Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:18.02.2016
Entscheidungsdatum:17.02.2016
Aktenzeichen:B 6 KA 47/14 R, B 6 KA 46/14 R, B 6 KA 4/15 R, B 6 KA 34/15 R, B 6 KA 35/15 R, B 6 KA 36/15 R, B 6 KA 6/15 R, B 6 KA 3/15 R
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Terminbericht des BSG Nr. 2/16 zu Angelegenheiten der Vertragsärzte und Vertragsarztrechtes

 

Der 6. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 17.02.2016, in der er in sechs Verfahren in Angelegenheiten der Vertragsärzte sowie in zwei Verfahren über Angelegenheiten des Vertragsarztrechtes zu entscheiden hatte.

1. B 6 KA 47/14 R
SG Marburg - S 11 KA 177/10
LSG Darmstadt - L 4 KA 3/13

Im Streit steht, ob der klagende Psychologische Psychotherapeut berechtigt ist, Zuschläge für das Abhalten einer Samstagssprechstunde (Nr. 01102 EBM-Ä) abzurechnen. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung stellte die Abrechnung des Klägers mit der Begründung richtig, dass diese Gebührenordnungsposition (GOP) nicht zu denjenigen gehört, die nach den Regelungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs von Psychologischen Psychotherapeuten abgerechnet werden können.
Das Sozialgericht hatte die Beklagte verpflichtet, die abgerechneten Leistungen nach der GOP Nr. 01102 EBM-Ä zu vergüten. Das Landessozialgericht hatte die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Der Ausschluss der Psychologischen Psychotherapeuten von der Abrechnung der GOP sei verfassungswidrig, weil kein sachlicher Grund für die abweichende Behandlung von psychologischen gegenüber ärztlichen Psychotherapeuten erkennbar sei. Mit ihrer Revision macht die Beklagte insbesondere geltend, der Ausschluss der Psychologischen Psychotherapeuten sei sachgerecht, weil die ärztliche Leistung, die zur Abrechnung der strittigen GOP berechtige, grundsätzlich eine Leistung innerhalb einer Akutsprechstunde darstelle; Psychologische Psychotherapeuten arbeiteten hingegen in einer Bestellpraxis.

Die Revision der beklagten KÄV hatte nur zu einem kleineren Teil Erfolg.

Das Landessozialgericht hat zutreffend entschieden, dass der Ausschluss der psychologischen Psychotherapeuten von der zusätzlichen Vergütung einer Samstagssprechstunde (Nr. 01102 EBM-Ä) nicht mit dem Gleichheitsgebot des Art. 3 Abs. 1 GG vereinbar ist. Sachgründe, die es rechtfertigen würden, dass nur ärztliche, nicht aber psychologische Psychotherapeuten diese Vergütung erhalten können, sind nicht erkennbar. Nicht zu folgen ist dem Landessozialgericht lediglich insoweit, als es die Beklagte zur Vergütung der Leistungen verurteilt hat, die der Kläger nach dem EBM-Ä ausdrücklich nicht abrechnen kann. Die Beklagte ist lediglich zur Neubescheidung verpflichtet, nachdem der Bewertungsausschuss den Gleichbehandlungsverstoß durch eine rechtmäßige Neuregelung behoben hat

