011
§ 111c Versorgungsverträge mit Rehabilitationseinrichtungen22.12.2011
§ 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung16.07.2015
§ 113 Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung10.12.2015
§ 114 Landesschiedsstelle26.03.2007
Vierter Abschnitt Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten21.12.1992
§ 115 Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten10.12.2015
§ 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus21.07.2012
§ 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus10.12.2015
§ 115c Fortsetzung der Arzneimitteltherapie nach Krankenhausbehandlung26.04.2006
§ 116 Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte23.10.2012
§ 116a Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung16.07.2015
§ 116b Ambulante spezialfachärztliche Versorgung10.12.2015
§ 117 Hochschulambulanzen10.12.2015
§ 118 Psychiatrische Institutsambulanzen16.07.2015
§ 118a Geriatrische Institutsambulanzen16.07.2015
§ 119 Sozialpädiatrische Zentren20.12.1991
§ 119a Ambulante Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe14.11.2003
§ 119b Ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen01.12.2015
§ 119c Medizinische Behandlungszentren16.07.2015
§ 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen10.12.2015
§ 121 Belegärztliche Leistungen10.12.2015
§ 121a Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen22.12.2006
§ 122 Behandlung in Praxiskliniken17.03.2009
§ 123 (weggefallen)26.03.2007
Fünfter Abschnitt Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln20.12.1988
§ 124 Zulassung19.12.2007
§ 125 Rahmenempfehlungen und Verträge16.07.2015
Sechster Abschnitt Beziehungen zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln20.12.1988
§ 126 Versorgung durch Vertragspartner22.12.2011
§ 127 Verträge22.12.2011
§ 128 Unzulässige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten22.12.2011
Siebter Abschnitt Beziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmern20.12.1988
§ 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung21.12.2015
§ 129a Krankenhausapotheken17.07.2009
§ 130 Rabatt16.07.2015
§ 130a Rabatte der pharmazeutischen Unternehmer17.02.2016
§ 130b Vereinbarungen zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und pharmazeutischen Unternehmern über Erstattungsbeträge für Arzneimittel21.12.2015
§ 130c Verträge von Krankenkassen mit pharmazeutischen Unternehmern22.12.2010
§ 131 Rahmenverträge mit pharmazeutischen Unternehmern22.12.2010
Achter Abschnitt Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern20.12.1988
§ 132 Versorgung mit Haushaltshilfe16.07.2015
§ 132a Versorgung mit häuslicher Krankenpflege21.12.2015
§ 132b Versorgung mit Soziotherapie26.03.2007
§ 132c Versorgung mit sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen15.12.2008
§ 132d Spezialisierte ambulante Palliativversorgung01.12.2015
§ 132e Versorgung mit Schutzimpfungen17.07.2015
§ 132f Versorgung durch Betriebsärzte17.07.2015
§ 132g Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase01.12.2015
§ 132h Versorgungsverträge mit Kurzzeitpflegeeinrichtungen10.12.2015
§ 133 Versorgung mit Krankentransportleistungen22.12.2011
§ 13415.12.2004
§ 134a Versorgung mit Hebammenhilfe16.07.2015
Neunter Abschnitt Sicherung der Qualität der Leistungserbringung20.12.1988
§ 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden16.07.2015
§ 135a Verpflichtung der Leistungserbringer zur Qualitätssicherung10.12.2015
§ 135b Förderung der Qualität durch die Kassenärztlichen Vereinigungen10.12.2015
§ 135c Förderung der Qualität durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft10.12.2015
§ 136 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung10.12.2015
§ 136a Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung in ausgewählten Bereichen10.12.2015
§ 136b Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung im Krankenhaus10.12.2015
§ 136c Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Qualitätssicherung und Krankenhausplanung10.12.2015
§ 136d Evaluation und Weiterentwicklung der Qualitätssicherung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss10.12.2015
§ 137 Durchsetzung und Kontrolle der Qualitätsanforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses10.12.2015
§ 137a Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen10.12.2015
§ 137b Aufträge des Gemeinsamen Bundesausschusses an das Institut nach § 137a10.12.2015
§ 137c Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus16.07.2015
§ 137d Qualitätssicherung bei der ambulanten und stationären Vorsorge oder Rehabilitation22.12.2011
§ 137e Erprobung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden10.12.2015
§ 137f Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten16.07.2015
§ 137g Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme22.12.2011
§ 137h Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit Medizinprodukten hoher Risikoklasse16.07.2015
§ 138 Neue Heilmittel14.11.2003
§ 139 Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln26.03.2007
§ 139a Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen16.07.2015
§ 139b Aufgabendurchführung16.07.2015
§ 139c Finanzierung21.07.2012
§ 139d Erprobung von Leistungen und Maßnahmen zur Krankenbehandlung07.08.2013
Zehnter Abschnitt Eigeneinrichtungen der Krankenkassen20.12.1988
§ 140 Eigeneinrichtungen21.03.2005
Elfter Abschnitt Sonstige Beziehungen zu den Leistungserbringern16.07.2015
§ 140a Besondere Versorgung16.07.2015
§§ 140b bis 140d (weggefallen)16.07.2015
Zwölfter Abschnitt. Beziehungen zu Leistungserbringern in Staaten, in denen die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 anzuwenden ist22.12.2006
§ 140e Verträge mit Leistungserbringern europäischer Staaten22.06.2011
Dreizehnter Abschnitt Beteiligung von Patientinnen und Patienten, Beauftragte oder Beauftragter der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten14.11.2003
§ 140f Beteiligung von Interessenvertretungen der Patientinnen und Patienten21.12.2015
§ 140g Verordnungsermächtigung31.10.2006
§ 140h Amt, Aufgabe und Befugnisse der oder des Beauftragten der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten20.02.2013
Fünftes Kapitel Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen14.11.2003
§ 14114.11.2003
§ 142 Unterstützung der Konzertierten Aktion; Sachverständigenrat22.12.2011
Sechstes Kapitel Organisation der Krankenkassen20.12.1988
Erster Abschnitt Arten der Krankenkassen20.12.1988
Erster Titel Ortskrankenkassen20.12.1988
§ 143 Bezirk der Ortskrankenkassen21.12.1992
§ 144 Freiwillige Vereinigung26.03.2007
§ 145 Vereinigung innerhalb eines Landes auf Antrag21.03.2005
§ 146 Verfahren bei Vereinigung innerhalb eines Landes auf Antrag20.12.1988
§ 146a Schließung22.12.2011
Zweiter Titel Betriebskrankenkassen20.12.1988
§ 147 Errichtung17.07.2009
§ 148 Verfahren bei Errichtung14.11.2003
§ 149 Ausdehnung auf weitere Betriebe14.11.2003
§ 150 Freiwillige Vereinigung21.12.1992
§ 151 Ausscheiden von Betrieben21.12.1992
§ 152 Auflösung21.12.1992
§ 153 Schließung22.12.2011
§ 15421.12.1992
§ 155 Abwicklung der Geschäfte, Haftung für Verpflichtungen12.04.2012
§ 156 Betriebskrankenkassen öffentlicher Verwaltungen21.12.1992
Dritter Titel Innungskrankenkassen20.12.1988
§ 157 Errichtung14.11.2003
§ 158 Verfahren bei Errichtung14.11.2003
§ 159 Ausdehnung auf weitere Handwerksinnungen14.11.2003
§ 160 Vereinigung von Innungskrankenkassen21.12.1992
§ 161 Ausscheiden einer Handwerksinnung21.12.1992
§ 162 Auflösung21.12.1992
§ 163 Schließung22.12.2011
§ 164 Auseinandersetzung, Abwicklung der Geschäfte, Haftung bei Verpflichtungen, Dienstordnungsangestellte15.12.2008
Vierter Titel (weggefallen)19.12.2007
§ 165 (weggefallen)19.12.2007
Fünfter Titel Landwirtschaftliche Krankenkasse12.04.2012
§ 166 Landwirtschaftliche Krankenkasse23.10.2012
Sechster Titel Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See09.12.2004
§ 167 Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See26.03.2007
Siebter Titel Ersatzkassen20.12.1988
§ 168 Ersatzkassen21.12.1992
§ 168a Vereinigung von Ersatzkassen26.03.2007
§ 16921.12.1992
§ 170 Schließung22.12.2011
§ 171 Auseinandersetzung, Abwicklung der Geschäfte, Haftung für Verpflichtungen15.12.2008
Achter Titel Kassenartenübergreifende Regelungen15.12.2008
§ 171a Kassenartenübergreifende Vereinigung von Krankenkassen22.12.2010
§ 171b Insolvenz von Krankenkassen22.12.2011
§ 171c Aufhebung der Haftung nach § 12 Abs. 2 der Insolvenzordnung15.12.2008
§ 171d Haftung im Insolvenzfall21.07.2014
§ 171e Deckungskapital für Altersversorgungsverpflichtungen11.11.2016
§ 171f Insolvenzfähigkeit von Krankenkassenverbänden15.12.2008
§ 172 Vermeidung der Schließung oder Insolvenz von Krankenkassen22.12.2011
§ 172a Zusammenschlusskontrolle bei Vereinigungen von Krankenkassen26.06.2013
Zweiter Abschnitt Wahlrechte der Mitglieder26.03.2007
Erster Titel (weggefallen)26.03.2007
§ 173 Allgemeine Wahlrechte22.12.2011
§ 174 Besondere Wahlrechte19.12.2007
§ 175 Ausübung des Wahlrechts21.07.2014
Zweiter Titel (weggefallen)19.12.2007
§ 176 (weggefallen)19.12.2007
§ 177 (weggefallen)26.03.2007
§§ 178 bis 185 (weggefallen)21.12.1992
Dritter Abschnitt Mitgliedschaft und Verfassung20.12.1988
Erster Titel Mitgliedschaft20.12.1988
§ 186 Beginn der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger15.07.2013
§ 187 Beginn der Mitgliedschaft bei einer neu errichteten Krankenkasse20.12.1988
§ 188 Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft15.07.2013
§ 189 Mitgliedschaft von Rentenantragstellern20.12.1988
§ 190 Ende der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger15.07.2013
§ 191 Ende der freiwilligen Mitgliedschaft26.03.2007
§ 192 Fortbestehen der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger16.07.2015
§ 193 Fortbestehen der Mitgliedschaft bei Wehrdienst oder Zivildienst12.12.2007
Zweiter Titel Satzung, Organe20.12.1988
§ 194 Satzung der Krankenkassen21.07.2014
§ 195 Genehmigung der Satzung15.12.2008
§ 196 Einsichtnahme in die Satzung20.12.1988
§ 197 Verwaltungsrat21.12.1992
§ 197a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen30.05.2016
§ 197b Aufgabenerledigung durch Dritte26.03.2007
Vierter Abschnitt Meldungen20.12.1988
§ 198 Meldepflicht des Arbeitgebers für versicherungspflichtig Beschäftigte20.12.1988
§ 199 Meldepflichten bei unständiger Beschäftigung20.12.1988
§ 200 Meldepflichten bei sonstigen versicherungspflichtigen Personen31.10.2006
§ 201 Meldepflichten bei Rentenantragstellung und Rentenbezug21.07.2014
§ 202 Meldepflichten bei Versorgungsbezügen15.04.2015
§ 203 Meldepflichten bei Bezug von Erziehungsgeld oder Elterngeld05.12.2006
§ 203a Meldepflicht bei Bezug von Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II oder Unterhaltsgeld30.07.2004
§ 204 Meldepflichten bei Einberufung zum Wehrdienst oder Zivildienst22.04.2005
§ 205 Meldepflichten bestimmter Versicherungspflichtiger20.12.1988
§ 206 Auskunfts- und Mitteilungspflichten der Versicherten20.12.1988
Siebtes Kapitel Verbände der Krankenkassen20.12.1988
§ 207 Bildung und Vereinigung von Landesverbänden15.12.2008
§ 208 Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken20.04.2007
§ 209 Verwaltungsrat der Landesverbände21.12.1992
§ 209a Vorstand bei den Landesverbänden21.12.1992
§ 210 Satzung der Landesverbände26.03.2007
§ 211 Aufgaben der Landesverbände15.12.2008
§ 211a Entscheidungen auf Landesebene26.03.2007
§ 212 Bundesverbände, Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, Verbände der Ersatzkassen22.12.2011
§ 213 Rechtsnachfolge, Vermögensübergang, Arbeitsverhältnisse15.12.2008
§ 214 Aufgaben26.03.2007
§ 215 (weggefallen)26.03.2007
§ 216 (weggefallen)26.03.2007
§ 217 (weggefallen)26.03.2007
§ 217a Errichtung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen26.03.2007
§ 217b Organe07.08.2013
§ 217c Wahl des Verwaltungsrates und des Vorsitzenden der Mitgliederversammlung12.04.2012
§ 217d Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken26.03.2007
§ 217e Satzung26.03.2007
§ 217f Aufgaben des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen16.07.2015
§ 218 Regionale Kassenverbände21.12.1992
§ 219 Arbeitsgemeinschaften21.03.2005
§ 219a Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland20.02.2013
§ 219b Datenaustausch im automatisierten Verfahren zwischen den Trägern der sozialen Sicherheit und der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland22.06.2011
§ 219c Dateien bei der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland22.06.2011
§ 219d Nationale Kontaktstelle16.07.2015
Achtes Kapitel Finanzierung20.12.1988
Erster Abschnitt Beiträge20.12.1988
Erster Titel Aufbringung der Mittel20.12.1988
§ 220 Grundsatz16.07.2015
§ 221 Beteiligung des Bundes an Aufwendungen10.12.2015
§ 221a (weggefallen)20.12.2012
§ 221b (weggefallen)21.07.2014
§ 222 (weggefallen)22.12.2011
§ 223 Beitragspflicht, beitragspflichtige Einnahmen, Beitragsbemessungsgrenze23.12.2002
§ 224 Beitragsfreiheit bei Krankengeld, Mutterschaftsgeld oder Erziehungsgeld oder Elterngeld15.02.2013
§ 225 Beitragsfreiheit bestimmter Rentenantragsteller22.12.2011
Zweiter Titel Beitragspflichtige Einnahmen der Mitglieder20.12.1988
§ 226 Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtig Beschäftigter05.12.2012
§ 227 Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtiger Rückkehrer in die gesetzliche Krankenversicherung und bisher nicht Versicherter26.03.2007
§ 228 Rente als beitragspflichtige Einnahmen22.06.2011
§ 229 Versorgungsbezüge als beitragspflichtige Einnahmen14.11.2003
§ 230 Rangfolge der Einnahmearten versicherungspflichtig Beschäftigter20.12.1988
§ 231 Erstattung von Beiträgen21.03.2005
§ 232 Beitragspflichtige Einnahmen unständig Beschäftigter23.12.2002
§ 232a Beitragspflichtige Einnahmen der Bezieher von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld21.07.2014
§ 232b Beitragspflichtige Einnahmen der Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld23.12.2014
§ 233 Beitragspflichtige Einnahmen der Seeleute19.12.2007
§ 234 Beitragspflichtige Einnahmen der Künstler und Publizisten05.12.2006
§ 235 Beitragspflichtige Einnahmen von Rehabilitanden, Jugendlichen und Behinderten in Einrichtungen23.12.2014
§ 236 Beitragspflichtige Einnahmen der Studenten und Praktikanten20.12.1988
§ 237 Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtiger Rentner20.12.1988
§ 238 Rangfolge der Einnahmearten versicherungspflichtiger Rentner20.12.1988
§ 238a Rangfolge der Einnahmearten freiwillig versicherter Rentner21.12.1992
§ 239 Beitragsbemessung bei Rentenantragstellern26.03.2007
§ 240 Beitragspflichtige Einnahmen freiwilliger Mitglieder21.07.2014
Dritter Titel Beitragssätze, Zusatzbeitrag26.03.2007
§ 241 Allgemeiner Beitragssatz21.07.2014
§ 242 Zusatzbeitrag21.07.2014
§ 242a Durchschnittlicher Zusatzbeitragssatz21.07.2014
§ 242b (weggefallen)21.07.2014
§ 243 Ermäßigter Beitragssatz21.07.2014
§ 244 Ermäßigter Beitrag für Wehrdienstleistende und Zivildienstleistende31.10.2006
§ 245 Beitragssatz für Studenten und Praktikanten26.03.2007
§ 246 Beitragssatz für Bezieher von Arbeitslosengeld II26.03.2007
§ 247 Beitragssatz aus der Rente21.07.2014
§ 248 Beitragssatz aus Versorgungsbezügen und Arbeitseinkommen16.07.2015
Vierter Titel Tragung der Beiträge20.12.1988
§ 249 Tragung der Beiträge bei versicherungspflichtiger Beschäftigung21.07.2014
§ 249a Tragung der Beiträge bei Versicherungspflichtigen mit Rentenbezug21.07.2014
§ 249b Beitrag des Arbeitgebers bei geringfügiger Beschäftigung29.06.2006
§ 249c Tragung der Beiträge bei Bezug von Pflegeunterstützungsgeld23.12.2014
§ 250 Tragung der Beiträge durch das Mitglied21.07.2014
§ 251 Tragung der Beiträge durch Dritte21.07.2014
Fünfter Titel Zahlung der Beiträge20.12.1988
§ 252 Beitragszahlung21.12.2015
§ 253 Beitragszahlung aus dem Arbeitsentgelt20.12.1988
§ 254 Beitragszahlung der Studenten26.03.2007
§ 255 Beitragszahlung aus der Rente21.07.2014
§ 256 Beitragszahlung aus Versorgungsbezügen15.04.2015
§ 256a Ermäßigung und Erlass von Beitragsschulden und Säumniszuschlägen15.07.2013
Zweiter Abschnitt Beitragszuschüsse20.12.1988
§ 257 Beitragszuschüsse für Beschäftigte16.07.2015
§ 258 Beitragszuschüsse für andere Personen26.03.2007
Dritter Abschnitt Verwendung und Verwaltung der Mittel20.12.1988
§ 259 Mittel der Krankenkasse20.12.1988
§ 260 Betriebsmittel26.05.1994
§ 261 Rücklage21.07.2014
§ 262 Gesamtrücklage20.12.1988
§ 263 Verwaltungsvermögen20.12.1988
§ 264 Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung21.12.2015
Vierter Abschnitt Finanzausgleiche und Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds26.03.2007
Erster Titel21.12.1992
§ 265 Finanzausgleich für aufwendige Leistungsfälle24.03.1998
§ 265a Finanzielle Hilfen zur Vermeidung der Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse12.04.2012
§ 265b Freiwillige finanzielle Hilfen22.12.2011
§ 266 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich)21.07.2014
§ 267 Datenerhebungen zum Risikostrukturausgleich21.12.2015
Zweiter Titel Finanzausgleich in der Krankenversicherung der Rentner22.12.1999
§ 268 Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs21.07.2014
§ 269 Sonderregelungen für Krankengeld und Auslandsversicherte21.07.2014
§ 270 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für sonstige Ausgaben16.07.2015
§ 270a Einkommensausgleich21.07.2014
§ 271 Gesundheitsfonds10.12.2015
§ 271a Sicherstellung der Einnahmen des Gesundheitsfonds15.12.2008
§ 272 (weggefallen)21.07.2014
§ 273 Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich17.07.2009
Fünfter Abschnitt Prüfung der Krankenkassen und ihrer Verbände20.12.1988
§ 274 Prüfung der Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung28.07.2011
Neuntes Kapitel Medizinischer Dienst der Krankenversicherung20.12.1988
Erster Abschnitt Aufgaben20.12.1988
§ 275 Begutachtung und Beratung10.12.2015
§ 275a Durchführung und Umfang von Qualitätskontrollen in Krankenhäusern durch den Medizinischen Dienst10.12.2015
§ 276 Zusammenarbeit10.12.2015
§ 277 Mitteilungspflichten10.12.2015
Zweiter Abschnitt Organisation20.12.1988
§ 278 Arbeitsgemeinschaft16.07.2015
§ 279 Verwaltungsrat und Geschäftsführer; Beirat10.12.2015
§ 280 Aufgaben des Verwaltungsrats07.08.2013
§ 281 Finanzierung und Aufsicht10.12.2015
§ 282 Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen07.08.2013
§ 283 Ausnahmen16.07.2015
Zehntes Kapitel Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz14.11.2003
Erster Abschnitt Informationsgrundlagen20.12.1988
Erster Titel Grundsätze der Datenverwendung20.12.1988
§ 284 Sozialdaten bei den Krankenkassen21.12.2015
§ 285 Personenbezogene Daten bei den Kassenärztlichen Vereinigungen10.12.2015
§ 286 Datenübersicht13.06.1994
§ 287 Forschungsvorhaben13.06.1994
Zweiter Titel Informationsgrundlagen der Krankenkassen20.12.1988
§ 288 Versichertenverzeichnis20.12.1988
§ 289 Nachweispflicht bei Familienversicherung20.12.1988
§ 290 Krankenversichertennummer26.03.2007
§ 291 Elektronische Gesundheitskarte als Versicherungsnachweis21.12.2015
§ 291a Elektronische Gesundheitskarte und Telematikinfrastruktur21.12.2015
§ 291b Gesellschaft für Telematik17.02.2016
§ 291c Schlichtungsstelle der Gesellschaft für Telematik21.12.2015
§ 291d Integration offener Schnittstellen in informationstechnische Systeme21.12.2015
§ 291e Interoperabilitätsverzeichnis21.12.2015
§ 291f Übermittlung elektronischer Briefe in der vertragsärztlichen Versorgung21.12.2015
§ 291g Vereinbarung über technische Verfahren zur konsiliarischen Befundbeurteilung und zur Videosprechstunde21.12.2015
§ 292 Angaben über Leistungsvoraussetzungen22.12.1999
§ 293 Kennzeichen für Leistungsträger und Leistungserbringer28.07.2011
Zweiter Abschnitt Übermittlung und Aufbereitung von Leistungsdaten, Datentransparenz14.11.2003
Erster Titel Übermittlung von Leistungsdaten14.11.2003
§ 294 Pflichten der Leistungserbringer13.06.1994
§ 294a Mitteilung von Krankheitsursachen und drittverursachten Gesundheitsschäden07.08.2013
§ 295 Abrechnung ärztlicher Leistungen16.07.2015
§ 295a Abrechnung der im Rahmen von Verträgen nach § 73b und § 140a sowie vom Krankenhaus im Notfall erbrachten Leistungen16.07.2015
§ 296 Auffälligkeitsprüfungen26.03.2007
§ 297 Zufälligkeitsprüfungen26.03.2007
§ 298 Übermittlung versichertenbezogener Daten13.06.1994
§ 299 Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung für Zwecke der Qualitätssicherung11.10.2016
§ 300 Abrechnung der Apotheken und weiterer Stellen17.07.2015
§ 301 Krankenhäuser10.12.2015
§ 301a Abrechnung der Hebammen und der von ihnen geleiteten Einrichtungen23.10.2012
§ 302 Abrechnung der sonstigen Leistungserbringer22.12.2011
§ 303 Ergänzende Regelungen14.11.2003
Zweiter Titel Datentransparenz14.11.2003
§ 303a Wahrnehmung der Aufgaben der Datentransparenz22.12.2011
§ 303b Datenübermittlung21.07.2014
§ 303c Vertrauensstelle22.12.2011
§ 303d Datenaufbereitungsstelle22.12.2011
§ 303e Datenverarbeitung und -nutzung, Verordnungsermächtigung10.12.2015
Dritter Abschnitt Datenlöschung, Auskunftspflicht20.12.1988
§ 304 Aufbewahrung von Daten bei Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen und Geschäftsstellen der Prüfungsausschüsse21.07.2014
§ 305 Auskünfte an Versicherte16.07.2015
§ 305a Beratung der Vertragsärzte16.07.2015
§ 305b Veröffentlichung der Jahresrechnungsergebnisse12.04.2012
Elftes Kapitel Straf- und Bußgeldvorschriften14.11.2003
§ 306 Zusammenarbeit zur Verfolgung und Ahndung von Ordnungswidrigkeiten14.03.2005
§ 307 Bußgeldvorschriften30.05.2016
§ 307a Strafvorschriften24.07.2010
§ 307b Strafvorschriften12.07.2012
Zwölftes Kapitel Überleitungsregelungen aus Anlaß der Herstellung der Einheit Deutschlands23.09.1990
§ 30822.12.1999
§ 309 Versicherter Personenkreis09.12.2004
§ 310 Leistungen22.12.1999
§ 311 Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern14.11.2003
§§ 311a und 311b (weggefallen)22.03.1991
§ 31222.12.1999
§ 313 (weggefallen)26.03.2007
Dreizehntes Kapitel Weitere Übergangsvorschriften26.03.2007
§ 314 Beitragszuschüsse für Beschäftigte01.04.2015
§ 315 Standardtarif für Personen ohne Versicherungsschutz01.04.2015
§ 316 Übergangsregelung zur enteralen Ernährung15.12.2008
§ 317 Psychotherapeuten15.12.2008
§ 318 Übergangsregelung für die knappschaftliche Krankenversicherung15.12.2008
§ 319 Übergangsregelung zum Krankengeldwahltarif17.07.2009
§ 320 Übergangsregelung zur befristeten Weiteranwendung aufgehobener Vorschriften24.07.2010
§ 321 Übergangsregelung für die Anforderungen an die strukturierten Behandlungsprogramme nach § 137g Absatz 122.12.2011
§ 322 Übergangsregelung zur Beitragsbemessung aus Renten und aus Versorgungsbezügen21.07.2014

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)

Stand:Zuletzt geändert durch Art. 2a G v. 18.7.2016 I 1710
Hinweis:Änderung durch Art. 3 Abs. 1 G v. 26.7.2016 I 1824 (Nr. 37) textlich nachgewiesen, dokumentarisch noch nicht abschließend bearbeitet
 Änderung durch Art. 3 G v. 11.11.2016 I 2500 (Nr. 53) durch juris vorab textlich nachgewiesen, dokumentarisch noch nicht abschließend bearbeitet
 Änderung durch Art. 1a G v. 31.7.2016 I 1937 ist berücksichtigt
 Änderung durch Art. 2 G v. 11.10.2016 I 2233 ist berücksichtigt

Fußnoten


 
(+++ Textnachweis ab: 1.1.1989 +++)
(+++ Zur Anwendung d. § 220 Abs. 2 sowie d.
§§ 221, 222 vom 10.5. bis 31.12.1996 vgl. § 1 Abs. 1 BeitrEntlKrG +++)
(+++ Ergänzung aufgrund EinigVtr: Zwölftes Kapitel (§§ 308 bis 314) +++)
(+++ Die Vorschriften des Zwölften Kapitels gelten nach Maßgabe des § 308 Abs.
3 Satz 3 idF d. G v. 21.12.1992 I 2266 ab 1.1.1995 nicht im Land Berlin
+++)

Das G ist gem. Art. 79 Abs. 1 G 860-5-1 v. 20.12.1988 I 2477 (GRG) am 1.1.1989 in Kraft getreten, abweichend hiervon ist § 15 Abs. 4, soweit er zur Aufnahme der Krankenversichertennummer in den Kranken- oder Berechtigungsschein verpflichtet, § 131 Abs. 5 Satz 1, § 274, § 300 Abs. 1 Nr. 1 und § 301 Abs. 1 und 3 am 1.1.1990, sowie § 11 Abs. 4 und § 269 Abs. 2 am 1.1.1991 in Kraft getreten gem. Art. 79 Abs. 3 u. 4 GRG. Das G wurde vom Bundestag mit Zustimmung des Bundesrates beschlossen.

Inhaltsübersicht

Erstes KapitelAllgemeine Vorschriften ..............§§ 1 bis 4a
 
Zweites KapitelVersicherter Personenkreis 
   
Erster AbschnittVersicherung kraft Gesetzes .........§§ 5 bis 8
Zweiter AbschnittVersicherungsberechtigung ...........§ 9
Dritter AbschnittVersicherung der Familienangehörigen .......§ 10
  
Drittes KapitelLeistungen der Krankenversicherung 
Erster AbschnittÜbersicht über die Leistungen .......§ 11
Zweiter AbschnittGemeinsame Vorschriften .............§§ 12 bis 19
Dritter AbschnittLeistungen zur Verhütung von Krankheiten, betriebliche Gesundheitsförderung und Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, Förderung der Selbsthilfe .......§§ 20 bis 24i
Vierter AbschnittLeistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten .......§§ 25 und 26
Fünfter AbschnittLeistungen bei Krankheit 
Erster TitelKrankenbehandlung ...................§§ 27 bis 43c
Zweiter TitelKrankengeld .........................§§ 44 bis 51
Dritter TitelLeistungsbeschränkungen .............§§ 52 und 52a
Sechster AbschnittSelbstbehalt, Beitragsrückzahlung .......§§ 53 und 54
Siebter AbschnittZahnersatz ..........................§§ 55 bis 59
Achter AbschnittFahrkosten ..........................§ 60
Neunter AbschnittZuzahlungen, Belastungsgrenze .......§§ 61 und 62
Zehnter AbschnittWeiterentwicklung der Versorgung .......§§ 63 bis 68
  
Viertes KapitelBeziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern 
Erster AbschnittAllgemeine Grundsätze .......§§ 69 bis 71
Zweiter AbschnittBeziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten 
Erster TitelSicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung .......§§ 72 bis 76
Zweiter TitelKassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen .......§§ 77 bis 81
Dritter TitelVerträge auf Bundes- und Landesebene .......§§ 82 bis 87e
Vierter TitelBundesleistungsverzeichnis, Vergütungen .........................§ 88
Fünfter TitelSchiedswesen ........................§ 89
Sechster TitelLandesausschüsse und Gemeinsamer Bundesausschuss .......................§§ 90 bis 94
Siebter TitelVoraussetzungen und Formen der Teilnahme von Ärzten und Zahnärzten an der Versorgung ......................§§ 95 bis 98
Achter TitelBedarfsplanung, Unterversorgung, Überversorgung ......................§§ 99 bis 105
Neunter TitelWirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung ..................§§ 106 bis 106b
Dritter AbschnittBeziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen ...............§§ 107 bis 114
Vierter AbschnittBeziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten ......................§§ 115 bis 123
Fünfter AbschnittBeziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln .........................§§ 124 und 125
Sechster AbschnittBeziehungen zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln ........................§§ 126 bis 128
Siebter AbschnittBeziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmern .......§§ 129 bis 131
Achter AbschnittBeziehungen zu sonstigen Leistungserbringern .................§§ 132 bis 134
Neunter AbschnittSicherung der Qualität der Leistungserbringung .................§§ 135 bis 139c
Zehnter AbschnittEigeneinrichtungen der Krankenkassen .......§ 140
Elfter AbschnittSonstige Beziehungen zu den Leistungserbringern ........§§ 140a bis 140d
Zwölfter AbschnittBeziehungen zu Leistungserbringern in Staaten, in denen die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 anzuwenden ist ......§ 140e
Dreizehnter AbschnittBeteiligung von Patientinnen und Patienten, Beauftragte oder Beauftragter der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten ............§§ 140f bis 140h
  
Fünftes KapitelSachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen .......§§ 141 und 142
  
Sechstes KapitelOrganisation der Krankenkassen 
Erster AbschnittArten der Krankenkassen 
Erster TitelOrtskrankenkassen ...................§§ 143 bis 146a
Zweiter TitelBetriebskrankenkassen ...............§§ 147 bis 156
Dritter TitelInnungskrankenkassen ................§§ 157 bis 164
Vierter Titel(weggefallen) .......§ 165
Fünfter TitelLandwirtschaftliche Krankenkasse .......§ 166
Sechster TitelDeutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See .................§ 167
Siebter TitelErsatzkassen ........................§§ 168 bis 171
Achter TitelKassenartenübergreifende Regelungen .......§§ 171a bis 172a
Zweiter AbschnittWahlrechte der Mitglieder ...........§§ 173 bis 175
Erster Titel(weggefallen) 
Zweiter Titel(weggefallen) .......§§ 176 bis 185
Dritter AbschnittMitgliedschaft und Verfassung 
Erster TitelMitgliedschaft ......................§§ 186 bis 193
Zweiter TitelSatzung, Organe .....................§§ 194 bis 197b
Vierter AbschnittMeldungen ...........................§§ 198 bis 206
  
Siebtes KapitelVerbände der Krankenkassen .......§§ 207 bis 219d
  
Achtes KapitelFinanzierung 
Erster AbschnittBeiträge 
Erster TitelAufbringung der Mittel ..............§§ 220 bis 225
Zweiter TitelBeitragspflichtige Einnahmen der Mitglieder ..........................§§ 226 bis 240
Dritter TitelBeitragssätze, Zusatzbeitrag .......§§ 241 bis 248
Vierter TitelTragung der Beiträge ................§§ 249 bis 251
Fünfter TitelZahlung der Beiträge ................§§ 252 bis 256
Zweiter AbschnittBeitragszuschüsse ...................§§ 257 und 258
Dritter AbschnittVerwendung und Verwaltung der Mittel .......§§ 259 bis 264
Vierter AbschnittFinanzausgleiche und Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ................§§ 265 bis 273
Fünfter AbschnittPrüfung der Krankenkassen und ihrer Verbände ............................§ 274
  
Neuntes KapitelMedizinischer Dienst der Krankenversicherung 
Erster AbschnittAufgaben ............................§§ 275 bis 277
Zweiter AbschnittOrganisation ........................§§ 278 bis 283
  
Zehntes KapitelVersicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz 
Erster AbschnittInformationsgrundlagen 
Erster TitelGrundsätze der Datenverwendung ......§§ 284 bis 287
Zweiter TitelInformationsgrundlagen der Krankenkassen .......................§§ 288 bis 293
Zweiter AbschnittÜbermittlung und Aufbereitung von Leistungsdaten, Datentransparenz 
Erster TitelÜbermittlung von Leistungsdaten .......§§ 294 bis 303
Zweiter TitelDatentransparenz .......§§ 303a bis 303e
Dritter AbschnittDatenlöschung, Auskunftspflicht .......§§ 304 und 305b
  
Elftes KapitelStraf- und Bußgeldvorschriften .......§§ 306 und 307b
Zwölftes KapitelÜberleitungsregelungen aus Anlaß der Herstellung der Einheit Deutschlands .......§§ 308 bis 313
Dreizehntes KapitelWeitere Übergangsvorschriften .......§§ 314 bis 322

Fußnoten

Inhaltsübersicht: Entsprechend den bei den einzelnen Vorschriften ausgewiesenen Änderungen fortgeschrieben

Erstes Kapitel Allgemeine Vorschriften

§ 1 Solidarität und Eigenverantwortung

1Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. 2Das umfasst auch die Förderung der gesundheitlichen Eigenkompetenz und Eigenverantwortung der Versicherten. 3Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewußte Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. 4Die Krankenkassen haben den Versicherten dabei durch Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen und auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken.

Fußnoten

§ 1 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 1 Satz 3 u. 4: Früher Satz 2 u. 3 gem. Art. 1 Nr. 1 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015

§ 2 Leistungen

(1) 1Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. 2Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. 3Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.
(1a) 1Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. 2Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. 3Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.
(2) 1Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. 2Die Leistungen können auf Antrag auch als Teil eines trägerübergreifenden Persönlichen Budgets erbracht werden; § 17 Abs. 2 bis 4 des Neunten Buches in Verbindung mit der Budgetverordnung und § 159 des Neunten Buches finden Anwendung. 3Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.
(3) 1Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. 2Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.
(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Fußnoten

§ 2 Abs. 1a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1 G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012
§ 2 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 5 Nr. 1 nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 2 Abs. 2 Satz 2: Eingef. durch Art. 4 Nr. 1 G v. 27.12.2003 I 3022 mWv 1.7.2004
§ 2 Abs. 2 Satz 3: Früher Satz 2 gem. Art. 4 Nr. 1 G v. 27.12.2003 I 3022 mWv 1.7.2004

§ 2a Leistungen an behinderte und chronisch kranke Menschen

Den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen ist Rechnung zu tragen.

Fußnoten

§ 2a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1 G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004

§ 2b Geschlechtsspezifische Besonderheiten

Bei den Leistungen der Krankenkassen ist geschlechtsspezifischen Besonderheiten Rechnung zu tragen.

Fußnoten

§ 2b: Eingef. durch Art. 1 Nr. 2 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015

§ 3 Solidarische Finanzierung

1Die Leistungen und sonstigen Ausgaben der Krankenkassen werden durch Beiträge finanziert. 2Dazu entrichten die Mitglieder und die Arbeitgeber Beiträge, die sich in der Regel nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder richten. 3Für versicherte Familienangehörige werden Beiträge nicht erhoben.

§ 4 Krankenkassen

(1) Die Krankenkassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung.
(2) Die Krankenversicherung ist in folgende Kassenarten gegliedert:

Allgemeine Ortskrankenkassen,
Betriebskrankenkassen,
Innungskrankenkassen,
Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Träger der Krankenversicherung der Landwirte,
die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Träger der Krankenversicherung (Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See),
Ersatzkassen.
(3) 1Im Interesse der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der gesetzlichen Krankenversicherung arbeiten die Krankenkassen und ihre Verbände sowohl innerhalb einer Kassenart als auch kassenartenübergreifend miteinander und mit allen anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens eng zusammen. 2Krankenkassen können die Unterlassung unzulässiger Werbemaßnahmen von anderen Krankenkassen verlangen; § 12 Absatz 1 bis 3 des Gesetzes gegen den unlauteren Wettbewerb gilt entsprechend.
(4) 1Die Krankenkassen haben bei der Durchführung ihrer Aufgaben und in ihren Verwaltungsangelegenheiten sparsam und wirtschaftlich zu verfahren und dabei ihre Ausgaben so auszurichten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht zu gewährleisten. 2Die Verwaltungsausgaben der einzelnen Krankenkasse dürfen sich in den Jahren 2011 und 2012 gegenüber dem Jahr 2010 nicht erhöhen. 3Zu den Verwaltungsausgaben zählen auch die Kosten der Krankenkasse für die Durchführung ihrer Verwaltungsaufgaben durch Dritte. 4Abweichend von Satz 2 sind
1.
Veränderungen der für die Zuweisung nach § 270 Absatz 1 Satz 1 Buchstabe c maßgeblichen Bestimmungsgrößen sowie
2.
Erhöhungen der Verwaltungsausgaben, die auf der Durchführung der Sozialversicherungswahlen beruhen, es sei denn, dass das Wahlverfahren nach § 46 Absatz 2 des Vierten Buches durchgeführt wird,
zu berücksichtigen. 5In Fällen unabweisbaren personellen Mehrbedarfs durch gesetzlich neu zugewiesene Aufgaben kann die Aufsichtsbehörde eine Ausnahme von Satz 2 zulassen, soweit die Krankenkasse nachweist, dass der Mehrbedarf nicht durch Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven gedeckt werden kann. 6Die Sätze 2 und 3, Satz 4 Nummer 2 und Satz 5 gelten für die Verbände der Krankenkassen entsprechend.
(5) In den Verwaltungsvorschriften nach § 78 Satz 1 und § 77 Absatz 1a des Vierten Buches ist sicherzustellen, dass Verwaltungsausgaben, die der Werbung neuer Mitglieder dienen, nach für alle Krankenkassen gleichen Grundsätzen gebucht werden.
(6) 1Bei Krankenkassen, die bis zum 31. Dezember 2011 nicht an mindestens 10 Prozent ihrer Versicherten elektronische Gesundheitskarten nach § 291a ausgegeben haben, reduzieren sich abweichend von Absatz 4 Satz 2 die Verwaltungsausgaben im Jahr 2012 gegenüber dem Jahr 2010 um 2 Prozent. 2Bei Krankenkassen, die bis zum 31. Dezember 2012 nicht an mindestens 70 Prozent ihrer Versicherten elektronische Gesundheitskarten nach § 291a ausgegeben haben, dürfen sich die Verwaltungsausgaben im Jahr 2013 gegenüber dem Jahr 2012 nicht erhöhen. 3Absatz 4 Satz 4 Nummer 1 und Satz 5 sowie § 291a Absatz 7 Satz 7 gelten entsprechend. 4Für die Bestimmung des Versichertenanteils ist die Zahl der Versicherten am 1. Juli 2011 maßgeblich.

Fußnoten

§ 4 Abs. 2: IdF d. Art. 6 Nr. 1 G v. 9.12.2004 I 3242 mWv 1.10.2005, d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007, d. Art. 5 Nr. 1 G v. 19.12.2007 I 3024 iVm Bek. v. 28.12.2007 I 3305 mWv 28.12.2007 u. idF d. Art. 8 Nr. 1 G v. 12.4.2012 I 579 mWv 1.1.2013
§ 4 Abs. 3 Satz 2: Eingef. durch Art. 3 Nr. 1 G v. 26.6.2013 I 1738 mWv 30.6.2013
§ 4 Abs. 4: IdF d. Art. 1 Nr. 1 G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 4 Abs. 4 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.1.2009
§ 4 Abs. 4 Satz 2 bis 6: Früher Satz 2 bis 9 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. a G v. 22.12.2010 I 2309 mWv 1.1.2011
§ 4 Abs. 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1 Buchst. b G v. 22.12.2010 I 2309 mWv 1.1.2011
§ 4 Abs. 6: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1 Buchst. b G v. 22.12.2010 I 2309 mWv 1.1.2011
§ 4 Abs. 6 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1a Buchst. a G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012
§ 4 Abs. 6 Satz 3: Früher Satz 2 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 1a Buchst. a u. b G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012
§ 4 Abs. 6 Satz 4: Früher Satz 3 gem. Art. 1 Nr. 1a Buchst. a G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012

§ 4a Sonderregelungen zum Verwaltungsverfahren

Abweichungen von den Regelungen des Verwaltungsverfahrens gemäß den §§ 266, 267 und 269 durch Landesrecht sind ausgeschlossen.

