Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:08.03.2016
Entscheidungsdatum:08.03.2016
Aktenzeichen:B 1 KR 25/15 R
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Leistungsbewilligung durch Schweigen

 

Das BSG hat über die Frage entschieden, ob nach Ablauf der Fristen der geltend gemachte Anspruch (hier: Langzeittherapie einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie) solange von der Krankenkasse zu erfüllen ist, bis sie einen Aufhebungsbescheid erlässt.

Die beklagte Krankenkasse lehnte den Antrag des Klägers auf Übernahme der Kosten für 25 Sitzungen psychotherapeutische Leistungen als Langzeittherapie erst nach knapp sechs Wochen ab, ohne ihn über die Einholung eines Gutachtens zu informieren. Er verschaffte sich die Leistung für 2.200 Euro selbst und verlangte Erstattung, die ihm die Vorinstanzen zuerkannten.

Das BSG hat die Revision der Beklagten zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat der Kläger Anspruch auf Erstattung von 2.200 Euro. Sein nach dem 25.02.2013 gestellter, nicht auf eine Geldleistung oder medizinische Reha gerichteter bestimmter Antrag gelte als genehmigt. Der Kläger durfte die begehrte Therapie, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liege, aufgrund der Einschätzung seiner Therapeutin für erforderlich halten. Die Beklagte entschied über den Antrag nicht binnen drei Wochen, ohne hierfür Gründe mitzuteilen. Die Leistung sei auch noch im Zeitpunkt der Beschaffung erforderlich gewesen. Denn der Kläger beachtete Art und Umfang der fingierten Genehmigung. Sie habe sich bei Beschaffung nicht erledigt, wie es etwa bei ärztlicher Feststellung einer Gesundung möglich gewesen wäre. Die Beklagte habe die Genehmigung nicht zurückgenommen, was beim Fehlen von Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion denkbar wäre, indem sie die Leistung verspätet ablehnte. Durch die Selbstbeschaffung entstanden dem Kläger 2.200 Euro Kosten.

Vorinstanzen
SG Saarbrücken - S 23 KR 563/14
LSG Saarbrücken - L 2 KR 180/14

Quelle: Pressemitteilung des BSG Nr. 6/2016 v. 08.03.2016