2. B 6 KA 46/14 R
SG Hamburg - S 3 KA 328/09
LSG Hamburg - L 5 KA 28/11

Die klagende Fachärztin für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie begehrt ein höheres Honorar für das Quartal I/2005 im Wesentlichen mit der Begründung, dass die gesetzlichen Vorgaben für die Bildung von Regelleistungsvolumen (RLV) im Honorarverteilungsvertrag (HVV) nicht umgesetzt worden seien. Für das streitbefangene Quartal sah der HVV die weitere Anwendung der für das Vorquartal gültigen Honorarverteilungsregelungen vor. Nach Maßgabe dieser Honorarverteilungsregelungen wurde die nach Vornahme bestimmter Abzüge verbleibende fachärztliche Gesamtvergütung in arztgruppenspezifische Honorarkontingente unterteilt. Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde außerdem nur innerhalb der Grenzen des sog praxisbezogenen Regelversorgungsvolumens (pRVV) vergütet. Grundlage des pRVV war der anerkannte Leistungsbedarf der Praxis in Punkten des jeweiligen Vergleichsquartals aus den Quartalen III/2002 bis II/2003, sodass das vom einzelnen Arzt erreichbare Honorarvolumen nach Maßgabe des vorjährigen begrenzt war.
Das Sozialgericht hatte die Klage abgewiesen, das Landessozialgericht die Berufung zurückgewiesen. Da der Bewertungsausschuss den Inhalt der für die Honorarverteilung zu treffenden Regelungen für die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen nach Regelleistungsvolumina für die streitbefangenen Quartale noch nicht bestimmt habe, seien die Partner der Honorarverteilungsverträge nicht in der Lage gewesen, die Honorarverteilungsregelung entsprechend den gesetzlichen Vorgaben zu vereinbaren. Ein Verstoß gegen ein gesetzliches Verbot mit der Folge der Nichtigkeit des HVV sei nicht gegeben. Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, die Partner der HVV seien nicht berechtigt gewesen, trotz der ab dem 01.07.2004 vorgeschriebenen Vergütung nach Regelleistungsvolumina (RLV), das den RLV nicht entsprechende bisherige Vergütungsmodell weiter fortzuführen. Im Übrigen werde sie als Praxis mit hoher Fallzahl ("Versorgerpraxis") gegenüber den überwiegend psychotherapeutisch tätigen Ärzten ihrer Fachgruppe benachteiligt.

Die Revision der Klägerin blieb ohne Erfolg.

Zwar entsprechen die für das Quartal I/2005 maßgeblichen Regelungen des Honorarverteilungsvertrages (HVV) nicht den Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V a.F. Die Partner des HVV waren aber berechtigt, entsprechend der Empfehlung des Bewertungsausschusses (BewA) im Beschluss vom 29.10.2004, die zuvor geltenden Verteilungsreglungen weiter anzuwenden. Mit dieser Empfehlung hielt der BewA sich noch im Rahmen seiner Kompetenzen nach § 85 Abs. 4a SGB V aF. Für die Zeit ab dem Quartal II/2005 hat das BSG vom BewA vorgegebene Übergangsregelungen bereits gebilligt. Auch für den Zeitraum der Quartale III/2004 bis einschließlich I/2005 war der BewA berechtigt, Übergangsregelungen vorzusehen. Zwar hat sich der BewA für diesen Zeitraum darauf beschränkt, die Weitergeltung der bisherigen Regelungen ohne inhaltliche Qualifizierung vorzugeben. Dies war aber ausnahmsweise im Hinblick auf die Verzögerungen bei der Umsetzung der neuen Steuerungselemente und ihrer Harmonisierung mit dem neuen EBM-Ä zulässig. Eine Verpflichtung der Partner des HVV, für diesen Übergangszeitraum ohne Vorgaben des BewA Regelungen zu den RLV in unmittelbarer Anwendung des § 85 Abs. 4 SGB V a.F zu treffen, bestand nicht. Die Vergütung der Fachgruppe der Neurologen und Psychiater war im Quartal I/2005 auch nicht unangemessen niedrig und mit dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit unvereinbar.

3. B 6 KA 4/15 R
SG Hamburg - S 3 KA 57/06
LSG Hamburg - L 5 KA 76/13 WA

Die Klägerin begehrt ein höheres Honorar für die Quartale III/2004 bis I/2005. Im Streit steht hier – wie im Verfahren B 6 KA 46/14 R – die Anwendung der für das Vorquartal gültigen Honorarverteilungsregelungen, die eine Vergütung nach Maßgabe der pRVV vorsahen.
Das Sozialgericht hatte die Klage abgewiesen, das Landessozialgericht die Berufung zurückgewiesen. Mit ihrer Revision macht die Klägerin neben der fehlenden Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben zur Vergütung nach RLV geltend, dass die Regelungen keine ausreichende Möglichkeit für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen vorsähen, binnen fünf Jahren zum Fachgruppendurchschnitt anzuwachsen.