Fußnoten

§ 4a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007

Zweites Kapitel Versicherter Personenkreis

Erster Abschnitt Versicherung kraft Gesetzes

§ 5 Versicherungspflicht

(1) Versicherungspflichtig sind
1.
Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,
2.
Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld nach dem Dritten Buch beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil der Anspruch ab Beginn des zweiten Monats bis zur zwölften Woche einer Sperrzeit (§ 159 des Dritten Buches) oder ab Beginn des zweiten Monats wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 157 Absatz 2 des Dritten Buches) ruht; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist,
2a.
Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld II nach dem Zweiten Buch beziehen, es sei denn, dass diese Leistung nur darlehensweise gewährt wird oder nur Leistungen nach § 24 Absatz 3 Satz 1 des Zweiten Buches bezogen werden; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist,
3.
Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer Bestimmung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte,
4.
Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes,
5.
Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen,
6.
Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Maßnahmen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht,
7.
behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten im Sinne des § 143 des Neunten Buches oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit tätig sind,
8.
behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung,
9.
Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, wenn für sie auf Grund über- oder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen besteht, bis zum Abschluß des vierzehnten Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung des dreißigsten Lebensjahres; Studenten nach Abschluß des vierzehnten Fachsemesters oder nach Vollendung des dreißigsten Lebensjahres sind nur versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Überschreitung der Altersgrenze oder eine längere Fachstudienzeit rechtfertigen,
10.
Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, sowie zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte; Auszubildende des Zweiten Bildungswegs, die sich in einem förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnitts nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz befinden, sind Praktikanten gleichgestellt,
11.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied oder nach § 10 versichert waren,
11a.
Personen, die eine selbständige künstlerische oder publizistische Tätigkeit vor dem 1. Januar 1983 aufgenommen haben, die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie mindestens neun Zehntel des Zeitraums zwischen dem 1. Januar 1985 und der Stellung des Rentenantrags nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren; für Personen, die am 3. Oktober 1990 ihren Wohnsitz im Beitrittsgebiet hatten, ist anstelle des 1. Januar 1985 der 1. Januar 1992 maßgebend,
12.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie zu den in § 1 oder § 17a des Fremdrentengesetzes oder zu den in § 20 des Gesetzes zur Wiedergutmachung nationalsozialistischen Unrechts in der Sozialversicherung genannten Personen gehören und ihren Wohnsitz innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Stellung des Rentenantrags in das Inland verlegt haben,
13.
Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und
a)
zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder
b)
bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.
(2) 1Der nach Absatz 1 Nr. 11 erforderlichen Mitgliedszeit steht bis zum 31. Dezember 1988 die Zeit der Ehe mit einem Mitglied gleich, wenn die mit dem Mitglied verheiratete Person nicht mehr als nur geringfügig beschäftigt oder geringfügig selbständig tätig war. 2Bei Personen, die ihren Rentenanspruch aus der Versicherung einer anderen Person ableiten, gelten die Voraussetzungen des Absatzes 1 Nr. 11 oder 12 als erfüllt, wenn die andere Person diese Voraussetzungen erfüllt hatte.
(3) Als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Bezieher von Vorruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65 vom Hundert des Bruttoarbeitsentgelts im Sinne des § 3 Abs. 2 des Vorruhestandsgesetzes gezahlt wird.
(4) Als Bezieher von Vorruhestandsgeld ist nicht versicherungspflichtig, wer im Ausland seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Staat hat, mit dem für Arbeitnehmer mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt in diesem Staat keine über- oder zwischenstaatlichen Regelungen über Sachleistungen bei Krankheit bestehen.
(4a) 1Auszubildende, die im Rahmen eines Berufsausbildungsvertrages nach dem Berufsbildungsgesetz in einer außerbetrieblichen Einrichtung ausgebildet werden, stehen den Beschäftigten zur Berufsausbildung im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gleich. 2Teilnehmer an dualen Studiengängen stehen den Beschäftigten zur Berufsausbildung im Sinne des Absatzes 1 Nummer 1 gleich. 3Als zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Personen, die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften für den Dienst in einer solchen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildet werden.
(5) 1Nach Absatz 1 Nr. 1 oder 5 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist. 2Bei Personen, die im Zusammenhang mit ihrer selbständigen Erwerbstätigkeit regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigen, wird vermutet, dass sie hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind; als Arbeitnehmer gelten für Gesellschafter auch die Arbeitnehmer der Gesellschaft.
(5a) 1Nach Absatz 1 Nr. 2a ist nicht versicherungspflichtig, wer zuletzt vor dem Bezug von Arbeitslosengeld II privat krankenversichert war oder weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehört oder bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätte. 2Satz 1 gilt nicht für Personen, die am 31. Dezember 2008 nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a versicherungspflichtig waren, für die Dauer ihrer Hilfebedürftigkeit. 3Personen nach Satz 1 sind nicht nach § 10 versichert. 4Personen nach Satz 1, die am 31. Dezember 2015 die Voraussetzungen des § 10 erfüllt haben, sind ab dem 1. Januar 2016 versicherungspflichtig nach Absatz 1 Nummer 2a, solange sie diese Voraussetzungen erfüllen.
(6) 1Nach Absatz 1 Nr. 5 bis 7 oder 8 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 versicherungspflichtig ist. 2Trifft eine Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 6 mit einer Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 7 oder 8 zusammen, geht die Versicherungspflicht vor, nach der die höheren Beiträge zu zahlen sind.
(7) 1Nach Absatz 1 Nr. 9 oder 10 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 8, 11 oder 12 versicherungspflichtig oder nach § 10 versichert ist, es sei denn, der Ehegatte, der Lebenspartner oder das Kind des Studenten oder Praktikanten ist nicht versichert. 2Die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 9 geht der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 10 vor.
(8) 1Nach Absatz 1 Nr. 11 oder 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 7 oder 8 versicherungspflichtig ist. 2Satz 1 gilt für die in § 190 Abs. 11a genannten Personen entsprechend. 3Bei Beziehern einer Rente der gesetzlichen Rentenversicherung, die nach dem 31. März 2002 nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 versicherungspflichtig geworden sind, deren Anspruch auf Rente schon an diesem Tag bestand und die bis zu diesem Zeitpunkt nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte versichert waren, aber nicht die Vorversicherungszeit des § 5 Abs. 1 Nr. 11 in der seit dem 1. Januar 1993 geltenden Fassung erfüllt hatten und deren Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte nicht von einer der in § 9 Abs. 1 Nr. 6 genannten Personen abgeleitet worden ist, geht die Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte der Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 vor.
(8a) 1Nach Absatz 1 Nr. 13 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 12 versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 versichert ist. 2Satz 1 gilt entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes. 3Satz 2 gilt auch, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als einen Monat unterbrochen wird. 4Der Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 gilt nicht als Absicherung im Krankheitsfall im Sinne von Absatz 1 Nr. 13, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht.
(9) 1Kommt eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nach Kündigung des Versicherungsvertrages nicht zu Stande oder endet eine Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit nach § 9, ist das private Krankenversicherungsunternehmen zum erneuten Abschluss eines Versicherungsvertrages verpflichtet, wenn der vorherige Vertrag für mindestens fünf Jahre vor seiner Kündigung ununterbrochen bestanden hat. 2Der Abschluss erfolgt ohne Risikoprüfung zu gleichen Tarifbedingungen, die zum Zeitpunkt der Kündigung bestanden haben; die bis zum Ausscheiden erworbenen Alterungsrückstellungen sind dem Vertrag zuzuschreiben. 3Wird eine gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 nicht begründet, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach der Beendigung des vorhergehenden Versicherungsvertrages in Kraft. 4Endet die gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach Beendigung der gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft. 5Die Verpflichtung nach Satz 1 endet drei Monate nach der Beendigung des Versicherungsvertrages, wenn eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nicht begründet wurde. 6Bei Beendigung der Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeiten nach § 9 endet die Verpflichtung nach Satz 1 längstens zwölf Monate nach der Beendigung des privaten Versicherungsvertrages. 7Die vorstehenden Regelungen zum Versicherungsvertrag sind auf eine Anwartschaftsversicherung in der privaten Krankenversicherung entsprechend anzuwenden.
(10) nicht belegt
(11) 1Ausländer, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz sind, werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 erfasst, wenn sie eine Niederlassungserlaubnis oder eine Aufenthaltserlaubnis mit einer Befristung auf mehr als zwölf Monate nach dem Aufenthaltsgesetz besitzen und für die Erteilung dieser Aufenthaltstitel keine Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 des Aufenthaltsgesetzes besteht. 2Angehörige eines anderen Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 nicht erfasst, wenn die Voraussetzung für die Wohnortnahme in Deutschland die Existenz eines Krankenversicherungsschutzes nach § 4 des Freizügigkeitsgesetzes/EU ist. 3Bei Leistungsberechtigten nach dem Asylbewerberleistungsgesetz liegt eine Absicherung im Krankheitsfall bereits dann vor, wenn ein Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt nach § 4 des Asylbewerberleistungsgesetzes dem Grunde nach besteht.

Fußnoten

§ 5 Abs. 1 Nr. 2: IdF d. Art. 5 Nr. 1 G v. 24.3.1997 I 594 mWv 1.1.1998, d. Art. 3 Nr. 1 Buchst. a G v. 10.12.2001 I 3443 mWv 1.1.2002, d. Art. 5 Nr. 1 Buchst. a G v. 24.12.2003 I 2954 mWv 1.1.2005 u. d. Art. 8 Nr. 1 G v. 20.12.2011 I 2854 mWv 1.4.2012
§ 5 Abs. 1 Nr. 2a: Eingef. durch Art. 5 Nr. 1 Buchst. b G v. 24.12.2003 I 2954 mWv 1.1.2005; idF d. Art. 12 Abs. 3 Nr. 1 G v. 24.3.2011 I 453 mWv 1.1.2011 u. d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. a DBuchst. aa G v. 21.7.2014 I 1133 mWv 1.1.2016
§ 5 Abs. 1 Nr. 6: IdF d. Art. 4 Nr. 1 G v. 18.12.1989 I 2261 mWv 1.1.1992 u. d. Art. 5 Nr. 2 Buchst. a nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 5 Abs. 1 Nr. 7: IdF d. Art. 5 Nr. 2 Buchst. b nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001, d. Art. 47b Nr. 1 G v. 27.4.2002 I 1467 mWv 1.5.2002 u. d. Art. 28 Abs. 4 G v. 7.9.2007 I 2246 mWv 14.9.2007
§ 5 Abs. 1 Nr. 8: IdF d. Art. 5 Nr. 2 Buchst. c nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 5 Abs. 1 Nr. 9: IdF d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. a DBuchst. aa G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992
§ 5 Abs. 1 Nr. 10: IdF d. Art. 1 Nr. 2 Buchst. a nach Maßgabe d. Art. 21 § 2 G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 5 Abs. 1 Nr. 11: IdF d. Art. 1 Nr. 1 G v. 10.5.1995 I 678 mWv 1.1.1993, d. Art. 4 Nr. 1 G v. 7.8.1996 I 1254 mWv 1.1.1997 u. d. Art. 1 Nr. 2 Buchst. a DBuchst. aa G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 5 Abs. 1 Nr. 11a: Eingef. durch Art. 2 Nr. 1 G v. 13.6.2001 I 1027 mWv 1.7.2001; idF d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. a DBuchst. bb G v. 21.7.2014 I 1133 mWv 1.1.2015
§ 5 Abs. 1 Nr. 12: IdF d. Art. 6 Nr. 1 G v. 25.7.1991 I 1606 mWv 1.8.1991, d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. a DBuchst. bb G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992 u. d. Art. 1 Nr. 2 Buchst. a DBuchst. bb G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 5 Abs. 1 Nr. 13: Eingef. durch Art. 1 Nr. 2 Buchst. a DBuchst. cc G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 5 Abs. 4: IdF d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. b G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992
§ 5 Abs. 4a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 2 Buchst. b nach Maßgabe d. Art. 21 § 2 G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 5 Abs. 4a Satz 1: Eingef. durch Art. 3 Nr. 1 Buchst. b G v. 10.12.2001 I 3443 mWv 1.1.2002
§ 5 Abs. 4a Satz 2: Eingef. durch Art. 3 G v. 22.12.2011 I 3057 mWv 1.1.2012
§ 5 Abs. 4a Satz 3 (früher Satz 2): Früher einziger Text gem. Art. 3 Nr. 1 Buchst. b G v. 10.12.2001 I 3443 mWv 1.1.2002; früherer Satz 2 jetzt Satz 3 gem. Art. 3 G v. 22.12.2011 I 3057 mWv 1.1.2012
§ 5 Abs. 5 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1 G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 5 Abs. 5a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 2 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.1.2009
§ 5 Abs. 5a Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. b G v. 21.7.2014 I 1133 mWv 25.7.2014
§ 5 Abs. 5a Satz 3 u. 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 0 G v. 21.12.2015 I 2408 mWv 1.1.2016
§ 5 Abs. 6 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. c G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992
§ 5 Abs. 7 Satz 1: IdF d. Art. 3 § 52 Nr. 1 G v. 16.2.2001 I 266 mWv 1.8.2001
§ 5 Abs. 8 Satz 2 u. 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 01 G v. 23.3.2002 I 1169 mWv 29.3.2002
§ 5 Abs. 8a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 2 Buchst. c G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 5 Abs. 9 (früher Abs. 10): Früherer Abs. 9 aufgeh. durch Art. 9 Abs. 21 Nr. 1 G v. 23.11.2007 I 2631 mWv 1.1.2008, früherer Abs. 10 eingef. durch Art. 1 Nr. 1 Buchst. c nach Maßgabe d. Art. 21 § 2 G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000, jetzt Abs. 9 gem. Art. 9 Abs. 21 Nr. 2 G v. 23.11.2007 I 2631 mWv 1.1.2008
§ 5 Abs. 9 Satz 7: Eingef. durch Art. 9 Abs. 21 Nr. 2 G v. 23.11.2007 I 2631 mWv 1.1.2008
§ 5 Abs. 11: Eingef. durch Art. 1 Nr. 2 Buchst. d G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007

§ 6 Versicherungsfreiheit

(1) Versicherungsfrei sind
1.
Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach den Absätzen 6 oder 7 übersteigt; Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleiben unberücksichtigt,
1a.
nicht-deutsche Besatzungsmitglieder deutscher Seeschiffe, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt nicht in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz haben,
2.
Beamte, Richter, Soldaten auf Zeit sowie Berufssoldaten der Bundeswehr und sonstige Beschäftigte des Bundes, eines Landes, eines Gemeindeverbandes, einer Gemeinde, von öffentlich-rechtlichen Körperschaften, Anstalten, Stiftungen oder Verbänden öffentlich-rechtlicher Körperschaften oder deren Spitzenverbänden, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben,
3.
Personen, die während der Dauer ihres Studiums als ordentliche Studierende einer Hochschule oder einer der fachlichen Ausbildung dienenden Schule gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,
4.
Geistliche der als öffentlich-rechtliche Körperschaften anerkannten Religionsgesellschaften, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe haben,
5.
Lehrer, die an privaten genehmigten Ersatzschulen hauptamtlich beschäftigt sind, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe haben,
6.
die in den Nummern 2, 4 und 5 genannten Personen, wenn ihnen ein Anspruch auf Ruhegehalt oder ähnliche Bezüge zuerkannt ist und sie Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfalle nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen haben,
7.
satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften, Diakonissen und ähnliche Personen, wenn sie sich aus überwiegend religiösen oder sittlichen Beweggründen mit Krankenpflege, Unterricht oder anderen gemeinnützigen Tätigkeiten beschäftigen und nicht mehr als freien Unterhalt oder ein geringes Entgelt beziehen, das nur zur Beschaffung der unmittelbaren Lebensbedürfnisse an Wohnung, Verpflegung, Kleidung und dergleichen ausreicht,
8.
Personen, die nach dem Krankheitsfürsorgesystem der Europäischen Gemeinschaften bei Krankheit geschützt sind.
(2) Nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 versicherungspflichtige Hinterbliebene der in Absatz 1 Nr. 2 und 4 bis 6 genannten Personen sind versicherungsfrei, wenn sie ihren Rentenanspruch nur aus der Versicherung dieser Personen ableiten und nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben.
(3) 1Die nach Absatz 1 oder anderen gesetzlichen Vorschriften mit Ausnahme von Absatz 2 und § 7 versicherungsfreien oder von der Versicherungspflicht befreiten Personen bleiben auch dann versicherungsfrei, wenn sie eine der in § 5 Abs. 1 Nr. 1 oder Nr. 5 bis 13 genannten Voraussetzungen erfüllen. 2Dies gilt nicht für die in Absatz 1 Nr. 3 genannten Personen, solange sie während ihrer Beschäftigung versicherungsfrei sind.
(3a) 1Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, sind versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren. 2Weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Abs. 5 nicht versicherungspflichtig waren. 3Der Voraussetzung nach Satz 2 stehen die Ehe oder die Lebenspartnerschaft mit einer in Satz 2 genannten Person gleich. 4Satz 1 gilt nicht für Personen, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 versicherungspflichtig sind.
(4) 1Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten, endet die Versicherungspflicht mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie überschritten wird. 2Dies gilt nicht, wenn das Entgelt die vom Beginn des nächsten Kalenderjahres an geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt. 3Rückwirkende Erhöhungen des Entgelts werden dem Kalenderjahr zugerechnet, in dem der Anspruch auf das erhöhte Entgelt entstanden ist.
(5) (weggefallen)
(6) 1Die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach Absatz 1 Nr. 1 beträgt im Jahr 2003 45 900 Euro. 2Sie ändert sich zum 1. Januar eines jeden Jahres in dem Verhältnis, in dem die Bruttolöhne und -gehälter je Arbeitnehmer (§ 68 Abs. 2 Satz 1 des Sechsten Buches) im vergangenen Kalenderjahr zu den entsprechenden Bruttolöhnen und -gehältern im vorvergangenen Kalenderjahr stehen. 3Die veränderten Beträge werden nur für das Kalenderjahr, für das die Jahresarbeitsentgeltgrenze bestimmt wird, auf das nächsthöhere Vielfache von 450 aufgerundet. 4Die Bundesregierung setzt die Jahresarbeitsentgeltgrenze in der Rechtsverordnung nach § 160 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch fest.
(7) 1Abweichend von Absatz 6 Satz 1 beträgt die Jahresarbeitsentgeltgrenze für Arbeiter und Angestellte, die am 31. Dezember 2002 wegen Überschreitens der an diesem Tag geltenden Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung versichert waren, im Jahr 2003 41 400 Euro. 2Absatz 6 Satz 2 bis 4 gilt entsprechend.
(8) Der Ausgangswert für die Bestimmung der Jahresarbeitsentgeltgrenze für das Jahr 2004 beträgt für die in Absatz 6 genannten Arbeiter und Angestellten 45 594,05 Euro und für die in Absatz 7 genannten Arbeiter und Angestellten 41 034,64 Euro.
(9) (weggefallen)

Fußnoten

(+++ Hinweis: Jahresarbeitsentgeltgrenzen nach § 6 Abs. 6 Satz 4 u. § 6 Abs. 7 Satz 1 vgl. jeweilige Sozialversicherungs-Rechengrößenverordnung +++)
§ 6 Abs. 1 Nr. 1: IdF d. Art. 4 Nr. 2 G v. 18.12.1989 I 2261 mWv 1.1.1992, d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. a G v. 23.12.2002 I 4637 mWv 1.1.2003, d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 2.2.2007; Änderung gem. Art. 2 Nr. 01 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 iVm Art. 5b Nr. 2 Buchst. b G v. 19.12.2007 I 3024 zukünftig, spätestens mWv 1.1.2009; idF d. Art. 1 Nr. 2 Buchst. a G v. 22.12.2010 I 2309 mWv 31.12.2010
§ 6 Abs. 1 Nr. 1a: Eingef. durch Art. 4 Nr. 01 G v. 23.12.2003 I 2848 mWv 1.1.2004; idF d. Art. 4 Nr. 2 G v. 22.6.2011 I 1202 mWv 29.6.2011
§ 6 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 0 G v. 15.12.2008 I 2426 mWv 1.1.2009
§ 6 Abs. 3a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 3 G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.7.2000
§ 6 Abs. 3a Satz 3: IdF d. Art. 3 § 52 Nr. 2 G v. 16.2.2001 I 266 mWv 1.8.2001
§ 6 Abs. 3a Satz 4: Eingef. durch Art. 4 Nr. 2 G v. 24.12.2003 I 2954 mWv 1.1.2005; idF d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007 u. d. Art. 2 Nr. 01 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.1.2009
§ 6 Abs. 4 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 2 Buchst. b DBuchst. aa G v. 22.12.2010 I 2309 mWv 31.12.2010
§ 6 Abs. 4 Satz 3: IdF d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. c DBuchst. bb G v. 26.3.2007 I 378 mWv 2.2.2007
§ 6 Abs. 4: Früherer Satz 4 bis 6 aufgeh. durch Art. 1 Nr. 2 Buchst. b DBuchst. bb G v. 22.12.2010 I 2309 mWv 31.12.2010
§ 6 Abs. 5: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 6 Buchst. d G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 6 Abs. 6: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1 Buchst. c G v. 23.12.2002 I 4637 mWv 1.1.2003
§ 6 Abs. 6 Satz 2: IdF d. Art. 4 G v. 2.12.2006 I 2742 mWv 12.12.2006
§ 6 Abs. 7: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1 Buchst. c G v. 23.12.2002 I 4637 mWv 1.1.2003
§ 6 Abs. 8: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1 Buchst. c G v. 23.12.2002 I 4637 mWv 1.1.2003
§ 6 Abs. 9: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 2 Buchst. c G v. 22.12.2010 I 2309 mWv 31.12.2010

§ 7 Versicherungsfreiheit bei geringfügiger Beschäftigung

(1) 1Wer eine geringfügige Beschäftigung nach §§ 8, 8a des Vierten Buches ausübt, ist in dieser Beschäftigung versicherungsfrei; dies gilt nicht für eine Beschäftigung
1.
im Rahmen betrieblicher Berufsbildung,
2.
nach dem Jugendfreiwilligendienstegesetz,
3.
nach dem Bundesfreiwilligendienstgesetz.
2§ 8 Abs. 2 des Vierten Buches ist mit der Maßgabe anzuwenden, daß eine Zusammenrechnung mit einer nicht geringfügigen Beschäftigung nur erfolgt, wenn diese Versicherungspflicht begründet.
(2) 1Personen, die am 31. März 2003 nur in einer Beschäftigung versicherungspflichtig waren, die die Merkmale einer geringfügigen Beschäftigung nach den §§ 8, 8a des Vierten Buches erfüllt, und die nach dem 31. März 2003 nicht die Voraussetzungen für eine Versicherung nach § 10 erfüllen, bleiben in dieser Beschäftigung versicherungspflichtig. 2Sie werden auf ihren Antrag von der Versicherungspflicht befreit. 3§ 8 Abs. 2 gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass an die Stelle des Zeitpunkts des Beginns der Versicherungspflicht der 1. April 2003 tritt. 4Die Befreiung ist auf die jeweilige Beschäftigung beschränkt.
(3) 1Personen, die am 31. Dezember 2012 in einer mehr als geringfügigen Beschäftigung versicherungspflichtig waren, die die Merkmale einer geringfügigen Beschäftigung in der ab dem 1. Januar 2013 geltenden Fassung der §§ 8 oder 8a des Vierten Buches erfüllt, bleiben in dieser Beschäftigung längstens bis zum 31. Dezember 2014 versicherungspflichtig, sofern sie nicht die Voraussetzungen für eine Versicherung nach § 10 erfüllen und solange das Arbeitsentgelt 400,00 Euro monatlich übersteigt. 2Sie werden auf ihren Antrag von der Versicherungspflicht nach Satz 1 befreit. 3§ 8 Absatz 2 gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass an die Stelle des Zeitpunkts des Beginns der Versicherungspflicht der 1. Januar 2013 tritt.

Fußnoten

§ 7 Abs. 1: Früher einziger Text gem. Art. 3 Nr. 1 Buchst. a G v. 23.12.2002 I 4621 mWv 1.4.2003
§ 7 Abs 1 Satz 1: Früher einziger Text gem. Art. 3 Nr. 1 G v. 24.3.1999 I 388 mWv 1.4.1999
§ 7 Abs 1 Satz 1 Eingangssatz: IdF d. Art. 3 Nr. 1 Buchst. a G v. 23.12.2002 I 4621 mWv 1.4.2003
§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2: IdF d. Art. 3 Abs. 12 Nr. 1 G v. 17.12.1993 I 2118 mWv 1.9.1993, d. Art. 2 Abs. 11 Buchst. a DBuchst. aa G v. 16.5.2008 I 842 mWv 1.6.2008 u. d. Art. 9 Nr. 1 Buchst. a G v. 28.4.2011 I 687 mWv 3.5.2011
§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3: Eingef. durch Art. 9 Nr. 1 Buchst. b G v. 28.4.2011 I 687 mWv 3.5.2011
§ 7 Abs. 1 Satz 2: Eingef. durch Art. 3 Nr. 1 G v. 24.3.1999 I 388 mWv 1.4.1999
§ 7 Abs. 2: Eingef. durch Art. 3 Nr. 1 Buchst. b G v. 23.12.2002 I 4621 mWv 1.4.2003
§ 7 Abs. 3: Eingef. durch Art. 3 Nr. 1 G v. 5.12.2012 I 2474 mWv 1.1.2013

§ 8 Befreiung von der Versicherungspflicht

(1) Auf Antrag wird von der Versicherungspflicht befreit, wer versicherungspflichtig wird
1.
wegen Änderung der Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 6 Satz 2 oder Abs. 7,
1a.
durch den Bezug von Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld (§ 5 Abs. 1 Nr. 2) und in den letzten fünf Jahren vor dem Leistungsbezug nicht gesetzlich krankenversichert war, wenn er bei einem Krankenversicherungsunternehmen versichert ist und Vertragsleistungen erhält, die der Art und dem Umfang nach den Leistungen dieses Buches entsprechen,
2.
durch Aufnahme einer nicht vollen Erwerbstätigkeit nach § 2 des Bundeserziehungsgeldgesetzes oder nach § 1 Abs. 6 des Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetzes während der Elternzeit; die Befreiung erstreckt sich nur auf die Elternzeit,
2a.
durch Herabsetzung der regelmäßigen Wochenarbeitszeit während einer Freistellung nach § 3 des Pflegezeitgesetzes oder der Familienpflegezeit nach § 2 des Familienpflegezeitgesetzes; die Befreiung erstreckt sich nur auf die Dauer einer Freistellung oder die Dauer der Familienpflegezeit,
3.
weil seine Arbeitszeit auf die Hälfte oder weniger als die Hälfte der regelmäßigen Wochenarbeitszeit vergleichbarer Vollbeschäftigter des Betriebes herabgesetzt wird; dies gilt auch für Beschäftigte, die im Anschluß an ihr bisheriges Beschäftigungsverhältnis bei einem anderen Arbeitgeber ein Beschäftigungsverhältnis aufnehmen, das die Voraussetzungen des vorstehenden Halbsatzes erfüllt, sowie für Beschäftigte, die im Anschluss an die Zeiten des Bezugs von Elterngeld oder der Inanspruchnahme von Elternzeit oder einer Freistellung nach § 3 des Pflegezeitgesetzes oder § 2 des Familienpflegezeitgesetzes ein Beschäftigungsverhältnis im Sinne des ersten Teilsatzes aufnehmen, das bei Vollbeschäftigung zur Versicherungsfreiheit nach § 6 Absatz 1 Nummer 1 führen würde; Voraussetzung ist ferner, daß der Beschäftigte seit mindestens fünf Jahren wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei ist; Zeiten des Bezugs von Erziehungsgeld oder Elterngeld oder der Inanspruchnahme von Elternzeit oder einer Freistellung nach § 3 des Pflegezeitgesetzes oder § 2 des Familienpflegezeitgesetzes werden angerechnet,
4.
durch den Antrag auf Rente oder den Bezug von Rente oder die Teilnahme an einer Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben (§ 5 Abs. 1 Nr. 6, 11 oder 12),
5.
durch die Einschreibung als Student oder die berufspraktische Tätigkeit (§ 5 Abs. 1 Nr. 9 oder 10),
6.
durch die Beschäftigung als Arzt im Praktikum,
7.
durch die Tätigkeit in einer Einrichtung für behinderte Menschen (§ 5 Abs. 1 Nr. 7 oder 8).
(2) 1Der Antrag ist innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der Krankenkasse zu stellen. 2Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an, wenn seit diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen in Anspruch genommen wurden, sonst vom Beginn des Kalendermonats an, der auf die Antragstellung folgt. 3Die Befreiung kann nicht widerrufen werden. 4Die Befreiung wird nur wirksam, wenn das Mitglied das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachweist.
(3) 1Personen, die am 31. Dezember 2014 von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nummer 2a befreit waren, bleiben auch für die Dauer der Nachpflegephase nach § 3 Absatz 1 Nummer 1 Buchstabe c des Familienpflegezeitgesetzes in der am 31. Dezember 2014 geltenden Fassung befreit. 2Bei Anwendung des Absatzes 1 Nummer 3 steht der Freistellung nach § 2 des Familienpflegezeitgesetzes die Nachpflegephase nach § 3 Absatz 1 Nummer 1 Buchstabe c des Familienpflegezeitgesetzes in der am 31. Dezember 2014 geltenden Fassung gleich.

Fußnoten

§ 8 Abs. 1 Nr. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 2 G v. 23.12.2002 I 4637 mWv 1.1.2003
§ 8 Abs. 1 Nr. 1a: Eingef. durch Art. 4 Nr. 1 G v. 16.12.1997 I 2970 mWv 1.4.1998; idF d. Art. 1 Nr. 4 G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000, d. Art. 5 Nr. 3 G v. 24.12.2003 I 2954 mWv 1.1.2005 u. d. Art. 1 Nr. 4 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.1.2009
§ 8 Abs. 1 Nr. 2: IdF d. Art. 19 Nr. 1 G v. 30.11.2000 I 1638 mWv 2.1.2001 u. d. Art. 2 Abs. 19 Nr. 1 G v. 5.12.2006 I 2748 mWv 1.1.2007
§ 8 Abs. 1 Nr. 2a: IdF d. Art. 5 Nr. 1 Buchst. a DBuchst. aa G v. 23.12.2014 I 2462 mWv 1.1.2015
§ 8 Abs. 1 Nr. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 2a G v. 22.12.2010 I 2309 mWv 1.1.2011, d. Art. 1 Nr. 1b Buchst. b G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012 u. d. Art. 5 Nr. 1 Buchst. a DBuchst. bb G v. 23.12.2014 I 2462 mWv 1.1.2015
§ 8 Abs. 1 Nr. 4: IdF d. Art. 5 Nr. 3 Buchst. a nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 8 Abs. 1 Nr. 7: IdF d. Art. 5 Nr. 3 Buchst. b nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 8 Abs. 2 Satz 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 0 G v. 15.7.2013 I 2423 mWv 1.8.2013
§ 8 Abs. 3: Eingef. durch Art. 5 Nr. 1 Buchst. b G v. 23.12.2014 I 2462 mWv 1.1.2015

Zweiter Abschnitt Versicherungsberechtigung

§ 9 Freiwillige Versicherung

(1) 1Der Versicherung können beitreten
1.
Personen, die als Mitglieder aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind und in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens vierundzwanzig Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens zwölf Monate versichert waren; Zeiten der Mitgliedschaft nach § 189 und Zeiten, in denen eine Versicherung allein deshalb bestanden hat, weil Arbeitslosengeld II zu Unrecht bezogen wurde, werden nicht berücksichtigt,
2.
Personen, deren Versicherung nach § 10 erlischt oder nur deswegen nicht besteht, weil die Voraussetzungen des § 10 Abs. 3 vorliegen, wenn sie oder der Elternteil, aus dessen Versicherung die Familienversicherung abgeleitet wurde, die in Nummer 1 genannte Vorversicherungszeit erfüllen,
3.
Personen, die erstmals eine Beschäftigung im Inland aufnehmen und nach § 6 Absatz 1 Nummer 1 versicherungsfrei sind; Beschäftigungen vor oder während der beruflichen Ausbildung bleiben unberücksichtigt,
4.
schwerbehinderte Menschen im Sinne des Neunten Buches, wenn sie, ein Elternteil, ihr Ehegatte oder ihr Lebenspartner in den letzten fünf Jahren vor dem Beitritt mindestens drei Jahre versichert waren, es sei denn, sie konnten wegen ihrer Behinderung diese Voraussetzung nicht erfüllen; die Satzung kann das Recht zum Beitritt von einer Altersgrenze abhängig machen,
5.
Arbeitnehmer, deren Mitgliedschaft durch Beschäftigung im Ausland oder bei einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Organisation endete, wenn sie innerhalb von zwei Monaten nach Rückkehr in das Inland oder nach Beendigung ihrer Tätigkeit bei der zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Organisation wieder eine Beschäftigung aufnehmen,
6.
innerhalb von sechs Monaten nach dem Eintritt der Versicherungspflicht Bezieher einer Rente der gesetzlichen Rentenversicherung, die nach dem 31. März 2002 nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 versicherungspflichtig geworden sind, deren Anspruch auf Rente schon an diesem Tag bestand, die aber nicht die Vorversicherungszeit nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 in der seit dem 1. Januar 1993 geltenden Fassung erfüllt hatten und die deswegen bis zum 31. März 2002 freiwillige Mitglieder waren,
7.
innerhalb von sechs Monaten nach ständiger Aufenthaltnahme im Inland oder innerhalb von drei Monaten nach Ende des Bezugs von Arbeitslosengeld II Spätaussiedler sowie deren gemäß § 7 Abs. 2 Satz 1 des Bundesvertriebenengesetzes leistungsberechtigte Ehegatten und Abkömmlinge, die bis zum Verlassen ihres früheren Versicherungsbereichs bei einem dortigen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren.
2Für die Berechnung der Vorversicherungszeiten nach Satz 1 Nr. 1 gelten 360 Tage eines Bezugs von Leistungen, die nach § 339 des Dritten Buches berechnet werden, als zwölf Monate.
(2) Der Beitritt ist der Krankenkasse innerhalb von drei Monaten anzuzeigen,
1.
im Falle des Absatzes 1 Nr. 1 nach Beendigung der Mitgliedschaft,
2.
im Falle des Absatzes 1 Nr. 2 nach Beendigung der Versicherung oder nach Geburt des Kindes,
3.
im Falle des Absatzes 1 Satz 1 Nummer 3 nach Aufnahme der Beschäftigung,
4.
im Falle des Absatzes 1 Nr. 4 nach Feststellung der Behinderung nach § 68 des Neunten Buches,
5.
im Falle des Absatzes 1 Nummer 5 nach Rückkehr in das Inland oder nach Beendigung der Tätigkeit bei der zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Organisation.
(3) Kann zum Zeitpunkt des Beitritts zur gesetzlichen Krankenversicherung nach Absatz 1 Nr. 7 eine Bescheinigung nach § 15 Abs. 1 oder 2 des Bundesvertriebenengesetzes nicht vorgelegt werden, reicht als vorläufiger Nachweis der vom Bundesverwaltungsamt im Verteilungsverfahren nach § 8 Abs. 1 des Bundesvertriebenengesetzes ausgestellte Registrierschein und die Bestätigung der für die Ausstellung einer Bescheinigung nach § 15 Abs. 1 oder 2 des Bundesvertriebenengesetzes zuständigen Behörde, dass die Ausstellung dieser Bescheinigung beantragt wurde.

Fußnoten

§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 (früher Abs. 1 Nr. 1): IdF d. Art. 1 Nr. 2 G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993 u. d. Art. 2a G v. 22.12.2005 I 3676 mWv 31.12.2005
§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 (früher Abs. 1 Nr. 2): IdF d. Art. 1 Nr. 5 Buchst. a G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. a G v. 22.12.2010 I 2309 mWv 1.1.2011
§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 (früher Abs. 1 Nr. 4): IdF d. Art. 3 § 52 Nr. 3 G v. 16.2.2001 I 266 mWv 1.8.2001 u. d. Art. 5 Nr. 4 Buchst. a nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 (früher Abs. 1 Nr. 5): IdF d. Art. 1 Nr. 2 Buchst. a G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992, d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. a G v. 23.3.2002 I 1169 mWv 29.3.2002 u. d. Art. 4 Nr. 2a Buchst. a G v. 22.6.2011 I 1202 mWv 29.6.2011
§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 (früher Abs. 1 Nr. 6): Eingef. durch Art. 1 Nr. 1 Buchst. b G v. 23.3.2002 I 1169 mWv 29.3.2002; idF d. Art. 5 Nr. 3a Buchst. a G v. 24.12.2003 I 2954 mWv 1.1.2005
§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 7: Eingef. durch Art. 5 Nr. 3a Buchst. a G v. 24.12.2003 I 2954 mWv 1.1.2005; idF d. Art. 1 Nr. 1c Buchst. a G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012
§ 9 Abs. 1 Satz 1: Frühere Nr. 8 aufgeh. durch Art. 1 Nr. 1c Buchst. b G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012
§ 9 Abs. 1 Satz 2: Eingef. durch Art. 4 Nr. 1 G v. 23.12.2003 I 2848 mWv 1.1.2004
§ 9 Abs. 2 Nr. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. b G v. 22.12.2010 I 2309 mWv 1.1.2011
§ 9 Abs. 2 Nr. 4: IdF d. Art. 5 Nr. 4 Buchst. b nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 9 Abs. 2 Nr. 5: IdF d. Art. 1 Nr. 2 Buchst. b G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992 u. d. Art. 4 Nr. 2a Buchst. b G v. 22.6.2011 I 1202 mWv 29.6.2011
§ 9 Abs. 3: Eingef. durch Art. 5 Nr. 3a Buchst. b G v. 24.12.2003 I 2954 mWv 1.1.2005

Dritter Abschnitt Versicherung der Familienangehörigen

§ 10 Familienversicherung

(1) 1Versichert sind der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kindern, wenn diese Familienangehörigen
1.
ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben,
2.
nicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1, 2, 2a, 3 bis 8, 11 oder 12 oder nicht freiwillig versichert sind,
3.
nicht versicherungsfrei oder nicht von der Versicherungspflicht befreit sind; dabei bleibt die Versicherungsfreiheit nach § 7 außer Betracht,
4.
nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und
5.
kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches überschreitet; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt; für geringfügig Beschäftigte nach § 8 Abs. 1 Nr. 1, § 8a des Vierten Buches beträgt das zulässige Gesamteinkommen 450 Euro.
2Eine hauptberufliche selbständige Tätigkeit im Sinne des Satzes 1 Nr. 4 ist nicht deshalb anzunehmen, weil eine Versicherung nach § 1 Abs. 3 des Gesetzes über die Alterssicherung der Landwirte vom 29. Juli 1994 (BGBl. I S. 1890, 1891) besteht. 3Das Gleiche gilt bis zum 31. Dezember 2018 für eine Tagespflegeperson, die bis zu fünf gleichzeitig anwesende, fremde Kinder in Tagespflege betreut. 4Ehegatten und Lebenspartner sind für die Dauer der Schutzfristen nach § 3 Abs. 2 und § 6 Abs. 1 des Mutterschutzgesetzes sowie der Elternzeit nicht versichert, wenn sie zuletzt vor diesen Zeiträumen nicht gesetzlich krankenversichert waren.
(2) Kinder sind versichert
1.
bis zur Vollendung des achtzehnten Lebensjahres,
2.
bis zur Vollendung des dreiundzwanzigsten Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind,
3.
bis zur Vollendung des fünfundzwanzigsten Lebensjahres, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales Jahr oder ein freiwilliges ökologisches Jahr im Sinne des Jugendfreiwilligendienstegesetzes oder Bundesfreiwilligendienst nach dem Bundesfreiwilligendienstgesetz leisten; wird die Schul- oder Berufsausbildung durch Erfüllung einer gesetzlichen Dienstpflicht des Kindes unterbrochen oder verzögert, besteht die Versicherung auch für einen der Dauer dieses Dienstes entsprechenden Zeitraum über das fünfundzwanzigste Lebensjahr hinaus; dies gilt ab dem 1. Juli 2011 auch bei einer Unterbrechung oder Verzögerung durch den freiwilligen Wehrdienst nach § 58b des Soldatengesetzes, einen Freiwilligendienst nach dem Bundesfreiwilligendienstgesetz, dem Jugendfreiwilligendienstegesetz oder einen vergleichbaren anerkannten Freiwilligendienst oder durch eine Tätigkeit als Entwicklungshelfer im Sinne des § 1 Absatz 1 des Entwicklungshelfer-Gesetzes für die Dauer von höchstens zwölf Monaten,
4.
ohne Altersgrenze, wenn sie als behinderte Menschen (§ 2 Abs. 1 Satz 1 des Neunten Buches) außerstande sind, sich selbst zu unterhalten; Voraussetzung ist, daß die Behinderung zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind nach Nummer 1, 2 oder 3 versichert war.
(3) Kinder sind nicht versichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist; bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt.
(4) 1Als Kinder im Sinne der Absätze 1 bis 3 gelten auch Stiefkinder und Enkel, die das Mitglied überwiegend unterhält, sowie Pflegekinder (§ 56 Abs. 2 Nr. 2 des Ersten Buches). 2Kinder, die mit dem Ziel der Annahme als Kind in die Obhut des Annehmenden aufgenommen sind und für die die zur Annahme erforderliche Einwilligung der Eltern erteilt ist, gelten als Kinder des Annehmenden und nicht mehr als Kinder der leiblichen Eltern. 3Stiefkinder im Sinne des Satzes 1 sind auch die Kinder des Lebenspartners eines Mitglieds.
(5) Sind die Voraussetzungen der Absätze 1 bis 4 mehrfach erfüllt, wählt das Mitglied die Krankenkasse.
(6) 1Das Mitglied hat die nach den Absätzen 1 bis 4 Versicherten mit den für die Durchführung der Familienversicherung notwendigen Angaben sowie die Änderung dieser Angaben an die zuständige Krankenkasse zu melden. 2Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt für die Meldung nach Satz 1 ein einheitliches Verfahren und einheitliche Meldevordrucke fest.

Fußnoten

§ 10 Abs. 1 Satz 1 Eingangssatz: IdF d. Art. 3 § 52 Nr. 4 Buchst. a DBuchst. aa G v. 16.2.2001 I 266 mWv 1.8.2001 u. d. Art. 4 Nr. 01 G v. 21.3.2005 I 818 mWv 30.3.2005
§ 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 3 G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992
§ 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2: IdF d. Art. 5 Nr. 4 G v. 24.12.2003 I 2954 mWv 1.1.2005 u. d. Art. 1 Nr. 2 G v. 21.7.2014 I 1133 mWv 1.1.2016
§ 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 zweiter Halbsatz: IdF d. Art. 3 Nr. 2 G v. 23.12.2002 I 4621 mWv 1.4.2003
§ 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 dritter Halbsatz: Eingef. durch Art. 3 Nr. 2 G v. 23.12.2002 I 4621 mWv 1.4.2003; idF d. Art. 3 Nr. 2 G v. 5.12.2012 I 2474 mWv 1.1.2013
§ 10 Abs. 1 Satz 2: Eingef. durch Art. 4 Nr. 1 G v. 29.7.1994 I 1890 mWv 1.1.1995
§ 10 Abs. 1 Satz 3: Eingef. durch Art. 4 Nr. 1 Buchst. a G v. 10.12.2008 I 2403 mWv 16.12.2008; idF d. Art. 4 G v. 15.2.2013 I 250 mWv 21.2.2013 u. d. Art. 1 Nr. 1a G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 10 Abs. 1 Satz 4 (früher Satz 3): Eingef. durch Art. 1 Nr. 6 nach Maßgabe d. Art. 21 § 3 G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000; idF d. Art. 19 Nr. 2 G v. 30.11.2000 I 1638 mWv 2.1.2001, d. Art. 3 § 52 Nr. 4 Buchst. a DBuchst. bb G v. 16.2.2001 I 266 mWv 1.8.2001; früherer Satz 3 jetzt Satz 4 gem. Art. 4 Nr. 1 Buchst. b G v. 10.12.2008 I 2403 mWv 16.12.2008
§ 10 Abs. 2 Nr. 3: IdF d. Art. 3 Abs. 12 Nr. 2 G v. 17.12.1993 I 2118 mWv 1.9.1993, d. Art. 2 Abs. 11 Buchst. b G v. 16.5.2008 I 842 mWv 1.6.2008, d. Art. 9 Nr. 2 G v. 28.4.2011 I 687 mWv 3.5.2011, d. Art. 1 Nr. 1d G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012 u. d. Art. 2 Abs. 13 G v. 8.4.2013 I 730 mWv 13.4.2013
§ 10 Abs. 2 Nr. 4: IdF d. Art. 5 Nr. 5 nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 10 Abs. 2 Nr. 5: IdF d. Art. 5 Nr. 1 G v. 16.12.1997 I 2998 mWv 1.7.1998
§ 10 Abs. 3: IdF d. Art. 3 § 52 Nr. 4 Buchst. b G v. 16.2.2001 I 266 mWv 1.8.2001
§ 10 Abs. 4 Satz 3: Eingef. durch Art. 3 § 52 Nr. 4 Buchst. c G v. 16.2.2001 I 266 mWv 1.8.2001
§ 10 Abs. 6: Eingef. durch Art. 1 Nr. 3 G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993
§ 10 Abs. 6 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 6 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008

Drittes Kapitel Leistungen der Krankenversicherung

Erster Abschnitt Übersicht über die Leistungen

§ 11 Leistungsarten

(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen
1.
bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i),
2.
zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b),
3.
zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26),
4.
zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52),
5.
des Persönlichen Budgets nach § 17 Abs. 2 bis 4 des Neunten Buches.
(2) 1Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. 2Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht. 3Die Leistungen nach Satz 1 werden unter Beachtung des Neunten Buches erbracht, soweit in diesem Buch nichts anderes bestimmt ist.
(3) Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten oder bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 108 oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 die Mitaufnahme einer Pflegekraft, soweit Versicherte ihre Pflege nach § 66 Absatz 4 Satz 2 des Zwölften Buches durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen.
(4) 1Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche; dies umfasst auch die fachärztliche Anschlussversorgung. 2Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. 3Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. 4In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a des Elften Buches zu gewährleisten. 5Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. 6Soweit in Verträgen nach § 140a nicht bereits entsprechende Regelungen vereinbart sind, ist das Nähere im Rahmen von Verträgen mit sonstigen Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Leistungserbringern nach dem Elften Buch sowie mit den Pflegekassen zu regeln.
(5) 1Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. 2Dies gilt auch in Fällen des § 12a des Siebten Buches.
(6) 1Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23, 40), der Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 24d), der künstlichen Befruchtung (§ 27a), der zahnärztlichen Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Absatz 2), bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 34 Absatz 1 Satz 1), mit Heilmitteln (§ 32) und Hilfsmitteln (§ 33), im Bereich der häuslichen Krankenpflege (§ 37) und der Haushaltshilfe (§ 38) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorsehen. 2Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. 3Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen.

Fußnoten

§ 11 Abs. 1: Früherer Satz 2 aufgeh., früherer Satz 1 jetzt einziger Text gem. Art. 1 Nr. 3 G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 11 Abs. 1 Nr. 1: IdF d. Art. 3 Nr. 1 Buchst. a G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 11 Abs. 1 Nr. 2 (früher Satz 1 Nr. 2): IdF d. Art. 4 Nr. 1 G v. 21.8.1995 I 1050 mWv 1.10.1995, d. Art. 2 Nr. 1 Buchst. b G v. 1.11.1996 I 1631 mWv 1.1.1997 u. d. Art. 1 Nr. 7 Buchst. a G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 11 Abs. 1 Nr. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 3 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 11 Abs. 1 Nr. 4 (früher Satz 1 Nr. 4): IdF d. Art. 4 Nr. 1 Buchst. a nach Maßgabe des Vierten Teils (Art. 36 bis 52) G v. 26.5.1994 I 1014 mWv 1.4.1995 u. d. Art. 4 Nr. 2 G v. 27.12.2003 I 3022 mWv 1.7.2004
§ 11 Abs. 1 Nr. 5: Eingef. durch Art. 4 Nr. 2 G v. 27.12.2003 I 3022 mWv 1.7.2004
§ 11 Abs. 1: Früherer Satz 1 Nr. 5 aufgeh. durch Art. 4 Nr. 1 Buchst. a nach Maßgabe des Vierten Teils (Art. 36 bis 52) G v. 26.5.1994 I 1014 mWv 1.4.1995
§ 11 Abs. 2: IdF d. Art 4 Nr. 1 Buchst. b nach Maßgabe des Vierten Teils (Art. 36 bis 52) G v. 26.5.1994 I 1014 mWv 1.4.1995
§ 11 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art 1 Nr. 7 Buchst. b G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000 u. d. Art. 5 Nr. 6 Buchst. a nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 11 Abs. 2 Satz 3: Eingef. durch Art. 5 Nr. 6 Buchst. b nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 11 Abs. 3: IdF d. Art. 1 G v. 30.7.2009 I 2495 mWv 5.8.2009 u. d. Art. 1 Nr. 1 G v. 20.12.2012 I 2789 mWv 28.12.2012
§ 11 Abs. 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 7 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 11 Abs. 4 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 2 Buchst. a DBuchst. aa G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012
§ 11 Abs. 4 Satz 4: Eingef. durch Art. 6 Nr. 3 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 11 Abs. 4 Satz 5 u. 6: Früher Satz 4 u. 5 gem. Art. 6 Nr. 3 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 11 Abs. 4 Satz 6: IdF d. Art. 1 Nr. 2 Buchst. a DBuchst. bb G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012 u. d. Art. 1 Nr. 2 G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 11 Abs. 5: Früher Abs. 4 gem. Art. 1 Nr. 7 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 11 Abs. 5 Satz 2: Eingef. durch Art. 2 Nr. 1 G v. 21.7.2012 I 1601 mWv 1.8.2012
§ 11 Abs. 6: Eingef. durch Art. 1 Nr. 2 Buchst. b G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012
§ 11 Abs. 6 Satz 1: IdF d. Art. 3 Nr. 1 Buchst. b G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012

Zweiter Abschnitt Gemeinsame Vorschriften

§ 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(1) 1Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. 2Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.
(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Fußnoten

§ 12 Abs. 3: IdF d. Art. 2 Nr. 1 G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1996

§ 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.
(2) 1Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. 2Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. 3Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. 4Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. 5Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. 6Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. 7Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. 8Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. 9Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. 10Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. 11Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 5 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 4 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. 12Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.
(3) 1Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. 2Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 15 des Neunten Buches erstattet.
(3a) 1Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. 2Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. 3Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. 4Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. 5Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. 6Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. 7Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. 8Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. 9Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.
(4) 1Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. 2Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. 3Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. 4Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. 5Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. 6Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.
(5) 1Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. 2Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.
(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Fußnoten

§ 13 Abs. 1: IdF d. Art. 5 Nr. 7 Buchst. a nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 13 Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 3a G v. 22.12.2010 I 2309 mWv 2.1.2011
§ 13 Abs. 3: Früher Abs. 2 gem. Art. 1 Nr. 5 Buchst. b G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993
§ 13 Abs. 3 Satz 2: Eingef. durch Art. 5 Nr. 7 Buchst. b nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 13 Abs. 3a: Eingef. durch Art. 2 Nr. 1 G v. 20.2.2013 I 277 mWv 26.2.2013
§ 13 Abs. 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 4 Buchst. b G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 13 Abs. 4 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 01 Buchst. a G v. 22.12.2006 I 3439 mWv 1.1.2007 u. d. Art. 4 Nr. 3 Buchst. a G v. 22.6.2011 I 1202 mWv 29.6.2011
§ 13 Abs. 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 4 Buchst. b G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 13 Abs. 5 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 01 Buchst. b G v. 22.12.2006 I 3439 mWv 1.1.2007 u. d. Art. 4 Nr. 3 Buchst. b G v. 22.6.2011 I 1202 mWv 29.6.2011
13 Abs. 6: Eingef. durch Art. 1 Nr. 4 Buchst. b G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004

§ 14 Teilkostenerstattung

(1) 1Die Satzung kann für Angestellte der Krankenkassen und ihrer Verbände, für die eine Dienstordnung nach § 351 der Reichsversicherungsordnung gilt, und für Beamte, die in einer Betriebskrankenkasse oder in der knappschaftlichen Krankenversicherung tätig sind, bestimmen, daß an die Stelle der nach diesem Buch vorgesehenen Leistungen ein Anspruch auf Teilkostenerstattung tritt. 2Sie hat die Höhe des Erstattungsanspruchs in Vomhundertsätzen festzulegen und das Nähere über die Durchführung des Erstattungsverfahrens zu regeln.
(2) 1Die in Absatz 1 genannten Versicherten können sich jeweils im voraus für die Dauer von zwei Jahren für die Teilkostenerstattung nach Absatz 1 entscheiden. 2Die Entscheidung wirkt auch für ihre nach § 10 versicherten Angehörigen.

§ 15 Ärztliche Behandlung, elektronische Gesundheitskarte

(1) 1Ärztliche oder zahnärztliche Behandlung wird von Ärzten oder Zahnärzten erbracht, soweit nicht in Modellvorhaben nach § 63 Abs. 3c etwas anderes bestimmt ist. 2Sind Hilfeleistungen anderer Personen erforderlich, dürfen sie nur erbracht werden, wenn sie vom Arzt (Zahnarzt) angeordnet und von ihm verantwortet werden.
(2) Versicherte, die ärztliche, zahnärztliche oder psychotherapeutische Behandlung in Anspruch nehmen, haben dem Arzt, Zahnarzt oder Psychotherapeuten vor Beginn der Behandlung ihre elektronische Gesundheitskarte zum Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen auszuhändigen.
(3) 1Für die Inanspruchnahme anderer Leistungen stellt die Krankenkasse den Versicherten Berechtigungsscheine aus, soweit es zweckmäßig ist. 2Der Berechtigungsschein ist vor der Inanspruchnahme der Leistung dem Leistungserbringer auszuhändigen.
(4) 1In den Berechtigungsscheinen sind die Angaben nach § 291 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bis 9, bei befristeter Gültigkeit das Datum des Fristablaufs, aufzunehmen. 2Weitere Angaben dürfen nicht aufgenommen werden.
(5) In dringenden Fällen kann die elektronische Gesundheitskarte oder der Berechtigungsschein nachgereicht werden.
(6) 1Jeder Versicherte erhält die elektronische Gesundheitskarte bei der erstmaligen Ausgabe und bei Beginn der Versicherung bei einer Krankenkasse sowie bei jeder weiteren, nicht vom Versicherten verschuldeten erneuten Ausgabe gebührenfrei. 2Die Krankenkassen haben einem Missbrauch der Karten durch geeignete Maßnahmen entgegenzuwirken. 3Muß die Karte auf Grund von vom Versicherten verschuldeten Gründen neu ausgestellt werden, kann eine Gebühr von 5 Euro erhoben werden; diese Gebühr ist auch von den nach § 10 Versicherten zu zahlen. 4Satz 3 gilt entsprechend, wenn die Karte aus vom Versicherten verschuldeten Gründen nicht ausgestellt werden kann und von der Krankenkasse eine zur Überbrückung von Übergangszeiten befristete Ersatzbescheinigung zum Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen ausgestellt wird. 5Die wiederholte Ausstellung einer Bescheinigung nach Satz 4 kommt nur in Betracht, wenn der Versicherte bei der Ausstellung der elektronischen Gesundheitskarte mitwirkt; hierauf ist der Versicherte bei der erstmaligen Ausstellung einer Ersatzbescheinigung hinzuweisen. 6Die Krankenkasse kann die Aushändigung der elektronischen Gesundheitskarte vom Vorliegen der Meldung nach § 10 Abs. 6 abhängig machen.

Fußnoten

§ 15 Überschrift: IdF d. Art. 1 Nr. 1 Buchst a G v. 21.12.2015 I 2408 mWv 29.12.2015
§ 15 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 6 Nr. 4 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 15 Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. b G v. 21.12.2015 I 2408 mWv 29.12.2015
§ 15 Abs. 4: IdF d. Art. 1 Nr. 5 Buchst. b G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 15 Abs. 5: IdF d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. c G v. 21.12.2015 I 2408 mWv 29.12.2015
§ 15 Abs. 6: Eingef. durch Art. 1 Nr. 6 G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993
§ 15 Abs. 6 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. d DBuchst. aa G v. 21.12.2015 I 2408 mWv 29.12.2015
§ 15 Abs. 6 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 9 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 15 Abs. 6 Satz 3 (früher Satz 2): IdF d. Art. 1 Nr. 1 G v. 23.10.2001 I 2702 mWv 1.1.2002; früherer Satz 2 jetzt Satz 3 gem. Art. 1 Nr. 9 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007; idF d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. d DBuchst. bb G v. 21.12.2015 I 2408 mWv 29.12.2015
§ 15 Abs. 6 Satz 4 u. 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1 Buchst. d DBuchst. cc G v. 21.12.2015 I 2408 mWv 29.12.2015
§ 15 Abs. 6 Satz 6 (früher Satz 4): Früherer Satz 3 wurde Satz 4 gem. Art. 1 Nr. 9 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007; früherer Satz 4 jetzt Satz 6 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. d DBuchst. cc u. dd G v. 21.12.2015 I 2408 mWv 29.12.2015

§ 16 Ruhen des Anspruchs

(1) 1Der Anspruch auf Leistungen ruht, solange Versicherte
1.
sich im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthalts erkranken, soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist,
2.
Dienst auf Grund einer gesetzlichen Dienstpflicht oder Dienstleistungen und Übungen nach dem Vierten Abschnitt des Soldatengesetzes leisten,
2a.
in einem Wehrdienstverhältnis besonderer Art nach § 6 des Einsatz-Weiterverwendungsgesetzes stehen,
3.
nach dienstrechtlichen Vorschriften Anspruch auf Heilfürsorge haben oder als Entwicklungshelfer Entwicklungsdienst leisten,
4.
sich in Untersuchungshaft befinden, nach § 126a der Strafprozeßordnung einstweilen untergebracht sind oder gegen sie eine Freiheitsstrafe oder freiheitsentziehende Maßregel der Besserung und Sicherung vollzogen wird, soweit die Versicherten als Gefangene Anspruch auf Gesundheitsfürsorge nach dem Strafvollzugsgesetz haben oder sonstige Gesundheitsfürsorge erhalten.
2Satz 1 gilt nicht für den Anspruch auf Mutterschaftsgeld.
(2) Der Anspruch auf Leistungen ruht, soweit Versicherte gleichartige Leistungen von einem Träger der Unfallversicherung im Ausland erhalten.
(3) 1Der Anspruch auf Leistungen ruht, soweit durch das Seearbeitsgesetz für den Fall der Erkrankung oder Verletzung Vorsorge getroffen ist. 2Er ruht insbesondere, solange sich das Besatzungsmitglied an Bord des Schiffes oder auf der Reise befindet, es sei denn, das Besatzungsmitglied hat nach § 100 Absatz 1 des Seearbeitsgesetzes die Leistungen der Krankenkasse gewählt oder der Reeder hat das Besatzungsmitglied nach § 100 Absatz 2 des Seearbeitsgesetzes an die Krankenkasse verwiesen.
(3a) 1Der Anspruch auf Leistungen für nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Versicherte, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen, ruht nach näherer Bestimmung des § 16 Abs. 2 des Künstlersozialversicherungsgesetzes. 2Satz 1 gilt entsprechend für Mitglieder nach den Vorschriften dieses Buches, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen, ausgenommen sind Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25 und 26 und Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind; das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind. 3Ist eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung zu Stande gekommen, hat das Mitglied ab diesem Zeitpunkt wieder Anspruch auf Leistungen, solange die Raten vertragsgemäß entrichtet werden. 4Das Ruhen tritt nicht ein oder endet, wenn Versicherte hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches sind oder werden.
(4) Der Anspruch auf Krankengeld ruht nicht, solange sich Versicherte nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit mit Zustimmung der Krankenkasse im Ausland aufhalten.
(5) (weggefallen)

Fußnoten

§ 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. a G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992
§ 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2: IdF d. Art. 18 Nr. 1 G v. 24.7.1995 I 962 mWv 29.7.1995, d. Art. 14 G v. 19.12.2000 I 1815 mWv 24.12.2000 u. d. Art. 20 Nr. 1 G v. 22.4.2005 I 1106 mWv 30.4.2005
§ 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2a: Eingef. durch § 22 Abs. 7 Nr. 1 G v. 12.12.2007 I 2861 mWv 18.12.2007
§ 16 Abs. 1 Satz 2: Eingef. durch Art. 3 Nr. 2 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 16 Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. b G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992
§ 16 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 4 Abs. 3 Nr. 1 Buchst. a G v. 20.4.2013 I 868 mWv 1.8.2013
§ 16 Abs. 3 Satz 2: IdF d. Art. 4 Abs. 3 Nr. 1 Buchst. b G v. 20.4.2013 I 868 mWv 1.8.2013
§ 16 Abs. 3a Satz 1 (früher einziger Text): Eingef. durch Art. 2 Nr. 1 G v. 20.12.1988 I 2606 mWv 31.12.1988
§ 16 Abs. 3a Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 9a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007; idF d. Art. 15 Nr. 01 Buchst. a G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 23.7.2009 u. d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. a G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 16 Abs. 3a Satz 3: Eingef. durch Art. 15 Nr. 01 Buchst. b G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 23.7.2009
§ 16 Abs. 3a Satz 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 3 Buchst. b G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 16 Abs. 4: IdF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. c G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992
§ 16 Abs. 5: Aufgeh. durch Art. 25 § 1 Abs. 4 G v. 25.6.1990 II 518 mWv 30.6.1990

§ 17 Leistungen bei Beschäftigung im Ausland

(1) 1Mitglieder, die im Ausland beschäftigt sind und während dieser Beschäftigung erkranken oder bei denen Leistungen bei Schwangerschaft oder Mutterschaft erforderlich sind, erhalten die ihnen nach diesem Kapitel zustehenden Leistungen von ihrem Arbeitgeber. 2Satz 1 gilt entsprechend für die nach § 10 versicherten Familienangehörigen, soweit sie das Mitglied für die Zeit dieser Beschäftigung begleiten oder besuchen.
(2) Die Krankenkasse hat dem Arbeitgeber die ihm nach Absatz 1 entstandenen Kosten bis zu der Höhe zu erstatten, in der sie ihr im Inland entstanden wären.
(3) Die zuständige Krankenkasse hat dem Reeder die Aufwendungen zu erstatten, die ihm nach § 104 Absatz 2 des Seearbeitsgesetzes entstanden sind.

Fußnoten

§ 17 Überschrift: IdF d. Art. 1 Nr. 5 Buchst. a G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992
§ 17 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 5 Buchst. b G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992, d. Art. 4 Nr. 1 G v. 21.3.2005 I 818 mWv 30.3.2005 u. d. Art. 3 Nr. 3 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 17 Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 5 Buchst. c G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992
§ 17 Abs. 3: IdF d. Art. 5 Nr. 2 G v. 19.12.2007 I 3024 iVm Bek. v. 28.12.2007 I 3305 mWv 28.12.2007; idF d. Art. 4 Abs. 3 Nr. 2 G v. 20.4.2013 I 868 mWv 1.8.2013

§ 18 Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum

(1) 1Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise übernehmen. 2Der Anspruch auf Krankengeld ruht in diesem Fall nicht.
(2) In den Fällen des Absatzes 1 kann die Krankenkasse auch weitere Kosten für den Versicherten und für eine erforderliche Begleitperson ganz oder teilweise übernehmen.
(3) 1Ist während eines vorübergehenden Aufenthalts außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum eine Behandlung unverzüglich erforderlich, die auch im Inland möglich wäre, hat die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung insoweit zu übernehmen, als Versicherte sich hierfür wegen einer Vorerkrankung oder ihres Lebensalters nachweislich nicht versichern können und die Krankenkasse dies vor Beginn des Aufenthalts außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum festgestellt hat. 2Die Kosten dürfen nur bis zu der Höhe, in der sie im Inland entstanden wären, und nur für längstens sechs Wochen im Kalenderjahr übernommen werden. 3Eine Kostenübernahme ist nicht zulässig, wenn Versicherte sich zur Behandlung ins Ausland begeben. 4Die Sätze 1 und 3 gelten entsprechend für Auslandsaufenthalte, die aus schulischen oder Studiengründen erforderlich sind; die Kosten dürfen nur bis zu der Höhe übernommen werden, in der sie im Inland entstanden wären.

Fußnoten

§ 18 Überschrift: IdF d. Art. 1 Nr. 6 Buchst. a G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992 u. d. Art. 1 Nr. 6 Buchst. a G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 18 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 6 Buchst. b G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992 u. d. Art. 1 Nr. 6 Buchst. a G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 18 Abs. 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 7 G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993
§ 18 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 6 Buchst. b G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 18 Abs. 3 Satz 4: Eingef. durch Art. 3 Nr. 1 G v. 6.8.1998 I 2005 mWv 12.8.1998

§ 19 Erlöschen des Leistungsanspruchs

(1) Der Anspruch auf Leistungen erlischt mit dem Ende der Mitgliedschaft, soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist.
(1a) 1Endet die Mitgliedschaft durch die Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse, gelten die von dieser Krankenkasse getroffenen Leistungsentscheidungen mit Wirkung für die aufnehmende Krankenkasse fort. 2Hiervon ausgenommen sind Leistungen aufgrund von Satzungsregelungen. 3Beim Abschluss von Wahltarifen, die ein Mitglied zum Zeitpunkt der Schließung in vergleichbarer Form bei der bisherigen Krankenkasse abgeschlossen hatte, dürfen von der aufnehmenden Krankenkasse keine Wartezeiten geltend gemacht werden. 4Die Vorschriften des Zehnten Buches, insbesondere zur Rücknahme von Leistungsentscheidungen, bleiben hiervon unberührt.
(2) 1Endet die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger, besteht Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. 2Eine Versicherung nach § 10 hat Vorrang vor dem Leistungsanspruch nach Satz 1.
(3) Endet die Mitgliedschaft durch Tod, erhalten die nach § 10 versicherten Angehörigen Leistungen längstens für einen Monat nach dem Tode des Mitglieds.

Fußnoten

§ 19 Abs. 1a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 3 G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.5.2011
§ 19 Abs. 2 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 7 G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004

Dritter Abschnitt Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, betriebliche Gesundheitsförderung und Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, Förderung der Selbsthilfe sowie Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft

Fußnoten

Dritter Abschn. (Überschrift): IdF d. Art. 1 Nr. 10 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007 u. d. Art. 3 Nr. 4 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012

§ 20 Primäre Prävention und Gesundheitsförderung

(1) 1Die Krankenkasse sieht in der Satzung Leistungen zur Verhinderung und Verminderung von Krankheitsrisiken (primäre Prävention) sowie zur Förderung des selbstbestimmten gesundheitsorientierten Handelns der Versicherten (Gesundheitsförderung) vor. 2Die Leistungen sollen insbesondere zur Verminderung sozial bedingter sowie geschlechtsbezogener Ungleichheit von Gesundheitschancen beitragen. 3Die Krankenkasse legt dabei die Handlungsfelder und Kriterien nach Absatz 2 zugrunde.
(2) 1Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt unter Einbeziehung unabhängigen, insbesondere gesundheitswissenschaftlichen, ärztlichen, arbeitsmedizinischen, psychotherapeutischen, psychologischen, pflegerischen, ernährungs-, sport-, sucht-, erziehungs- und sozialwissenschaftlichen Sachverstandes sowie des Sachverstandes der Menschen mit Behinderung einheitliche Handlungsfelder und Kriterien für die Leistungen nach Absatz 1 fest, insbesondere hinsichtlich Bedarf, Zielgruppen, Zugangswegen, Inhalt, Methodik, Qualität, intersektoraler Zusammenarbeit, wissenschaftlicher Evaluation und der Messung der Erreichung der mit den Leistungen verfolgten Ziele. 2Er bestimmt außerdem die Anforderungen und ein einheitliches Verfahren für die Zertifizierung von Leistungsangeboten durch die Krankenkassen, um insbesondere die einheitliche Qualität von Leistungen nach Absatz 4 Nummer 1 und 3 sicherzustellen. 3Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen stellt sicher, dass seine Festlegungen nach den Sätzen 1 und 2 sowie eine Übersicht der nach Satz 2 zertifizierten Leistungen der Krankenkassen auf seiner Internetseite veröffentlicht werden. 4Die Krankenkassen erteilen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen hierfür sowie für den nach § 20d Absatz 2 Nummer 2 zu erstellenden Bericht die erforderlichen Auskünfte und übermitteln ihm nicht versichertenbezogen die erforderlichen Daten.
(3) 1Bei der Aufgabenwahrnehmung nach Absatz 2 Satz 1 berücksichtigt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch die folgenden Gesundheitsziele im Bereich der Gesundheitsförderung und Prävention:
1.
Diabetes mellitus Typ 2: Erkrankungsrisiko senken, Erkrankte früh erkennen und behandeln,
2.
Brustkrebs: Mortalität vermindern, Lebensqualität erhöhen,
3.
Tabakkonsum reduzieren,
4.
gesund aufwachsen: Lebenskompetenz, Bewegung, Ernährung,
5.
gesundheitliche Kompetenz erhöhen, Souveränität der Patientinnen und Patienten stärken,
6.
depressive Erkrankungen: verhindern, früh erkennen, nachhaltig behandeln,
7.
gesund älter werden und
8.
Alkoholkonsum reduzieren.
2Bei der Berücksichtigung des in Satz 1 Nummer 1 genannten Ziels werden auch die Ziele und Teilziele beachtet, die in der Bekanntmachung über die Gesundheitsziele und Teilziele im Bereich der Prävention und Gesundheitsförderung vom 21. März 2005 (BAnz. S. 5304) festgelegt sind. 3Bei der Berücksichtigung der in Satz 1 Nummer 2, 3 und 8 genannten Ziele werden auch die Ziele und Teilziele beachtet, die in der Bekanntmachung über die Gesundheitsziele und Teilziele im Bereich der Prävention und Gesundheitsförderung vom 27. April 2015 (BAnz. AT 19.05.2015 B3) festgelegt sind. 4Bei der Berücksichtigung der in Satz 1 Nummer 4 bis 7 genannten Ziele werden auch die Ziele und Teilziele beachtet, die in der Bekanntmachung über die Gesundheitsziele und Teilziele im Bereich der Prävention und Gesundheitsförderung vom 26. Februar 2013 (BAnz. AT 26.03.2013 B3) festgelegt sind. 5Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen berücksichtigt auch die von der Nationalen Arbeitsschutzkonferenz im Rahmen der gemeinsamen deutschen Arbeitsschutzstrategie nach § 20a Absatz 2 Nummer 1 des Arbeitsschutzgesetzes entwickelten Arbeitsschutzziele.
(4) Leistungen nach Absatz 1 werden erbracht als
1.
Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach Absatz 5,
2.
Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten für in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte nach § 20a und
3.
Leistungen zur Gesundheitsförderung in Betrieben (betriebliche Gesundheitsförderung) nach § 20b.
(5) 1Die Krankenkasse kann eine Leistung zur verhaltensbezogenen Prävention nach Absatz 4 Nummer 1 erbringen, wenn diese nach Absatz 2 Satz 2 von einer Krankenkasse oder von einem mit der Wahrnehmung dieser Aufgabe beauftragten Dritten in ihrem Namen zertifiziert ist. 2Bei ihrer Entscheidung über eine Leistung zur verhaltensbezogenen Prävention berücksichtigt die Krankenkasse eine Präventionsempfehlung nach § 25 Absatz 1 Satz 2, nach § 26 Absatz 1 Satz 3 oder eine im Rahmen einer arbeitsmedizinischen Vorsorge oder einer sonstigen ärztlichen Untersuchung schriftlich abgegebene Empfehlung. 3Die Krankenkasse darf die sich aus der Präventionsempfehlung ergebenden personenbezogenen Daten nur mit schriftlicher Einwilligung und nach vorheriger schriftlicher Information des Versicherten erheben, verarbeiten und nutzen. 4Die Einwilligung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. 5Die Krankenkassen dürfen ihre Aufgaben nach dieser Vorschrift an andere Krankenkassen, deren Verbände oder Arbeitsgemeinschaften übertragen. 6Für Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention, die die Krankenkasse wegen besonderer beruflicher oder familiärer Umstände wohnortfern erbringt, gilt § 23 Absatz 2 Satz 2 entsprechend.
(6) 1Die Ausgaben der Krankenkassen für die Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach dieser Vorschrift und nach den §§ 20a bis 20c sollen insgesamt im Jahr 2015 für jeden ihrer Versicherten einen Betrag in Höhe von 3,17 Euro und ab dem Jahr 2016 einen Betrag in Höhe von 7 Euro umfassen. 2Ab dem Jahr 2016 wenden die Krankenkassen von dem Betrag nach Satz 1 für jeden ihrer Versicherten mindestens 2 Euro jeweils für Leistungen nach den §§ 20a und 20b auf. 3Unterschreiten die jährlichen Ausgaben einer Krankenkasse den Betrag nach Satz 2 für Leistungen nach § 20a, so stellt die Krankenkasse diese nicht ausgegebenen Mittel im Folgejahr zusätzlich für Leistungen nach § 20a zur Verfügung. 4Die Ausgaben nach den Sätzen 1 und 2 sind in den Folgejahren entsprechend der prozentualen Veränderung der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Absatz 1 des Vierten Buches anzupassen.

Fußnoten

§ 20: IdF d. Art. 1 Nr. 4 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 20 Abs. 5 Satz 1: Eingef. durch Art. 2 Nr. 1 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 1.1.2016
§ 20 Abs. 5 Satz 2 bis 6: Früher Satz 1 bis 5 gem. Art. 2 Nr. 1 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 1.1.2016

§ 20a Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten

(1) 1Lebenswelten im Sinne des § 20 Absatz 4 Nummer 2 sind für die Gesundheit bedeutsame, abgrenzbare soziale Systeme insbesondere des Wohnens, des Lernens, des Studierens, der medizinischen und pflegerischen Versorgung sowie der Freizeitgestaltung einschließlich des Sports. 2Die Krankenkassen fördern unbeschadet der Aufgaben anderer auf der Grundlage von Rahmenvereinbarungen nach § 20f Absatz 1 mit Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten insbesondere den Aufbau und die Stärkung gesundheitsförderlicher Strukturen. 3Hierzu erheben sie unter Beteiligung der Versicherten und der für die Lebenswelt Verantwortlichen die gesundheitliche Situation einschließlich ihrer Risiken und Potenziale und entwickeln Vorschläge zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation sowie zur Stärkung der gesundheitlichen Ressourcen und Fähigkeiten und unterstützen deren Umsetzung. 4Bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach Satz 2 sollen die Krankenkassen zusammenarbeiten und kassenübergreifende Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten erbringen. 5Bei der Erbringung von Leistungen für Personen, deren berufliche Eingliederung auf Grund gesundheitlicher Einschränkungen besonderes erschwert ist, arbeiten die Krankenkassen mit der Bundesagentur für Arbeit und mit den kommunalen Trägern der Grundsicherung für Arbeitsuchende eng zusammen.
(2) Die Krankenkasse kann Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten erbringen, wenn die Bereitschaft der für die Lebenswelt Verantwortlichen zur Umsetzung von Vorschlägen zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation sowie zur Stärkung der gesundheitlichen Ressourcen und Fähigkeiten besteht und sie mit einer angemessenen Eigenleistung zur Umsetzung der Rahmenvereinbarungen nach § 20f beitragen.
(3) 1Zur Unterstützung der Krankenkassen bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten für in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte, insbesondere in Kindertageseinrichtungen, in sonstigen Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe, in Schulen sowie in den Lebenswelten älterer Menschen und zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen beauftragt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung ab dem Jahr 2016 insbesondere mit der Entwicklung der Art und der Qualität krankenkassenübergreifender Leistungen, deren Implementierung und deren wissenschaftlicher Evaluation. 2Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt dem Auftrag die nach § 20 Absatz 2 Satz 1 festgelegten Handlungsfelder und Kriterien sowie die in den Rahmenvereinbarungen nach § 20f jeweils getroffenen Festlegungen zugrunde. 3Im Rahmen des Auftrags nach Satz 1 soll die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung geeignete Kooperationspartner heranziehen. 4Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung erhält für die Ausführung des Auftrags nach Satz 1 vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen eine pauschale Vergütung in Höhe von mindestens 0,45 Euro aus dem Betrag, den die Krankenkassen nach § 20 Absatz 6 Satz 2 für Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten aufzuwenden haben. 5Die Vergütung nach Satz 4 erfolgt quartalsweise und ist am ersten Tag des jeweiligen Quartals zu leisten. 6Sie ist nach Maßgabe von § 20 Absatz 6 Satz 3 jährlich anzupassen. 7Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung stellt sicher, dass die vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen geleistete Vergütung ausschließlich zur Durchführung des Auftrags nach diesem Absatz eingesetzt wird und dokumentiert dies nach Maßgabe des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen.
(4) 1Das Nähere über die Beauftragung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung nach Absatz 3, insbesondere zum Inhalt und Umfang, zur Qualität und zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit sowie zu den für die Durchführung notwendigen Kosten, vereinbaren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung erstmals bis zum 30. November 2015. 2Kommt die Vereinbarung nicht innerhalb der Frist nach Satz 1 zustande, erbringt die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung die Leistungen nach Absatz 3 Satz 1 unter Berücksichtigung der vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach § 20 Absatz 2 Satz 1 festgelegten Handlungsfelder und Kriterien sowie unter Beachtung der in den Rahmenvereinbarungen nach § 20f getroffenen Festlegungen und des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12. 3Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in seiner Satzung das Verfahren zur Aufbringung der erforderlichen Mittel durch die Krankenkassen. 4§ 89 Absatz 3 bis 5 des Zehnten Buches gilt entsprechend.

Fußnoten

§ 20a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 5 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015; früherer § 20a jetzt § 20b gem. Art. 1 Nr. 6 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 20a Abs. 1 Satz 5 Kursivdruck: Müßte richtig lauten "besonders"
§ 20a Abs. 3 Satz 4 bis 6: Eingef. durch Art. 2 Nr. 2 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 1.1.2016
§ 20a Abs. 3 Satz 7: Früher Satz 4 gem. Art. 2 Nr. 2 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 1.1.2016

§ 20b Betriebliche Gesundheitsförderung

(1) 1Die Krankenkassen fördern mit Leistungen zur Gesundheitsförderung in Betrieben (betriebliche Gesundheitsförderung) insbesondere den Aufbau und die Stärkung gesundheitsförderlicher Strukturen. 2Hierzu erheben sie unter Beteiligung der Versicherten und der Verantwortlichen für den Betrieb sowie der Betriebsärzte und der Fachkräfte für Arbeitssicherheit die gesundheitliche Situation einschließlich ihrer Risiken und Potenziale und entwickeln Vorschläge zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation sowie zur Stärkung der gesundheitlichen Ressourcen und Fähigkeiten und unterstützen deren Umsetzung. 3Für im Rahmen der Gesundheitsförderung in Betrieben erbrachte Leistungen zur individuellen, verhaltensbezogenen Prävention gilt § 20 Absatz 5 Satz 1 entsprechend.
(2) 1Bei der Wahrnehmung von Aufgaben nach Absatz 1 arbeiten die Krankenkassen mit dem zuständigen Unfallversicherungsträger sowie mit den für den Arbeitsschutz zuständigen Landesbehörden zusammen. 2Sie können Aufgaben nach Absatz 1 durch andere Krankenkassen, durch ihre Verbände oder durch zu diesem Zweck gebildete Arbeitsgemeinschaften (Beauftragte) mit deren Zustimmung wahrnehmen lassen und sollen bei der Aufgabenwahrnehmung mit anderen Krankenkassen zusammenarbeiten. 3§ 88 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 des Zehnten Buches und § 219 gelten entsprechend.
(3) 1Die Krankenkassen bieten Unternehmen unter Nutzung bestehender Strukturen in gemeinsamen regionalen Koordinierungsstellen Beratung und Unterstützung an. 2Die Beratung und Unterstützung umfasst insbesondere die Information über Leistungen nach Absatz 1 und die Klärung, welche Krankenkasse im Einzelfall Leistungen nach Absatz 1 im Betrieb erbringt. 3Örtliche Unternehmensorganisationen sollen an der Beratung beteiligt werden. 4Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen regeln einheitlich und gemeinsam das Nähere über die Aufgaben, die Arbeitsweise und die Finanzierung der Koordinierungsstellen sowie über die Beteiligung örtlicher Unternehmensorganisationen durch Kooperationsvereinbarungen. 5Auf die zum Zwecke der Vorbereitung und Umsetzung der Kooperationsvereinbarungen gebildeten Arbeitsgemeinschaften findet § 94 Absatz 1a Satz 2 und 3 des Zehnten Buches keine Anwendung.
(4) 1Unterschreiten die jährlichen Ausgaben einer Krankenkasse den Betrag nach § 20 Absatz 6 Satz 2 für Leistungen nach Absatz 1, stellt die Krankenkasse die nicht verausgabten Mittel dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zur Verfügung. 2Dieser verteilt die Mittel nach einem von ihm festzulegenden Schlüssel auf die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, die Kooperationsvereinbarungen mit örtlichen Unternehmensorganisationen nach Absatz 3 Satz 4 abgeschlossen haben. 3Die Mittel dienen der Umsetzung der Kooperationsvereinbarungen nach Absatz 3 Satz 4.

Fußnoten

§ 20b (früher § 20a): Eingef. durch Art. 1 Nr. 12 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007; jetzt § 20b gem. Art. 1 Nr. 6 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 20b Abs. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 6 Buchst. a G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 20b Abs. 1 Satz 3: IdF d. Art. 2 Nr. 3 Buchst. a G v. 17.7.2015 I 1368 (1781) mWv 1.1.2016
§ 20b Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 6 Buchst. b G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 20b Abs. 3 u. 4: Eingef. durch Art. 2 Nr. 3 Buchst. b G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 1.1.2016

§ 20c Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren

(1) 1Die Krankenkassen unterstützen die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung bei ihren Aufgaben zur Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren. 2Insbesondere erbringen sie in Abstimmung mit den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung auf spezifische arbeitsbedingte Gesundheitsrisiken ausgerichtete Maßnahmen zur betrieblichen Gesundheitsförderung nach § 20b und informieren diese über die Erkenntnisse, die sie über Zusammenhänge zwischen Erkrankungen und Arbeitsbedingungen gewonnen haben. 3Ist anzunehmen, dass bei einem Versicherten eine berufsbedingte gesundheitliche Gefährdung oder eine Berufskrankheit vorliegt, hat die Krankenkasse dies unverzüglich den für den Arbeitsschutz zuständigen Stellen und dem Unfallversicherungsträger mitzuteilen.
(2) 1Zur Wahrnehmung der Aufgaben nach Absatz 1 arbeiten die Krankenkassen eng mit den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung sowie mit den für den Arbeitsschutz zuständigen Landesbehörden zusammen. 2Dazu sollen sie und ihre Verbände insbesondere regionale Arbeitsgemeinschaften bilden. 3§ 88 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 des Zehnten Buches und § 219 gelten entsprechend.

Fußnoten

§ 20c (früher § 20b): Eingef. durch Art. 1 Nr. 12 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007, jetzt § 20c gem. Art. 1 Nr. 7 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 20c Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 7 Buchst. a G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 20c Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 7 Buchst. b G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015

§ 20d Nationale Präventionsstrategie

(1) Die Krankenkassen entwickeln im Interesse einer wirksamen und zielgerichteten Gesundheitsförderung und Prävention mit den Trägern der gesetzlichen Rentenversicherung, der gesetzlichen Unfallversicherung und den Pflegekassen eine gemeinsame nationale Präventionsstrategie und gewährleisten ihre Umsetzung und Fortschreibung im Rahmen der Nationalen Präventionskonferenz nach § 20e.
(2) Die Nationale Präventionsstrategie umfasst insbesondere
1.
die Vereinbarung bundeseinheitlicher, trägerübergreifender Rahmenempfehlungen zur Gesundheitsförderung und Prävention nach Absatz 3,
2.
die Erstellung eines Berichts über die Entwicklung der Gesundheitsförderung und Prävention (Präventionsbericht) nach Absatz 4.
(3) 1Zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität von Gesundheitsförderung und Prävention sowie der Zusammenarbeit der für die Erbringung von Leistungen zur Prävention in Lebenswelten und in Betrieben zuständigen Träger und Stellen vereinbaren die Träger nach Absatz 1 bundeseinheitliche, trägerübergreifende Rahmenempfehlungen, insbesondere durch Festlegung gemeinsamer Ziele, vorrangiger Handlungsfelder und Zielgruppen, der zu beteiligenden Organisationen und Einrichtungen sowie zu Dokumentations- und Berichtspflichten erstmals zum 31. Dezember 2015. 2Bei der Festlegung gemeinsamer Ziele werden auch die Ziele der gemeinsamen deutschen Arbeitsschutzstrategie sowie die von der Ständigen Impfkommission gemäß § 20 Absatz 2 des Infektionsschutzgesetzes empfohlenen Schutzimpfungen berücksichtigt. 3Die Rahmenempfehlungen werden im Benehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit, dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales, dem Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft, dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, dem Bundesministerium des Innern und den Ländern vereinbart. 4Das Bundesministerium für Gesundheit beteiligt weitere Bundesministerien, soweit die Rahmenempfehlungen ihre Zuständigkeit berühren. 5An der Vorbereitung der Rahmenempfehlungen werden die Bundesagentur für Arbeit, die kommunalen Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende über ihre Spitzenverbände auf Bundesebene, die für den Arbeitsschutz zuständigen obersten Landesbehörden sowie die Träger der öffentlichen Jugendhilfe über die obersten Landesjugendbehörden beteiligt.
(4) 1Die Nationale Präventionskonferenz erstellt den Präventionsbericht alle vier Jahre, erstmals zum 1. Juli 2019, und leitet ihn dem Bundesministerium für Gesundheit zu. 2Das Bundesministerium für Gesundheit legt den Bericht den gesetzgebenden Körperschaften des Bundes vor und fügt eine Stellungnahme der Bundesregierung bei. 3Der Bericht enthält insbesondere Angaben zu den Erfahrungen mit der Anwendung der §§ 20 bis 20g und zu den Ausgaben für die Leistungen der Träger nach Absatz 1 und im Fall des § 20e Absatz 1 Satz 3 bis 5 auch der Unternehmen der privaten Krankenversicherung und der Unternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, den Zugangswegen, den erreichten Personen, der Erreichung der gemeinsamen Ziele und der Zielgruppen, den Erfahrungen mit der Qualitätssicherung und der Zusammenarbeit bei der Durchführung von Leistungen sowie zu möglichen Schlussfolgerungen. 4Der Bericht enthält auch Empfehlungen für die weitere Entwicklung des in § 20 Absatz 6 Satz 1 bestimmten Ausgabenrichtwerts für Leistungen der Krankenkassen nach den §§ 20 bis 20c und der in § 20 Absatz 6 Satz 2 bestimmten Mindestwerte für Leistungen der Krankenkassen nach den §§ 20a und 20b. 5Die Leistungsträger nach Satz 3 erteilen der Nationalen Präventionskonferenz die für die Erstellung des Präventionsberichts erforderlichen Auskünfte. 6Das Robert Koch-Institut liefert für den Präventionsbericht die im Rahmen des Gesundheitsmonitorings erhobenen relevanten Informationen. 7Die Länder können regionale Erkenntnisse aus ihrer Gesundheitsberichterstattung für den Präventionsbericht zur Verfügung stellen.