Auch in diesem, die Quartale III/2004 bis I/2005 betreffenden Verfahren blieb die Revision ohne Erfolg.

Die weitere Anwendung der zuvor geltenden HVV war aus den im Verfahren B 6 KA 46/14 R genannten Gründen rechtmäßig, wobei sich die Partner der HVV hinsichtlich der Quartale III/2004 und IV/2004 auf die Empfehlungen des BewA in den Beschlüssen vom 29.01.2004 und vom 13.05.2004 stützen konnten.
Soweit die Klägerin darüber hinaus geltend gemacht hat, der HVV habe keine ausreichenden Regelungen vorgesehen, die es kleinen Praxen ermöglicht, zum Fachgruppendurchschnitt anzuwachsen, konnte sie damit nicht durchdringen. Ob die im HVV vorgesehene Begrenzung des Wachstums auf 10% der Summe der pRVV den Vorgaben des Senats zur Wachstumsmöglichkeit kleiner Praxen genügt, musste nicht entschieden werden. Soweit die Klägerin ihre geringen Fallzahlen gegenüber dem Vorjahresquartal überhaupt gesteigert hat, ist eine Vergütung ohne die im HVV vorgesehene 10%-Begrenzung erfolgt.

4. B 6 KA 34/15 R
SG Hamburg - S 27 KA 153/09
LSG Hamburg - L 5 KA 63/13

5. B 6 KA 35/15 R
SG Hamburg - S 27 KA 229/09
LSG Hamburg - L 5 KA 64/13

6. B 6 KA 36/15 R
SG Hamburg - S 27 KA 230/09
LSG Hamburg - L 5 KA 65/13

In den drei Verfahren begehrt die klagende Berufsausübungsgemeinschaft (Fachärzte für Radiologie) ein höheres Honorar für die Quartale III/2004 bis I/2005. Bis zum Quartal II/2004 sah der Honorarverteilungsmaßstab für die Fachgruppe der Radiologen und Nuklearmediziner vor, dass das Honorarkontingent der Radiologen und Nuklearmediziner in ein Kontingent für computer- und kernspintomografische Leistungen sowie ein Kontingent für die übrigen Leistungen der Radiologen und Nuklearmediziner unterteilt wurde und Leistungen aus diesen Teilkontingenten bis zu einer Punktzahlgrenze mit einem festen Punktwert vergütet wurden. Darüber hinausgehende Punktmengen wurden abgestaffelt vergütet. In den streitbefangenen Quartalen galten – wie in den Verfahren B 6 KA 46/14 R und B 6 KA 4/15 R – die für das Vorquartal gültigen Honorarverteilungsregelungen weiter. Geändert wurden die Regelungen für die Vergütung der Fachärzte für Radiologie und Nuklearmedizin aber dahingehend, dass diese ab dem Quartal III/2004 keine festen Punktwerte für Leistungen innerhalb eines festgelegten praxisbezogenen Budgets mehr vorsahen.
Das Sozialgericht hatte jeweils die Klage, das Landessozialgericht jeweils die Berufung zurückgewiesen. Trotz der ab dem 01.07.2004 vorgeschriebenen RLV seien die Partner der HVV befugt gewesen, die bis dahin bestehende Regelung abzuschaffen. Mit den Revisionen macht die Klägerin geltend, bis zum Erlass des Beschlusses des BewA zur näheren Ausgestaltung der RLV seien die Partner der HVV nicht berechtigt gewesen, schon vorhandene Steuerungselemente entgegen der ab dem 01.07.2004 geltenden Rechtslage zugunsten einer Vergütung mit frei floatenden Punktwerten zu ändern.

Die Revision der Klägerin im Verfahren B 6 KA 34/15 R war erfolgreich.

Grundsätzlich gelten die Ausführen zum Verfahren B 6 KA 46/14 R auch hier. Der HVV entsprach aber nicht den Empfehlungen des BewA, da die im HVV der Beklagten bis zum Quartal II/2004 geltende Regelung, die die Vergütung eines bestimmten Kontingents radiologischer Leistungen mit festen Punktwerten und eine Abstaffelung der Vergütung der darüber hinausgehenden Leistungen vorsah, zum Quartal III/2004 (und auch in den beiden streitgegenständlichen Folgequartalen) nicht fortgeführt wurde. Sie wurde durch eine Regelung ersetzt, die im Wesentlichen eine Vergütung aller Leistungen innerhalb der Kontingente für CT/MRT einerseits und der übrigen radiologischen Leistungen andererseits nach floatenden Punktwerten vorsah. Mit diesem Wechsel der Verteilungsregelungen wurde eine Vergütung vorgenommen, die sich noch weiter von dem Gedanken der RLV entfernt als das zuletzt im Rahmen der Honorarverteilung angewandte Vergütungssystem. Dazu waren die Partner der HVV jedoch nicht berechtigt. Deshalb muss die Beklagte neu über die Honoraransprüche der Klägerin für die drei in den jeweiligen Ver-fahren streitbefangenen Quartale entscheiden.

In den beiden Verfahren B 6 KA 35/15 R und B 6 KA 36/15 R haben sich die Beteiligten verpflichtet, entsprechend dem Urteil im Verfahren B 6 KA 34/15 R zu verfahren.

7. B 6 KA 6/15 R
SG München - S 38 KA 462/09
LSG München - L 12 KA 30/13

Im Streit steht einerseits die vom Kläger zu 1) begehrte Ermächtigung als sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) in A Stadt und zum anderen die Rechtmäßigkeit eines sog Facharztfilters in der bereits erteilten Ermächtigung für ein anderes, von der Klägerin zu 2) betriebenes SPZ, das sich ebenfalls in A Stadt befindet.
Der Kläger zu 1) macht geltend, dass in A Stadt ein Bedarf für ein weiteres SPZ bestehe, da auch Regionen, die von A Stadt weiter entfernt wären, mitversorgt würden. Zudem seien die bestehenden SPZ nachweislich überlastet. Die Ablehnung der Beklagten weise ein Begründungsdefizit und ein Ermittlungsdefizit auf.
Das Sozialgericht hatte den Beklagten zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verurteilt, da u.a. der Einzugsbereich nicht hinreichend ermittelt worden sei. Das Landessozialgericht hatte das Urteil des Sozialgerichts insoweit aufgehoben und die Klage des Klägers zu 1) abgewiesen. Der Beklagte habe auf ausreichender Tatsachengrundlage zutreffend angenommen, dass kein Bedarf für ein weiteres SPZ in A Stadt bestehe.
Die Klägerin zu 2) ist bereits als SPZ in A Stadt ermächtigt und wendet sich mit der Fortsetzungsfeststellungsklage gegen die Beschränkung der bis Ende 2015 geltenden Ermächtigung auf Fälle, in denen eine Überweisung durch einen Arzt für Kinder- und Jugendmedizin, einen Facharzt für Neurologie und Psychiatrie oder einen Kinder- und Jugendpsychiater erfolgt (sog. Facharztfilter).
Sozialgericht und Landessozialgericht hatten die Klage abgewiesen. Der Facharztfilter sei nicht zu beanstanden, da nur der fachkundige Arzt beurteilen könne, ob ein Kind der Behandlung im SPZ bedürfe. Die ausgewählten Arztgruppen seien hierfür geeignet. Andere Fachgebiete würden nicht die gleiche Fachkunde für die sozialpädiatrische Behandlung von Kindern aufweisen. Schließlich seien auch ausreichend Ärzte der ausgewählten Fachgebiete im Einzugsbereich des SPZ der Klägerin zu 2) vorhanden. Mit ihrer Revision macht die Klägerin zu 2) geltend, dass die Überweisungsberechtigung auf alle Vertragsärzte erstreckt werden müsse. Vor allem Fachärzte für Allgemeinmedizin seien ebenfalls geeignet, das Erfordernis einer Behandlung im SPZ von Kindern und Jugendlichen zu erkennen. Der Facharztfilter stelle ein Zugangshindernis für die behandlungsbedürftigen Kinder dar und widerspreche dem Ziel einer zeitnahen Behandlung im SPZ.