Fußnoten

§ 20d bis § 20g: Eingef. durch Art. 1 Nr. 8 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015

§ 20e Nationale Präventionskonferenz

(1) 1Die Aufgabe der Entwicklung und Fortschreibung der nationalen Präventionsstrategie wird von der Nationalen Präventionskonferenz als Arbeitsgemeinschaft der gesetzlichen Spitzenorganisationen der Leistungsträger nach § 20d Absatz 1 mit je zwei Sitzen wahrgenommen. 2Die Leistungsträger nach § 20d Absatz 1 setzen die Präventionsstrategie in engem Zusammenwirken um. 3Im Fall einer angemessenen finanziellen Beteiligung der Unternehmen der privaten Krankenversicherung und der Unternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, an Programmen und Projekten im Sinne der Rahmenempfehlungen nach § 20d Absatz 2 Nummer 1 erhält der Verband der privaten Krankenversicherungsunternehmen e. V. ebenfalls einen Sitz. 4Die Höhe der hierfür jährlich von den Unternehmen der privaten Krankenversicherung zur Verfügung zu stellenden Mittel bemisst sich mindestens nach dem Betrag, den die Krankenkassen nach § 20 Absatz 6 Satz 2 und 3 für Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention nach § 20a aufzuwenden haben, multipliziert mit der Anzahl der in der privaten Krankenversicherung Vollversicherten. 5Die Höhe der hierfür jährlich von den Unternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, zur Verfügung zu stellenden Mittel bemisst sich nach dem Betrag, den die Pflegekassen nach § 5 Absatz 2 des Elften Buches für Leistungen zur Prävention in Lebenswelten aufzuwenden haben, multipliziert mit der Anzahl ihrer Versicherten. 6Bund und Länder erhalten jeweils vier Sitze mit beratender Stimme. 7Darüber hinaus entsenden die kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene, die Bundesagentur für Arbeit, die repräsentativen Spitzenorganisationen der Arbeitgeber und Arbeitnehmer sowie das Präventionsforum jeweils einen Vertreter in die Nationale Präventionskonferenz, die mit beratender Stimme an den Sitzungen teilnehmen. 8Die Nationale Präventionskonferenz gibt sich eine Geschäftsordnung; darin werden insbesondere die Arbeitsweise und das Beschlussverfahren festgelegt. 9Die Geschäftsordnung muss einstimmig angenommen werden. 10Die Geschäftsstelle, die die Mitglieder der Nationalen Präventionskonferenz bei der Wahrnehmung ihrer Aufgabe nach Satz 1 unterstützt, wird bei der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung angesiedelt.
(2) 1Die Nationale Präventionskonferenz wird durch ein Präventionsforum beraten, das in der Regel einmal jährlich stattfindet. 2Das Präventionsforum setzt sich aus Vertretern der für die Gesundheitsförderung und Prävention maßgeblichen Organisationen und Verbände sowie der stimmberechtigten und beratenden Mitglieder der Nationalen Präventionskonferenz nach Absatz 1 zusammen. 3Die Nationale Präventionskonferenz beauftragt die Bundesvereinigung für Prävention und Gesundheitsförderung e. V. mit der Durchführung des Präventionsforums und erstattet dieser die notwendigen Aufwendungen. 4Die Einzelheiten zur Durchführung des Präventionsforums einschließlich der für die Durchführung notwendigen Kosten werden in der Geschäftsordnung der Nationalen Präventionskonferenz geregelt.

Fußnoten

§ 20d bis § 20g: Eingef. durch Art. 1 Nr. 8 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015

§ 20f Landesrahmenvereinbarungen zur Umsetzung der nationalen Präventionsstrategie

(1) 1Zur Umsetzung der nationalen Präventionsstrategie schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, auch für die Pflegekassen, mit den Trägern der gesetzlichen Rentenversicherung, den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung und mit den in den Ländern zuständigen Stellen gemeinsame Rahmenvereinbarungen auf Landesebene. 2Die für die Rahmenvereinbarungen maßgeblichen Leistungen richten sich nach § 20 Absatz 4 Nummer 2 und 3, nach den §§ 20a bis 20c sowie nach den für die Pflegekassen, für die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung und für die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung jeweils geltenden Leistungsgesetzen.
(2) 1Die an den Rahmenvereinbarungen Beteiligten nach Absatz 1 treffen Festlegungen unter Berücksichtigung der bundeseinheitlichen, trägerübergreifenden Rahmenempfehlungen nach § 20d Absatz 2 Nummer 1 und der regionalen Erfordernisse insbesondere über
1.
gemeinsam und einheitlich zu verfolgende Ziele und Handlungsfelder,
2.
die Koordinierung von Leistungen zwischen den Beteiligten,
3.
die einvernehmliche Klärung von Zuständigkeitsfragen,
4.
Möglichkeiten der gegenseitigen Beauftragung der Leistungsträger nach dem Zehnten Buch,
5.
die Zusammenarbeit mit dem öffentlichen Gesundheitsdienst und den Trägern der örtlichen öffentlichen Jugendhilfe und
6.
die Mitwirkung weiterer für die Gesundheitsförderung und Prävention relevanter Einrichtungen und Organisationen.
2An der Vorbereitung der Rahmenvereinbarungen werden die Bundesagentur für Arbeit, die für den Arbeitsschutz zuständigen obersten Landesbehörden und die kommunalen Spitzenverbände auf Landesebene beteiligt. 3Sie können den Rahmenvereinbarungen beitreten. 4Auf die zum Zwecke der Vorbereitung und Umsetzung der Rahmenvereinbarungen gebildeten Arbeitsgemeinschaften wird § 94 Absatz 1a Satz 2 und 3 des Zehnten Buches nicht angewendet.

Fußnoten

§ 20d bis § 20g: Eingef. durch Art. 1 Nr. 8 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015

§ 20g Modellvorhaben

(1) 1Die Leistungsträger nach § 20d Absatz 1 und ihre Verbände können zur Erreichung der in den Rahmenempfehlungen nach § 20d Absatz 2 Nummer 1 festgelegten gemeinsamen Ziele einzeln oder in Kooperation mit Dritten, insbesondere den in den Ländern zuständigen Stellen nach § 20f Absatz 1, Modellvorhaben durchführen. 2Anhand der Modellvorhaben soll die Qualität und Effizienz der Versorgung mit Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten und mit Leistungen zur betrieblichen Gesundheitsförderung verbessert werden. 3Die Modellvorhaben können auch der wissenschaftlich fundierten Auswahl geeigneter Maßnahmen der Zusammenarbeit dienen. 4Die Aufwendungen der Krankenkassen für Modellvorhaben sind auf die Mittel nach § 20 Absatz 6 Satz 2 anzurechnen.
(2) Die Modellvorhaben sind im Regelfall auf fünf Jahre zu befristen und nach allgemein anerkannten wissenschaftlichen Standards wissenschaftlich zu begleiten und auszuwerten.

Fußnoten

§ 20d bis § 20g: Eingef. durch Art. 1 Nr. 8 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015

§ 20h Förderung der Selbsthilfe

(1) 1Die Krankenkassen und ihre Verbände fördern Selbsthilfegruppen und -organisationen, die sich die gesundheitliche Prävention oder die Rehabilitation von Versicherten bei einer der im Verzeichnis nach Satz 2 aufgeführten Krankheiten zum Ziel gesetzt haben, sowie Selbsthilfekontaktstellen im Rahmen der Festlegungen des Absatzes 3. 2Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen beschließt ein Verzeichnis der Krankheitsbilder, bei deren gesundheitlicher Prävention oder Rehabilitation eine Förderung zulässig ist; sie haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Vertretungen der für die Wahrnehmung der Interessen der Selbsthilfe maßgeblichen Spitzenorganisationen zu beteiligen. 3Selbsthilfekontaktstellen müssen für eine Förderung ihrer gesundheitsbezogenen Arbeit themen-, bereichs- und indikationsgruppenübergreifend tätig sein.
(2) 1Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen beschließt Grundsätze zu den Inhalten der Förderung der Selbsthilfe und zur Verteilung der Fördermittel auf die verschiedenen Förderebenen und Förderbereiche. 2Die in Absatz 1 Satz 2 genannten Vertretungen der Selbsthilfe sind zu beteiligen. 3Die Förderung kann durch pauschale Zuschüsse und als Projektförderung erfolgen.
(3) 1Die Ausgaben der Krankenkassen und ihrer Verbände für die Wahrnehmung der Aufgaben nach Absatz 1 Satz 1 sollen insgesamt im Jahr 2016 für jeden ihrer Versicherten einen Betrag von 1,05 Euro umfassen; sie sind in den Folgejahren entsprechend der prozentualen Veränderung der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 des Vierten Buches anzupassen. 2Für die Förderung auf der Landesebene und in den Regionen sind die Mittel entsprechend dem Wohnort der Versicherten aufzubringen. 3Mindestens 50 vom Hundert der in Satz 1 bestimmten Mittel sind für kassenartenübergreifende Gemeinschaftsförderung aufzubringen. 4Über die Vergabe der Fördermittel aus der Gemeinschaftsförderung beschließen die Krankenkassen oder ihre Verbände auf den jeweiligen Förderebenen gemeinsam nach Maßgabe der in Absatz 2 Satz 1 genannten Grundsätze und nach Beratung mit den zur Wahrnehmung der Interessen der Selbsthilfe jeweils maßgeblichen Vertretungen von Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen. 5Erreicht eine Krankenkasse den in Satz 1 genannten Betrag der Förderung in einem Jahr nicht, hat sie die nicht verausgabten Fördermittel im Folgejahr zusätzlich für die Gemeinschaftsförderung zur Verfügung zu stellen.

Fußnoten

§ 20h (früher § 20c): Eingef. durch Art. 1 Nr. 12 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.1.2008; jetzt § 20h gem. Art. 1 Nr. 9 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 20h Abs. 1 Satz 2 u. Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 2 Nr. 1 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 20h Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 2 Nr. 4 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 1.1.2016

§ 20i Primäre Prävention durch Schutzimpfungen

(1) 1Versicherte haben Anspruch auf Leistungen für Schutzimpfungen im Sinne des § 2 Nr. 9 des Infektionsschutzgesetzes. 2Satz 1 gilt für Schutzimpfungen, die wegen eines erhöhten Gesundheitsrisikos durch einen Auslandsaufenthalt indiziert sind, nur dann, wenn der Auslandsaufenthalt beruflich bedingt oder im Rahmen der Ausbildung vorgeschrieben ist oder wenn zum Schutz der öffentlichen Gesundheit ein besonderes Interesse daran besteht, der Einschleppung einer übertragbaren Krankheit in die Bundesrepublik Deutschland vorzubeugen. 3Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 auf der Grundlage der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch-Institut gemäß § 20 Abs. 2 des Infektionsschutzgesetzes unter besonderer Berücksichtigung der Bedeutung der Schutzimpfungen für die öffentliche Gesundheit. 4Abweichungen von den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission sind besonders zu begründen. 5Zu Änderungen der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission hat der Gemeinsame Bundesausschuss innerhalb von drei Monaten nach ihrer Veröffentlichung eine Entscheidung zu treffen. 6Kommt eine Entscheidung nicht fristgemäß zustande, dürfen insoweit die von der Ständigen Impfkommission empfohlenen Schutzimpfungen mit Ausnahme von Schutzimpfungen nach Satz 2 erbracht werden, bis die Richtlinie vorliegt. 7Der Anspruch nach Satz 1 schließt die Bereitstellung des erforderlichen Impfausweisvordruckes ein.
(2) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung weitere Schutzimpfungen vorsehen.
(3) 1Die Krankenkassen haben außerdem im Zusammenwirken mit den Behörden der Länder, die für die Durchführung von Schutzimpfungen nach dem Infektionsschutzgesetz zuständig sind, unbeschadet der Aufgaben anderer, gemeinsam und einheitlich Schutzimpfungen ihrer Versicherten zu fördern und sich durch Erstattung der Sachkosten an den Kosten der Durchführung zu beteiligen. 2Dies gilt entsprechend für die Erstattung der Kosten für den Impfstoff für Personen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr aus Mitgliedstaaten der Europäischen Union, deren Versicherteneigenschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung zum Zeitpunkt der Durchführung der Schutzimpfung noch nicht festgestellt ist und die nicht privat krankenversichert sind. 3Zur Durchführung der Maßnahmen und zur Erstattung der Sachkosten schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam Rahmenvereinbarungen mit den in den Ländern dafür zuständigen Stellen. 4Dabei sollen vereinfachte Möglichkeiten für die Abrechnung der zu erstattenden Sachkosten vorgesehen werden.

Fußnoten

§ 20i (früher § 20d): Eingef. durch Art. 1 Nr. 12 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007; jetzt § 20i gem. Art. 1 Nr. 10 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 20i Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 1a G v. 21.12.2015 I 2408 mWv 29.12.2015
§ 20i Abs. 1 Satz 5 (früher Satz 6): Früherer Satz 6 aufgeh., früherer Satz 7 jetzt Satz 6 gem. Art. 1 Nr. 3a G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012; früherer Satz 5 aufgeh., früherer Satz 6 jetzt Satz 5 gem. Art. 1 Nr. 10 Buchst. a DBuchst. aa G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 20i Abs. 1 Satz 6: Früher Satz 7 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 10 Buchst. a DBuchst. aa u. bb G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 20i Abs. 1 Satz 7: Eingef. durch Art. 2 Nr. 5 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 1.1.2016
§ 20i Abs. 2: Früherer Satz 2 aufgeh., früherer Satz 1 jetzt einziger Text gem. Art. 1 Nr. 10 Buchst. b G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 20i Abs. 3 Satz 2: Eingef. durch Art. 5 G v. 2.12.2014 I 1922 mWv 9.12.2014
§ 20i Abs. 3 Satz 3 (früher Satz 2): IdF d. Art. 2 Nr. 2 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008; jetzt Satz 3 gem. Art. 5 G v. 2.12.2014 I 1922 mWv 9.12.2014
§ 20i Abs. 3 Satz 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 10 Buchst. c G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015

§ 21 Verhütung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe)

(1) 1Die Krankenkassen haben im Zusammenwirken mit den Zahnärzten und den für die Zahngesundheitspflege in den Ländern zuständigen Stellen unbeschadet der Aufgaben anderer gemeinsam und einheitlich Maßnahmen zur Erkennung und Verhütung von Zahnerkrankungen ihrer Versicherten, die das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet haben, zu fördern und sich an den Kosten der Durchführung zu beteiligen. 2Sie haben auf flächendeckende Maßnahmen hinzuwirken. 3In Schulen und Behinderteneinrichtungen, in denen das durchschnittliche Kariesrisiko der Schüler überproportional hoch ist, werden die Maßnahmen bis zum 16. Lebensjahr durchgeführt. 4Die Maßnahmen sollen vorrangig in Gruppen, insbesondere in Kindergärten und Schulen, durchgeführt werden; sie sollen sich insbesondere auf die Untersuchung der Mundhöhle, Erhebung des Zahnstatus, Zahnschmelzhärtung, Ernährungsberatung und Mundhygiene erstrecken. 5Für Kinder mit besonders hohem Kariesrisiko sind spezifische Programme zu entwickeln.
(2) 1Zur Durchführung der Maßnahmen nach Absatz 1 schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen mit den zuständigen Stellen nach Absatz 1 Satz 1 gemeinsame Rahmenvereinbarungen. 2Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat bundeseinheitliche Rahmenempfehlungen insbesondere über Inhalt, Finanzierung, nicht versichertenbezogene Dokumentation und Kontrolle zu beschließen.
(3) Kommt eine gemeinsame Rahmenvereinbarung nach Absatz 2 Satz 1 nicht zustande, werden Inhalt, Finanzierung, nicht versichertenbezogene Dokumentation und Kontrolle unter Berücksichtigung der bundeseinheitlichen Rahmenempfehlungen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen durch Rechtsverordnung der Landesregierung bestimmt.

Fußnoten

§ 21 Abs. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 9 Buchst. a G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993
§ 21 Abs. 1 Satz 2 u. 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 9 Buchst. a G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 21 Abs. 1 Satz 4: Früher Satz 2 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 9 Buchst. a u. b G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 21 Abs. 1 Satz 5: Früher Satz 3 gem. Art. 1 Nr. 9 Buchst. a G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 21 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 13 Buchst. a DBuchst. aa G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 21 Abs. 2 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 9 Buchst. b G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993 u. d. Art. 1 Nr. 13 Buchst. a DBuchst. bb G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 21 Abs. 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 9 Buchst. c G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993; idF d. Art. 1 Nr. 13 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 1 Nr. 3b G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012

§ 22 Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe)

(1) Versicherte, die das sechste, aber noch nicht das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, können sich zur Verhütung von Zahnerkrankungen einmal in jedem Kalenderhalbjahr zahnärztlich untersuchen lassen.
(2) Die Untersuchungen sollen sich auf den Befund des Zahnfleisches, die Aufklärung über Krankheitsursachen und ihre Vermeidung, das Erstellen von diagnostischen Vergleichen zur Mundhygiene, zum Zustand des Zahnfleisches und zur Anfälligkeit gegenüber Karieserkrankungen, auf die Motivation und Einweisung bei der Mundpflege sowie auf Maßnahmen zur Schmelzhärtung der Zähne erstrecken.
(3) Versicherte, die das sechste, aber noch nicht das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, haben Anspruch auf Fissurenversiegelung der Molaren.
(4) (weggefallen)
(5) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt das Nähere über Art, Umfang und Nachweis der individualprophylaktischen Leistungen in Richtlinien nach § 92.

Fußnoten

§ 22 Abs. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 10 Buchst. a G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993 u. d. Art. 1 Nr. 2 Buchst. a nach Maßgabe d. Art. 17 G v. 23.6.1997 I 1520 mWv 1.7.1997
§ 22 Abs. 2: Früherer Satz 1 aufgeh., früherer Satz 2 jetzt einziger Text gem. Art. 1 Nr. 2 Buchst. b nach Maßgabe d. Art. 17 G v. 23.6.1997 I 1520 mWv 1.7.1997
§ 22 Abs. 3: Früherer Satz 2 aufgeh., früherer Satz 1 jetzt einziger Text gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 2 Buchst. c nach Maßgabe d. Art. 17 G v. 23.6.1997 I 1520 mWv 1.7.1997
§ 22 Abs. 4: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 10 G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 22 Abs. 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 2 Buchst. d nach Maßgabe d. Art. 17 G v. 23.6.1997 I 1520 mWv 1.7.1997; idF d. Art. 1 Nr. 8 G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004

§ 22a Verhütung von Zahnerkrankungen bei Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen

(1) 1Versicherte, die einer Pflegestufe nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder Eingliederungshilfe nach § 53 des Zwölften Buches erhalten oder dauerhaft erheblich in ihrer Alltagskompetenz nach § 45a des Elften Buches eingeschränkt sind, haben Anspruch auf Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen. 2Die Leistungen umfassen insbesondere die Erhebung eines Mundgesundheitsstatus, die Aufklärung über die Bedeutung der Mundhygiene und über Maßnahmen zu deren Erhaltung, die Erstellung eines Planes zur individuellen Mund- und Prothesenpflege sowie die Entfernung harter Zahnbeläge. 3Pflegepersonen des Versicherten sollen in die Aufklärung und Planerstellung nach Satz 2 einbezogen werden.
(2) Das Nähere über Art und Umfang der Leistungen regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92.

Fußnoten

§ 22a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 4 G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015

§ 23 Medizinische Vorsorgeleistungen

(1) Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind,
1.
eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
2.
einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken,
3.
Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden oder
4.
Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.
(2) 1Reichen bei Versicherten die Leistungen nach Absatz 1 nicht aus oder können sie wegen besonderer beruflicher oder familiärer Umstände nicht durchgeführt werden, kann die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten erbringen. 2Die Satzung der Krankenkasse kann zu den übrigen Kosten die Versicherten im Zusammenhang mit dieser Leistung entstehen, einen Zuschuß von bis zu 16 Euro täglich vorsehen. 3Bei ambulanten Vorsorgeleistungen für versicherte chronisch kranke Kleinkinder kann der Zuschuss nach Satz 2 auf bis zu 25 Euro erhöht werden.
(3) In den Fällen der Absätze 1 und 2 sind die §§ 31 bis 34 anzuwenden.
(4) 1Reichen bei Versicherten die Leistungen nach Absatz 1 und 2 nicht aus, kann die Krankenkasse Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Vorsorgeeinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht; für pflegende Angehörige kann die Krankenkasse unter denselben Voraussetzungen Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung auch in einer Vorsorgeeinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111a besteht. 2Die Krankenkasse führt statistische Erhebungen über Anträge auf Leistungen nach Satz 1 und Absatz 2 sowie deren Erledigung durch.
(5) 1Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter entsprechender Anwendung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten nach § 9 des Neunten Buches Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach Absatz 4 sowie die Vorsorgeeinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen; die Krankenkasse berücksichtigt bei ihrer Entscheidung die besonderen Belange pflegender Angehöriger. 2Leistungen nach Absatz 4 sollen für längstens drei Wochen erbracht werden, es sei denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. 3Satz 2 gilt nicht, soweit der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Anhörung der für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Vorsorgeeinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen in Leitlinien Indikationen festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet hat; von dieser Regeldauer kann nur abgewichen werden, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist. 4Leistungen nach Absatz 2 können nicht vor Ablauf von drei, Leistungen nach Absatz 4 können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.
(6) 1Versicherte, die eine Leistung nach Absatz 4 in Anspruch nehmen und das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. 2Die Zahlung ist an die Krankenkasse weiterzuleiten.
(7) Medizinisch notwendige stationäre Vorsorgemaßnahmen für versicherte Kinder, die das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sollen in der Regel für vier bis sechs Wochen erbracht werden.
(8) (weggefallen)
(9) (weggefallen)

Fußnoten

§ 23 Abs. 1 Nr. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 11 Buchst. a DBuchst. aa G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 23 Abs. 1 Nr. 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 11 Buchst. a DBuchst. aa G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 23 Abs. 1 Nr. 4: Früher Nr. 3 gem. Art. 1 Nr. 11 Buchst. a DBuchst. bb G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 23 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 11 Buchst. b DBuchst. aa G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000 u. d. Art. 1 Nr. 11 Buchst. a G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 23 Abs. 2 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 11 Buchst. b DBuchst. bb G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000, d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. a G v. 23.10.2001 I 2702 mWv 1.1.2002, d. Art. 1 Buchst. a G v. 26.7.2002 I 2873 mWv 1.8.2002 u. d. Art. 1 Nr. 11 Buchst. b G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 23 Abs. 2 Satz 3: Eingef. durch Art. 2 Nr. 11 Buchst. b DBuchst. cc G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000, d. Art. 1. Nr. 3 Buchst. b G v. 23.10.2001 I 2702 mWv 1.1.2002, d. Art. 1 Buchst. a G v. 26.7.2002 I 2873 mWv 1.8.2002 u. d. Art. 1 Nr. 11 Buchst. c G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 23 Abs. 4 Satz 1: IdF d. Art. 3 Nr. 5 Buchst. a G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 23 Abs. 4 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 14 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 23 Abs. 5: IdF d. Art. 1 Nr. 11 Buchst. c G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 23 Abs. 5 Satz 1: IdF d. Art. 3 Nr. 5 Buchst. b G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012 u. d. Art. 1 Nr. 4a G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 23 Abs. 5 Satz 2: IdF d. Art. 1 Buchst. b DBuchst. aa G v. 26.7.2002 I 2873 mWv 1.8.2002
§ 23 Abs. 5 Satz 3: IdF d. Art. 1 Nr. 14 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 23 Abs. 5 Satz 4: IdF d. Art. 1 Buchst. b DBuchst. bb G v. 26.7.2002 I 2873 mWv 1.8.2002
§ 23 Abs. 6: IdF d. Art. 1 Nr. 11 Buchst. b G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993
§ 23 Abs. 6 Satz 1: IdF d. Art. 2 Nr. 4 Buchst. b G v. 1.11.1996 I 1631 mWv 1.1.1997 u. d. Art. 1 Nr. 9 G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 23 Abs. 7: Eingef. durch Art. 1 Nr. 11 Buchst. d G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 23 Abs. 8: Aufgeh. durch Art. 6 Nr. 5 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 23 Abs. 9: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 14 Buchst. c G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007

§ 24 Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter

(1) 1Versicherte haben unter den in § 23 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. 2Satz 1 gilt auch für Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen. 3Vorsorgeleistungen nach den Sätzen 1 und 2 werden in Einrichtungen erbracht, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht. 4§ 23 Abs. 4 Satz 1 gilt nicht; § 23 Abs. 4 Satz 2 gilt entsprechend.
(2) § 23 Abs. 5 gilt entsprechend.
(3) 1Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Absatz 1 in Anspruch nehmen, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. 2Die Zahlung ist an die Krankenkasse weiterzuleiten.
(4) (weggefallen)

Fußnoten

§ 24 Überschrift: IdF d. Art. 1 Nr. 12 Buchst. a G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000 u. d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. a G v. 26.7.2002 I 2874 mWv 1.8.2002
§ 24 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 12 Buchst. b DBuchst. aa G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 24 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 15 Buchst. a DBuchst. aa G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 24 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. b DBuchst. aa G v. 26.7.2002 I 2874 mWv 1.8.2002
§ 24 Abs. 1 Satz 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1 Buchst. b DBuchst. bb G v. 26.7.2002 I 2874 mWv 1.8.2002
§ 24 Abs. 1 Satz 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 15 Buchst. a DBuchst. bb G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 24 Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 12 Buchst. a G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993 u. d. Art. 1 Nr. 12 Buchst. c G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 24 Abs. 3: IdF d. Art. 2 Nr. 5 G v. 1.11.1996 I 1631 mWv 1.1.1997
§ 24 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. c G v. 26.7.2002 I 2874 mWv 1.8.2002 u. d. Art. 1 Nr. 10 G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 24 Abs. 4: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 15 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007

§ 24a Empfängnisverhütung

(1) 1Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisregelung. 2Zur ärztlichen Beratung gehören auch die erforderliche Untersuchung und die Verordnung von empfängnisregelnden Mitteln.
(2) 1Versicherte bis zum vollendeten 20. Lebensjahr haben Anspruch auf Versorgung mit verschreibungspflichtigen empfängnisverhütenden Mitteln; § 31 Abs. 2 bis 4 gilt entsprechend. 2Satz 1 gilt entsprechend für nicht verschreibungspflichtige Notfallkontrazeptiva, soweit sie ärztlich verordnet werden; § 129 Absatz 5a gilt entsprechend.

Fußnoten

§ 24a: Eingef. durch Art. 2 G v. 27.7.1992 I 1398 mWv 5.8.1992
§ 24a Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 13 G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993
§ 24a Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 1 (früher einziger Text): IdF d. Art. 2 Nr. 0 Buchst. a G v. 15.4.2015 I 583 mWv 1.3.2015
§ 24a Abs. 2 Satz 2: Eingef. durch Art. 2 Nr. 0 Buchst. b G v. 15.4.2015 I 583 mWv 1.3.2015

§ 24b Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation

(1) 1Versicherte haben Anspruch auf Leistungen bei einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation und bei einem nicht rechtswidrigen Abbruch der Schwangerschaft durch einen Arzt. 2Der Anspruch auf Leistungen bei einem nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch besteht nur, wenn dieser in einer Einrichtung im Sinne des § 13 Abs. 1 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes vorgenommen wird.
(2) 1Es werden ärztliche Beratung über die Erhaltung und den Abbruch der Schwangerschaft, ärztliche Untersuchung und Begutachtung zur Feststellung der Voraussetzungen für eine durch Krankheit erforderliche Sterilisation oder für einen nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch, ärztliche Behandlung, Versorgung mit Arznei-, Verbands- und Heilmitteln sowie Krankenhauspflege gewährt. 2Anspruch auf Krankengeld besteht, wenn Versicherte wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation oder wegen eines nicht rechtswidrigen Abbruchs der Schwangerschaft durch einen Arzt arbeitsunfähig werden, es sei denn, es besteht ein Anspruch nach § 44 Abs. 1.
(3) Im Fall eines unter den Voraussetzungen des § 218a Abs. 1 des Strafgesetzbuches vorgenommenen Abbruchs der Schwangerschaft haben Versicherte Anspruch auf die ärztliche Beratung über die Erhaltung und den Abbruch der Schwangerschaft, die ärztliche Behandlung mit Ausnahme der Vornahme des Abbruchs und der Nachbehandlung bei komplikationslosem Verlauf, die Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln sowie auf Krankenhausbehandlung, falls und soweit die Maßnahmen dazu dienen,
1.
die Gesundheit des Ungeborenen zu schützen, falls es nicht zum Abbruch kommt,
2.
die Gesundheit der Kinder aus weiteren Schwangerschaften zu schützen oder
3.
die Gesundheit der Mutter zu schützen, insbesondere zu erwartenden Komplikationen aus dem Abbruch der Schwangerschaft vorzubeugen oder eingetretene Komplikationen zu beseitigen.
(4) 1Die nach Absatz 3 vom Anspruch auf Leistungen ausgenommene ärztliche Vornahme des Abbruchs umfaßt
1.
die Anästhesie,
2.
den operativen Eingriff oder die Gabe einer den Schwangerschaftsabbruch herbeiführenden Medikation,
3.
die vaginale Behandlung einschließlich der Einbringung von Arzneimitteln in die Gebärmutter,
4.
die Injektion von Medikamenten,
5.
die Gabe eines wehenauslösenden Medikamentes,
6.
die Assistenz durch einen anderen Arzt,
7.
die körperlichen Untersuchungen im Rahmen der unmittelbaren Operationsvorbereitung und der Überwachung im direkten Anschluß an die Operation.
2Mit diesen ärztlichen Leistungen im Zusammenhang stehende Sachkosten, insbesondere für Narkosemittel, Verbandmittel, Abdecktücher, Desinfektionsmittel fallen ebenfalls nicht in die Leistungspflicht der Krankenkassen. 3Bei vollstationärer Vornahme des Abbruchs übernimmt die Krankenkasse nicht die mittleren Kosten der Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 für den Tag, an dem der Abbruch vorgenommen wird. 4Das DRG-Institut ermittelt die Kosten nach Satz 3 gesondert und veröffentlicht das Ergebnis jährlich in Zusammenhang mit dem Entgeltsystem nach § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes.

Fußnoten

§ 24b: Nach Maßgabe der Urteilsgründe mit dem GG vereinbar gem. BVerfGE v. 28.5.1993 I 820 - 2 BvF 2/90 u. a. -
§ 24b: Eingef. durch Art. 2 G v. 27.7.1992 I 1398 mWv 5.8.1992
§ 24b Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 11 Buchst. a G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 24b Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 4 Nr. 2 Buchst. a G v. 21.8.1995 I 1050 mWv 1.10.1995
§ 24b Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 11 Buchst. b DBuchst. aa G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 24b Abs. 2 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 11 Buchst. b DBuchst. bb G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 24b Abs. 3: Eingef. durch Art. 4 Nr. 2 Buchst. b G v. 21.8.1995 I 1050 mWv 1.10.1995
§ 24b Abs. 4: Eingef. durch Art. 4 Nr. 2 Buchst. b G v. 21.8.1995 I 1050 mWv 1.10.1995
§ 24b Abs. 4 Satz 1 Nr. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 13 G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 24b Abs. 4 Satz 3: IdF d. Art. 1 Nr. 3c Buchst. a G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012
§ 24b Abs. 4 Satz 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 3c Buchst. b G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012

§ 24c Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft

Die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft umfassen
1.
ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe,
2.
Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
3.
Entbindung,
4.
häusliche Pflege,
5.
Haushaltshilfe,
6.
Mutterschaftsgeld.

Fußnoten

§§ 24c bis 24i: Eingef. durch Art. 3 Nr. 6 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012

§ 24d Ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe

1Die Versicherte hat während der Schwangerschaft, bei und nach der Entbindung Anspruch auf ärztliche Betreuung sowie auf Hebammenhilfe einschließlich der Untersuchungen zur Feststellung der Schwangerschaft und zur Schwangerenvorsorge; ein Anspruch auf Hebammenhilfe im Hinblick auf die Wochenbettbetreuung besteht bis zum Ablauf von zwölf Wochen nach der Geburt, weitergehende Leistungen bedürfen der ärztlichen Anordnung. 2Sofern das Kind nach der Entbindung nicht von der Versicherten versorgt werden kann, hat das versicherte Kind Anspruch auf die Leistungen der Hebammenhilfe, die sich auf dieses beziehen. 3Die ärztliche Betreuung umfasst auch die Beratung der Schwangeren zur Bedeutung der Mundgesundheit für Mutter und Kind einschließlich des Zusammenhangs zwischen Ernährung und Krankheitsrisiko sowie die Einschätzung oder Bestimmung des Übertragungsrisikos von Karies. 4Die ärztliche Beratung der Versicherten umfasst bei Bedarf auch Hinweise auf regionale Unterstützungsangebote für Eltern und Kind.

Fußnoten

§§ 24c bis 24i: Eingef. durch Art. 3 Nr. 6 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 24d Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 12 Buchst. a G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 24d Satz 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 12 Buchst. b G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015

§ 24e Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln

1Die Versicherte hat während der Schwangerschaft und im Zusammenhang mit der Entbindung Anspruch auf Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln. 2Die für die Leistungen nach den §§ 31 bis 33 geltenden Vorschriften gelten entsprechend; bei Schwangerschaftsbeschwerden und im Zusammenhang mit der Entbindung finden § 31 Absatz 3, § 32 Absatz 2, § 33 Absatz 8 und § 127 Absatz 4 keine Anwendung.

Fußnoten

§§ 24c bis 24i: Eingef. durch Art. 3 Nr. 6 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012

§ 24f Entbindung

1Die Versicherte hat Anspruch auf ambulante oder stationäre Entbindung. 2Die Versicherte kann ambulant in einem Krankenhaus, in einer von einer Hebamme oder einem Entbindungspfleger geleiteten Einrichtung, in einer ärztlich geleiteten Einrichtung, in einer Hebammenpraxis oder im Rahmen einer Hausgeburt entbinden. 3Wird die Versicherte zur stationären Entbindung in einem Krankenhaus oder in einer anderen stationären Einrichtung aufgenommen, hat sie für sich und das Neugeborene Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung. 4Für diese Zeit besteht kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung. 5§ 39 Absatz 2 gilt entsprechend.

Fußnoten

§§ 24c bis 24i: Eingef. durch Art. 3 Nr. 6 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012

§ 24g Häusliche Pflege

1Die Versicherte hat Anspruch auf häusliche Pflege, soweit diese wegen Schwangerschaft oder Entbindung erforderlich ist. 2§ 37 Absatz 3 und 4 gilt entsprechend.

Fußnoten

§§ 24c bis 24i: Eingef. durch Art. 3 Nr. 6 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012

§ 24h Haushaltshilfe

1Die Versicherte erhält Haushaltshilfe, soweit ihr wegen Schwangerschaft oder Entbindung die Weiterführung des Haushalts nicht möglich und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. 2§ 38 Absatz 4 gilt entsprechend.

Fußnoten

§§ 24c bis 24i: Eingef. durch Art. 3 Nr. 6 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012

§ 24i Mutterschaftsgeld

(1) 1Weibliche Mitglieder, die bei Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Krankengeld haben oder denen wegen der Schutzfristen nach § 3 Absatz 2 und § 6 Absatz 1 des Mutterschutzgesetzes kein Arbeitsentgelt gezahlt wird, erhalten Mutterschaftsgeld. 2Mutterschaftsgeld erhalten auch Frauen,
1.
deren Arbeitsverhältnis unmittelbar vor Beginn der Schutzfrist nach § 3 Absatz 2 des Mutterschutzgesetzes endet, wenn sie am letzten Tag des Arbeitsverhältnisses Mitglied einer Krankenkasse waren, oder
2.
die zu Beginn der Schutzfrist nach § 3 Absatz 2 des Mutterschutzgesetzes die Voraussetzungen nach Satz 1 nicht erfüllen, weil ihr Anspruch auf Arbeitslosengeld nach den §§ 157 oder 159 des Dritten Buches ruht.
(2) 1Für Mitglieder, die bei Beginn der Schutzfrist nach § 3 Absatz 2 des Mutterschutzgesetzes in einem Arbeitsverhältnis stehen oder in Heimarbeit beschäftigt sind oder deren Arbeitsverhältnis während ihrer Schwangerschaft oder der Schutzfrist nach § 6 Absatz 1 des Mutterschutzgesetzes nach Maßgabe von § 9 Absatz 3 des Mutterschutzgesetzes aufgelöst worden ist, wird als Mutterschaftsgeld das um die gesetzlichen Abzüge verminderte durchschnittliche kalendertägliche Arbeitsentgelt der letzten drei abgerechneten Kalendermonate vor Beginn der Schutzfrist nach § 3 Absatz 2 des Mutterschutzgesetzes gezahlt. 2Es beträgt höchstens 13 Euro für den Kalendertag. 3Einmalig gezahltes Arbeitsentgelt (§ 23a des Vierten Buches) sowie Tage, an denen infolge von Kurzarbeit, Arbeitsausfällen oder unverschuldeten Arbeitsversäumnissen kein oder ein vermindertes Arbeitsentgelt erzielt wurde, bleiben außer Betracht. 4Ist danach eine Berechnung nicht möglich, ist das durchschnittliche kalendertägliche Arbeitsentgelt einer gleichartig Beschäftigten zugrunde zu legen. 5Für Mitglieder, deren Arbeitsverhältnis während der Mutterschutzfristen vor oder nach der Geburt beginnt, wird das Mutterschaftsgeld von Beginn des Arbeitsverhältnisses an gezahlt. 6Übersteigt das Arbeitsentgelt 13 Euro kalendertäglich, wird der übersteigende Betrag vom Arbeitgeber oder von der für die Zahlung des Mutterschaftsgeldes zuständigen Stelle nach den Vorschriften des Mutterschutzgesetzes gezahlt. 7Für andere Mitglieder wird das Mutterschaftsgeld in Höhe des Krankengeldes gezahlt.
(3) 1Das Mutterschaftsgeld wird für die letzten sechs Wochen vor dem mutmaßlichen Tag der Entbindung, den Entbindungstag und für die ersten acht Wochen, bei Mehrlings- und Frühgeburten für die ersten zwölf Wochen nach der Entbindung gezahlt. 2Wird bei Frühgeburten und sonstigen vorzeitigen Entbindungen der Zeitraum von sechs Wochen vor dem mutmaßlichen Tag der Entbindung verkürzt, so verlängert sich die Bezugsdauer um den Zeitraum, der vor der Entbindung nicht in Anspruch genommen werden konnte. 3Für die Zahlung des Mutterschaftsgeldes vor der Entbindung ist das Zeugnis eines Arztes oder einer Hebamme maßgebend, in dem der mutmaßliche Tag der Entbindung angegeben ist. 4Bei Geburten nach dem mutmaßlichen Tag der Entbindung verlängert sich die Bezugsdauer bis zum Tag der Entbindung entsprechend.
(4) 1Der Anspruch auf Mutterschaftsgeld ruht, soweit und solange das Mitglied beitragspflichtiges Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen oder Urlaubsabgeltung erhält. 2Dies gilt nicht für einmalig gezahltes Arbeitsentgelt.

Fußnoten

§§ 24c bis 24i: Eingef. durch Art. 3 Nr. 6 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 24i Abs. 1 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 5 Buchst. a G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 24i Abs. 4 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 5 Buchst. b G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015

Vierter Abschnitt Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten

Fußnoten

Vierter Abschnitt (Überschrift): IdF d. Art. 1 Nr. 13 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015

§ 25 Gesundheitsuntersuchungen

(1) 1Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben Anspruch auf alters-, geschlechter- und zielgruppengerechte ärztliche Gesundheitsuntersuchungen zur Erfassung und Bewertung gesundheitlicher Risiken und Belastungen, zur Früherkennung von bevölkerungsmedizinisch bedeutsamen Krankheiten und eine darauf abgestimmte präventionsorientierte Beratung, einschließlich einer Überprüfung des Impfstatus im Hinblick auf die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission nach § 20 Absatz 2 des Infektionsschutzgesetzes. 2Die Untersuchungen umfassen, sofern medizinisch angezeigt, eine Präventionsempfehlung für Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Absatz 5. 3Die Präventionsempfehlung wird in Form einer ärztlichen Bescheinigung erteilt. 4Sie informiert über Möglichkeiten und Hilfen zur Veränderung gesundheitsbezogener Verhaltensweisen und kann auch auf andere Angebote zur verhaltensbezogenen Prävention hinweisen wie beispielsweise auf die vom Deutschen Olympischen Sportbund e. V. und der Bundesärztekammer empfohlenen Bewegungsangebote in Sportvereinen oder auf sonstige qualitätsgesicherte Bewegungsangebote in Sport- oder Fitnessstudios sowie auf Angebote zur Förderung einer ausgewogenen Ernährung.
(2) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen.
(3) 1Voraussetzung für die Untersuchung nach den Absätzen 1 und 2 ist, dass es sich um Krankheiten handelt, die wirksam behandelt werden können oder um zu erfassende gesundheitliche Risiken und Belastungen, die durch geeignete Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Absatz 5 vermieden, beseitigt oder vermindert werden können. 2Die im Rahmen der Untersuchungen erbrachten Maßnahmen zur Früherkennung setzen ferner voraus, dass
1.
das Vor- und Frühstadium dieser Krankheiten durch diagnostische Maßnahmen erfassbar ist,
2.
die Krankheitszeichen medizinisch-technisch genügend eindeutig zu erfassen sind,
3.
genügend Ärzte und Einrichtungen vorhanden sind, um die aufgefundenen Verdachtsfälle eindeutig zu diagnostizieren und zu behandeln.
3Stellt der Gemeinsame Bundesausschuss bei seinen Beratungen über eine Gesundheitsuntersuchung nach Absatz 1 fest, dass notwendige Erkenntnisse fehlen, kann er eine Richtlinie zur Erprobung der geeigneten inhaltlichen und organisatorischen Ausgestaltung der Gesundheitsuntersuchung beschließen. 4§ 137e gilt entsprechend.
(4) 1Die Untersuchungen nach Absatz 1 und 2 sollen, soweit berufsrechtlich zulässig, zusammen angeboten werden. 2Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 das Nähere über Inhalt, Art und Umfang der Untersuchungen sowie die Erfüllung der Voraussetzungen nach Absatz 3. 3Ferner bestimmt er für die Untersuchungen die Zielgruppen, Altersgrenzen und die Häufigkeit der Untersuchungen. 4Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt erstmals bis zum 31. Juli 2016 in Richtlinien nach § 92 das Nähere zur Ausgestaltung der Präventionsempfehlung nach Absatz 1 Satz 2. 5Im Übrigen beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss erstmals bis zum 31. Juli 2018 in Richtlinien nach § 92 das Nähere über die Gesundheitsuntersuchungen nach Absatz 1 zur Erfassung und Bewertung gesundheitlicher Risiken und Belastungen sowie eine Anpassung der Richtlinie im Hinblick auf Gesundheitsuntersuchungen zur Früherkennung von bevölkerungsmedizinisch bedeutsamen Krankheiten. 6Die Frist nach Satz 5 verlängert sich in dem Fall einer Erprobung nach Absatz 3 Satz 3 um zwei Jahre.
(5) 1In den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ist ferner zu regeln, dass die Durchführung von Maßnahmen nach den Absätzen 1 und 2 von einer Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung abhängig ist, wenn es zur Sicherung der Qualität der Untersuchungen geboten ist, dass Ärzte mehrerer Fachgebiete zusammenwirken oder die teilnehmenden Ärzte eine Mindestzahl von Untersuchungen durchführen oder besondere technische Einrichtungen vorgehalten werden oder dass besonders qualifiziertes nichtärztliches Personal mitwirkt. 2Ist es erforderlich, dass die teilnehmenden Ärzte eine hohe Mindestzahl von Untersuchungen durchführen oder dass bei der Leistungserbringung Ärzte mehrerer Fachgebiete zusammenwirken, legen die Richtlinien außerdem Kriterien für die Bemessung des Versorgungsbedarfs fest, so dass eine bedarfsgerechte räumliche Verteilung gewährleistet ist. 3Die Auswahl der Ärzte durch die Kassenärztliche Vereinigung erfolgt auf der Grundlage der Bewertung ihrer Qualifikation und der geeigneten räumlichen Zuordnung ihres Praxissitzes für die Versorgung im Rahmen eines in den Richtlinien geregelten Ausschreibungsverfahrens. 4Die Genehmigung zur Durchführung der Früherkennungsuntersuchungen kann befristet und mit für das Versorgungsziel notwendigen Auflagen erteilt werden.