Die Revisionen der beiden Kläger sind ohne Erfolg geblieben.

Das Landessozialgericht hat den Bescheid, mit dem der Beklagte die Ermächtigung des Klägers zu 1) abgelehnt hatte, zu Recht nicht beanstandet. Der Beklagte durfte aufbauend auf dem in Fachkreisen bestehenden weitreichenden Konsens davon ausgehen, dass ein leistungsfähiges SPZ grundsätzlich erst ab einer zu versorgenden Einwohnerzahl von mindestens etwa 400.000 bis 500.000 in der zu versorgenden Region wirtschaftlich betrieben werden kann. Die Ermittlung der in der Region A zu versorgenden Einwohner mit ca 650.000 ist nicht zu beanstanden, sodass ein zweites SPZ nicht wirtschaftlich betrieben werden könnte. Hinweise, aus denen sich trotz dieser Einwohnerzahl der Bedarf für ein zweites SPZ ergäbe und die dafür sprechen würden, dass die Versorgung in der Region nicht ausreichend gewährleistet würde – etwa in Gestalt langer Wartezeiten in dem bereits existierenden SPZ – sind nicht ersichtlich.
Ebenfalls zutreffend hat das Landessozialgericht die Beschränkung der Ermächtigung der Klägerin zu 2) in Gestalt des sog. Facharztfilters (Behandlung auf Überweisung von Ärzten für Kinder- und Jugendmedizin, Fachärzten für Neurologie und Psychiatrie sowie für Kinder- und Jugendpsychiatrie) gebilligt. Auch einem SPZ darf die Ermächtigung mit der Einschränkung erteilt werden, dass Versicherte nur auf Überweisung von Ärzten bestimmter Arztgruppen behandelt werden dürfen, die nach ihrer Weiterbildung und der Ausrichtung ihrer Tätigkeit besonders gut beurteilen können, ob die fachärztliche Behandlung ausreicht oder ob eine Behandlung im SPZ erforderlich ist. Bei der Ausgestaltung dieses Facharztfilters hat der Beklagte seinen Beurteilungsspielraum nicht überschritten. Für die Rechtmäßigkeit eines Überweisungsfilters kommt es nicht darauf an, ob in Einzelfällen auch andere Arztgruppen wie z.B. Hausärzte über entsprechende Kenntnisse verfügen, sondern es ist ausreichend, dass diese bei den genannten Arztgruppen nach ihrer Weiterbildung unterstellt werden können und dass eine flächendeckende Versorgung mit Angehörigen dieser Arztgruppen gewährleistet ist.