Fußnoten

§ 25 Abs. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 14 Buchst. a G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 25 Abs. 2: IdF d. Art. 1 Buchst. a G v. 3.4.2013 I 617 mWv 9.4.2013
§ 25 Abs. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 14 Buchst. b G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 25 Abs. 4 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 12 Buchst. a G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004 u. d. Art. 1 Buchst. b DBuchst. aa G v. 3.4.2013 I 617 mWv 9.4.2013
§ 25 Abs. 4 Satz 3 u. 4: Früher Satz 3 gem. u. idF d. Art. 1 Buchst. b DBuchst. bb G v. 3.4.2013 I 617 mWv 9.4.2013
§ 25 Abs. 4 Satz 3: IdF d. Art. 1 Nr. 14 Buchst. c DBuchst. aa G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 25 Abs. 4 Satz 4: IdF d. Art. 1 Nr. 14 Buchst. c DBuchst. bb G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 25 Abs. 4 Satz 5 u. 6: Eingef. durch Art. 1 Nr. 14 Buchst. c DBuchst. cc G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 25 Abs. 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 12 Buchst. b G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004

§ 25a Organisierte Früherkennungsprogramme

(1) 1Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen gemäß § 25 Absatz 2, für die von der Europäischen Kommission veröffentlichte Europäische Leitlinien zur Qualitätssicherung von Krebsfrüherkennungsprogrammen vorliegen, sollen als organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme angeboten werden. 2Diese Programme umfassen insbesondere
1.
die regelmäßige Einladung der Versicherten in Textform zur Früherkennungsuntersuchung nach Satz 1,
2.
die mit der Einladung erfolgende umfassende und verständliche Information der Versicherten über Nutzen und Risiken der jeweiligen Untersuchung, über die nach Absatz 4 vorgesehene Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten, die zum Schutz dieser Daten getroffenen Maßnahmen, die verantwortliche Stelle und bestehende Widerspruchsrechte,
3.
die inhaltliche Bestimmung der Zielgruppen, der Untersuchungsmethoden, der Abstände zwischen den Untersuchungen, der Altersgrenzen, des Vorgehens zur Abklärung auffälliger Befunde und der Maßnahmen zur Qualitätssicherung sowie
4.
die systematische Erfassung, Überwachung und Verbesserung der Qualität der Krebsfrüherkennungsprogramme unter besonderer Berücksichtigung der Teilnahmeraten, des Auftretens von Intervallkarzinomen, falsch positiver Diagnosen und der Sterblichkeit an der betreffenden Krebserkrankung unter den Programmteilnehmern.
3Die Maßnahmen nach Satz 2 Nummer 4 beinhalten auch einen Abgleich der Daten, die nach § 299 zum Zwecke der Qualitätssicherung an eine vom Gemeinsamen Bundesausschuss bestimmte Stelle übermittelt werden, mit Daten der epidemiologischen oder der klinischen Krebsregister, soweit dies insbesondere für die Erfassung des Auftretens von Intervallkarzinomen und der Sterblichkeit an der betreffenden Krebserkrankung unter den Programmteilnehmern erforderlich ist und landesrechtliche Vorschriften die Übermittlung von Krebsregisterdaten erlauben. 4Die entstehenden Kosten für den Datenabgleich werden von den Krankenkassen getragen.
(2) 1Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt bis zum 30. April 2016 in Richtlinien nach § 92 das Nähere über die Durchführung der organisierten Krebsfrüherkennungsprogramme für Früherkennungsuntersuchungen, für die bereits Europäische Leitlinien zur Qualitätssicherung nach Absatz 1 Satz 1 vorliegen. 2Für künftige Leitlinien erfolgt eine Regelung innerhalb von drei Jahren nach Veröffentlichung der Leitlinien. 3Handelt es sich um eine neue Früherkennungsuntersuchung, für die noch keine Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 3 bestehen, prüft der Gemeinsame Bundesausschuss zunächst innerhalb von drei Jahren nach Veröffentlichung der Leitlinien, ob die Früherkennungsuntersuchung nach § 25 Absatz 2 zu Lasten der Krankenkassen zu erbringen ist, und regelt gegebenenfalls innerhalb von weiteren drei Jahren das Nähere über die Durchführung des organisierten Krebsfrüherkennungsprogramms. 4In den Richtlinien über die Durchführung der organisierten Krebsfrüherkennungsprogramme ist insbesondere das Nähere zum Einladungswesen, zur Qualitätssicherung und zum Datenabgleich mit den Krebsregistern festzulegen, und es sind die hierfür zuständigen Stellen zu bestimmen. 5Der Verband der Privaten Krankenversicherung ist bei den Richtlinien zu beteiligen.
(3) 1Stellt der Gemeinsame Bundesausschuss bei seinen Beratungen fest, dass notwendige Erkenntnisse fehlen, kann er eine Richtlinie zur Erprobung der geeigneten inhaltlichen und organisatorischen Ausgestaltung eines organisierten Krebsfrüherkennungsprogramms beschließen. 2§ 137e gilt entsprechend. 3Die Frist nach Absatz 2 Satz 1 bis 3 für die Regelung des Näheren über die Durchführung der organisierten Krebsfrüherkennungsprogramme verlängert sich in diesem Fall um den Zeitraum der Vorbereitung, Durchführung und Auswertung der Erprobung, längstens jedoch um fünf Jahre.
(4) 1Die nach Absatz 2 Satz 4 in den Richtlinien bestimmten Stellen sind befugt, die für die Wahrnehmung ihrer Aufgaben erforderlichen und in den Richtlinien aufgeführten Daten nach den dort genannten Vorgaben zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen. 2Für die Einladungen nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 dürfen die in § 291 Absatz 2 Satz 1 Nummer 2 bis 6 genannten Daten der Krankenkassen erhoben, verarbeitet und genutzt werden; sofern andere Stellen als die Krankenkassen die Aufgabe der Einladung wahrnehmen, darf die Krankenversichertennummer nur in pseudonymisierter Form verwendet werden. 3Die Versicherten können in Textform weiteren Einladungen widersprechen; sie sind in den Einladungen auf ihr Widerspruchsrecht hinzuweisen. 4Andere personenbezogene Daten der Krankenkassen, insbesondere Befunddaten und Daten über die Inanspruchnahme von Krebsfrüherkennungsuntersuchungen, dürfen für die Einladungen nur mit Einwilligung der Versicherten verwendet werden. 5Für die Datenerhebungen, -verarbeitungen und -nutzungen zum Zwecke der Qualitätssicherung nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 gilt § 299, sofern der Versicherte nicht schriftlich widersprochen hat. 6Ein Abgleich der Daten nach Satz 4 und der Daten, die nach § 299 zum Zwecke der Qualitätssicherung an eine vom Gemeinsamen Bundesausschuss bestimmte Stelle übermittelt werden, mit Daten der epidemiologischen oder klinischen Krebsregister ist unter Beachtung der landesrechtlichen Vorschriften zulässig, sofern der Versicherte nicht schriftlich widersprochen hat. 7Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien fest, welche Daten für den Abgleich zwischen den von ihm bestimmten Stellen und den epidemiologischen oder klinischen Krebsregistern übermittelt werden sollen.
(5) 1Der Gemeinsame Bundesausschuss oder eine von ihm beauftragte Stelle veröffentlicht alle zwei Jahre einen Bericht über den Stand der Maßnahmen nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 4. 2Der Gemeinsame Bundesausschuss oder eine von ihm beauftragte Stelle übermittelt auf Antrag, nach Prüfung des berechtigten Interesses des Antragstellers, anonymisierte Daten zum Zwecke der wissenschaftlichen Forschung. 3Die Entscheidung über den Antrag ist dem Antragsteller innerhalb von zwei Monaten nach Antragstellung mitzuteilen; eine Ablehnung ist zu begründen.

Fußnoten

§ 25a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 2 G v. 3.4.2013 I 617 mWv 9.4.2013

§ 26 Gesundheitsuntersuchungen für Kinder und Jugendliche

(1) 1Versicherte Kinder und Jugendliche haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, die ihre körperliche, geistige oder psycho-soziale Entwicklung in nicht geringfügigem Maße gefährden. 2Die Untersuchungen beinhalten auch eine Erfassung und Bewertung gesundheitlicher Risiken einschließlich einer Überprüfung der Vollständigkeit des Impfstatus sowie eine darauf abgestimmte präventionsorientierte Beratung einschließlich Informationen zu regionalen Unterstützungsangeboten für Eltern und Kind. 3Die Untersuchungen umfassen, sofern medizinisch angezeigt, eine Präventionsempfehlung für Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Absatz 5, die sich altersentsprechend an das Kind, den Jugendlichen oder die Eltern oder andere Sorgeberechtigte richten kann. 4Die Präventionsempfehlung wird in Form einer ärztlichen Bescheinigung erteilt. 5Zu den Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten gehören insbesondere die Inspektion der Mundhöhle, die Einschätzung oder Bestimmung des Kariesrisikos, die Ernährungs- und Mundhygieneberatung sowie Maßnahmen zur Schmelzhärtung der Zähne und zur Keimzahlsenkung. 6Die Leistungen nach Satz 5 werden bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres erbracht und können von Ärzten oder Zahnärzten erbracht werden.
(2) 1§ 25 Absatz 3 gilt entsprechend. 2Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 das Nähere über Inhalt, Art und Umfang der Untersuchungen nach Absatz 1 sowie über die Erfüllung der Voraussetzungen nach § 25 Absatz 3. 3Ferner bestimmt er die Altersgrenzen und die Häufigkeit dieser Untersuchungen. 4Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt erstmals bis zum 31. Juli 2016 in Richtlinien nach § 92 das Nähere zur Ausgestaltung der Präventionsempfehlung nach Absatz 1 Satz 3. 5Er regelt insbesondere das Nähere zur Ausgestaltung der zahnärztlichen Früherkennungsuntersuchungen zur Vermeidung frühkindlicher Karies.
(3) 1Die Krankenkassen haben im Zusammenwirken mit den für die Kinder- und Gesundheitspflege durch Landesrecht bestimmten Stellen der Länder auf eine Inanspruchnahme der Leistungen nach Absatz 1 hinzuwirken. 2Zur Durchführung der Maßnahmen nach Satz 1 schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen mit den Stellen der Länder nach Satz 1 gemeinsame Rahmenvereinbarungen.

Fußnoten

§ 26 Überschrift: IdF d. Art. 1 Nr. 15 Buchst. a G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 26 Abs. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 15 Buchst. b G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 26 Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 15 Buchst. c G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 26 Abs. 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1 G v. 15.12.2008 I 2426 mWv 1.1.2009

Fünfter Abschnitt Leistungen bei Krankheit

Erster Titel Krankenbehandlung

§ 27 Krankenbehandlung

(1) 1Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. 2Die Krankenbehandlung umfaßt
1.
Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2.
zahnärztliche Behandlung,
2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3.
Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
4.
häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe,
5.
Krankenhausbehandlung,
6.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.
3Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. 4Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. 5Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war.
(1a) 1Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. 2Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. 3Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. 4Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). 5Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. 6Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. 7Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. 8Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. 9Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. 10Die nach Satz 7 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet und genutzt werden. 11Die Datenverarbeitung und Nutzung nach den Sätzen 7 und 8 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.
(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie
1.
asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist,
2.
Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

Fußnoten

§ 27 Abs. 1 (früher einziger Text): Früherer Satz 5 aufgeh. durch Art. 2 Nr. 1 G v. 26.6.1990 I 1211 nach Maßgabe d. Art. 13 Abs. 3 mWv 1.1.1989
§ 27 Abs. 1: Früher einziger Text, jetzt Abs. 1 gem. Art. 1 Nr. 14 Buchst. a G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993
§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1: IdF d. Art. 2 Nr. 1 G v. 16.6.1998 I 1311 mWv 1.1.1999
§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 13 Buchst. a G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2005
§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 13 Buchst. b G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2005
§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6: IdF d. Art. 5 Nr. 8 nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 27 Abs. 1 Satz 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1 G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015
§ 27 Abs. 1 Satz 4 u. 5: Früher Satz 3 u. 4 gem. Art. 1 Nr. 1 G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015
§ 27 Abs. 1a: Eingef. durch Art. 2 Nr. 2 G v. 21.7.2012 I 1601 mWv 1.8.2012
§ 27 Abs. 1a Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 6 Buchst. a G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 27 Abs. 1a Satz 4: IdF d. Art. 1 Nr. 6 Buchst. b G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 27 Abs. 1a Satz 5 u. 6: Eingef. durch Art. 1 Nr. 6 Buchst. c G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 27 Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 14 G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 27 Abs. 2 Eingangssatz: IdF d. Art. 10 Nr. 6 Ziff. 1 G v. 30.7.2004 I 1950 mWv 1.1.2005 u. d. Art. 6 Abs. 11 G v. 19.8.2007 I 1970 mWv 28.8.2007
§ 27 Abs. 2 Nr. 2: IdF d. Art. 3 § 52 Nr. 5 G v. 16.2.2001 I 266 mWv 1.8.2001

§ 27a Künstliche Befruchtung

(1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn
1.
diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind,
2.
nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, daß durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist,
3.
die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind,
4.
ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und
5.
sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121a erteilt worden ist.
(2) 1Absatz 1 gilt auch für Inseminationen, die nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden und bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen besteht. 2Bei anderen Inseminationen ist Absatz 1 Nr. 2 zweiter Halbsatz und Nr. 5 nicht anzuwenden.
(3) 1Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 besteht nur für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. 2Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. 3Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.
(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach Absatz 1.

Fußnoten

§ 27a: Eingef. durch Art. 2 Nr. 2 G v. 26.6.1990 I 1211 nach Maßgabe d. Art. 13 Abs. 3 mWv 1.1.1989
§ 27a Abs. 1 Nr. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 14 Buchst. a G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 27a Abs. 1 Nr. 3: Nach Maßgabe der Entscheidungsformel mit dem GG vereinbar gem. BVerfGE v. 28.2.2007 I 350 - 1 BvL 5/03 -
§ 27a Abs. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 14 Buchst. b G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 27a Abs. 4: IdF d. Art. 1 Nr. 14 Buchst. c G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004

§ 27b Zweitmeinung

(1) 1Versicherte, bei denen die Indikation zu einem planbaren Eingriff gestellt wird, bei dem insbesondere im Hinblick auf die zahlenmäßige Entwicklung seiner Durchführung die Gefahr einer Indikationsausweitung nicht auszuschließen ist, haben Anspruch darauf, eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung bei einem Arzt oder einer Einrichtung nach Absatz 3 einzuholen. 2Die Zweitmeinung kann nicht bei einem Arzt oder einer Einrichtung eingeholt werden, durch den oder durch die der Eingriff durchgeführt werden soll.
(2) 1Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seinen Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 13, für welche planbaren Eingriffe nach Absatz 1 Satz 1 der Anspruch auf Einholung der Zweitmeinung im Einzelnen besteht. 2Er legt indikationsspezifische Anforderungen an die Abgabe der Zweitmeinung zum empfohlenen Eingriff und an die Erbringer einer Zweitmeinung fest, um eine besondere Expertise zur Zweitmeinungserbringung zu sichern. 3Kriterien für die besondere Expertise sind
1.
eine langjährige fachärztliche Tätigkeit in einem Fachgebiet, das für die Indikation zum Eingriff maßgeblich ist,
2.
Kenntnisse über den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Forschung zur jeweiligen Diagnostik und Therapie einschließlich Kenntnissen über Therapiealternativen zum empfohlenen Eingriff.
4Der Gemeinsame Bundesausschuss kann Anforderungen mit zusätzlichen Kriterien festlegen. 5Zusätzliche Kriterien sind insbesondere
1.
Erfahrungen mit der Durchführung des jeweiligen Eingriffs,
2.
regelmäßige gutachterliche Tätigkeit in einem für die Indikation maßgeblichen Fachgebiet oder
3.
besondere Zusatzqualifikationen, die für die Beurteilung einer gegebenenfalls interdisziplinär abzustimmenden Indikationsstellung von Bedeutung sind.
6Der Gemeinsame Bundesausschuss berücksichtigt bei den Festlegungen nach Satz 2 die Möglichkeiten einer telemedizinischen Erbringung der Zweitmeinung. 7Er beschließt die Festlegungen nach den Sätzen 1 bis 5 erstmals bis zum 31. Dezember 2015.
(3) Zur Erbringung einer Zweitmeinung sind berechtigt:
1.
zugelassene Ärzte,
2.
zugelassene medizinische Versorgungszentren,
3.
ermächtigte Ärzte und Einrichtungen,
4.
zugelassene Krankenhäuser sowie
5.
nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, die nur zu diesem Zweck an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen,
soweit sie die Anforderungen nach Absatz 2 Satz 2 erfüllen.
(4) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landeskrankenhausgesellschaften informieren inhaltlich abgestimmt über Leistungserbringer, die unter Berücksichtigung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach Absatz 2 Satz 2 festgelegten Anforderungen zur Erbringung einer unabhängigen Zweitmeinung geeignet und bereit sind.
(5) 1Der Arzt, der die Indikation für einen Eingriff nach Absatz 1 Satz 1 in Verbindung mit Absatz 2 Satz 1 stellt, muss den Versicherten über das Recht, eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung einholen zu können, aufklären und ihn auf die Informationsangebote über geeignete Leistungserbringer nach Absatz 4 hinweisen. 2Die Aufklärung muss mündlich erfolgen; ergänzend kann auf Unterlagen Bezug genommen werden, die der Versicherte in Textform erhält. 3Der Arzt hat dafür Sorge zu tragen, dass die Aufklärung in der Regel mindestens zehn Tage vor dem geplanten Eingriff erfolgt. 4In jedem Fall hat die Aufklärung so rechtzeitig zu erfolgen, dass der Versicherte seine Entscheidung über die Einholung einer Zweitmeinung wohlüberlegt treffen kann. 5Der Arzt hat den Versicherten auf sein Recht auf Überlassung von Abschriften der Befundunterlagen aus der Patientenakte gemäß § 630g Absatz 2 des Bürgerlichen Gesetzbuchs, die für die Einholung der Zweitmeinung erforderlich sind, hinzuweisen. 6Die Kosten, die dem Arzt durch die Zusammenstellung und Überlassung von Befundunterlagen für die Zweitmeinung entstehen, trägt die Krankenkasse.
(6) 1Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche Leistungen zur Einholung einer unabhängigen ärztlichen Zweitmeinung vorsehen. 2Sofern diese zusätzlichen Leistungen die vom Gemeinsamen Bundesausschuss bestimmten Eingriffe nach Absatz 2 Satz 1 betreffen, müssen sie die Anforderungen nach Absatz 2 Satz 2 erfüllen, die der Gemeinsame Bundesausschuss festgelegt hat. 3Dies gilt auch, wenn die Krankenkasse ein Zweitmeinungsverfahren im Rahmen von Verträgen der besonderen Versorgung nach § 140a anbietet.

Fußnoten

§ 27b: Eingef. durch Art. 1 Nr. 7 G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015

§ 28 Ärztliche und zahnärztliche Behandlung

(1) 1Die ärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. 2Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist. 3Die Partner der Bundesmantelverträge legen bis zum 30. Juni 2012 für die ambulante Versorgung beispielhaft fest, bei welchen Tätigkeiten Personen nach Satz 2 ärztliche Leistungen erbringen können und welche Anforderungen an die Erbringung zu stellen sind. 4Der Bundesärztekammer ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.
(2) 1Die zahnärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. 2Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. 3In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. 4In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. 5Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden. 6Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben. 7Dies gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. 8Ebenso gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschußt werden. 9Das Gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. 10Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.
(3) 1Die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit wird durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Psychotherapeuten), soweit sie zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind, sowie durch Vertragsärzte entsprechend den Richtlinien nach § 92 durchgeführt. 2Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. 3Spätestens nach den probatorischen Sitzungen gemäß § 92 Abs. 6a hat der Psychotherapeut vor Beginn der Behandlung den Konsiliarbericht eines Vertragsarztes zur Abklärung einer somatischen Erkrankung sowie, falls der somatisch abklärende Vertragsarzt dies für erforderlich hält, eines psychiatrisch tätigen Vertragsarztes einzuholen.
(4) (weggefallen)

Fußnoten

§ 28 Abs. 1 Satz 3 u. 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 4 G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012
§ 28 Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 1 G v. 8.5.1998 I 907 mWv 1.1.1999
§ 28 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 15 Buchst. a DBuchst. aa G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2005
§ 28 Abs. 2 Satz 9: IdF d. Art. 1 Nr. 15 G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000 u. d. Art. 1 Nr. 15 Buchst. a DBuchst. bb G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 28 Abs. 3: Eingef. durch Art. 2 Nr. 2 G v. 16.6.1998 I 1311 mWv 1.1.1999
§ 28 Abs. 3 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 7a G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 28 Abs. 3 Satz 3: Früher Satz 2 gem. Art. 1 Nr. 7a G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015 § 28 Abs. 4: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 2 G v. 20.12.2012 I 2789 mWv 1.1.2013

§ 29 Kieferorthopädische Behandlung

(1) Versicherte haben Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht.
(2) 1Versicherte leisten zu der kieferorthopädischen Behandlung nach Absatz 1 einen Anteil in Höhe von 20 vom Hundert der Kosten an den Vertragszahnarzt. 2Satz 1 gilt nicht für im Zusammenhang mit kieferorthopädischer Behandlung erbrachte konservierend-chirurgische und Röntgenleistungen. 3Befinden sich mindestens zwei versicherte Kinder, die bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und mit ihren Erziehungsberechtigten in einem gemeinsamen Haushalt leben, in kieferorthopädischer Behandlung, beträgt der Anteil nach Satz 1 für das zweite und jedes weitere Kind 10 vom Hundert.
(3) 1Der Vertragszahnarzt rechnet die kieferorthopädische Behandlung abzüglich des Versichertenanteils nach Absatz 2 Satz 1 und 3 mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. 2Wenn die Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen worden ist, zahlt die Kasse den von den Versicherten geleisteten Anteil nach Absatz 2 Satz 1 und 3 an die Versicherten zurück.
(4) 1Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 befundbezogen die objektiv überprüfbaren Indikationsgruppen, bei denen die in Absatz 1 genannten Voraussetzungen vorliegen. 2Dabei sind auch einzuhaltende Standards zur kieferorthopädischen Befunderhebung und Diagnostik vorzugeben.

Fußnoten

§ 29: IdF d. Art. 1 Nr. 2 G v. 19.12.1998 I 3853 mWv 1.1.1999
§ 29 Abs. 4: IdF d. Art. 1 Nr. 16 G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 29 Abs. 4 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 16 G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004

§ 30

(weggefallen)

Fußnoten

§ 30: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 17 G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2005

§ 30a

(weggefallen)

Fußnoten

§ 30a: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 4 G v. 19.12.1998 I 3853 mWv 1.1.1999

§ 31 Arznei- und Verbandmittel

(1) 1Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen. 2Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 festzulegen, in welchen medizinisch notwendigen Fällen Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukte nach § 3 Nr. 1 oder Nr. 2 des Medizinproduktegesetzes zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt sind, ausnahmsweise in die Arzneimittelversorgung einbezogen werden; § 34 Abs. 1 Satz 5, 7 und 8 und Abs. 6 sowie die §§ 35, 126 und 127 gelten entsprechend. 3Für verschreibungspflichtige und nicht verschreibungspflichtige Medizinprodukte nach Satz 2 gilt § 34 Abs. 1 Satz 6 entsprechend. 4Der Vertragsarzt kann Arzneimittel, die auf Grund der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 von der Versorgung ausgeschlossen sind, ausnahmsweise in medizinisch begründeten Einzelfällen mit Begründung verordnen. 5Für die Versorgung nach Satz 1 können die Versicherten unter den Apotheken, für die der Rahmenvertrag nach § 129 Abs. 2 Geltung hat, frei wählen.
(2) 1Für ein Arznei- oder Verbandmittel, für das ein Festbetrag nach § 35 oder § 35a festgesetzt ist, trägt die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe dieses Betrages, für andere Arznei- oder Verbandmittel die vollen Kosten, jeweils abzüglich der vom Versicherten zu leistenden Zuzahlung und der Abschläge nach den §§ 130, 130a und dem Gesetz zur Einführung von Abschlägen der pharmazeutischen Großhändler. 2Hat die Krankenkasse mit einem pharmazeutischen Unternehmen, das ein Festbetragsarzneimittel anbietet, eine Vereinbarung nach § 130a Abs. 8 abgeschlossen, trägt die Krankenkasse abweichend von Satz 1 den Apothekenverkaufspreis dieses Mittels abzüglich der Zuzahlungen und Abschläge nach den §§ 130 und 130a Abs. 1, 3a und 3b. 3Diese Vereinbarung ist nur zulässig, wenn hierdurch die Mehrkosten der Überschreitung des Festbetrages ausgeglichen werden. 4Die Krankenkasse übermittelt die erforderlichen Angaben einschließlich des Arzneimittel- und des Institutionskennzeichens der Krankenkasse an die Vertragspartner nach § 129 Abs. 2; das Nähere ist in den Verträgen nach § 129 Abs. 2 und 5 zu vereinbaren. 5Versicherte und Apotheken sind nicht verpflichtet, Mehrkosten an die Krankenkasse zurückzuzahlen, wenn die von der Krankenkasse abgeschlossene Vereinbarung den gesetzlichen Anforderungen nicht entspricht.
(2a) (weggefallen)
(3) 1Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, leisten an die abgebende Stelle zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordneten Arznei- und Verbandmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag, jedoch jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. 2Satz 1 findet keine Anwendung bei Harn- und Blutteststreifen. 3Satz 1 gilt auch für Medizinprodukte, die nach Absatz 1 Satz 2 und 3 in die Versorgung mit Arzneimitteln einbezogen worden sind. 4Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann Arzneimittel, deren Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers ohne Mehrwertsteuer mindestens um 30 vom Hundert niedriger als der jeweils gültige Festbetrag ist, der diesem Preis zugrunde liegt, von der Zuzahlung freistellen, wenn hieraus Einsparungen zu erwarten sind. 5Für andere Arzneimittel, für die eine Vereinbarung nach § 130a Abs. 8 besteht, kann die Krankenkasse die Zuzahlung um die Hälfte ermäßigen oder aufheben, wenn hieraus Einsparungen zu erwarten sind. 6Absatz 2 Satz 4 gilt entsprechend.
(4) 1Das Nähere zu therapiegerechten und wirtschaftlichen Packungsgrößen bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates. 2Ein Fertigarzneimittel, dessen Packungsgröße die größte der auf Grund der Verordnung nach Satz 1 bestimmte Packungsgröße übersteigt, ist nicht Gegenstand der Versorgung nach Absatz 1 und darf nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden.
(5) 1Versicherte haben Anspruch auf bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung, wenn eine diätetische Intervention mit bilanzierten Diäten medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. 2Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 fest, unter welchen Voraussetzungen welche bilanzierten Diäten zur enteralen Ernährung vom Vertragsarzt verordnet werden können und veröffentlicht im Bundesanzeiger eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Produkte. 3§ 34 Abs. 6 gilt entsprechend. 4In die Zusammenstellung sollen nur Produkte aufgenommen werden, die die Anforderungen der Richtlinie erfüllen. 5Für die Zuzahlung gilt Absatz 3 Satz 1 entsprechend. 6Für die Abgabe von bilanzierten Diäten zur enteralen Ernährung gelten die §§ 126 und 127 entsprechend. 7Bei Vereinbarungen nach § 84 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 sind Leistungen nach Satz 1 zu berücksichtigen.

Fußnoten

(+++ § 31 Abs. 3: Zur Anwendung vgl. § 24e +++)
§ 31 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 8 Buchst. a nach Maßgabe d. Art. 17 G v. 23.6.1997 I 1520 mWv 1.7.1997 u. d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. a DBuchst. aa G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 31 Abs. 1 Satz 2 u. 3: Früher Satz 2 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 1a Buchst. a G v. 15.12.2008 I 2426 mWv 1.1.2009
§ 31 Abs. 1 Satz 4 u. 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 18 Buchst. a DBuchst. cc G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004; früherer Satz 4 u. 5 wurden Satz 3 u. 4 gem. Art. 5 Nr. 3 G v. 14.6.2007 I 1066 mWv 1.7.2008, jetzt Satz 4 u. 5 gem. Art. 1 Nr. 1a Buchst. a G v. 15.12.2008 I 2426 mWv 1.1.2009
§ 31 Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 3 G v. 23.12.2002 I 4637 mWv 1.1.2003
§ 31 Abs. 2 Satz 2 bis 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1 Buchst. a G v. 26.4.2006 I 984 mWv 1.5.2006
§ 31 Abs. 2a: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 2 Buchst. a G v. 22.12.2010 I 2262 mWv 1.1.2011
§ 31 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 2 Nr. 8 Buchst. a G v. 1.11.1996 I 1631 mWv 1.1.1997, d. Art. 1 Nr. 8 Buchst. b nach Maßgabe d. Art. 17 G v. 23.6.1997 I 1520 mWv 1.7.1997, d. Art. 1 Nr. 5 Buchst. b DBuchst. aa G v. 19.12.1998 I 3853 mWv 1.1.1999, d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. a G v. 23.10.2001 I 2702 mWv 1.1.2002 u. d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. b DBuchst. aa G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 31 Abs. 3 Satz 3: IdF d. Art. 1 Nr. 1a Buchst. b G v. 15.12.2008 I 2426 mWv 1.1.2009
§ 31 Abs. 3 Satz 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1 Buchst. b G v. 26.4.2006 I 984 mWv 1.5.2006; idF d. Art. 1 Nr. 16 Buchst. b DBuchst. aa G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 1 Nr. 2 Buchst. b G v. 22.12.2010 I 2262 mWv 1.1.2012
§ 31 Abs. 3 Satz 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 16 Buchst. b DBuchst. bb G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 31 Abs. 3 Satz 6 (früher Satz 5): Eingef. durch Art. 1 Nr. 1 Buchst. b G v. 26.4.2006 I 984 mWv 1.5.2006; früherer Satz 5 jetzt Satz 6 gem. Art. 1 Nr. 16 Buchst. b DBuchst. bb G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 31 Abs. 4: IdF d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. b G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993
§ 31 Abs. 4 Satz 1: Früherer Satz 1 aufgeh., früherer Satz 2 jetzt einziger Text gem. Art. 2 Nr. 8 Buchst. b G v. 1.11.1996 I 1631 mWv 1.1.1997; idF d. Art. 216 Nr. 1 V v. 29.10.2001 I 2785 mWv 7.11.2001; früherer einziger Text jetzt Satz 1 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. c DBuchst. aa G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004; idF d. Art. 204 Nr. 1 V v. 25.11.2003 I 2304 mWv 28.11.2003 u. d. Art. 256 Nr. 1 V v. 31.10.2006 I 2407 mWv 8.11.2006
§ 31 Abs. 4 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 18 Buchst. c DBuchst. bb G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 31 Abs. 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1a Buchst. c G v. 15.12.2008 I 2426 mWv 1.1.2009

§ 31a Medikationsplan

(1) 1Versicherte, die gleichzeitig mindestens drei verordnete Arzneimittel anwenden, haben ab dem 1. Oktober 2016 Anspruch auf Erstellung und Aushändigung eines Medikationsplans in Papierform durch einen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt. 2Das Nähere zu den Voraussetzungen des Anspruchs nach Satz 1 vereinbaren die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bis zum 30. Juni 2016 mit Wirkung zum 1. Oktober 2016 als Bestandteil der Bundesmantelverträge. 3Jeder an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt ist verpflichtet, bei der Verordnung eines Arzneimittels den Versicherten, der einen Anspruch nach Satz 1 hat, über diesen Anspruch zu informieren.
(2) 1In dem Medikationsplan sind mit Anwendungshinweisen zu dokumentieren
1.
alle Arzneimittel, die dem Versicherten verordnet worden sind,
2.
Arzneimittel, die der Versicherte ohne Verschreibung anwendet, sowie
3.
Hinweise auf Medizinprodukte, soweit sie für die Medikation nach den Nummern 1 und 2 relevant sind.
2Den besonderen Belangen der blinden und sehbehinderten Patienten ist bei der Erläuterung der Inhalte des Medikationsplans Rechnung zu tragen.
(3) 1Der Arzt nach Absatz 1 Satz 1 hat den Medikationsplan zu aktualisieren, sobald er die Medikation ändert oder er Kenntnis davon erlangt, dass eine anderweitige Änderung der Medikation eingetreten ist. 2Auf Wunsch des Versicherten hat die Apotheke bei Abgabe eines Arzneimittels eine insoweit erforderliche Aktualisierung des Medikationsplans vorzunehmen. 3Ab dem 1. Januar 2019 besteht der Anspruch auf Aktualisierung über den Anspruch nach Satz 1 hinaus gegenüber jedem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt sowie nach Satz 2 gegenüber der abgebenden Apotheke, wenn der Versicherte gegenüber dem Arzt oder der abgebenden Apotheke den Zugriff auf die Daten nach § 291a Absatz 3 Satz 1 Nummer 3 erlaubt. 4Die Aktualisierungen nach Satz 3 sind mittels der elektronischen Gesundheitskarte zu speichern, sofern der Versicherte dies wünscht.
(4) 1Inhalt, Struktur und Vorgaben zur Erstellung und Aktualisierung des Medikationsplans sowie ein Verfahren zu seiner Fortschreibung vereinbaren die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Bundesärztekammer und die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildete maßgebliche Spitzenorganisation der Apotheker auf Bundesebene bis zum 30. April 2016 im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft. 2Den auf Bundesebene für die Wahrnehmung der Interessen der Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen maßgeblichen Organisationen ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. 3Kommt die Vereinbarung nicht innerhalb der Frist nach Satz 1 zustande, ist auf Antrag einer der Vereinbarungspartner nach Satz 1 oder des Bundesministeriums für Gesundheit ein Schlichtungsverfahren bei der Schlichtungsstelle nach § 291c Absatz 1 einzuleiten. 4Innerhalb von vier Wochen nach Einleitung des Schlichtungsverfahrens hat die Schlichtungsstelle einen Entscheidungsvorschlag vorzulegen. 5Vor ihrem Entscheidungsvorschlag hat die Schlichtungsstelle den in den Sätzen 1 und 2 genannten Organisationen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. 6Kommt innerhalb von zwei Wochen nach Vorlage des Entscheidungsvorschlags keine Entscheidung der Vereinbarungspartner zustande, entscheidet die Schlichtungsstelle anstelle der Vereinbarungspartner innerhalb von zwei Wochen. 7Auf die Entscheidungen der Schlichtungsstelle findet § 291c Absatz 7 Satz 4 bis 6 Anwendung. 8Die Entscheidung der Schlichtungsstelle ist für die Vereinbarungspartner nach Satz 1 und für die Leistungserbringer und Krankenkassen sowie für ihre Verbände nach diesem Buch verbindlich; sie kann nur durch eine alternative Entscheidung der Vereinbarungspartner nach Satz 1 in gleicher Sache ersetzt werden.
(5) 1Für die elektronische Verarbeitung und Nutzung der Daten des Medikationsplans ist die Vereinbarung nach Absatz 4 Satz 1 erstmals bis zum 30. April 2017 so fortzuschreiben, dass Daten nach Absatz 2 Satz 1 in den von Vertragsärzten zur Verordnung genutzten elektronischen Programmen und in den elektronischen Programmen der Apotheken einheitlich abgebildet und zur Prüfung der Arzneimitteltherapiesicherheit genutzt werden können. 2Bei der Fortschreibung nach Satz 1 ist der Gesellschaft für Telematik Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. 3Kommt die erstmalige Fortschreibung nach Satz 1 nicht innerhalb der dort genannten Frist zustande, gilt Absatz 4 Satz 3 bis 8 entsprechend.
(6) Von den Regelungen dieser Vorschrift bleiben regionale Modellvorhaben nach § 63 unberührt.

Fußnoten

§ 31a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 2 G v. 21.12.2015 I 2408 mWv 29.12.2015

§ 32 Heilmittel

(1) 1Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln, soweit sie nicht nach § 34 ausgeschlossen sind. 2Für nicht nach Satz 1 ausgeschlossene Heilmittel bleibt § 92 unberührt.
(1a) 1Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt bis zum 30. Juni 2016 in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 das Nähere zur Heilmittelversorgung von Versicherten mit langfristigem Behandlungsbedarf. 2Er hat insbesondere zu bestimmen, wann ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt, und festzulegen, ob und inwieweit ein Genehmigungsverfahren durchzuführen ist. 3Ist in der Richtlinie ein Genehmigungsverfahren vorgesehen, so ist über die Anträge innerhalb von vier Wochen zu entscheiden; ansonsten gilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt. 4Soweit zur Entscheidung ergänzende Informationen des Antragstellers erforderlich sind, ist der Lauf der Frist bis zum Eingang dieser Informationen unterbrochen.
(2) 1Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der Heilmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag an die abgebende Stelle zu leisten. 2Dies gilt auch, wenn Massagen, Bäder und Krankengymnastik als Bestandteil der ärztlichen Behandlung (§ 27 Satz 2 Nr. 1) oder bei ambulanter Behandlung in Krankenhäusern, Rehabilitations- oder anderen Einrichtungen abgegeben werden. 3Die Zuzahlung für die in Satz 2 genannten Heilmittel, die als Bestandteil der ärztlichen Behandlung abgegeben werden, errechnet sich nach den Preisen, die für die Krankenkasse des Versicherten nach § 125 für den Bereich des Vertragsarztsitzes vereinbart sind. 4Bestehen insoweit unterschiedliche Preisvereinbarungen, hat die Krankenkasse einen durchschnittlichen Preis zu errechnen. 5Die Krankenkasse teilt die anzuwendenden Preise den Kassenärztlichen Vereinigungen mit, die die Vertragsärzte darüber unterrichten.

Fußnoten

(+++ § 32 Abs. 2: Zur Anwendung vgl. § 24e +++)
§ 32 Abs. 1 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 19 Buchst. a G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 32 Abs. 1a: IdF d. Art. 1 Nr. 7b G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 32 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 9 nach Maßgabe d. Art. 17 G v. 23.6.1997 I 1520 mWv 1.7.1997 u. d. Art. 1 Nr. 19 Buchst. b G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 32 Abs. 2 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 19 Buchst. a G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993
§ 32 Abs. 2 Satz 3 bis 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 19 Buchst. b G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993

§ 33 Hilfsmittel

(1) 1Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. 2Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. 3Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. 4Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. 5Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen.
(2) 1Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. 2Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie auf Grund ihrer Sehschwäche oder Blindheit, entsprechend der von der Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung, auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. 3Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. 4Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.
(3) 1Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. 2Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. 3Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. 4Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.
(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.
(5) 1Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. 2Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.
(5a) 1Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. 2Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben.
(6) 1Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. 2Hat die Krankenkasse Verträge nach § 127 Abs. 1 über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln geschlossen, erfolgt die Versorgung durch einen Vertragspartner, der den Versicherten von der Krankenkasse zu benennen ist. 3Abweichend von Satz 2 können Versicherte ausnahmsweise einen anderen Leistungserbringer wählen, wenn ein berechtigtes Interesse besteht; dadurch entstehende Mehrkosten haben sie selbst zu tragen.
(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.
(8) 1Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. 2Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. 3Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.
(9) Absatz 1 Satz 5 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Fußnoten

§ 33 Abs. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 17 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 33 Abs. 2: Früherer Abs. 2 aufgeh., früherer Abs. 1 Satz 4 bis 7 jetzt Abs. 2 Satz 1 bis 4 gem. Art. 1 Nr. 17 Buchst. b u. c G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 33 Abs. 2 Satz 1 (früher Abs. 1 Satz 4): Eingef. durch Art. 1 Nr. 20 Buchst. a DBuchst. cc G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004; früherer Abs. 1 Satz 4 jetzt Abs. 2 Satz 1 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 17 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 33 Abs. 2 Satz 2 und 3 (früher Abs. 1 Satz 5 und 6): Eingef. durch Art. 1 Nr. 20 Buchst. a DBuchst. cc G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004; früherer Abs. 1 Satz 5 und 6 jetzt Abs. 2 Satz 2 u. 3 gem. Art. 1 Nr. 17 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 33 Abs. 2 Satz 4 (früher Abs. 1 Satz 7): Eingef. als Abs. 1 Satz 3 durch Art. 2 Nr. 9 Buchst. a G v. 1.11.1996 I 1631 mWv 1.1.1997; früherer Abs. 1 Satz 3 wurde Abs. 1 Satz 7 gem. Art. 1 Nr. 20 Buchst. a DBuchst. bb u. cc G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004; früherer Abs. 1 Satz 7 jetzt Abs. 2 Satz 4 gem. Art. 1 Nr. 1 Nr. 17 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 33 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 20 Buchst. c DBuchst. aa G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004 u. d. Art. 1 Nr. 17 Buchst. d G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 33 Abs. 3 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 20 Buchst. c DBuchst. bb G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 33 Abs. 4: Früherer Satz 1 aufgeh., früherer Satz 2 jetzt einziger Text gem. Art. 2 Nr. 9 Buchst. b G v. 1.11.1996 I 1631 mWv 1.1.1997; idF d. Art. 1 Nr. 20 Buchst. d G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004 u. d. Art. 1 Nr. 17 Buchst. d G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 33 Abs. 5a: Eingef. durch Art. 3 Nr. 8 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 33 Abs. 6: Eingef. durch Art. 1 Nr. 17 Buchst. e G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 33 Abs. 6 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 1b Buchst. a G v. 15.12.2008 I 2426 mWv 1.1.2010
§ 33 Abs. 7: Eingef. durch Art. 1 Nr. 17 Buchst. e G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007; früherer Satz 2 aufgeh. durch Art. 1 Nr. 1b Buchst. b G v. 15.12.2008 I 2426 mWv 1.1.2010
§ 33 Abs. 8: Eingef. durch Art. 1 Nr. 17 Buchst. e G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 33 Abs. 8 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 8 G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 33 Abs. 9: Eingef. durch Art. 1 Nr. 6 G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012

§ 33a

(weggefallen)

Fußnoten

§ 33a: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 21 G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004

§ 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

(1) 1Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen. 2Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. 3Dabei ist der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. 4Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auf der Grundlage der Richtlinie nach Satz 2 dafür Sorge zu tragen, dass eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Fertigarzneimittel erstellt, regelmäßig aktualisiert wird und im Internet abruffähig sowie in elektronisch weiterverarbeitbarer Form zur Verfügung steht. 5Satz 1 gilt nicht für:
1.
versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,
2.
versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.
6Für Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, sind von der Versorgung nach § 31 folgende verschreibungspflichtige Arzneimittel bei Verordnung in den genannten Anwendungsgebieten ausgeschlossen:
1.
Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel,
2.
Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen,
3.
Abführmittel,
4.
Arzneimittel gegen Reisekrankheit.
7Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. 8Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. 9Das Nähere regeln die Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6.
(2) (weggefallen)
(3) 1Der Ausschluss der Arzneimittel, die in Anlage 2 Nummer 2 bis 6 der Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21. Februar 1990 (BGBl. I S. 301), die zuletzt durch die Verordnung vom 9. Dezember 2002 (BGBl. I S. 4554) geändert worden ist, aufgeführt sind, gilt als Verordnungsausschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses und ist Teil der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. 2Bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen wie homöopathischen, phytotherapeutischen und anthroposophischen Arzneimitteln ist der besonderen Wirkungsweise dieser Arzneimittel Rechnung zu tragen.
(4) 1Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. 2Die Rechtsverordnung kann auch bestimmen, inwieweit geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel von der Krankenkasse nicht übernommen werden. 3Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für die Instandsetzung von Hörgeräten und ihre Versorgung mit Batterien bei Versicherten, die das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet haben. 4Für nicht durch Rechtsverordnung nach Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt.
(5) (weggefallen)
(6) 1Pharmazeutische Unternehmer können beim Gemeinsamen Bundesausschuss Anträge zur Aufnahme von Arzneimitteln in die Zusammenstellung nach Absatz 1 Satz 2 und 4 stellen. 2Die Anträge sind ausreichend zu begründen; die erforderlichen Nachweise sind dem Antrag beizufügen. 3Sind die Angaben zur Begründung des Antrags unzureichend, teilt der Gemeinsame Bundesausschuss dem Antragsteller unverzüglich mit, welche zusätzlichen Einzelangaben erforderlich sind. 4Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über ausreichend begründete Anträge nach Satz 1 innerhalb von 90 Tagen zu bescheiden und den Antragsteller über Rechtsmittel und Rechtsmittelfristen zu belehren. 5Eine ablehnende Entscheidung muss eine auf objektiven und überprüfbaren Kriterien beruhende Begründung enthalten. 6Für das Antragsverfahren sind Gebühren zu erheben. 7Das Nähere insbesondere zur ausreichenden Begründung und zu den erforderlichen Nachweisen regelt der Gemeinsame Bundesausschuss.

Fußnoten

§ 34 Abs. 1 Satz 1 bis 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 22 Buchst. a DBuchst. aa G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 34 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 6a G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012
§ 34 Abs. 1 Satz 4: IdF d. Art. 1 Nr. 17a Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 34 Abs. 1 Satz 6: Früher Satz 1 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 22 Buchst. a DBuchst. aa u. bb G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 34 Abs. 1 Satz 7 bis 9: Eingef. durch Art. 1 Nr. 22 Buchst. a DBuchst. cc G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 34 Abs. 2: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 3 Buchst. a G v. 22.12.2010 I 2262 mWv 1.1.2011
§ 34 Abs. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. b G v. 22.12.2010 I 2262 mWv 1.1.2011
§ 34 Abs. 4 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 9 Buchst. b G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992, d. Art. 216 Nr. 2 Buchst. b V v. 29.10.2001 I 2785 mWv 7.11.2001, d. Art. 204 Nr. 2 Buchst. b V v. 25.11.2003 I 2304 mWv 28.11.2003, d. Art. 256 Nr. 2 Buchst. b V v. 31.10.2006 I 2407 mWv 8.11.2006 u. d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. c DBuchst. aa G v. 22.12.2010 I 2262 mWv 1.1.2011
§ 34 Abs. 4 Satz 4 (früher Satz 5): Eingef. durch Art. 1 Nr. 22 Buchst. c G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004; früherer Satz 4 aufgeh., früherer Satz 5 jetzt Satz 4 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. c DBuchst. aa u. bb G v. 22.12.2010 I 2262 mWv 1.1.2011
§ 34 Abs. 5: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 3 Buchst. a G v. 22.12.2010 I 2262 mWv 1.1.2011
§ 34 Abs. 6: Eingef. durch Art. 1 Nr. 17a Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007

§ 35 Festbeträge für Arznei- und Verbandmittel

(1) 1Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, für welche Gruppen von Arzneimitteln Festbeträge festgesetzt werden können. 2In den Gruppen sollen Arzneimittel mit
1.
denselben Wirkstoffen,
2.
pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit chemisch verwandten Stoffen,
3.
therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere Arzneimittelkombinationen,
zusammengefaßt werden; unterschiedliche Bioverfügbarkeiten wirkstoffgleicher Arzneimittel sind zu berücksichtigen, sofern sie für die Therapie bedeutsam sind. 3Die nach Satz 2 Nr. 2 und 3 gebildeten Gruppen müssen gewährleisten, daß Therapiemöglichkeiten nicht eingeschränkt werden und medizinisch notwendige Verordnungsalternativen zur Verfügung stehen; ausgenommen von diesen Gruppen sind Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen, deren Wirkungsweise neuartig ist oder die eine therapeutische Verbesserung, auch wegen geringerer Nebenwirkungen, bedeuten. 4Als neuartig gilt ein Wirkstoff, solange derjenige Wirkstoff, der als erster dieser Gruppe in Verkehr gebracht worden ist, unter Patentschutz steht. 5Der Gemeinsame Bundesausschuss ermittelt auch die nach Absatz 3 notwendigen rechnerischen mittleren Tages- oder Einzeldosen oder anderen geeigneten Vergleichsgrößen. 6Für die Vorbereitung der Beschlüsse nach Satz 1 durch die Geschäftsstelle des Gemeinsamen Bundesausschusses gilt § 106 Abs. 4a Satz 3 und 7 entsprechend. 7Soweit der Gemeinsame Bundesausschuss Dritte beauftragt, hat er zu gewährleisten, dass diese ihre Bewertungsgrundsätze und die Begründung für ihre Bewertungen einschließlich der verwendeten Daten offen legen. 8Die Namen beauftragter Gutachter dürfen nicht genannt werden.
(1a) 1Für Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen kann abweichend von Absatz 1 Satz 4 eine Gruppe nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 mit mindestens drei Arzneimitteln gebildet und ein Festbetrag festgesetzt werden, sofern die Gruppenbildung nur für Arzneimittel erfolgt, die jeweils unter Patentschutz stehen. 2Ausgenommen von der Gruppenbildung nach Satz 1 sind Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen, die eine therapeutische Verbesserung, auch wegen geringerer Nebenwirkungen, bedeuten. 3Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend für Arzneimittelkombinationen, die Wirkstoffe enthalten, die in eine Festbetragsgruppe nach Absatz 1 oder 1a Satz 1 einbezogen sind oder die nicht neuartig sind.
(1b) 1Eine therapeutische Verbesserung nach Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz und Absatz 1a Satz 2 liegt vor, wenn das Arzneimittel einen therapierelevanten höheren Nutzen als andere Arzneimittel dieser Wirkstoffgruppe hat und deshalb als zweckmäßige Therapie regelmäßig oder auch für relevante Patientengruppen oder Indikationsbereiche den anderen Arzneimitteln dieser Gruppe vorzuziehen ist. 2Bewertungen nach Satz 1 erfolgen für gemeinsame Anwendungsgebiete der Arzneimittel der Wirkstoffgruppe. 3Ein höherer Nutzen nach Satz 1 kann auch eine Verringerung der Häufigkeit oder des Schweregrads therapierelevanter Nebenwirkungen sein. 4Der Nachweis einer therapeutischen Verbesserung erfolgt aufgrund der Fachinformationen und durch Bewertung von klinischen Studien nach methodischen Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin, soweit diese Studien allgemein verfügbar sind oder gemacht werden und ihre Methodik internationalen Standards entspricht. 5Vorrangig sind klinische Studien, insbesondere direkte Vergleichsstudien mit anderen Arzneimitteln dieser Wirkstoffgruppe mit patientenrelevanten Endpunkten, insbesondere Mortalität, Morbidität und Lebensqualität, zu berücksichtigen. 6Die Ergebnisse der Bewertung sind in der Begründung zu dem Beschluss nach Absatz 1 Satz 1 fachlich und methodisch aufzubereiten, sodass die tragenden Gründe des Beschlusses nachvollziehbar sind. 7Vor der Entscheidung sind die Sachverständigen nach Absatz 2 auch mündlich anzuhören. 8Vorbehaltlich einer abweichenden Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses aus wichtigem Grund ist die Begründung des Beschlusses bekannt zu machen, sobald die Vorlage nach § 94 Abs. 1 erfolgt, spätestens jedoch mit Bekanntgabe des Beschlusses im Bundesanzeiger. 9Ein Arzneimittel, das von einer Festbetragsgruppe freigestellt ist, weil es einen therapierelevanten höheren Nutzen nur für einen Teil der Patienten oder Indikationsbereiche des gemeinsamen Anwendungsgebietes nach Satz 1 hat, ist nur für diese Anwendungen wirtschaftlich; das Nähere ist in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 zu regeln.
(2) 1Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft und Praxis sowie der Arzneimittelhersteller und der Berufsvertretungen der Apotheker ist vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen sind auch Stellungnahmen von Sachverständigen dieser Therapierichtungen einzuholen. 2Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
(3) 1Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen setzt den jeweiligen Festbetrag auf der Grundlage von rechnerischen mittleren Tages- oder Einzeldosen oder anderen geeigneten Vergleichsgrößen fest. 2Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann einheitliche Festbeträge für Verbandmittel festsetzen. 3Für die Stellungnahmen der Sachverständigen gilt Absatz 2 entsprechend.
(4) (weggefallen)
(5) 1Die Festbeträge sind so festzusetzen, daß sie im allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten. 2Sie haben Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen, sollen einen wirksamen Preiswettbewerb auslösen und haben sich deshalb an möglichst preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten auszurichten; soweit wie möglich ist eine für die Therapie hinreichende Arzneimittelauswahl sicherzustellen. 3Die Festbeträge sind mindestens einmal im Jahr zu überprüfen; sie sind in geeigneten Zeitabständen an eine veränderte Marktlage anzupassen. 4Der Festbetrag für die Arzneimittel in einer Festbetragsgruppe nach Absatz 1 Satz 2 soll den höchsten Abgabepreis des unteren Drittels des Intervalls zwischen dem niedrigsten und dem höchsten Preis einer Standardpackung nicht übersteigen. 5Dabei müssen mindestens ein Fünftel aller Verordnungen und mindestens ein Fünftel aller Packungen zum Festbetrag verfügbar sein; zugleich darf die Summe der jeweiligen Vomhundertsätze der Verordnungen und Packungen, die nicht zum Festbetrag erhältlich sind, den Wert von 160 nicht überschreiten. 6Bei der Berechnung nach Satz 4 sind hochpreisige Packungen mit einem Anteil von weniger als 1 vom Hundert an den verordneten Packungen in der Festbetragsgruppe nicht zu berücksichtigen. 7Für die Zahl der Verordnungen sind die zum Zeitpunkt des Berechnungsstichtages zuletzt verfügbaren Jahresdaten nach § 84 Abs. 5 zu Grunde zu legen.
(6) 1Sofern zum Zeitpunkt der Anpassung des Festbetrags ein gültiger Beschluss nach § 31 Absatz 3 Satz 4 vorliegt und tatsächlich Arzneimittel auf Grund dieses Beschlusses von der Zuzahlung freigestellt sind, soll der Festbetrag so angepasst werden, dass auch nach der Anpassung eine hinreichende Versorgung mit Arzneimitteln ohne Zuzahlung gewährleistet werden kann. 2In diesem Fall darf die Summe nach Absatz 5 Satz 5 den Wert von 100 nicht überschreiten, wenn zu erwarten ist, dass anderenfalls keine hinreichende Anzahl zuvor auf Grund von § 31 Absatz 3 Satz 4 von der Zuzahlung freigestellter Arzneimittel weiterhin freigestellt wird.
(7) 1Die Festbeträge sind im Bundesanzeiger bekanntzumachen. 2Klagen gegen die Festsetzung der Festbeträge haben keine aufschiebende Wirkung. 3Ein Vorverfahren findet nicht statt. 4Eine gesonderte Klage gegen die Gruppeneinteilung nach Absatz 1 Satz 1 bis 3, gegen die rechnerischen mittleren Tages- oder Einzeldosen oder anderen geeigneten Vergleichsgrößen nach Absatz 1 Satz 4 oder gegen sonstige Bestandteile der Festsetzung der Festbeträge ist unzulässig.
(8) 1Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erstellt und veröffentlicht Übersichten über sämtliche Festbeträge und die betroffenen Arzneimittel und übermittelt diese im Wege der Datenübertragung dem Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information zur abruffähigen Veröffentlichung im Internet. 2Die Übersichten sind vierteljährlich zu aktualisieren.
(9) 1Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen rechnet die nach Absatz 7 Satz 1 bekannt gemachten Festbeträge für verschreibungspflichtige Arzneimittel entsprechend den Handelszuschlägen der Arzneimittelpreisverordnung in der ab dem 1. Januar 2012 geltenden Fassung um und macht die umgerechneten Festbeträge bis zum 30. Juni 2011 bekannt. 2Für die Umrechnung ist die Einholung von Stellungnahmen Sachverständiger nicht erforderlich. 3Die umgerechneten Festbeträge finden ab dem 1. Januar 2012 Anwendung.

Fußnoten

§ 35: Nach Maßgabe der Entscheidungsformel mit dem GG vereinbar gem. BVerfGE v. 17.12.2002; 2003 I 126 - 1 BvL 28/95 ua -
§ 35 Abs. 1 Satz 1: IdF d.Art. 1 Nr. 23 Buchst. a G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 20.11.2003
§ 35 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3: IdF d.Art. 1 Nr. 22 Buchst. a G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993
§ 35 Abs. 1 Satz 3 zweiter Halbsatz: IdF d. Art. 1 Nr. 2 Buchst. a DBuchst. aa G v. 26.4.2006 I 984 mWv 1.5.2006
§ 35 Abs. 1 Satz 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 22 Buchst. b G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993
§ 35 Abs. 1 Satz 5: Früher Satz 4 gem. Art. 1 Nr. 22 Buchst. b G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993; idF d. Art. 1 Nr. 23 Buchst. a G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 20.11.2003
§ 35 Abs. 1 Satz 6 bis 8: Eingef. durch Art. 1 Nr. 2 Buchst. a DBuchst. bb G v. 26.4.2006 I 984 mWv 1.5.2006
§ 35 Abs. 1a: IdF d. Art. 1 Nr. 23 Buchst. b G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 20.11.2003
§ 35 Abs. 1a Satz 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 2 Buchst. b G v. 26.4.2006 I 984 mWv 1.5.2006
§ 35 Abs. 1b: Eingef. durch Art. 1 Nr. 2 Buchst. c G v. 26.4.2006 I 984 mWv 1.5.2006
§ 35 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 23 Buchst. c G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 20.11.2003
§ 35 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 35 Abs. 3 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 35 Abs. 4: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 22 Buchst. c G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993
§ 35 Abs. 5 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 6 G v. 19.12.1998 I 3853 mWv 1.1.1999
§ 35 Abs. 5 Satz 3: Früherer Satz 3 aufgeh., früherer Satz 4 jetzt Satz 3 gem. Art. 1 Nr. 2 Buchst. a G v. 27.7.2001 I 1948 mWv 3.8.2001
§ 35 Abs. 5 Satz 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 23 Buchst. d G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 20.11.2003; idF d. Art. 1 Nr. 2 Buchst. d G v. 26.4.2006 I 984 mWv 17.2.2006 u. d. Art. 1 Nr. 6b G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012
§ 35 Abs. 5 Satz 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 2 Buchst. d G v. 26.4.2006 I 984 mWv 17.2.2006
§ 35 Abs. 5 Satz 6 (früher Satz 5): Eingef. durch Art. 1 Nr. 23 Buchst. d G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 20.11.2003; früherer Satz 5 jetzt Satz 6 gem. Art. 1 Nr. 2 Buchst. d G v. 26.4.2006 I 984 mWv 17.2.2006
§ 35 Abs. 5 Satz 7 (früher Satz 6): Eingef. durch Art. 1 Nr. 23 Buchst. d G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 20.11.2003; früherer Satz 6 jetzt Satz 7 gem. Art. 1 Nr. 2 Buchst. d G v. 26.4.2006 I 984 mWv 17.2.2006; idF d. Art. 1 Nr. 1c G v. 15.12.2008 I 2426 mWv 1.1.2009
§ 35 Abs. 6: IdF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. a G v. 22.12.2010 I 2262 mWv 1.1.2011
§ 35 Abs. 7 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 10 G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992
§ 35 Abs. 8: IdF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. b G v. 22.12.2010 I 2262 mWv 1.1.2011
§ 35 Abs. 9: Eingef. durch Art. 1 Nr. 4 Buchst. c G v. 22.12.2010 I 2262 mWv 1.1.2011

§ 35a Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen

(1) 1Der Gemeinsame Bundesausschuss bewertet den Nutzen von erstattungsfähigen Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen. 2Hierzu gehört insbesondere die Bewertung des Zusatznutzens gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie, des Ausmaßes des Zusatznutzens und seiner therapeutischen Bedeutung. 3Die Nutzenbewertung erfolgt auf Grund von Nachweisen des pharmazeutischen Unternehmers, die er einschließlich aller von ihm durchgeführten oder in Auftrag gegebenen klinischen Prüfungen spätestens zum Zeitpunkt des erstmaligen Inverkehrbringens sowie vier Wochen nach Zulassung neuer Anwendungsgebiete des Arzneimittels an den Gemeinsamen Bundesausschuss elektronisch zu übermitteln hat, und die insbesondere folgende Angaben enthalten müssen:
1.
zugelassene Anwendungsgebiete,
2.
medizinischer Nutzen,
3.
medizinischer Zusatznutzen im Verhältnis zur zweckmäßigen Vergleichstherapie,
4.
Anzahl der Patienten und Patientengruppen, für die ein therapeutisch bedeutsamer Zusatznutzen besteht,
5.
Kosten der Therapie für die gesetzliche Krankenversicherung,
6.
Anforderung an eine qualitätsgesicherte Anwendung.
4Bei Arzneimitteln, die pharmakologisch-therapeutisch vergleichbar mit Festbetragsarzneimitteln sind, ist der medizinische Zusatznutzen nach Satz 3 Nummer 3 als therapeutische Verbesserung entsprechend § 35 Absatz 1b Satz 1 bis 5 nachzuweisen. 5Legt der pharmazeutische Unternehmer die erforderlichen Nachweise trotz Aufforderung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss nicht rechtzeitig oder nicht vollständig vor, gilt ein Zusatznutzen als nicht belegt. 6Das Bundesministerium für Gesundheit regelt durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrats das Nähere zur Nutzenbewertung. 7Darin sind insbesondere festzulegen:
1.
Anforderungen an die Übermittlung der Nachweise nach Satz 3,
2.
Grundsätze für die Bestimmung der zweckmäßigen Vergleichstherapie und des Zusatznutzens, und dabei auch die Fälle, in denen zusätzliche Nachweise erforderlich sind, und die Voraussetzungen, unter denen Studien bestimmter Evidenzstufen zu verlangen sind; Grundlage sind die internationalen Standards der evidenzbasierten Medizin und der Gesundheitsökonomie,
3.
Verfahrensgrundsätze,
4.
Grundsätze der Beratung nach Absatz 7,
5.
die Veröffentlichung der Nachweise, die der Nutzenbewertung zu Grunde liegen, sowie
6.
Übergangsregelungen für Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, die bis zum 31. Juli 2011 erstmals in den Verkehr gebracht werden.
8Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt weitere Einzelheiten erstmals innerhalb eines Monats nach Inkrafttreten der Rechtsverordnung in seiner Verfahrensordnung. 9Zur Bestimmung der zweckmäßigen Vergleichstherapie kann er verlangen, dass der pharmazeutische Unternehmer Informationen zu den Anwendungsgebieten des Arzneimittels übermittelt, für die eine Zulassung beantragt wird. 10Für Arzneimittel, die zur Behandlung eines seltenen Leidens nach der Verordnung (EG) Nr. 141/2000 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. Dezember 1999 über Arzneimittel für seltene Leiden zugelassen sind, gilt der medizinische Zusatznutzen durch die Zulassung als belegt; Nachweise nach Satz 3 Nummer 2 und 3 müssen nicht vorgelegt werden. 11Übersteigt der Umsatz des Arzneimittels nach Satz 10 mit der gesetzlichen Krankenversicherung zu Apothekenverkaufspreisen einschließlich Umsatzsteuer in den letzten zwölf Kalendermonaten einen Betrag von 50 Millionen Euro, hat der pharmazeutische Unternehmer innerhalb von drei Monaten nach Aufforderung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss Nachweise nach Satz 3 zu übermitteln und darin den Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie abweichend von Satz 10 nachzuweisen. 12Der Umsatz nach Satz 11 ist auf Grund der Angaben nach § 84 Absatz 5 Satz 4 zu ermitteln.
(1a) 1Der Gemeinsame Bundesausschuss hat den pharmazeutischen Unternehmer von der Verpflichtung zur Vorlage der Nachweise nach Absatz 1 und das Arzneimittel von der Nutzenbewertung nach Absatz 3 auf Antrag freizustellen, wenn zu erwarten ist, dass den gesetzlichen Krankenkassen nur geringfügige Ausgaben für das Arzneimittel entstehen werden. 2Der pharmazeutische Unternehmer hat seinen Antrag entsprechend zu begründen. 3Der Gemeinsame Bundesausschuss kann die Freistellung befristen. 4Das Nähere regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Verfahrensordnung.
(2) 1Der Gemeinsame Bundesausschuss prüft die Nachweise nach Absatz 1 Satz 3 und entscheidet, ob er die Nutzenbewertung selbst durchführt oder hiermit das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen oder Dritte beauftragt. 2Der Gemeinsame Bundesausschuss und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen erhalten auf Verlangen Einsicht in die Zulassungsunterlagen bei der zuständigen Bundesoberbehörde. 3Die Nutzenbewertung ist spätestens innerhalb von drei Monaten nach dem nach Absatz 1 Satz 3 maßgeblichen Zeitpunkt für die Einreichung der Nachweise abzuschließen und im Internet zu veröffentlichen.
(3) 1Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt über die Nutzenbewertung innerhalb von drei Monaten nach ihrer Veröffentlichung. 2§ 92 Absatz 3a gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass Gelegenheit auch zur mündlichen Stellungnahme zu geben ist. 3Mit dem Beschluss wird insbesondere der Zusatznutzen des Arzneimittels festgestellt. 4Die Geltung des Beschlusses über die Nutzenbewertung kann befristet werden. 5Der Beschluss ist im Internet zu veröffentlichen. 6Der Beschluss ist Teil der Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6; § 94 Absatz 1 gilt nicht.
(4) 1Wurde für ein Arzneimittel nach Absatz 1 Satz 4 keine therapeutische Verbesserung festgestellt, ist es in dem Beschluss nach Absatz 3 in die Festbetragsgruppe nach § 35 Absatz 1 mit pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Arzneimitteln einzuordnen. 2§ 35 Absatz 1b Satz 6 gilt entsprechend. 3§ 35 Absatz 1b Satz 7 und 8 sowie Absatz 2 gilt nicht.
(5) 1Frühestens ein Jahr nach Veröffentlichung des Beschlusses nach Absatz 3 kann der pharmazeutische Unternehmer eine erneute Nutzenbewertung beantragen, wenn er die Erforderlichkeit wegen neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse nachweist. 2Der Gemeinsame Bundesausschuss entscheidet über diesen Antrag innerhalb von drei Monaten. 3Der pharmazeutische Unternehmer übermittelt dem Gemeinsamen Bundesausschuss auf Anforderung die Nachweise nach Absatz 1 Satz 3 innerhalb von drei Monaten. 4Die Absätze 1 bis 4 und 5a bis 8 gelten entsprechend.
(5a) 1Stellt der Gemeinsame Bundesausschuss in seinem Beschluss nach Absatz 3 keinen Zusatznutzen oder nach Absatz 4 keine therapeutische Verbesserung fest, hat er auf Verlangen des pharmazeutischen Unternehmers eine Bewertung nach § 35b oder nach § 139a Absatz 3 Nummer 5 in Auftrag zu geben, wenn der pharmazeutische Unternehmer die Kosten hierfür trägt. 2Die Verpflichtung zur Festsetzung eines Festbetrags oder eines Erstattungsbetrags bleibt unberührt.
(5b) 1Nach einem bis zum 31. Dezember 2012 veröffentlichten Beschluss nach Absatz 3 kann der pharmazeutische Unternehmer abweichend von Absatz 5 jederzeit eine erneute Nutzenbewertung beantragen, wenn der Zusatznutzen als nicht belegt gilt, weil die erforderlichen Nachweise nicht vollständig vorgelegt wurden. 2Der Gemeinsame Bundesausschuss entscheidet über den Antrag innerhalb eines Monats. 3In diesem Fall beginnt die Frist für die Vereinbarung eines Erstattungsbetrags abweichend von § 130b Absatz 4 Satz 1 mit der Veröffentlichung des Beschlusses über die erneute Nutzenbewertung; § 130b Absatz 4 Satz 3 bleibt unberührt.
(6) (weggefallen)
(7) 1Der Gemeinsame Bundesausschuss berät den pharmazeutischen Unternehmer insbesondere zu vorzulegenden Unterlagen und Studien sowie zur Vergleichstherapie. 2Er kann hierüber Vereinbarungen mit dem pharmazeutischen Unternehmer treffen. 3Eine Beratung vor Beginn von Zulassungsstudien der Phase drei oder zur Planung klinischer Prüfungen soll unter Beteiligung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte oder des Paul-Ehrlich-Instituts stattfinden. 4Der pharmazeutische Unternehmer erhält eine Niederschrift über das Beratungsgespräch. 5Das Nähere einschließlich der Erstattung der für diese Beratung entstandenen Kosten ist in der Verfahrensordnung zu regeln.
(8) 1Eine gesonderte Klage gegen die Aufforderung zur Übermittlung der Nachweise nach Absatz 1, die Nutzenbewertung nach Absatz 2, den Beschluss nach Absatz 3 und die Einbeziehung eines Arzneimittels in eine Festbetragsgruppe nach Absatz 4 ist unzulässig. 2§ 35 Absatz 7 Satz 1 bis 3 gilt entsprechend.

Fußnoten

§ 35a: IdF d. Art. 1 Nr. 5 G v. 22.12.2010 I 2262 mWv 1.1.2011; Abs. 1 Satz 6 u. 7 mWv 28.12.2010
§ 35a Abs. 1 Satz 3: IdF d. Art. 3 Nr. 1 Buchst. a G v. 7.8.2013 I 3108 mWv 13.8.2013
§ 35a Abs. 5 Satz 4: IdF d. Art. 3 Nr. 1 Buchst. b G v. 7.8.2013 I 3108 mWv 13.8.2013
§ 35a Abs. 5b: Eingef. durch Art. 12b Nr. 1 Buchst. a G v. 19.10.2012 I 2192 mWv 28.6.2012
§ 35a Abs. 6: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 1 G v. 27.3.2014 I 261 mWv 1.1.2014
§ 35a Abs. 7 Satz 3: IdF d. Art. 12b Nr. 1 Buchst. b G v. 19.10.2012 I 2192 mWv 26.10.2012
§ 35a Abs. 8 Satz 1: IdF d. Art. 3 Nr. 1 Buchst. d G v. 7.8.2013 I 3108 mWv 13.8.2013

§ 35b Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln

(1) 1Der Gemeinsame Bundesausschuss beauftragt auf Grund eines Antrags nach § 130b Absatz 8 das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen mit einer Kosten-Nutzen-Bewertung. 2In dem Auftrag ist insbesondere festzulegen, für welche zweckmäßige Vergleichstherapie und Patientengruppen die Bewertung erfolgen soll sowie welcher Zeitraum, welche Art von Nutzen und Kosten und welches Maß für den Gesamtnutzen bei der Bewertung zu berücksichtigen sind; das Nähere regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Verfahrensordnung; für die Auftragserteilung gilt § 92 Absatz 3a entsprechend mit der Maßgabe, dass der Gemeinsame Bundesausschuss auch eine mündliche Anhörung durchführt. 3Die Bewertung erfolgt durch Vergleich mit anderen Arzneimitteln und Behandlungsformen unter Berücksichtigung des therapeutischen Zusatznutzens für die Patienten im Verhältnis zu den Kosten; Basis für die Bewertung sind die Ergebnisse klinischer Studien sowie derjenigen Versorgungsstudien, die mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss nach Absatz 2 vereinbart wurden oder die der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag des pharmazeutischen Unternehmens anerkennt; § 35a Absatz 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. 4Beim Patienten-Nutzen sollen insbesondere die Verbesserung des Gesundheitszustandes, eine Verkürzung der Krankheitsdauer, eine Verlängerung der Lebensdauer, eine Verringerung der Nebenwirkungen sowie eine Verbesserung der Lebensqualität, bei der wirtschaftlichen Bewertung auch die Angemessenheit und Zumutbarkeit einer Kostenübernahme durch die Versichertengemeinschaft, angemessen berücksichtigt werden. 5Das Institut bestimmt auftragsbezogen über die Methoden und Kriterien für die Erarbeitung von Bewertungen nach Satz 1 auf der Grundlage der in den jeweiligen Fachkreisen anerkannten internationalen Standards der evidenzbasierten Medizin und der Gesundheitsökonomie. 6Das Institut gewährleistet vor Abschluss von Bewertungen hohe Verfahrenstransparenz und eine angemessene Beteiligung der in § 35 Abs. 2 und § 139a Abs. 5 Genannten. 7Das Institut veröffentlicht die jeweiligen Methoden und Kriterien im Internet.
(2) 1Der Gemeinsame Bundesausschuss kann mit dem pharmazeutischen Unternehmer Versorgungsstudien und die darin zu behandelnden Schwerpunkte vereinbaren. 2Die Frist zur Vorlage dieser Studien bemisst sich nach der Indikation und dem nötigen Zeitraum zur Bereitstellung valider Daten; sie soll drei Jahre nicht überschreiten. 3Das Nähere regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Verfahrensordnung. 4Die Studien sind auf Kosten des pharmazeutischen Unternehmers bevorzugt in Deutschland durchzuführen.
(3) 1Auf Grundlage der Kosten-Nutzen-Bewertung nach Absatz 1 beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss über die Kosten-Nutzen-Bewertung und veröffentlicht den Beschluss im Internet. 2§ 92 Absatz 3a gilt entsprechend. 3Mit dem Beschluss werden insbesondere der Zusatznutzen sowie die Therapiekosten bei Anwendung des jeweiligen Arzneimittels festgestellt. 4Der Beschluss ist Teil der Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6; der Beschluss kann auch Therapiehinweise nach § 92 Absatz 2 enthalten. 5§ 94 Absatz 1 gilt nicht.
(4) 1Gesonderte Klagen gegen den Auftrag nach Absatz 1 Satz 1 oder die Bewertung nach Absatz 1 Satz 3 sind unzulässig. 2Klagen gegen eine Feststellung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses nach Absatz 3 haben keine aufschiebende Wirkung.

Fußnoten

§ 35b: Eingef. durch Art. 1 Nr. 25 G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 35b Überschrift: IdF d. Art. 1 Nr. 20 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007 u. d. Art. 1 Nr. 6 Buchst. a G v. 22.12.2010 I 2262 mWv 1.1.2011
§ 35b Abs. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 20 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007; früherer Satz 8 aufgeh. durch Art. 1 Nr. 6 Buchst. b DBuchst. dd G v. 22.12.2010 I 2262 mWv 1.1.2011
§ 35b Abs. 1 Satz 1 u. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 6 Buchst. b DBuchst. aa G v. 22.12.2010 I 2262 mWv 1.1.2011
§ 35b Abs. 1 Satz 3: IdF d. Art. 1 Nr. 6 Buchst. b DBuchst. bb G v. 22.12.2010 I 2262 mWv 1.1.2011
§ 35b Abs. 1 Satz 3 Teilsatz 3: IdF d. Art. 1 Nr. 1a G v. 27.3.2014 I 261 mWv 1.4.2014
§ 35b Abs. 1 Satz 6: IdF d. Art. 1 Nr. 6 Buchst. b DBuchst. cc G v. 22.12.2010 I 2262 mWv 1.1.2011
§ 35b Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 6 Buchst. c G v. 22.12.2010 I 2262 mWv 1.1.2011
§ 35b Abs. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 6 Buchst. d G v. 22.12.2010 I 2262 mWv 1.1.2011
§ 35b Abs. 4: IdF d. Art. 1 Nr. 6 Buchst. e G v. 22.12.2010 I 2262 mWv 1.1.2011

§ 35c Zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln

(1) 1Für die Abgabe von Bewertungen zum Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis über die Anwendung von zugelassenen Arzneimitteln für Indikationen und Indikationsbereiche, für die sie nach dem Arzneimittelgesetz nicht zugelassen sind, beruft das Bundesministerium für Gesundheit Expertengruppen beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, davon mindestens eine ständige Expertengruppe, die fachgebietsbezogen ergänzt werden kann. 2Das Nähere zur Organisation und Arbeitsweise der Expertengruppen regelt eine Geschäftsordnung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte, die der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit bedarf. 3Zur Sicherstellung der fachlichen Unabhängigkeit der Experten gilt § 139b Absatz 3 Satz 2 entsprechend. 4Der Gemeinsame Bundesausschuss kann die Expertengruppen mit Bewertungen nach Satz 1 beauftragen; das Nähere regelt er in seiner Verfahrensordnung. 5Bewertungen nach Satz 1 kann auch das Bundesministerium für Gesundheit beauftragen. 6Die Bewertungen werden dem Gemeinsamen Bundesausschuss als Empfehlung zur Beschlussfassung nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zugeleitet. 7Bewertungen sollen nur mit Zustimmung der betroffenen pharmazeutischen Unternehmer erstellt werden. 8Gesonderte Klagen gegen diese Bewertungen sind unzulässig.
(2) 1Außerhalb des Anwendungsbereichs des Absatzes 1 haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit zugelassenen Arzneimitteln in klinischen Studien, sofern hierdurch eine therapierelevante Verbesserung der Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung im Vergleich zu bestehenden Behandlungsmöglichkeiten zu erwarten ist, damit verbundene Mehrkosten in einem angemessenen Verhältnis zum erwarteten medizinischen Zusatznutzen stehen, die Behandlung durch einen Arzt erfolgt, der an der vertragsärztlichen Versorgung oder an der ambulanten Versorgung nach den §§ 116b und 117 teilnimmt, und der Gemeinsame Bundesausschuss der Arzneimittelverordnung nicht widerspricht. 2Eine Leistungspflicht der Krankenkasse ist ausgeschlossen, sofern das Arzneimittel auf Grund arzneimittelrechtlicher Vorschriften vom pharmazeutischen Unternehmer kostenlos bereitzustellen ist. 3Der Gemeinsame Bundesausschuss ist mindestens zehn Wochen vor dem Beginn der Arzneimittelverordnung zu informieren; er kann innerhalb von acht Wochen nach Eingang der Mitteilung widersprechen, sofern die Voraussetzungen nach Satz 1 nicht erfüllt sind. 4Das Nähere, auch zu den Nachweisen und Informationspflichten, regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6. 5Leisten Studien nach Satz 1 für die Erweiterung einer Zulassung einen entscheidenden Beitrag, hat der pharmazeutische Unternehmer den Krankenkassen die Verordnungskosten zu erstatten. 6Dies gilt auch für eine Genehmigung für das Inverkehrbringen nach europäischem Recht.

Fußnoten

§ 35c: Eingef. durch Art. 1 Nr. 20a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 35c Überschrift: IdF d. Art. 1 Nr. 7 Buchst. a G v. 22.12.2010 I 2262 mWv 1.1.2011
§ 35c Abs. 1: Eingef. durch Art. 1 Nr. 7 Buchst. b G v. 22.12.2010 I 2262 mWv 1.1.2011
§ 35c Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 7 Buchst. a G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012
§ 35c Abs. 1 Satz 2 bis 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 7 Buchst. b G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012
§ 35c Abs. 1 Satz 6 bis 8: Früher Satz 2 bis 4 gem. Art. 1 Nr. 7 Buchst. b G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012
§ 35c Abs. 2: Früher einziger Text, jetzt Abs. 2 gem. Art. 1 Nr. 7 Buchst. c G v. 22.12.2010 I 2262 mWv 1.1.2011
§ 35c Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 7 Buchst. c G v. 22.12.2010 I 2262 mWv 1.1.2011

§ 36 Festbeträge für Hilfsmittel

(1) 1Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden. 2Dabei sollen unter Berücksichtigung des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 in ihrer Funktion gleichartige und gleichwertige Mittel in Gruppen zusammengefasst und die Einzelheiten der Versorgung festgelegt werden. 3Den Spitzenorganisationen der betroffenen Hersteller und Leistungserbringer ist unter Übermittlung der hierfür erforderlichen Informationen innerhalb einer angemessenen Frist vor der Entscheidung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
(2) 1Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen setzt für die Versorgung mit den nach Absatz 1 bestimmten Hilfsmitteln einheitliche Festbeträge fest. 2Absatz 1 Satz 3 gilt entsprechend. 3Die Hersteller und Leistungserbringer sind verpflichtet, dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen auf Verlangen die zur Wahrnehmung der Aufgaben nach Satz 1 und nach Absatz 1 Satz 1 und 2 erforderlichen Informationen und Auskünfte, insbesondere auch zu den Abgabepreisen der Hilfsmittel, zu erteilen.
(3) § 35 Abs. 5 und 7 gilt entsprechend.
(4) (weggefallen)

Fußnoten

§ 36: Nach Maßgabe der Entscheidungsformel mit dem GG vereinbar gem. BVerfGE v. 17.12.2002; 2003 I 126 - 1 BvL 28/95 u. a. -
§ 36 Abs. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 21 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 36 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 2 Nr. 4 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 36 Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 21 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 36 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 2 Nr. 4 Buchst. b DBuchst. aa G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 36 Abs. 2 Satz 3: IdF d. Art. 2 Nr. 4 Buchst. b DBuchst. bb G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 36 Abs. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 26 Buchst. c G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 36 Abs. 4: Aufgeh. durch Art. 2 Nr. 4 Buchst. c G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008

§ 37 Häusliche Krankenpflege

(1) 1Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. 2§ 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. 3Die häusliche Krankenpflege umfaßt die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. 4Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. 5In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst (§ 275) festgestellt hat, daß dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist.
(1a) 1Versicherte erhalten an geeigneten Orten im Sinne von Absatz 1 Satz 1 wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, soweit keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des Elften Buches vorliegt, die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. 2Absatz 1 Satz 4 und 5 gilt entsprechend.
(2) 1Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist; der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 des Elften Buches zu berücksichtigen ist. 2§ 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. 3Der Anspruch nach Satz 1 besteht über die dort genannten Fälle hinaus ausnahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 43 des Elften Buches, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. 4Die Satzung kann bestimmen, dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. 5Die Satzung kann dabei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 4 bestimmen. 6Leistungen nach den Sätzen 4 und 5 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Sinne des Elften Buches nicht zulässig. 7Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 des Elften Buches aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach Satz 1 und den Sätzen 4 bis 6 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Verfügung gestellt wird.
(2a) 1Die häusliche Krankenpflege nach den Absätzen 1 und 2 umfasst auch die ambulante Palliativversorgung. 2Für Leistungen der ambulanten Palliativversorgung ist regelmäßig ein begründeter Ausnahmefall im Sinne von Absatz 1 Satz 5 anzunehmen. 3§ 37b Absatz 4 gilt für die häusliche Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung entsprechend.
(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.
(4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten.
(5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag, begrenzt auf die für die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr anfallenden Kosten an die Krankenkasse.
(6) 1Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien nach § 92 fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können. 2Er bestimmt darüber hinaus das Nähere über Art und Inhalt der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen nach Absatz 2 Satz 1.

Fußnoten

§ 37 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 22 Buchst. a DBuchst. aa G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 37 Abs. 1 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 22 Buchst. a DBuchst. bb G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 37 Abs. 1 Satz 3 bis 5: Früher Satz 2 bis 4 gem. Art. 1 Nr. 22 Buchst. a DBuchst. bb G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 37 Abs. 1a: Eingef. durch Art. 6 Nr. 0 G v. 10.12.2015 I 2229 mWv 1.1.2016
§ 37 Abs. 2 Satz 1 u. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 22 Buchst. b DBuchst. aa G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 37 Abs. 2 Satz 3: Eingef. durch Art. 5 Nr. 4 Buchst. a G v. 14.6.2007 I 1066 mWv 1.4.2007
§ 37 Abs. 2 Satz 4 (früher Satz 3): Eingef. durch Art. 1 Nr. 22 Buchst. b DBuchst. bb G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007; früherer Satz 3 jetzt Satz 4 gem. Art. 5 Nr. 4 Buchst. a G v. 14.6.2007 I 1066 mWv 1.4.2007
§ 37 Abs. 2 Satz 5 (früher Satz 4): Früherer Satz 3 wurde Satz 4, gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 22 Buchst. b DBuchst. bb u. cc G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007; früherer Satz 4 jetzt Satz 5 gem. Art. 5 Nr. 4 Buchst. b G v. 14.6.2007 I 1066 mWv 1.4.2007
§ 37 Abs. 2 Satz 6 (früher Satz 5): Eingef. als Satz 4 durch Art. 4 Nr. 2 nach Maßgabe des Vierten Teils (Art. 36 bis 52) G v. 26.5.1994 I 1014 mWv 1.4.1995; früherer Satz 4 wurde Satz 5 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 22 Buchst. b DBuchst. bb u. dd G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007; früherer Satz 5 jetzt Satz 6 gem. Art. 5 Nr. 4 Buchst. b G v. 14.6.2007 I 1066 mWv 1.4.2007
§ 37 Abs. 2 Satz 7 (früher Satz 6): Eingef. als Satz 5 durch Art. 1 Nr. 27 Buchst. a DBuchst. bb G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004; früherer Satz 5 wurde Satz 6 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 22 Buchst. b DBuchst. bb u. ee G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007; früherer Satz 6 jetzt Satz 7 gem. Art. 5 Nr. 4 Buchst. b G v. 14.6.2007 I 1066 mWv 1.4.2007
§ 37 Abs. 2a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 2 G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015
§ 37 Abs. 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 27 Buchst. b G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 37 Abs. 6: Eingef. durch Art. 1 Nr. 22 Buchst. c G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007

§ 37a Soziotherapie

(1) 1Versicherte, die wegen schwerer psychischer Erkrankung nicht in der Lage sind, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen selbständig in Anspruch zu nehmen, haben Anspruch auf Soziotherapie, wenn dadurch Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder wenn diese geboten, aber nicht ausführbar ist. 2Die Soziotherapie umfasst im Rahmen des Absatzes 2 die im Einzelfall erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen sowie Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme. 3Der Anspruch besteht für höchstens 120 Stunden innerhalb von drei Jahren je Krankheitsfall.
(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der Versorgung nach Absatz 1, insbesondere
1.
die Krankheitsbilder, bei deren Behandlung im Regelfall Soziotherapie erforderlich ist,
2.
die Ziele, den Inhalt, den Umfang, die Dauer und die Häufigkeit der Soziotherapie,
3.
die Voraussetzungen, unter denen Ärzte zur Verordnung von Soziotherapie berechtigt sind,
4.
die Anforderungen an die Therapiefähigkeit des Patienten,
5.
Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Arztes mit dem Leistungserbringer.
(3) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung je Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag an die Krankenkasse.

Fußnoten

§ 37a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 18 G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 37a Abs. 2 Eingangssatz: IdF d. Art. 1 Nr. 28 Buchst. a G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 37a Abs. 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 28 Buchst. b G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004

§ 37b Spezialisierte ambulante Palliativversorgung

(1) 1Versicherte mit einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung, die eine besonders aufwändige Versorgung benötigen, haben Anspruch auf spezialisierte ambulante Palliativversorgung. 2Die Leistung ist von einem Vertragsarzt oder Krankenhausarzt zu verordnen. 3Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung umfasst ärztliche und pflegerische Leistungen einschließlich ihrer Koordination insbesondere zur Schmerztherapie und Symptomkontrolle und zielt darauf ab, die Betreuung der Versicherten nach Satz 1 in der vertrauten Umgebung des häuslichen oder familiären Bereichs zu ermöglichen; hierzu zählen beispielsweise Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen und der Kinder- und Jugendhilfe. 4Versicherte in stationären Hospizen haben einen Anspruch auf die Teilleistung der erforderlichen ärztlichen Versorgung im Rahmen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung. 5Dies gilt nur, wenn und soweit nicht andere Leistungsträger zur Leistung verpflichtet sind. 6Dabei sind die besonderen Belange von Kindern zu berücksichtigen.
(2) 1Versicherte in stationären Pflegeeinrichtungen im Sinne von § 72 Abs. 1 des Elften Buches haben in entsprechender Anwendung des Absatzes 1 einen Anspruch auf spezialisierte Palliativversorgung. 2Die Verträge nach § 132d Abs. 1 regeln, ob die Leistung nach Absatz 1 durch Vertragspartner der Krankenkassen in der Pflegeeinrichtung oder durch Personal der Pflegeeinrichtung erbracht wird; § 132d Abs. 2 gilt entsprechend.
(3) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 das Nähere über die Leistungen, insbesondere
1.
die Anforderungen an die Erkrankungen nach Absatz 1 Satz 1 sowie an den besonderen Versorgungsbedarf der Versicherten,
2.
Inhalt und Umfang der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung einschließlich von deren Verhältnis zur ambulanten Versorgung und der Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den bestehenden ambulanten Hospizdiensten und stationären Hospizen (integrativer Ansatz); die gewachsenen Versorgungsstrukturen sind zu berücksichtigen,
3.
Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Arztes mit dem Leistungserbringer.
(4) 1Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit erstmals bis zum 31. Dezember 2017 und danach alle drei Jahre über die Entwicklung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung und die Umsetzung der dazu erlassenen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. 2Er bestimmt zu diesem Zweck die von seinen Mitgliedern zu übermittelnden statistischen Informationen über die geschlossenen Verträge und die erbrachten Leistungen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung.