8. B 6 KA 3/15 R
SG München - S 39 KA 572/11
LSG München- L 12 KA 98/12

Im Streit steht ein Arzneimittelregress. Die klagende Krankenkasse beantragte die Festsetzung von Prüfmaßnahmen, weil der zu 2. beigeladene Onkologe monoklonale Antikörper (MAK), die er zur unmittelbaren Anwendung bei seinen Patienten benötigt, nicht selbst gebrauchsfertig machte, sondern eine Anfertigung als Rezeptur durch die Apotheke verordnete. Die Prüfgremien lehnten die Festsetzung von Prüfmaßnahmen mit der Begründung ab, dass ein Arzt nicht verpflichtet sei, MAK selbst gebrauchsfertig zu machen.
Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das Landessozialgericht hatte ausgeführt, auch das Einbringen von MAK in eine Kochsalzlösung gelte nach der weiten Begriffsdefinition des Arzneimittelgesetzes (AMG) als "Herstellung" eines Arzneimittels. Daher sei diese Handlung von der Leistungspflicht der Vertragsärzte nicht umfasst sei, weil hierzu allein die Verordnung, nicht aber die Herstellung von Arzneimitteln gehöre. Mit ihrer Revision macht die Klägerin insbesondere geltend, ein Vertragsarzt handele unwirtschaftlich, wenn er Arzneimittel nicht selbst gebrauchsfertig mache, sondern dies durch eine Apotheke vornehmen lasse. Die Herstellung einer Infusionslösung sei keine Herstellung im Sinne des AMG; auch seien MAK nicht als toxisch einzustufen.

Die Revision der Klägerin war im Sinne einer Zurückverweisung der Sache an das Landessozialgericht erfolgreich.

Die Auffassung des Landessozialgerichts, dass das Gebrauchsfertigmachen von Arzneimitteln von der Leistungspflicht der Vertragsärzte nicht umfasst sei, weil hierzu allein die Verordnung, nicht aber die Herstellung von Arzneimitteln gehöre, trifft so nicht zu. Zwar ist nach der weiten Begriffsdefinition des Arzneimittelgesetzes (AMG) jede Form der patientengerechten Zubereitung eines Arzneimittels – auch das Einbringen von monoklonalen Antikörpern (MAK) in eine Kochsalzlösung – als "Herstellung" von Arzneimitteln anzusehen. Dies bedeutet jedoch nicht, dass diese Handlung damit stets dem pharmazeutischen Bereich zugeordnet und zugleich dem Bereich der ärztlichen Behandlung entzogen ist. Dem steht bereits entgegen, dass im Verordnungszeitraum (II/2008 bis I/2009) das AMG ausdrücklich keine Anwendung auf Arzneimittel fand, die ein Arzt ausschließlich zu dem Zweck "herstellte", um diese unter seiner unmittelbaren fachlichen Verantwortung am Patienten anzuwenden. Im Übrigen geht das AMG zwar von einem sehr weiten Begriff der "Herstellung" aus, nimmt jedoch die patientengerechte Zubereitung von Arzneimitteln zur unmittelbaren Anwendung durch den Arzt generell von der ansonsten zwingend erforderlichen Herstellungserlaubnis nach § 13 Abs. 1 AMG aus. Damit trägt das AMG dem Umstand Rechnung, dass die patientengerechte Gebrauchsfertigmachung von Arzneimitteln in einer Vielzahl von Fällen Bestandteil ärztlichen Handelns ist.
Ob die Klage der Krankenkasse im Übrigen begründet ist, weil der zu 2) beigeladene Vertragsarzt unwirtschaftlich gehandelt hat, kann das BSG jedoch nicht abschließend entscheiden, weil das Landessozialgericht keine ausreichenden Feststellungen getroffen hat. Das Landessozialgericht wird insbesondere zu ermitteln haben, ob das Gebrauchsfertigmachen von MAK durch den behandelnden Arzt – bzw. unter dessen Aufsicht durch sein medizinisches Fachpersonal – in onkologischen Praxen "üblich" ist und es daher grundsätzlich erwartet werden kann, dass ein Arzt bzw. das Praxispersonal die patientengerechte Zubereitung des Arzneimittels selbst vornimmt, und ob der beigeladene Arzt objektive, medizinisch begründete Zweifel vorgebracht hat, die einer Gebrauchsfertigmachung der Infusionslösung in der Praxis entgegenstehen.

Quelle: Pressemitteilung des BSG v. 18.02.2016


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