Fußnoten

§ 37b: Eingef. durch Art. 1 Nr. 23 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 37b Abs. 1 Satz 3: IdF d. Art. 3 Nr. 1 Buchst. a G v. 17.3.2009 I 534 mWv 25.3.2009
§ 37b Abs. 1 Satz 4: Eingef. durch Art. 15 Nr. 02 G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 23.7.2009
§ 37b Abs. 1 Satz 5 (früher Satz 4): Eingef. durch Art. 3 Nr. 1 Buchst. b G v. 17.3.2009 I 534 mWv 25.3.2009; früherer Satz 4 jetzt Satz 5 gem. Art. 15 Nr. 02 G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 23.7.2009
§ 37b Abs. 1 Satz 6 (früher Satz 5): Früherer Satz 4 wurde Satz 5 gem. Art. 3 Nr. 1 Buchst. b G v. 17.3.2009 I 534 mWv 25.3.2009, früherer Satz 5 jetzt Satz 6 gem. Art. 15 Nr. 02 G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 23.7.2009
§ 37b Abs. 3 Eingangssatz: IdF d. Art. 2 Nr. 5 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 1 Nr. 7a G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012
§ 37b Abs. 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 2a G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015

§ 38 Haushaltshilfe

(1) 1Versicherte erhalten Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen Krankenhausbehandlung oder wegen einer Leistung nach § 23 Abs. 2 oder 4, §§ 24, 37, 40 oder § 41 die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. 2Voraussetzung ist ferner, daß im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist. 3Darüber hinaus erhalten Versicherte auch dann Haushaltshilfe, wenn ihnen die Weiterführung des Haushalts wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, nicht möglich ist, längstens jedoch für die Dauer von vier Wochen. 4Wenn im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist, verlängert sich der Anspruch nach Satz 3 auf längstens 26 Wochen.
(2) 1Die Satzung kann bestimmen, daß die Krankenkasse in anderen als den in Absatz 1 genannten Fällen Haushaltshilfe erbringt, wenn Versicherten wegen Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. 2Sie kann dabei von Absatz 1 Satz 2 bis 4 abweichen sowie Umfang und Dauer der Leistung bestimmen.
(3) Der Anspruch auf Haushaltshilfe besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann.
(4) 1Kann die Krankenkasse keine Haushaltshilfe stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe in angemessener Höhe zu erstatten. 2Für Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad werden keine Kosten erstattet; die Krankenkasse kann jedoch die erforderlichen Fahrkosten und den Verdienstausfall erstatten, wenn die Erstattung in einem angemessenen Verhältnis zu den sonst für eine Ersatzkraft entstehenden Kosten steht.
(5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung je Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag an die Krankenkasse.

Fußnoten

§ 38 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 11 G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992
§ 38 Abs. 1 Satz 3 u. 4: Eingef. durch Art. 6 Nr. 0a Buchst. a G v. 10.12.2015 I 2229 mWv 1.1.2016
§ 38 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 7b G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012 u. d. Art. 6 Nr. 0a Buchst. b DBuchst. aa G v. 10.12.2015 I 2229 mWv 1.1.2016
§ 38 Abs. 2 Satz 2: IdF d. Art. 6 Nr. 0a Buchst. b DBuchst. bb G v. 10.12.2015 I 2229 mWv 1.1.2016
§ 38 Abs. 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 29 G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004

§ 39 Krankenhausbehandlung

(1) 1Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115a) sowie ambulant (§ 115b) erbracht. 2Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. 3Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation.
(1a) 1Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. 2§ 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. 3Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. 4§ 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. 5Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. 6Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung. 7Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). 8Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 7 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. 9Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 7, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses bis zum 31. Dezember 2015 in einem Rahmenvertrag; § 118a Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend; kommt eine Vereinbarung nicht zustande, kann auch das Bundesministerium für Gesundheit das Schiedsamt anrufen. 10Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. 11Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. 12Die Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden. 13Information, Einwilligung und Widerruf bedürfen der Schriftform.
(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.
(3) 1Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). 2Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. 3Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.
(4) 1Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. 2Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.
(5) (weggefallen)

Fußnoten

§ 39 Abs. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 23 Buchst. a G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993; früherer Satz 4 bis 6 aufgeh. durch Art. 1 Nr. 9 Buchst. a G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 39 Abs. 1 Satz 3: IdF d. Art. 5 Nr. 11 nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 39 Abs. 1a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 9 Buchst. b G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 39 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 6 Nr. 3 G v. 9.12.2004 I 3242 mWv 1.10.2005, d. Art. 1 Nr. 24 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 5 Nr. 3 Buchst. a G v. 19.12.2007 I 3024 iVm Bek. v. 28.12.2007 I 3305 mWv 28.12.2007
§ 39 Abs. 3 Satz 3: IdF d. Art. 1 Nr. 23 Buchst. b G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993
§ 39 Abs. 4: IdF d. Art. 1 Nr. 23 Buchst. c G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993
§ 39 Abs. 4 Satz 1: IdF d. Art. 2 Nr. 11 Buchst. a G v. 1.11.1996 I 1631 mWv 1.1.1997, d. Art. 1 Nr. 11 nach Maßgabe d. Art. 17 G v. 23.6.1997 I 1520 mWv 1.7.1997, d. Art. 1 Nr. 5 G v. 23.10.2001 I 2702 mWv 1.1.2002, d. Art. 1 Nr. 30 Buchst. a G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004 u. d. Art. 3 Nr. 2 G v. 17.3.2009 I 534 mWv 25.3.2009
§ 39 Abs. 4 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 30 Buchst. b G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 39 Abs. 4: Früherer Satz 3 aufgeh. durch Art. 2 Nr. 11 Buchst. b G v. 1.11.1996 I 1631 mWv 1.1.1997
§ 39 Abs. 5: Aufgeh. durch Art. 5 Nr. 3 Buchst. b G v. 19.12.2007 I 3024 iVm Bek. v. 28.12.2007 I 3305 mWv 28.12.2007

§ 39a Stationäre und ambulante Hospizleistungen

(1) 1Versicherte, die keiner Krankenhausbehandlung bedürfen, haben im Rahmen der Verträge nach Satz 4 Anspruch auf einen Zuschuß zu stationärer oder teilstationärer Versorgung in Hospizen, in denen palliativ-medizinische Behandlung erbracht wird, wenn eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie des Versicherten nicht erbracht werden kann. 2Die Krankenkasse trägt die zuschussfähigen Kosten nach Satz 1 unter Anrechnung der Leistungen nach dem Elften Buch zu 95 Prozent. 3Der Zuschuss darf kalendertäglich 9 Prozent der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 des Vierten Buches nicht unterschreiten und unter Anrechnung der Leistungen anderer Sozialleistungsträger die tatsächlichen kalendertäglichen Kosten nach Satz 1 nicht überschreiten. 4Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbart mit den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Hospize maßgeblichen Spitzenorganisationen das Nähere über Art und Umfang der Versorgung nach Satz 1. 5Dabei ist den besonderen Belangen der Versorgung in Kinderhospizen und in Erwachsenenhospizen durch jeweils gesonderte Vereinbarungen nach Satz 4 ausreichend Rechnung zu tragen. 6In den Vereinbarungen nach Satz 4 sind bundesweit geltende Standards zum Leistungsumfang und zur Qualität der zuschussfähigen Leistungen festzulegen. 7Der besondere Verwaltungsaufwand stationärer Hospize ist dabei zu berücksichtigen. 8Die Vereinbarungen nach Satz 4 sind spätestens bis zum 31. Dezember 2016 und danach mindestens alle vier Jahre zu überprüfen und an aktuelle Versorgungs- und Kostenentwicklungen anzupassen. 9In den Vereinbarungen ist auch zu regeln, in welchen Fällen Bewohner einer stationären Pflegeeinrichtung in ein stationäres Hospiz wechseln können; dabei sind die berechtigten Wünsche der Bewohner zu berücksichtigen. 10Der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. 11In den über die Einzelheiten der Versorgung nach Satz 1 zwischen Krankenkassen und Hospizen abzuschließenden Verträgen ist zu regeln, dass im Falle von Nichteinigung eine von den Parteien zu bestimmende unabhängige Schiedsperson den Vertragsinhalt festlegt. 12Einigen sich die Vertragspartner nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für die vertragschließende Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. 13Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen.
(2) 1Die Krankenkasse hat ambulante Hospizdienste zu fördern, die für Versicherte, die keiner Krankenhausbehandlung und keiner stationären oder teilstationären Versorgung in einem Hospiz bedürfen, qualifizierte ehrenamtliche Sterbebegleitung in deren Haushalt, in der Familie, in stationären Pflegeeinrichtungen, in Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen oder der Kinder- und Jugendhilfe erbringen. 2Satz 1 gilt entsprechend, wenn ambulante Hospizdienste für Versicherte in Krankenhäusern Sterbebegleitung im Auftrag des jeweiligen Krankenhausträgers erbringen. 3Voraussetzung der Förderung ist außerdem, dass der ambulante Hospizdienst
1.
mit palliativ-medizinisch erfahrenen Pflegediensten und Ärzten zusammenarbeitet sowie
2.
unter der fachlichen Verantwortung einer Krankenschwester, eines Krankenpflegers oder einer anderen fachlich qualifizierten Person steht, die über mehrjährige Erfahrung in der palliativ-medizinischen Pflege oder über eine entsprechende Weiterbildung verfügt und eine Weiterbildung als verantwortliche Pflegefachkraft oder in Leitungsfunktionen nachweisen kann.
4Der ambulante Hospizdienst erbringt palliativ-pflegerische Beratung durch entsprechend ausgebildete Fachkräfte und stellt die Gewinnung, Schulung, Koordination und Unterstützung der ehrenamtlich tätigen Personen, die für die Sterbebegleitung zur Verfügung stehen, sicher. 5Die Förderung nach Satz 1 erfolgt durch einen angemessenen Zuschuss zu den notwendigen Personal- und Sachkosten. 6Der Zuschuss bezieht sich auf Leistungseinheiten, die sich aus dem Verhältnis der Zahl der qualifizierten Ehrenamtlichen zu der Zahl der Sterbebegleitungen bestimmen. 7Die Ausgaben der Krankenkassen für die Förderung nach Satz 1 betragen je Leistungseinheit 13 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Absatz 1 des Vierten Buches, sie dürfen die zuschussfähigen Personal- und Sachkosten des Hospizdienstes nicht überschreiten. 8Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbart mit den für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten Hospizdienste maßgeblichen Spitzenorganisationen das Nähere zu den Voraussetzungen der Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit. 9Dabei ist den besonderen Belangen der Versorgung von Kindern durch ambulante Hospizdienste und der ambulanten Hospizarbeit in Pflegeeinrichtungen nach § 72 des Elften Buches ausreichend Rechnung zu tragen. 10Es ist sicherzustellen, dass ein bedarfsgerechtes Verhältnis von ehrenamtlichen und hauptamtlichen Mitarbeitern gewährleistet ist, und dass die Förderung zeitnah ab dem Zeitpunkt erfolgt, in dem der ambulante Hospizdienst zuschussfähige Sterbebegleitung leistet. 11Die Vereinbarung ist spätestens zum 31. Dezember 2016 und danach mindestens alle vier Jahre zu überprüfen und an aktuelle Versorgungs- und Kostenentwicklungen anzupassen. 12Pflegeeinrichtungen nach § 72 des Elften Buches sollen mit ambulanten Hospizdiensten zusammenarbeiten.

Fußnoten

§ 39a Überschrift: IdF d. Art. 2 Nr. 1 G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 1.1.2002
§ 39a Abs. 1 (früher einziger Text): Eingef. durch Art. 1 Nr. 12 nach Maßgabe d. Art. 17 G v. 23.6.1997 I 1520 mWv 1.1.1997; früher einziger Text, jetzt Abs. 1 gem. Art. 2 Nr. 2 G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 1.1.2002
§ 39a Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 15 Nr. 03 Buchst. a DBuchst. aa G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 23.7.2009 u. d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. a DBuchst. aa G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015
§ 39a Abs. 1 Satz 3: IdF d. Art. 15 Nr. 03 Buchst. a DBuchst. bb G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 23.7.2009 u. d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. a DBuchst. bb G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015
§ 39a Abs. 1 Satz 4: Früher Satz 4 erster Halbsatz gem. Art. 1 Nr. 25 Buchst. a DBuchst. aa G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007; idF d. Art. 2 Nr. 6 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 39a Abs. 1 Satz 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 25 Buchst. a DBuchst. aa G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007; idF d. Art. 15 Nr. 03 Buchst. a DBuchst. cc G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 23.7.2009 u. d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. a DBuchst. cc G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015
§ 39a Abs. 1 Satz 6 bis 9: Eingef. durch Art. 1 Nr. 3 Buchst. a DBuchst. dd G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015
§ 39a Abs. 1 Satz 10 (früher Satz 6): Früher Satz 4 zweiter Halbsatz gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 25 Buchst. a DBuchst. bb G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007; früherer Satz 6 jetzt Satz 10 gem. Art. 1 Nr. 3 Buchst. a DBuchst. dd G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015
§ 39a Abs. 1 Satz 11 bis 13 (früher Satz 7 bis 9): Eingef. durch Art. 1 Nr. 25 Buchst. a DBuchst. cc G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007; früherer Satz 7 bis 9 jetzt Satz 11 bis 13 gem. Art. 1 Nr. 3 Buchst. a DBuchst. dd G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015
§ 39a Abs. 2: Eingef. durch Art. 2 Nr. 3 G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 1.1.2002
§ 39a Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 15 Nr. 03 Buchst. b DBuchst. aa G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 23.7.2009
§ 39a Abs. 2 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 3 Buchst. b DBuchst. aa G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015
§ 39a Abs. 2 Satz 3 u. 4: Früher Satz 2 u. 3 gem. Art. 1 Nr. 3 Buchst. b DBuchst. aa G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015
§ 39a Abs. 2 Satz 5 bis 7 (früher Satz 4 bis 6): Früher Satz 4 u. 5 gem. u. idF d. Art. 15 Nr. 03 Buchst. b DBuchst. bb G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 23.7.2009; früherer Satz 4 bis 6 jetzt Satz 5 bis 7 gem. Art. 1 Nr. 3 Buchst. b DBuchst. aa G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015
§ 39a Abs. 2 Satz 5: IdF d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. b DBuchst. bb G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015
§ 39a Abs. 2 Satz 7: IdF d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. b DBuchst. cc G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015
§ 39a Abs. 2 Satz 8 (früher Satz 7): IdF d. Art. 2 Nr. 6 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008; früherer Satz 7 jetzt Satz 8 gem. Art. 1 Nr. 3 Buchst. b DBuchst. aa G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015
§ 39a Abs. 2 Satz 9 (früher Satz 8): Eingef. durch Art. 1 Nr. 25 Buchst. b DBuchst. bb G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007; früherer Satz 8 jetzt Satz 9 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. b DBuchst. aa u. dd G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015
§ 39a Abs. 2 Satz 10 bis 12: Eingef. durch Art. 1 Nr. 3 Buchst. b DBuchst. ee G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015

§ 39b Hospiz- und Palliativberatung durch die Krankenkassen

(1) 1Versicherte haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenkasse zu den Leistungen der Hospiz- und Palliativversorgung. 2Der Anspruch umfasst auch die Erstellung einer Übersicht der Ansprechpartner der regional verfügbaren Beratungs- und Versorgungsangebote. 3Die Krankenkasse leistet bei Bedarf Hilfestellung bei der Kontaktaufnahme und Leistungsinanspruchnahme. 4Die Beratung soll mit der Pflegeberatung nach § 7a des Elften Buches und anderen bereits in Anspruch genommenen Beratungsangeboten abgestimmt werden. 5Auf Verlangen des Versicherten sind Angehörige und andere Vertrauenspersonen an der Beratung zu beteiligen. 6Im Auftrag des Versicherten informiert die Krankenkasse die Leistungserbringer und Einrichtungen, die an der Versorgung des Versicherten mitwirken, über die wesentlichen Beratungsinhalte und Hilfestellungen oder händigt dem Versicherten zu diesem Zweck ein entsprechendes Begleitschreiben aus. 7Maßnahmen nach dieser Vorschrift und die dazu erforderliche Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten dürfen nur mit schriftlicher Einwilligung und nach vorheriger schriftlicher Information des Versicherten erfolgen. 8Die Einwilligung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. 9Die Krankenkassen dürfen ihre Aufgaben nach dieser Vorschrift an andere Krankenkassen, deren Verbände oder Arbeitsgemeinschaften übertragen.
(2) 1Die Krankenkasse informiert ihre Versicherten in allgemeiner Form über die Möglichkeiten persönlicher Vorsorge für die letzte Lebensphase, insbesondere zu Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung. 2Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt erstmals bis zum 30. Juni 2016 für seine Mitglieder das Nähere zu Form und Inhalt der Informationen und berücksichtigt dabei das Informationsmaterial und die Formulierungshilfen anderer öffentlicher Stellen.

Fußnoten

§ 39b: Eingef. durch Art. 1 Nr. 4 G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015

§ 39c Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit

1Reichen Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Absatz 1a bei schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, nicht aus, erbringt die Krankenkasse die erforderliche Kurzzeitpflege entsprechend § 42 des Elften Buches für eine Übergangszeit, wenn keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des Elften Buches festgestellt ist. 2Im Hinblick auf die Leistungsdauer und die Leistungshöhe gilt § 42 Absatz 2 Satz 1 und 2 des Elften Buches entsprechend. 3Die Leistung kann in zugelassenen Einrichtungen nach dem Elften Buch oder in anderen geeigneten Einrichtungen erbracht werden. 4Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt über das Bundesministerium für Gesundheit dem Deutschen Bundestag bis Ende des Jahres 2018 einen Bericht vor, in dem die Erfahrungen mit der Einführung eines Anspruchs auf Leistungen nach dieser Vorschrift wiedergegeben werden.

Fußnoten

§ 39c: Eingef. durch Art. 6 Nr. 0b G v. 10.12.2015 I 2229 mWv 1.1.2016

§ 40 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

(1) 1Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in § 11 Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen, erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111c besteht; dies schließt mobile Rehabilitationsleistungen durch wohnortnahe Einrichtungen ein. 2Leistungen nach Satz 1 sind auch in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 72 Abs. 1 des Elften Buches zu erbringen.
(2) 1Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, erbringt die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 20 Abs. 2a des Neunten Buches zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht; für pflegende Angehörige kann die Krankenkasse unter denselben Voraussetzungen stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung auch in einer zertifizierten Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111a besteht. 2Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zu tragen; dies gilt nicht für solche Mehrkosten, die im Hinblick auf die Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts nach § 9 des Neunten Buches angemessen sind. 3Die Krankenkasse führt nach Geschlecht differenzierte statistische Erhebungen über Anträge auf Leistungen nach Satz 1 und Absatz 1 sowie deren Erledigung durch. 4§ 39 Absatz 1a gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass bei dem Rahmenvertrag entsprechend § 39 Absatz 1a die für die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene zu beteiligen sind.
(3) 1Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten nach § 9 des Neunten Buches Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen; die Krankenkasse berücksichtigt bei ihrer Entscheidung die besonderen Belange pflegender Angehöriger. 2Leistungen nach Absatz 1 sollen für längstens 20 Behandlungstage, Leistungen nach Absatz 2 für längstens drei Wochen erbracht werden, es sei denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. 3Satz 2 gilt nicht, soweit der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Anhörung der für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen in Leitlinien Indikationen festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet hat; von dieser Regeldauer kann nur abgewichen werden, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist. 4Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. 5§ 23 Abs. 7 gilt entsprechend. 6Die Krankenkasse zahlt der Pflegekasse einen Betrag in Höhe von 3 072 Euro für pflegebedürftige Versicherte, für die innerhalb von sechs Monaten nach Antragstellung keine notwendigen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbracht worden sind. 7Satz 6 gilt nicht, wenn die Krankenkasse die fehlende Leistungserbringung nicht zu vertreten hat. 8Die Krankenkasse berichtet ihrer Aufsichtsbehörde jährlich über Fälle nach Satz 6.
(4) Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 werden nur erbracht, wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften mit Ausnahme des § 31 des Sechsten Buches solche Leistungen nicht erbracht werden können.
(5) 1Versicherte, die eine Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch nehmen und das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. 2Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.
(6) 1Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch nehmen, deren unmittelbarer Anschluß an eine Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig ist (Anschlußrehabilitation), zahlen den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag für längstens 28 Tage je Kalenderjahr an die Einrichtung; als unmittelbar gilt der Anschluß auch, wenn die Maßnahme innerhalb von 14 Tagen beginnt, es sei denn, die Einhaltung dieser Frist ist aus zwingenden tatsächlichen oder medizinischen Gründen nicht möglich. 2Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete kalendertägliche Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 39 Abs. 4 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen. 3Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.
(7) 1Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt unter Beteiligung der Arbeitsgemeinschaft nach § 282 (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen) Indikationen fest, bei denen für eine medizinisch notwendige Leistung nach Absatz 2 die Zuzahlung nach Absatz 6 Satz 1 Anwendung findet, ohne daß es sich um Anschlußrehabilitation handelt. 2Vor der Festlegung der Indikationen ist den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Rehabilitation auf Bundesebene maßgebenden Organisationen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

Fußnoten

§ 40 Überschrift: IdF d. Art. 5 Nr. 12 nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 40 Abs. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 19 Buchst. a G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 40 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 26 Buchst. a DBuchst. aa u. bb G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007, d. Art. 1 Nr. 9 G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012 u. d. Art. 1 Nr. 10 Buchst. a G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 40 Abs. 1 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 26 Buchst. a DBuchst. cc G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 40 Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 19 Buchst. b G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 40 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 26 Buchst. b DBuchst. aa G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007 u. d. Art. 3 Nr. 9 Buchst. a DBuchst. aa G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 40 Abs. 2 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 10 Buchst. b DBuchst. aa G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 40 Abs. 2 Satz 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 26 Buchst. b DBuchst. bb G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 40 Abs. 2 Satz 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 10 Buchst. b DBuchst. bb G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 40 Abs. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 19 Buchst. c G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 40 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 3 Nr. 9 Buchst. b G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012 u. d. Art. 1 Nr. 10 Buchst. c G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 40 Abs. 3 Satz 3: IdF d. Art. 1 Nr. 26 Buchst. c G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 40 Abs. 3 Satz 6 bis 8: Eingef. durch Art. 6 Nr. 6 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 40 Abs. 4: IdF d. Art. 4 Nr. 3 G v. 18.12.1989 I 2261 mWv 1.1.1992 u. d. Art. 1 Nr. 19 Buchst. d G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 40 Abs. 5: IdF d. Art. 2 Nr. 12 Buchst. b G v. 1.11.1996 I 1631 mWv 1.1.1997
§ 40 Abs. 5 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 19 Buchst. e G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000, d. Art. 1 Nr. 6 G v. 23.10.2001 I 2702 mWv 1.1.2002 u. d. Art. 1 Nr. 31 Buchst. a G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 40 Abs. 6: Eingef. durch Art. 2 Nr. 12 Buchst. c G v. 1.11.1996 I 1631 mWv 1.1.1997
§ 40 Abs. 6 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 19 Buchst. f G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000 u. d. Art. 1 Nr. 31 Buchst. b G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 40 Abs. 7: Eingef. durch Art. 1 Nr. 13 nach Maßgabe d. Art. 17 G v. 23.6.1997 I 1520 mWv 1.7.1997
§ 40 Abs. 7 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 26 Buchst. d G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008

§ 41 Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter

(1) 1Versicherte haben unter den in § 27 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Rehabilitationsleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. 2Satz 1 gilt auch für Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen. 3Rehabilitationsleistungen nach den Sätzen 1 und 2 werden in Einrichtungen erbracht, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht. 4§ 40 Abs. 2 Satz 1 und 2 gilt nicht; § 40 Abs. 2 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.
(2) § 40 Abs. 3 und 4 gilt entsprechend.
(3) 1Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Absatz 1 in Anspruch nehmen, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. 2Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.
(4) (weggefallen)

Fußnoten

§ 41 Überschrift: IdF d. Art. 1 Nr. 20 Buchst. a G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000 u. d. Art. 1 Nr. 2 Buchst. a G v. 26.7.2002 I 2874 mWv 1.8.2002
§ 41 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 20 Buchst. b DBuchst. aa G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000 u. d. Art. 1 Nr. 28 Buchst. a DBuchst. aa G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 41 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 2 Buchst. b DBuchst. aa G v. 26.7.2002 I 2874 mWv 1.8.2002
§ 41 Abs. 1 Satz 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 2 Buchst. b DBuchst. bb G v. 26.7.2002 I 2874 mWv 1.8.2002
§ 41 Abs. 1 Satz 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 28 Buchst. a DBuchst. bb G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007; idF d. Art. 1 Nr. 10a G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 41 Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 25 Buchst. a G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993 u. d. Art. 1 Nr. 20 Buchst. c G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 41 Abs. 3: IdF d. Art. 2 Nr. 13 G v. 1.11.1996 I 1631 mWv 1.1.1997 u. d. Art. 1 Nr. 32 G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 41 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 2 Buchst. c G v. 26.7.2002 I 2874 mWv 1.8.2002
§ 41 Abs. 4: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 28 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007

§ 42 Belastungserprobung und Arbeitstherapie

Versicherte haben Anspruch auf Belastungserprobung und Arbeitstherapie, wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften solche Leistungen nicht erbracht werden können.

§ 43 Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation

(1) Die Krankenkasse kann neben den Leistungen, die nach § 44 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 sowie nach §§ 53 und 54 des Neunten Buches als ergänzende Leistungen zu erbringen sind,
1.
solche Leistungen zur Rehabilitation ganz oder teilweise erbringen oder fördern, die unter Berücksichtigung von Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder den Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung gehören,
2.
wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke erbringen; Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist,
wenn zuletzt die Krankenkasse Krankenbehandlung geleistet hat oder leistet.
(2) 1Die Krankenkasse erbringt aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 oder stationäre Rehabilitation erforderliche sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche, die das 14. Lebensjahr, in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr, noch nicht vollendet haben, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern. 2Die Nachsorgemaßnahmen umfassen die im Einzelfall erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen sowie Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme. 3Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist. 4Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt das Nähere zu den Voraussetzungen sowie zu Inhalt und Qualität der Nachsorgemaßnahmen.

Fußnoten

§ 43 Abs. 1: Früher einziger Text gem. Art. 1 Nr. 33 Buchst. a G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 43 Abs. 1: Früherer Satz 2 u. 3 aufgeh, früherer Satz 1 jetzt einziger Text gem. Art. 1 Nr. 21 Buchst. b G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 43 Abs. 1 Eingangssatz: IdF d. Art. 5 Nr. 13 Buchst. a nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 43 Abs. 1 Nr. 1 (früher Nr. 2): IdF d. Art. 1 Nr. 21 Buchst. a DBuchst. bb G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000; frühere Nr. 1 aufgeh., frühere Nr. 2 jetzt Nr. 1 gem. u. idF d. Art. 5 Nr. 13 Buchst. b u. c nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 43 Abs. 1 Nr. 2 (früher Nr. 3): Eingef. durch Art. 1 Nr. 21 Buchst. a DBuchst. cc G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000; früher Nr. 3 gem. Art. 5 Nr. 13 Buchst. b nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 43 Abs. 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 33 Buchst. b G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 43 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 1d G v. 15.12.2008 I 2426 mWv 18.12.08
§ 43 Abs. 2 Satz 4: IdF d. Art. 1 Nr. 29 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008

§ 43a Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen

(1) Versicherte Kinder haben Anspruch auf nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, insbesondere auf psychologische, heilpädagogische und psychosoziale Leistungen, wenn sie unter ärztlicher Verantwortung erbracht werden und erforderlich sind, um eine Krankheit zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen und einen Behandlungsplan aufzustellen; § 30 des Neunten Buches bleibt unberührt.
(2) Versicherte Kinder haben Anspruch auf nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, die unter ärztlicher Verantwortung in der ambulanten psychiatrischen Behandlung erbracht werden.

Fußnoten

§ 43a Abs. 1 (früher einziger Text): Eingef. durch Art. 1 Nr. 12 G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992; idF d. Art. 5 Nr. 14 nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001; jetzt Abs. 1 gem. Art. 15 Nr. 04 Buchst. a G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 23.7.2009
§ 43a Abs. 2: Eingef. durch Art. 15 Nr. 04 Buchst. b G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 23.7.2009

§ 43b Nichtärztliche Leistungen für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen

1Versicherte Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen haben Anspruch auf nichtärztliche Leistungen, insbesondere auf psychologische, therapeutische und psychosoziale Leistungen, wenn sie unter ärztlicher Verantwortung durch ein medizinisches Behandlungszentrum nach § 119c erbracht werden und erforderlich sind, um eine Krankheit zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen und einen Behandlungsplan aufzustellen. 2Dies umfasst auch die im Einzelfall erforderliche Koordinierung von Leistungen.

Fußnoten

§ 43b: Eingef. durch Art. 1 Nr. 11 G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015; früherer § 43b jetzt § 43c gem. Art. 1 Nr. 12 G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015

§ 43c Zahlungsweg

(1) 1Leistungserbringer haben Zahlungen, die Versicherte zu entrichten haben, einzuziehen und mit ihrem Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse zu verrechnen. 2Zahlt der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch den Leistungserbringer nicht, hat die Krankenkasse die Zahlung einzuziehen.
(2) (weggefallen)
(3) 1Zuzahlungen, die Versicherte nach § 39 Abs. 4 zu entrichten haben, hat das Krankenhaus einzubehalten; sein Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse verringert sich entsprechend. 2Absatz 1 Satz 2 gilt nicht. 3Zahlt der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch das Krankenhaus nicht, hat dieses im Auftrag der Krankenkasse die Zuzahlung einzuziehen. 4Die Krankenhäuser werden zur Durchführung des Verwaltungsverfahrens nach Satz 3 beliehen. 5Sie können hierzu Verwaltungsakte gegenüber den Versicherten erlassen; Klagen gegen diese Verwaltungsakte haben keine aufschiebende Wirkung; ein Vorverfahren findet nicht statt. 6Die zuständige Krankenkasse erstattet dem Krankenhaus je durchgeführtem Verwaltungsverfahren nach Satz 3 eine angemessene Kostenpauschale. 7Die dem Krankenhaus für Klagen von Versicherten gegen den Verwaltungsakt entstehenden Kosten werden von den Krankenkassen getragen. 8Das Vollstreckungsverfahren für Zuzahlungen nach § 39 Absatz 4 wird von der zuständigen Krankenkasse durchgeführt. 9Das Nähere zur Umsetzung der Kostenerstattung nach den Sätzen 6 und 7 vereinbaren der Spitzenverband Bund und die Deutsche Krankenhausgesellschaft. 10Soweit die Einziehung der Zuzahlung durch das Krankenhaus erfolglos bleibt, verringert sich abweichend von Satz 1 der Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse nicht. 11Zwischen dem Krankenhaus und der Krankenkasse können abweichende Regelungen zum Zahlungsweg vereinbart werden, soweit dies wirtschaftlich ist.

Fußnoten

§ 43c (früher § 43b): Eingef. durch Art. 1 Nr. 26 G v. 21.12.1992 I 2266 mWv 1.1.1993; früherer § 43b jetzt § 43c gem. Art. 1 Nr. 12 G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 43c (früher § 43b) Abs. 1: Früher einziger Text gem. Art. 1 Nr. 34 Buchst. a G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 43c (früher § 43b) Abs. 2: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 3 Buchst. a G v. 20.12.2012 I 2789 mWv 1.1.2013
§ 43c (früher § 43b) Abs. 3: Eingef. durch Art. 3 Nr. 3 G v. 17.3.2009 I 534 mWv 25.3.2009
§ 43c (früher § 43b) Abs. 3 Satz 5: IdF d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. b G v. 20.12.2012 I 2789 mWv 1.1.2013
§ 43c (früher § 43b) Abs. 3 Satz 7: IdF d. Art. 1 Nr. 3b Buchst. a G v. 22.12.2010 I 2309 mWv 1.1.2011
§ 43c (früher § 43b) Abs. 3 Satz 8: Eingef. durch Art. 1 Nr. 3b Buchst. b G v. 22.12.2010 I 2309 mWv 1.1.2011
§ 43c (früher § 43b) Abs. 3 Satz 9: Früher Satz 8 gem. Art. 1 Nr. 3b Buchst. b G v. 22.12.2010 I 2309 mWv 1.1.2011
§ 43c (früher § 43b) Abs. 3 Satz 10: Früher Satz 9 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 3b Buchst. b u. c G v. 22.12.2010 I 2309 mWv 1.1.2011
§ 43c Abs. 3 Satz 11: Eingef. durch Art. 1 Nr. 12 G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015

Zweiter Titel Krankengeld

§ 44 Krankengeld

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) behandelt werden.
(2) 1Keinen Anspruch auf Krankengeld haben
1.
die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a, 5, 6, 9, 10 oder 13 sowie die nach § 10 Versicherten; dies gilt nicht für die nach § 5 Abs. 1 Nr. 6 Versicherten, wenn sie Anspruch auf Übergangsgeld haben, und für Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 13, soweit sie abhängig beschäftigt und nicht nach den §§ 8 und 8a des Vierten Buches geringfügig beschäftigt sind,
2.
hauptberuflich selbständig Erwerbstätige, es sei denn, das Mitglied erklärt gegenüber der Krankenkasse, dass die Mitgliedschaft den Anspruch auf Krankengeld umfassen soll (Wahlerklärung),
3.
Versicherte nach § 5 Absatz 1 Nummer 1, die bei Arbeitsunfähigkeit nicht mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts auf Grund des Entgeltfortzahlungsgesetzes, eines Tarifvertrags, einer Betriebsvereinbarung oder anderer vertraglicher Zusagen oder auf Zahlung einer die Versicherungspflicht begründenden Sozialleistung haben, es sei denn, das Mitglied gibt eine Wahlerklärung ab, dass die Mitgliedschaft den Anspruch auf Krankengeld umfassen soll. 2Dies gilt nicht für Versicherte, die nach § 10 des Entgeltfortzahlungsgesetzes Anspruch auf Zahlung eines Zuschlages zum Arbeitsentgelt haben,
4.
Versicherte, die eine Rente aus einer öffentlich-rechtlichen Versicherungseinrichtung oder Versorgungseinrichtung ihrer Berufsgruppe oder von anderen vergleichbaren Stellen beziehen, die ihrer Art nach den in § 50 Abs. 1 genannten Leistungen entspricht. 2Für Versicherte nach Satz 1 Nr. 4 gilt § 50 Abs. 2 entsprechend, soweit sie eine Leistung beziehen, die ihrer Art nach den in dieser Vorschrift aufgeführten Leistungen entspricht.
2Für die Wahlerklärung nach Satz 1 Nummer 2 und 3 gilt § 53 Absatz 8 Satz 1 entsprechend. 3Für die nach Nummer 2 und 3 aufgeführten Versicherten bleibt § 53 Abs. 6 unberührt.
(3) Der Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts bei Arbeitsunfähigkeit richtet sich nach arbeitsrechtlichen Vorschriften.
(4) 1Versicherte haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenkasse, welche Leistungen und unterstützende Angebote zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit erforderlich sind. 2Maßnahmen nach Satz 1 und die dazu erforderliche Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten dürfen nur mit schriftlicher Einwilligung und nach vorheriger schriftlicher Information des Versicherten erfolgen. 3Die Einwilligung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. 4Die Krankenkassen dürfen ihre Aufgaben nach Satz 1 an die in § 35 des Ersten Buches genannten Stellen übertragen. 5Das Bundesministerium für Gesundheit legt dem Deutschen Bundestag bis zum 31. Dezember 2018 einen Bericht über die Umsetzung des Anspruchs auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenkassen nach diesem Absatz vor.

Fußnoten

§ 44 Abs. 1: Früherer Satz 2 aufgeh., früherer Satz 1 jetzt einziger Text gem. Art. 2 Nr. 6a Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.1.2009
§ 44 Abs. 2: IdF d. Art. 2 Nr. 6a Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.1.2009
§ 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2: IdF d. Art. 15 Nr. 1 Buchst. a DBuchst. aa G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 1.8.2009
§ 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3: IdF d. Art. 15 Nr. 1 Buchst. a DBuchst. bb G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 1.8.2009
§ 44 Abs. 2 Satz 2: Eingef. durch Art. 15 Nr. 1 Buchst. b G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 1.8.2009
§ 44 Abs. 2 Satz 3: Früher Satz 2 gem. Art. 15 Nr. 1 Buchst. b G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 1.8.2009
§ 44 Abs. 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 13 G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015

§ 44a Krankengeld bei Spende von Organen, Geweben oder Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen

1Spender von Organen, Geweben oder Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 27 Absatz 1a Satz 1 haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Spende an Versicherte sie arbeitsunfähig macht. 2Das Krankengeld wird den Spendern von der Krankenkasse der Empfänger in Höhe des vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit regelmäßig erzielten Nettoarbeitsentgelts oder Arbeitseinkommens bis zur Höhe des Betrages der kalendertäglichen Beitragsbemessungsgrenze geleistet. 3Für nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz versicherungspflichtige Spender ist das ausgefallene Arbeitseinkommen im Sinne von Satz 2 aus demjenigen Arbeitseinkommen zu berechnen, das der Beitragsbemessung für die letzten zwölf Kalendermonate vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit im Hinblick auf die Spende zugrunde gelegen hat. 4§ 44 Absatz 3, § 47 Absatz 2 bis 4, die §§ 47b, 49 und 50 gelten entsprechend; Ansprüche nach § 44 sind gegenüber Ansprüchen nach dieser Vorschrift ausgeschlossen. 5Ansprüche nach dieser Vorschrift haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen.

Fußnoten

§ 44a: Eingef. durch Art. 2 Nr. 3 G v. 21.7.2012 I 1601 mWv 1.8.2012
§ 44a Überschrift: IdF d. Art. 1 Nr. 14 Buchst. a G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 44a Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 14 Buchst. b G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015

§ 45 Krankengeld bei Erkrankung des Kindes

(1) 1Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn es nach ärztlichem Zeugnis erforderlich ist, daß sie zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege ihres erkrankten und versicherten Kindes der Arbeit fernbleiben, eine andere in ihrem Haushalt lebende Person das Kind nicht beaufsichtigen, betreuen oder pflegen kann und das Kind das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist. 2§ 10 Abs. 4 und § 44 Absatz 2 gelten.
(2) 1Anspruch auf Krankengeld nach Absatz 1 besteht in jedem Kalenderjahr für jedes Kind längstens für 10 Arbeitstage, für alleinerziehende Versicherte längstens für 20 Arbeitstage. 2Der Anspruch nach Satz 1 besteht für Versicherte für nicht mehr als 25 Arbeitstage, für alleinerziehende Versicherte für nicht mehr als 50 Arbeitstage je Kalenderjahr. 3Das Krankengeld nach Absatz 1 beträgt 90 Prozent des ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts aus beitragspflichtigem Arbeitsentgelt der Versicherten, bei Bezug von beitragspflichtigem einmalig gezahltem Arbeitsentgelt (§ 23a des Vierten Buches) in den der Freistellung von Arbeitsleistung nach Absatz 3 vorangegangenen zwölf Kalendermonaten 100 Prozent des ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts aus beitragspflichtigem Arbeitsentgelt; es darf 70 Prozent der Beitragsbemessungsgrenze nach § 223 Absatz 3 nicht überschreiten. 4Erfolgt die Berechnung des Krankengeldes nach Absatz 1 aus Arbeitseinkommen, beträgt dies 70 Prozent des erzielten regelmäßigen Arbeitseinkommens, soweit es der Beitragsberechnung unterliegt. 5§ 47 Absatz 1 Satz 6 bis 8 und Absatz 4 Satz 3 bis 5 gilt entsprechend.
(3) 1Versicherte mit Anspruch auf Krankengeld nach Absatz 1 haben für die Dauer dieses Anspruchs gegen ihren Arbeitgeber Anspruch auf unbezahlte Freistellung von der Arbeitsleistung, soweit nicht aus dem gleichen Grund Anspruch auf bezahlte Freistellung besteht. 2Wird der Freistellungsanspruch nach Satz 1 geltend gemacht, bevor die Krankenkasse ihre Leistungsverpflichtung nach Absatz 1 anerkannt hat, und sind die Voraussetzungen dafür nicht erfüllt, ist der Arbeitgeber berechtigt, die gewährte Freistellung von der Arbeitsleistung auf einen späteren Freistellungsanspruch zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege eines erkrankten Kindes anzurechnen. 3Der Freistellungsanspruch nach Satz 1 kann nicht durch Vertrag ausgeschlossen oder beschränkt werden.
(4) 1Versicherte haben ferner Anspruch auf Krankengeld, wenn sie zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege ihres erkrankten und versicherten Kindes der Arbeit fernbleiben, sofern das Kind das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist und nach ärztlichem Zeugnis an einer Erkrankung leidet,
a)
die progredient verläuft und bereits ein weit fortgeschrittenes Stadium erreicht hat,
b)
bei der eine Heilung ausgeschlossen und eine palliativmedizinische Behandlung notwendig oder von einem Elternteil erwünscht ist und
c)
die lediglich eine begrenzte Lebenserwartung von Wochen oder wenigen Monaten erwarten lässt.
2Der Anspruch besteht nur für ein Elternteil. 3Absatz 1 Satz 2, Absatz 3 und § 47 gelten entsprechend.
(5) Anspruch auf unbezahlte Freistellung nach den Absätzen 3 und 4 haben auch Arbeitnehmer, die nicht Versicherte mit Anspruch auf Krankengeld nach Absatz 1 sind.

Fußnoten

§ 45 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 13 Buchst. a G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992 u. d. Art. 5 Nr. 15 nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 45 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 15 Nr. 1a G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 1.8.2009
§ 45 Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 13 Buchst. b G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992
§ 45 Abs. 2 Satz 3 bis 5: Eingef. durch Art. 5 Nr. 2 Buchst. a G v. 23.12.2014 I 2462 mWv 1.1.2015
§ 45 Abs. 4: Eingef. durch Art. 1 G v. 26.7.2002 I 2872 mWv 1.8.2002
§ 45 Abs. 4 Satz 3: IdF d. Art. 5 Nr. 2 Buchst. b G v. 23.12.2014 I 2462 mWv 1.1.2015
§ 45 Abs. 5: Eingef. durch Art. 1 G v. 26.7.2002 I 2872 mWv 1.8.2002

§ 46 Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld

1Der Anspruch auf Krankengeld entsteht
1.
bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von ihrem Beginn an,
2.
im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.
2Der Anspruch auf Krankengeld bleibt jeweils bis zu dem Tag bestehen, an dem die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt wird, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt; Samstage gelten insoweit nicht als Werktage. 3Für die nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Versicherten sowie für Versicherte, die eine Wahlerklärung nach § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 2 abgegeben haben, entsteht der Anspruch von der siebten Woche der Arbeitsunfähigkeit an. 4Der Anspruch auf Krankengeld für die in Satz 3 genannten Versicherten nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz entsteht bereits vor der siebten Woche der Arbeitsunfähigkeit zu dem von der Satzung bestimmten Zeitpunkt, spätestens jedoch mit Beginn der dritten Woche der Arbeitsunfähigkeit, wenn der Versicherte bei seiner Krankenkasse einen Tarif nach § 53 Abs. 6 gewählt hat.

Fußnoten

§ 46 Satz 1 Nr. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 15 Buchst. a G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 46 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 15 Buchst. b G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 46 Satz 3 (früher Satz 2): IdF d. Art. 15 Nr. 2 Buchst. a G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 1.8.2009; früherer Satz 2 jetzt Satz 3 gem. Art. 1 Nr. 15 Buchst. b G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 46 Satz 4 (früher Satz 3): Eingef. durch Art. 2 Nr. 2 G v. 20.12.1988 I 2606 mWv 31.12.1988; idF d. Art. 1 Nr. 30a Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.1.2009, d. Art. 15 Nr. 2 Buchst. b G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 1.8.2009; neuer Satz 4 idF d. Art. 1 Nr. 15 Buchst. c G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 46: Früherer Satz 4 u. 5 aufgeh. durch Art. 1 Nr. 30a Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.1.2009

§ 47 Höhe und Berechnung des Krankengeldes

(1) 1Das Krankengeld beträgt 70 vom Hundert des erzielten regelmäßigen Arbeitsentgelts und Arbeitseinkommens, soweit es der Beitragsberechnung unterliegt (Regelentgelt). 2Das aus dem Arbeitsentgelt berechnete Krankengeld darf 90 vom Hundert des bei entsprechender Anwendung des Absatzes 2 berechneten Nettoarbeitsentgelts nicht übersteigen. 3Für die Berechnung des Nettoarbeitsentgelts nach Satz 2 ist der sich aus dem kalendertäglichen Hinzurechnungsbetrag nach Absatz 2 Satz 6 ergebende Anteil am Nettoarbeitsentgelt mit dem Vomhundertsatz anzusetzen, der sich aus dem Verhältnis des kalendertäglichen Regelentgeltbetrages nach Absatz 2 Satz 1 bis 5 zu dem sich aus diesem Regelentgeltbetrag ergebenden Nettoarbeitsentgelt ergibt. 4Das nach Satz 1 bis 3 berechnete kalendertägliche Krankengeld darf das sich aus dem Arbeitsentgelt nach Absatz 2 Satz 1 bis 5 ergebende kalendertägliche Nettoarbeitsentgelt nicht übersteigen. 5Das Regelentgelt wird nach den Absätzen 2, 4 und 6 berechnet. 6Das Krankengeld wird für Kalendertage gezahlt. 7Ist es für einen ganzen Kalendermonat zu zahlen, ist dieser mit dreißig Tagen anzusetzen. 8Bei der Berechnung des Regelentgelts nach Satz 1 und des Nettoarbeitsentgelts nach den Sätzen 2 und 4 sind die für die jeweilige Beitragsbemessung und Beitragstragung geltenden Besonderheiten der Gleitzone nach § 20 Abs. 2 des Vierten Buches nicht zu berücksichtigen.
(2) 1Für die Berechnung des Regelentgelts ist das von dem Versicherten im letzten vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit abgerechneten Entgeltabrechnungszeitraum, mindestens das während der letzten abgerechneten vier Wochen (Bemessungszeitraum) erzielte und um einmalig gezahltes Arbeitsentgelt verminderte Arbeitsentgelt durch die Zahl der Stunden zu teilen, für die es gezahlt wurde. 2Das Ergebnis ist mit der Zahl der sich aus dem Inhalt des Arbeitsverhältnisses ergebenden regelmäßigen wöchentlichen Arbeitsstunden zu vervielfachen und durch sieben zu teilen. 3Ist das Arbeitsentgelt nach Monaten bemessen oder ist eine Berechnung des Regelentgelts nach den Sätzen 1 und 2 nicht möglich, gilt der dreißigste Teil des im letzten vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit abgerechneten Kalendermonat erzielten und um einmalig gezahltes Arbeitsentgelt verminderten Arbeitsentgelts als Regelentgelt. 4Wenn mit einer Arbeitsleistung Arbeitsentgelt erzielt wird, das für Zeiten einer Freistellung vor oder nach dieser Arbeitsleistung fällig wird (Wertguthaben nach § 7b des Vierten Buches), ist für die Berechnung des Regelentgelts das im Bemessungszeitraum der Beitragsberechnung zugrundeliegende und um einmalig gezahltes Arbeitsentgelt verminderte Arbeitsentgelt maßgebend; Wertguthaben, die nicht gemäß einer Vereinbarung über flexible Arbeitszeitregelungen verwendet werden (§ 23b Abs. 2 des Vierten Buches), bleiben außer Betracht. 5Bei der Anwendung des Satzes 1 gilt als regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit die Arbeitszeit, die dem gezahlten Arbeitsentgelt entspricht. 6Für die Berechnung des Regelentgelts ist der dreihundertsechzigste Teil des einmalig gezahlten Arbeitsentgelts, das in den letzten zwölf Kalendermonaten vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit nach § 23a des Vierten Buches der Beitragsberechnung zugrunde gelegen hat, dem nach Satz 1 bis 5 berechneten Arbeitsentgelt hinzuzurechnen.
(3) Die Satzung kann bei nicht kontinuierlicher Arbeitsverrichtung und -vergütung abweichende Bestimmungen zur Zahlung und Berechnung des Krankengeldes vorsehen, die sicherstellen, daß das Krankengeld seine Entgeltersatzfunktion erfüllt.
(4) 1Für Seeleute gelten als Regelentgelt die beitragspflichtigen Einnahmen nach § 233 Abs. 1. 2Für Versicherte, die nicht Arbeitnehmer sind, gilt als Regelentgelt der kalendertägliche Betrag, der zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Beitragsbemessung aus Arbeitseinkommen maßgebend war. 3Für nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Versicherte ist das Regelentgelt aus dem Arbeitseinkommen zu berechnen, das der Beitragsbemessung für die letzten zwölf Kalendermonate vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit zugrunde gelegen hat; dabei ist für den Kalendertag der dreihundertsechzigste Teil dieses Betrages anzusetzen. 4Die Zahl dreihundertsechzig ist um die Zahl der Kalendertage zu vermindern, in denen eine Versicherungspflicht nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz nicht bestand oder für die nach § 234 Abs. 1 Satz 3 Arbeitseinkommen nicht zugrunde zu legen ist. 5Die Beträge nach § 226 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 und 3 bleiben außer Betracht.
(5) (weggefallen)
(6) Das Regelentgelt wird bis zur Höhe des Betrages der kalendertäglichen Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt.

Fußnoten

(+++ § 47 Abs. 1 u. 2: Zur Anwendung vgl. SGB 6 § 301a und SGB 7 § 47 Abs 1a F. 21.12.2000 +++)
§ 47 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 2 Nr. 14 Buchst. a nach Maßgabe d. Art. 4 § 2 G v. 1.11.1996 I 1631 mWv 1.1.1997
§ 47 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 2 Nr. 14 Buchst. b nach Maßgabe d. Art. 4 § 2 G v. 1.11.1996 I 1631 mWv 1.1.1997
§ 47 Abs. 1 Satz 3 u. 4: Eingef. durch Art. 2 Nr. 1 Buchst. a G v. 21.12.2000 I 1971 mWv 22.6.2000
§ 47 Abs. 1 Satz 5 bis 7: Früher Satz 3 bis 5 gem. Art. 2 Nr. 1 Buchst. a G v. 21.12.2000 I 1971 mWv 22.6.2000
§ 47 Abs. 1 Satz 8: Eingef. durch Art. 3 Nr. 3 G v. 23.12.2002 I 4621 mWv 1.4.2003
§ 47 Abs. 2 Satz 4: Eingef. durch Art. 3 Nr. 1 nach Maßgabe d. Art. 12 G v. 6.4.1998 I 688 mWv 1.1.1998; idF d. Art. 6 Nr. 1 G v. 21.12.2008 I 2940 mWv 1.1.2009
§ 47 Abs. 2 Satz 5: Eingef. durch Art. 3 Nr. 1 nach Maßgabe d. Art. 12 G v. 6.4.1998 I 688 mWv 1.1.1998
§ 47 Abs. 2 Satz 6: Eingef. durch Art. 2 Nr. 1 Buchst. b G v. 21.12.2000 I 1971 mWv 22.6.2000
§ 47 Abs. 4 Satz 2: IdF d. Art. 4 Nr. 2 G v. 21.3.2005 I 818 mWv 30.3.2005
§ 47 Abs. 4 Satz 3: Eingef. durch Art. 2 Nr. 3 G v. 20.12.1988 I 2606 mWv 31.12.1988
§ 47 Abs. 4 Satz 4: Eingef. durch Art. 2 Nr. 3 G v. 20.12.1988 I 2606 mWv 31.12.1988
§ 47 Abs. 4 Satz 5: IdF d. Art. 2 Nr. 1 Buchst. c G v. 21.12.2000 I 1971 mWv 22.6.2000
§ 47 Abs. 5: Aufgeh. durch Art. 5 Nr. 16 nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001

§ 47a Beitragszahlungen der Krankenkassen an berufsständische Versorgungseinrichtungen

(1) 1Für Bezieher von Krankengeld, die wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung befreit sind, zahlen die Krankenkassen auf Antrag des Mitglieds diejenigen Beiträge an die zuständige berufsständische Versorgungseinrichtung, wie sie bei Eintritt von Versicherungspflicht nach § 3 Satz 1 Nummer 3 des Sechsten Buches an die gesetzliche Rentenversicherung zu entrichten wären. 2Die von der Krankenkasse zu zahlenden Beiträge sind auf die Höhe der Beiträge begrenzt, die die Krankenkasse ohne die Befreiung von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung für die Dauer des Leistungsbezugs zu tragen hätte; sie dürfen die Hälfte der in der Zeit des Leistungsbezugs vom Mitglied an die berufsständische Versorgungseinrichtung zu zahlenden Beiträge nicht übersteigen.
(2) 1Die Krankenkassen haben der zuständigen berufsständischen Versorgungseinrichtung den Beginn und das Ende der Beitragszahlung sowie die Höhe der der Beitragsberechnung zugrunde liegenden beitragspflichtigen Einnahmen und den zu zahlenden Beitrag für das Mitglied zu übermitteln; ab dem 1. Januar 2017 erfolgt die Übermittlung durch elektronischen Nachweis. 2Das Nähere zum Verfahren, zu notwendigen weiteren Angaben und den Datensatz regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Arbeitsgemeinschaft berufsständischer Versorgungseinrichtungen bis zum 31. Juli 2016 in gemeinsamen Grundsätzen, die vom Bundesministerium für Gesundheit zu genehmigen sind.

Fußnoten

§ 47a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 16 G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 1.1.2016

§ 47b Höhe und Berechnung des Krankengeldes bei Beziehern von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld

(1) 1Das Krankengeld für Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 wird in Höhe des Betrages des Arbeitslosengeldes oder des Unterhaltsgeldes gewährt, den der Versicherte zuletzt bezogen hat. 2Das Krankengeld wird vom ersten Tage der Arbeitsunfähigkeit an gewährt.
(2) 1Ändern sich während des Bezuges von Krankengeld die für den Anspruch auf Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld maßgeblichen Verhältnisse des Versicherten, so ist auf Antrag des Versicherten als Krankengeld derjenige Betrag zu gewähren, den der Versicherte als Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld erhalten würde, wenn er nicht erkrankt wäre. 2Änderungen, die zu einer Erhöhung des Krankengeldes um weniger als zehn vom Hundert führen würden, werden nicht berücksichtigt.
(3) Für Versicherte, die während des Bezuges von Kurzarbeitergeld arbeitsunfähig erkranken, wird das Krankengeld nach dem regelmäßigen Arbeitsentgelt, das zuletzt vor Eintritt des Arbeitsausfalls erzielt wurde (Regelentgelt), berechnet.
(4) 1Für Versicherte, die arbeitsunfähig erkranken, bevor in ihrem Betrieb die Voraussetzungen für den Bezug von Kurzarbeitergeld nach dem Dritten Buch erfüllt sind, wird, solange Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts im Krankheitsfalle besteht, neben dem Arbeitsentgelt als Krankengeld der Betrag des Kurzarbeitergeldes gewährt, den der Versicherte erhielte, wenn er nicht arbeitsunfähig wäre. 2Der Arbeitgeber hat das Krankengeld kostenlos zu errechnen und auszuzahlen. 3Der Arbeitnehmer hat die erforderlichen Angaben zu machen.
(5) Bei der Ermittlung der Bemessungsgrundlage für die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ist von dem Arbeitsentgelt auszugehen, das bei der Bemessung der Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung zugrunde gelegt wurde.
(6) 1In den Fällen des § 232a Abs. 3 wird das Krankengeld abweichend von Absatz 3 nach dem Arbeitsentgelt unter Hinzurechnung des Winterausfallgeldes berechnet. 2Die Absätze 4 und 5 gelten entsprechend.

Fußnoten

§ 47b Überschrift: IdF d. Art. 5 Nr. 5 Buchst. a G v. 24.12.2003 I 2954 mWv 1.1.2005, d. Art. 4 Nr. 2a Buchst. a G v. 21.3.2005 I 818 mWv 1.1.2005 u. d. Art. 4 Nr. 1 Buchst. a G v. 24.4.2006 I 926 mWv 1.1.2007
§ 47b: Eingef. durch Art. 5 Nr. 2 G v. 24.3.1997 I 594 mWv 1.1.1998
§ 47b Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 5 Nr. 5 Buchst. b DBuchst. aa u. bb G v. 24.12.2003 I 2954 mWv 1.1.2005 u. d. Art. 4 Nr. 2a Buchst. b G v. 21.3.2005 I 818 mWv 1.1.2005
§ 47b Abs. 1: Früherer Satz 3 aufgeh. durch Art. 3 Nr. 4 G v. 23.12.2002 I 4621 mWv 1.1.2003
§ 47b Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 5 Nr. 5 Buchst. c G v. 24.12.2003 I 2954 mWv 1.1.2005 u. d. Art. 4 Nr. 2a Buchst. c G v. 21.3.2005 I 818 mWv 1.1.2005
§ 47b Abs. 3: IdF d. Art. 4 Nr. 1 Buchst. b G v. 24.4.2006 I 926 mWv 1.1.2007
§ 47b Abs. 4 Satz 1: IdF d. Art. 4 Nr. 1 Buchst. c G v. 24.4.2006 I 926 mWv 1.1.2007

§ 48 Dauer des Krankengeldes

(1) 1Versicherte erhalten Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch für längstens achtundsiebzig Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an. 2Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert.
(2) Für Versicherte, die im letzten Dreijahreszeitraum wegen derselben Krankheit für achtundsiebzig Wochen Krankengeld bezogen haben, besteht nach Beginn eines neuen Dreijahreszeitraums ein neuer Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Krankheit, wenn sie bei Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld versichert sind und in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate
1.
nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig waren und
2.
erwerbstätig waren oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung standen.
(3) 1Bei der Feststellung der Leistungsdauer des Krankengeldes werden Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht oder für die das Krankengeld versagt wird, wie Zeiten des Bezugs von Krankengeld berücksichtigt. 2Zeiten, für die kein Anspruch auf Krankengeld besteht, bleiben unberücksichtigt.

Fußnoten

§ 48 Abs. 2: Mit dem GG vereinbar gem. BVerfGE v. 24.3.1998 I 1526 - 1 BvL 6/92 -

§ 49 Ruhen des Krankengeldes

(1) Der Anspruch auf Krankengeld ruht,
1.
soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhalten; dies gilt nicht für einmalig gezahltes Arbeitsentgelt,
2.
solange Versicherte Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz in Anspruch nehmen; dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder das Krankengeld aus dem Arbeitsentgelt zu berechnen ist, das aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung während der Elternzeit erzielt worden ist,
3.
soweit und solange Versicherte Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld beziehen,
3a.
solange Versicherte Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld beziehen oder der Anspruch wegen einer Sperrzeit nach dem Dritten Buch ruht,
4.
soweit und solange Versicherte Entgeltersatzleistungen, die ihrer Art nach den in Nummer 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, von einem Träger der Sozialversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland erhalten,
5.
solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt,
6.
soweit und solange für Zeiten einer Freistellung von der Arbeitsleistung (§ 7 Abs. 1a des Vierten Buches) eine Arbeitsleistung nicht geschuldet wird,
7.
während der ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit für Versicherte, die eine Wahlerklärung nach § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 abgegeben haben.
(2) (weggefallen)
(3) Auf Grund gesetzlicher Bestimmungen gesenkte Entgelt- oder Entgeltersatzleistungen dürfen bei der Anwendung des Absatzes 1 nicht aufgestockt werden.
(4) Erbringt ein anderer Träger der Sozialversicherung bei ambulanter Ausführung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Verletztengeld, Versorgungskrankengeld oder Übergangsgeld, werden diesem Träger auf Verlangen seine Aufwendungen für diese Leistungen im Rahmen der nach § 13 Abs. 2 Nr. 7 des Neunten Buches vereinbarten gemeinsamen Empfehlungen erstattet.

Fußnoten

§ 49 Abs. 1: Früherer § 49 jetzt § 49 Abs. 1 gem. Art. 4 Nr. 5 Buchst. a G v. 18.12.1989 I 2261 mWv 1.1.1990
§ 49 Abs. 1 Nr. 1: IdF d. Art. 4 Nr. 3 Buchst. a G v. 21.3.2005 I 818 mWv 30.3.2005
§ 49 Abs. 1 Nr. 2: IdF d. Art. 19 Nr. 3 G v. 30.11.2000 I 1638 mWv 2.1.2001 u. d. Art. 2 Abs. 19 Nr. 2 G v. 5.12.2006 I 2748 mWv 1.1.2007
§ 49 Abs. 1 Nr. 3: IdF d. Art. 4 Nr. 5 Buchst. b G v. 18.12.1989 I 2261 mWv 1.1.1990, d. Art. 2 Nr. 10 G v. 15.12.1995 I 1809 mWv 1.1.1996, d. Art. 4 Nr. 2 Buchst. a G v. 7.8.1996 I 1254 mWv 1.1.1997, d. Art. 2 Nr. 1 G v. 21.7.1999 I 1648 mWv 1.8.1999, d. Art. 4 Nr. 3 Buchst. b G v. 21.3.2005 I 818 mWv 30.3.2005 u. d. Art. 4 Nr. 2 G v. 24.4.2006 I 926 mWv 1.1.2007
§ 49 Abs. 1 Nr. 3a: IdF d. Art. 4 Nr. 3 Buchst. c G v. 21.3.2005 I 818 mWv 1.1.2005
§ 49 Abs. 1 Nr. 4: IdF d. Art. 4 Nr. 5 Buchst. c G v. 18.12.1989 I 2261 mWv 1.1.1990 u. d. Art. 1 Nr. 14 G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992
§ 49 Abs. 1 Nr. 5: IdF d. Art. 3 Nr. 2 nach Maßgabe d. Art. 12 G v. 6.4.1998 I 688 mWv 1.1.1998
§ 49 Abs. 1 Nr. 6: Eingef. durch Art. 3 Nr. 2 nach Maßgabe d. Art. 12 G v. 6.4.1998 I 688 mWv 1.1.1998; idF d. Art. 15 Nr. 3 G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 1.8.2009
§ 49 Abs. 1 Nr. 7: Eingef. durch Art. 15 Nr. 3 G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 1.8.2009
§ 49 Abs. 2: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 10a G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012
§ 49 Abs. 3: Eingef. durch Art. 2 Nr. 15 G v. 1.11.1996 I 1631 mWv 1.1.1997
§ 49 Abs. 4: Eingef. durch Art. 5 Nr. 17 nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001

§ 50 Ausschluß und Kürzung des Krankengeldes

(1) 1Für Versicherte, die
1.
Rente wegen voller Erwerbsminderung, Erwerbsunfähigkeit oder Vollrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung,
2.
Ruhegehalt, das nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen gezahlt wird,
3.
Vorruhestandsgeld nach § 5 Abs. 3,
4.
Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 und 2 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie von einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland gezahlt werden,
5.
Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 und 2 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie nach den ausschließlich für das in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannte Gebiet geltenden Bestimmungen gezahlt werden,
beziehen, endet ein Anspruch auf Krankengeld vom Beginn dieser Leistungen an; nach Beginn dieser Leistungen entsteht ein neuer Krankengeldanspruch nicht. 2Ist über den Beginn der in Satz 1 genannten Leistungen hinaus Krankengeld gezahlt worden und übersteigt dieses den Betrag der Leistungen, kann die Krankenkasse den überschießenden Betrag vom Versicherten nicht zurückfordern. 3In den Fällen der Nummer 4 gilt das überzahlte Krankengeld bis zur Höhe der dort genannten Leistungen als Vorschuß des Trägers oder der Stelle; es ist zurückzuzahlen. 4Wird eine der in Satz 1 genannten Leistungen nicht mehr gezahlt, entsteht ein Anspruch auf Krankengeld, wenn das Mitglied bei Eintritt einer erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld versichert ist.
(2) Das Krankengeld wird um den Zahlbetrag
1.
der Altersrente, der Rente wegen Erwerbsminderung oder der Landabgaberente aus der Alterssicherung der Landwirte,
2.
der Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung, Berufsunfähigkeit oder der Teilrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung,
3.
der Knappschaftsausgleichsleistung oder der Rente für Bergleute oder
4.
einer vergleichbaren Leistung, die von einem Träger oder einer staatlichen Stelle im Ausland gezahlt wird,
5.
von Leistungen, die ihrer Art nach den in den Nummern 1 bis 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, wenn sie nach den ausschließlich für das in dem in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannten Gebiets geltenden Bestimmungen gezahlt werden,
gekürzt, wenn die Leistung von einem Zeitpunkt nach dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder der stationären Behandlung an zuerkannt wird.

Fußnoten

§ 50 Überschrift: IdF d. Art. 1 Nr. 2 Buchst. a G v. 10.5.1995 I 678 mWv 19.5.1995
§ 50 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 2 Buchst. b DBuchst. aa G v. 10.5.1995 I 678 mWv 19.5.1995
§ 50 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1: IdF d. Art. 5 Nr. 3 Buchst. a G v. 20.12.2000 I 1827 mWv 1.1.2001
§ 50 Abs. 1 Satz 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 2 Buchst. b DBuchst. bb G v. 10.5.1995 I 678 mWv 19.5.1995
§ 50 Abs. 2 Nr. 1: IdF d. Art. 4 Nr. 2 G v. 29.7.1994 I 1890 mWv 1.1.1995 u. d. Art. 5 Nr. 1 Buchst. b DBuchst. aa G v. 20.12.2000 I 1827 mWv 1.1.2001
§ 50 Abs. 2 Nr. 2: IdF d. Art. 4 Nr. 6 Buchst. b G v. 18.12.1989 I 2261 mWv 1.1.1992 u. d. Art. 5 Nr. 1 Buchst. b DBuchst. bb G v. 20.12.2000 I 1827 mWv 1.1.2001
§ 50 Abs. 2 Nr. 3: IdF d. Art. 4 Nr. 6 Buchst. b G v. 18.12.1989 I 2261 mWv 1.1.1992
§ 50 Abs. 2 Nr. 4: IdF d. Art. 1 Nr. 15 Buchst. b G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992
§ 50 Abs. 2 Nr. 5: Eingef. durch Art. 6 Nr. 3 Buchst. b G v. 25.7.1991 I 1606 mWv 1.8.1991

§ 51 Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Leistungen zur Teilhabe

(1) 1Versicherten, deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann die Krankenkasse eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen haben. 2Haben diese Versicherten ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Ausland, kann ihnen die Krankenkasse eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie entweder einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben bei einem Leistungsträger mit Sitz im Inland oder einen Antrag auf Rente wegen voller Erwerbsminderung bei einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung mit Sitz im Inland zu stellen haben.
(2) Erfüllen Versicherte die Voraussetzungen für den Bezug der Regelaltersrente oder Altersrente aus der Alterssicherung der Landwirte bei Vollendung des 65. Lebensjahres, kann ihnen die Krankenkasse eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie den Antrag auf diese Leistung zu stellen haben.
(3) 1Stellen Versicherte innerhalb der Frist den Antrag nicht, entfällt der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist. 2Wird der Antrag später gestellt, lebt der Anspruch auf Krankengeld mit dem Tag der Antragstellung wieder auf.

Fußnoten

§ 51 Überschrift: IdF d. Art. 5 Nr. 18 Buchst. a nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 51 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 4 Nr. 7 Buchst. a G v. 18.12.1989 I 2261 mWv 1.1.1992 u. d. Art. 5 Nr. 18 Buchst. b nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 51 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 16 G v. 20.12.1991 I 2325 mWv 1.1.1992, d. Art. 5 Nr. 2 G v. 20.12.2000 I 1827 mWv 1.1.2001 u. d. Art. 5 Nr. 18 Buchst. b nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 51 Abs. 2: IdF d. Art. 4 Nr. 7 Buchst. b G v. 18.12.1989 I 2261 mWv 1.1.1992 u. d. Art. 4 Nr. 3 G v. 29.7.1994 I 1890 mWv 1.1.1995

Dritter Titel Leistungsbeschränkungen

§ 52 Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden

(1) Haben sich Versicherte eine Krankheit vorsätzlich oder bei einem von ihnen begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen zugezogen, kann die Krankenkasse sie an den Kosten der Leistungen in angemessener Höhe beteiligen und das Krankengeld ganz oder teilweise für die Dauer dieser Krankheit versagen und zurückfordern.
(2) Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern.

Fußnoten

§ 52 Abs. 1: Früher einziger Text gem. Art. 1 Nr. 31 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 52 Abs. 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 31 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007; idF d. Art. 6 Nr. 7 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 52a Leistungsausschluss

1Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sich Personen in den Geltungsbereich dieses Gesetzbuchs begeben, um in einer Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 oder auf Grund dieser Versicherung in einer Versicherung nach § 10 missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen. 2Das Nähere zur Durchführung regelt die Krankenkasse in ihrer Satzung.

Fußnoten

§ 52a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 32 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007

Sechster Abschnitt Selbstbehalt, Beitragsrückzahlung

Fußnoten

Sechster Abschnitt (§§ 53 u. 54): IdF d. Art. 1 Nr. 35 G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004

§ 53 Wahltarife

(1) 1Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung vorsehen, dass Mitglieder jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der Krankenkasse zu tragenden Kosten übernehmen können (Selbstbehalt). 2Die Krankenkasse hat für diese Mitglieder Prämienzahlungen vorzusehen.
(2) 1Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung für Mitglieder, die im Kalenderjahr länger als drei Monate versichert waren, eine Prämienzahlung vorsehen, wenn sie und ihre nach § 10 mitversicherten Angehörigen in diesem Kalenderjahr Leistungen zu Lasten der Krankenkasse nicht in Anspruch genommen haben. 2Die Prämienzahlung darf ein Zwölftel der jeweils im Kalenderjahr gezahlten Beiträge nicht überschreiten und wird innerhalb eines Jahres nach Ablauf des Kalenderjahres an das Mitglied gezahlt. 3Die im dritten und vierten Abschnitt genannten Leistungen mit Ausnahme der Leistungen nach § 23 Abs. 2 und den §§ 24 bis 24b sowie Leistungen für Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, bleiben unberücksichtigt.
(3) 1Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung zu regeln, dass für Versicherte, die an besonderen Versorgungsformen nach § 63, § 73b, § 137f oder § 140a teilnehmen, Tarife angeboten werden. 2Für diese Versicherten kann die Krankenkasse eine Prämienzahlung oder Zuzahlungsermäßigungen vorsehen.
(4) 1Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung vorsehen, dass Mitglieder für sich und ihre nach § 10 mitversicherten Angehörigen Tarife für Kostenerstattung wählen. 2Sie kann die Höhe der Kostenerstattung variieren und hierfür spezielle Prämienzahlungen durch die Versicherten vorsehen. 3§ 13 Abs. 2 Satz 2 und 3 gilt nicht.
(5) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung die Übernahme der Kosten für Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen regeln, die nach § 34 Abs. 1 Satz 1 von der Versorgung ausgeschlossen sind, und hierfür spezielle Prämienzahlungen durch die Versicherten vorsehen.
(6) 1Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung für die in § 44 Absatz 2 Nummer 2 und 3 genannten Versicherten gemeinsame Tarife sowie Tarife für die nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Versicherten anzubieten, die einen Anspruch auf Krankengeld entsprechend § 46 Satz 1 oder zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lassen, für die Versicherten nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz jedoch spätestens mit Beginn der dritten Woche der Arbeitsunfähigkeit. 2Von § 47 kann abgewichen werden. 3Die Krankenkasse hat entsprechend der Leistungserweiterung Prämienzahlungen des Mitglieds vorzusehen. 4Die Höhe der Prämienzahlung ist unabhängig von Alter, Geschlecht oder Krankheitsrisiko des Mitglieds festzulegen. 5Die Krankenkasse kann durch Satzungsregelung die Durchführung von Wahltarifen nach Satz 1 auf eine andere Krankenkasse oder einen Landesverband übertragen. 6In diesen Fällen erfolgt die Prämienzahlung weiterhin an die übertragende Krankenkasse. 7Die Rechenschaftslegung erfolgt durch die durchführende Krankenkasse oder den durchführenden Landesverband.
(7) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung für bestimmte Mitgliedergruppen, für die sie den Umfang der Leistungen nach Vorschriften dieses Buches beschränkt, der Leistungsbeschränkung entsprechende Prämienzahlung vorsehen.
(8) 1Die Mindestbindungsfrist beträgt für die Wahltarife nach den Absätzen 2, 4 und 5 ein Jahr und für die Wahltarife nach den Absätzen 1 und 6 drei Jahre; für die Wahltarife nach Absatz 3 gilt keine Mindestbindungsfrist. 2Die Mitgliedschaft kann frühestens zum Ablauf der Mindestbindungsfrist nach Satz 1, aber nicht vor Ablauf der Mindestbindungsfrist nach § 175 Absatz 4 Satz 1 gekündigt werden; § 175 Absatz 4 Satz 5 gilt mit Ausnahme für Mitglieder in Wahltarifen nach Absatz 6. 3Die Satzung hat für Tarife ein Sonderkündigungsrecht in besonderen Härtefällen vorzusehen. 4Die Prämienzahlung an Versicherte darf bis zu 20 vom Hundert, für einen oder mehrere Tarife 30 vom Hundert der vom Mitglied im Kalenderjahr getragenen Beiträge mit Ausnahme der Beitragszuschüsse nach § 106 des Sechsten Buches sowie § 257 Abs. 1 Satz 1, jedoch nicht mehr als 600 Euro, bei einem oder mehreren Tarifen 900 Euro jährlich betragen. 5Satz 4 gilt nicht für Versicherte, die Teilkostenerstattung nach § 14 gewählt haben. 6Mitglieder, deren Beiträge vollständig von Dritten getragen werden, können nur Tarife nach Absatz 3 wählen.
(9) 1Die Aufwendungen für jeden Wahltarif müssen jeweils aus Einnahmen, Einsparungen und Effizienzsteigerungen aus diesen Wahltarifen auf Dauer finanziert werden. 2Kalkulatorische Einnahmen, die allein durch das Halten oder die Neugewinnung von Mitgliedern erzielt werden, dürfen dabei nicht berücksichtigt werden; wurden solche Einnahmen bei der Kalkulation von Wahltarifen berücksichtigt, ist die Kalkulation unverzüglich, spätestens bis zum 31. Dezember 2013 entsprechend umzustellen. 3Die Krankenkassen haben über die Berechnung nach den Sätzen 1 und 2 der zuständigen Aufsichtsbehörde regelmäßig, mindestens alle drei Jahre, Rechenschaft abzulegen. 4Sie haben hierzu ein versicherungsmathematisches Gutachten vorzulegen über die wesentlichen versicherungsmathematischen Annahmen, die der Berechnung der Beiträge und der versicherungstechnischen Rückstellungen der Wahltarife zugrunde liegen.

Fußnoten

§ 53: IdF d. Art. 1 Nr. 33 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007, Abs. 6 u. 7 mWv 1.1.2009
§ 53 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 17 G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 53 Abs. 4 Satz 3: IdF d. Art. 1 Nr. 3c Buchst. a G v. 22.12.2010 I 2309 mWv 2.1.2011
§ 53 Abs. 6 Satz 1: IdF d. Art. 15 Nr. 4 Buchst. a G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 1.8.2009
§ 53 Abs. 6 Satz 2: Eingef. durch Art. 15 Nr. 4 Buchst. b G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 1.8.2009
§ 53 Abs. 6 Satz 3: Früher Satz 2 gem. u. idF d. Art. 15 Nr. 4 Buchst. c G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 1.8.2009
§ 53 Abs. 6 Satz 4 bis 7: Eingef. durch Art. 15 Nr. 4 Buchst. d G v. 17.7.2009 I 1990 mWv 1.8.2009
§ 53 Abs. 8 Satz 1 u. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 3c Buchst. b G v. 22.12.2010 I 2309 mWv 1.1.2011
§ 53 Abs. 8 Satz 4: IdF d. Art. 1 Nr. 3 G v. 21.7.2014 I 1133 mWv 1.1.2015
§ 53 Abs. 9: IdF d. Art. 1 Nr. 3c Buchst. c G v. 22.12.2010 I 2309 mWv 1.1.2011
§ 53 Abs. 9 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1 Buchst. a G v. 15.7.2013 I 2423 mWv 1.8.2013
§ 53 Abs. 9 Satz 3: Früher Satz 2 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. b G v. 15.7.2013 I 2423 mWv 1.8.2013
§ 53 Abs. 9 Satz 4: Früher Satz 3 gem. Art. 1 Nr. 1 Buchst. a G v. 15.7.2013 I 2423 mWv 1.8.2013

§ 54 (weggefallen)

-

Fußnoten

§ 54: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 34 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007

Siebter Abschnitt Zahnersatz

Fußnoten

Siebter Abschnitt (§§ 55 bis 59): IdF d. Art. 1 Nr. 36 G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004

§ 55 Leistungsanspruch

(1) 1Versicherte haben nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7 Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist. 2Die Festzuschüsse umfassen 50 vom Hundert der nach § 57 Abs. 1 Satz 6 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. 3Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse nach Satz 2 um 20 vom Hundert. 4Die Erhöhung entfällt, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahnpflege nicht erkennen lässt und der Versicherte während der letzten fünf Jahre vor Beginn der Behandlung
1.
die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 nicht in jedem Kalenderhalbjahr in Anspruch genommen hat und
2.
sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen.
5Die Festzuschüsse nach Satz 2 erhöhen sich um weitere 10 vom Hundert, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung die Untersuchungen nach Satz 4 Nr. 1 und 2 ohne Unterbrechung in Anspruch genommen hat. 6Dies gilt nicht in den Fällen des Absatzes 2. 7Für Versicherte, die nach dem 31. Dezember 1978 geboren sind, gilt der Nachweis für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne für die Jahre 1997 und 1998 als erbracht.
(2) 1Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden; wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, nach Absatz 4 oder 5 einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nur den doppelten Festzuschuss. 2Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn
1.
die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches nicht überschreiten,
2.
der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch, Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem Dritten Buch erhält oder
3.
die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.
3Als Einnahmen zum Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch die Einnahmen anderer in dem gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und Angehöriger des Lebenspartners. 4Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. 5Der in Satz 2 Nr. 1 genannte Vomhundertsatz erhöht sich für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches.
(3) 1Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen weiteren Betrag. 2Die Krankenkasse erstattet den Versicherten den Betrag, um den die Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines zweifachen Festzuschusses nach Absatz 2 Satz 2 Nr. 1 maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. 3Die Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der zweifachen Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.
(4) Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen.
(5) Die Krankenkassen haben die bewilligten Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 bis 7, den Absätzen 2 und 3 in den Fällen zu erstatten, in denen eine von der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 abweichende, andersartige Versorgung durchgeführt wird.

Fußnoten

Siebter Abschnitt (§§ 55 bis 59): IdF d. Art. 1 Nr. 36 G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 55: IdF d. Art. 1 Nr. 36 G v. 14.11.2003 I 2190, dieser idF d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. a G v. 15.12.2004 I 3445 u. d. Art. 4a G v. 30.7.2004 I 2014 mWv 1.1.2005
§ 55 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 18 G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 55 Abs. 1 Satz 5: IdF d. Art. 1 Nr. 10b G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012
§ 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2: IdF d. Art. 4 Nr. 3 G v. 27.12.2003 I 3022 mWv 2.1.2005

§ 56 Festsetzung der Regelversorgungen

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien, erstmalig bis zum 30. Juni 2004, die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 gewährt werden und ordnet diesen prothetische Regelversorgungen zu.
(2) 1Die Bestimmung der Befunde erfolgt auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses. 2Dem jeweiligen Befund wird eine zahnprothetische Regelversorgung zugeordnet. 3Diese hat sich an zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zu orientieren, die zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen bei einem Befund im Sinne von Satz 1 nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse gehören. 4Bei der Zuordnung der Regelversorgung zum Befund sind insbesondere die Funktionsdauer, die Stabilität und die Gegenbezahnung zu berücksichtigen. 5Zumindest bei kleinen Lücken ist festsitzender Zahnersatz zu Grunde zu legen. 6Bei großen Brücken ist die Regelversorgung auf den Ersatz von bis zu vier fehlenden Zähnen je Kiefer und bis zu drei fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet begrenzt. 7Bei Kombinationsversorgungen ist die Regelversorgung auf zwei Verbindungselemente je Kiefer, bei Versicherten mit einem Restzahnbestand von höchstens drei Zähnen je Kiefer auf drei Verbindungselemente je Kiefer begrenzt. 8Regelversorgungen umfassen im Oberkiefer Verblendungen bis einschließlich Zahn fünf, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn vier. 9In die Festlegung der Regelversorgung einzubeziehen sind die Befunderhebung, die Planung, die Vorbereitung des Restgebisses, die Beseitigung von groben Okklusionshindernissen und alle Maßnahmen zur Herstellung und Eingliederung des Zahnersatzes einschließlich der Nachbehandlung sowie die Unterweisung im Gebrauch des Zahnersatzes. 10Bei der Festlegung der Regelversorgung für zahnärztliche Leistungen und für zahntechnische Leistungen sind jeweils die einzelnen Leistungen nach § 87 Abs. 2 und § 88 Abs. 1 getrennt aufzulisten. 11Inhalt und Umfang der Regelversorgungen sind in geeigneten Zeitabständen zu überprüfen und an die zahnmedizinische Entwicklung anzupassen. 12Der Gemeinsame Bundesausschuss kann von den Vorgaben der Sätze 5 bis 8 abweichen und die Leistungsbeschreibung fortentwickeln.
(3) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Absatz 2 ist dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahme ist in die Entscheidung über die Regelversorgung hinsichtlich der zahntechnischen Leistungen einzubeziehen.
(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat jeweils bis zum 30. November eines Kalenderjahres die Befunde, die zugeordneten Regelversorgungen einschließlich der nach Absatz 2 Satz 10 aufgelisteten zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen sowie die Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge nach § 57 Abs. 1 Satz 6 und Absatz 2 Satz 5 und 6 in den Abstaffelungen nach § 55 Abs. 1 Satz 2, 3 und 5 sowie Abs. 2 im Bundesanzeiger bekannt zu machen.
(5) 1§ 94 Abs. 1 Satz 2 gilt mit der Maßgabe, dass die Beanstandungsfrist einen Monat beträgt. 2Erlässt das Bundesministerium für Gesundheit die Richtlinie nach § 94 Abs. 1 Satz 5, gilt § 87 Abs. 6 Satz 4 zweiter Halbsatz und Satz 6 entsprechend.

Fußnoten

Siebter Abschnitt (§§ 55 bis 59): IdF d. Art. 1 Nr. 36 G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 56 Abs. 4: IdF d. Art. 1 Nr. 19 G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 56 Abs. 5 Satz 2: IdF d. Art. 256 Nr. 1 V v. 31.10.2006 I 2407 mWv 8.11.2006 u. d. Art. 1 Nr. 35 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007

§ 57 Beziehungen zu Zahnärzten und Zahntechnikern

(1) 1Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung vereinbaren jeweils bis zum 30. September eines Kalenderjahres für das Folgejahr, erstmalig bis zum 30. September 2004 für das Jahr 2005, die Höhe der Vergütungen für die zahnärztlichen Leistungen bei den Regelversorgungen nach § 56 Abs. 2 Satz 2. 2Für die erstmalige Vereinbarung ermitteln die Vertragspartner nach Satz 1 den bundeseinheitlichen durchschnittlichen Punktwert des Jahres 2004 für zahnärztliche Leistungen beim Zahnersatz einschließlich Zahnkronen gewichtet nach der Zahl der Versicherten. 3Soweit Punktwerte für das Jahr 2004 bis zum 30. Juni 2004 von den Partnern der Gesamtverträge nicht vereinbart sind, werden die Punktwerte des Jahres 2003 unter Anwendung der für das Jahr 2004 nach § 71 Abs. 3 maßgeblichen durchschnittlichen Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen je Mitglied für das gesamte Bundesgebiet festgelegt. 4Für das Jahr 2005 wird der durchschnittliche Punktwert nach den Sätzen 2 und 3 unter Anwendung der für das Jahr 2005 nach § 71 Abs. 3 maßgeblichen durchschnittlichen Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen je Mitglied für das gesamte Bundesgebiet festgelegt. 5Für die folgenden Kalenderjahre gelten § 71 Abs. 1 bis 3 sowie § 85 Abs. 3. 6Die Beträge nach Satz 1 ergeben sich jeweils aus der Summe der Punktzahlen der nach § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten zahnärztlichen Leistungen, multipliziert mit den jeweils vereinbarten Punktwerten. 7Die Vertragspartner nach Satz 1 informieren den Gemeinsamen Bundesausschuss über die Beträge nach Satz 6. 8§ 89 Abs. 4 gilt mit der Maßgabe, dass auch § 89 Abs. 1 und 1a entsprechend gilt. 9Die Festsetzungsfristen nach § 89 Abs. 1 Satz 1 und 3 und Abs. 1a Satz 2 betragen für die Festsetzungen nach den Sätzen 2 bis 4 zwei Monate.
(2) 1Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen vereinbaren jeweils zum 30. September eines Kalenderjahres die Veränderung der erstmalig für das Jahr 2005 ermittelten bundeseinheitlichen durchschnittlichen Preise. 2§ 71 Absatz 1 bis 3 gilt. 3Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren mit den Innungsverbänden der Zahntechniker-Innungen die Höchstpreise für die zahntechnischen Leistungen bei den Regelversorgungen nach § 56 Absatz 2 Satz 2; sie dürfen die für das jeweilige Kalenderjahr nach Satz 1 festgesetzten bundeseinheitlichen Preise um bis zu 5 Prozent unter- oder überschreiten. 4Für die Vereinbarungen nach Satz 2 gilt § 71 nicht. 5Die für die Festlegung der Festzuschüsse nach § 55 Absatz 1 Satz 2 maßgeblichen Beträge für die zahntechnischen Leistungen bei den Regelve