Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:23.03.2016
Entscheidungsdatum:23.03.2016
Aktenzeichen:B 6 KA 14/15 R, B 6 KA 8/15 R, B 6 KA 9/15 R, B 6 KA 7/15 R, B 6 KA 33/15 R
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Terminbericht des BSG Nr. 11/16 zum Vertragsarztrecht, Vertragszahnarztrecht und Angelegenheiten der Vertragsärzte

 

Der 6. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 23.03.2016 in der er in einem Verfahren in Angelegenheiten des Vertragszahnarztrechts, in zwei Verfahren in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts sowie in zwei Verfahren in Angelegenheiten der Vertragsärzte zu entschieden hatte.

1. B 6 KA 14/15 R
SG Marburg - S 12 KA 122/12
LSG Darmstadt - L 4 KA 73/13

Im Streit steht die Frage, ob die beklagte gesetzliche Krankenkasse berechtigt war, gegenüber der klagenden Kassenzahnärztlichen Vereinigung einen Betrag von 5.322,67 Euro auf Dauer einzubehalten. Nachdem die Klägerin von der Beklagten gestellte Anträge auf sachlich-rechnerische Richtigstellung nicht fristgerecht bearbeitet hatte, behielt die Beklagte 75% der geltend gemachten Forderung ein. Die Klägerin gab den Berichtigungsanträgen nur teilweise statt und forderte die Beklagte zur Auszahlung des Restbetrages auf. Dies lehnte die Beklagte unter Berufung auf § 17 Abs. 1 Satz 5 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) ab: Danach berechtigen Berichtigungsanträge, die nicht innerhalb von sechs Monaten bearbeitet worden sind, die Ersatzkasse zur Einbehaltung von 75 v.H. der mit den Berichtigungsanträgen geltend gemachten Forderungen. Diese Regelung sei im Sinne eines endgültigen Einbehalts zu verstehen.
Das Sozialgericht hatte die Beklagte zur Zahlung verurteilt; das Landessozialgericht hatte auch die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Zwar habe die Klägerin die Anträge nicht fristgerecht bearbeitet, doch folge aus § 17 Abs. 1 Satz 5 EKV-Z nicht das Recht, bei Versäumung der dort genannten Fristen die entsprechenden Teile der mit den Berichtigungsanträgen geltend gemachten Forderungen endgültig zu behalten. Hiergegen wendet sich die Beklagte mit ihrer Revision.

Die Revision der beklagten Krankenkasse hat nur zum kleinen Teil Erfolg.

Hinsichtlich der Auslegung der maßgeblichen Regelung des § 17 Abs. 1 Satz 5 EKV-Z folgt der Senat im Ergebnis der Auffassung der Vorinstanzen. Die Wendung, die Krankenkasse sei bei nicht fristgerechter Bearbeitung der Anträge "zur Einbehaltung von 75 v.H. der mit den Berichtigungsanträgen geltend gemachten Forderungen berechtigt", ist im Sinne eines vorläufigen Einbehaltes und nicht im Sinne eines endgültigen Anspruchsverlustes zu verstehen. Der Wortlaut des Begriffes "Einbehaltung" ist nicht eindeutig, weil hiermit sowohl im Krankenversicherungsrecht als auch in anderen Rechtsgebieten jeweils unterschiedliche Regelungswirkungen verbunden sind. Systematische Erwägungen, insbesondere die Annahme eines "wechselseitigen Sanktionssystems" stützen die Annahme eines endgültigen Einbehalts nicht, weil die in § 17 Abs. 1 Satz 4 EKV-Z geregelte Frist für Anträge der Krankenkassen nicht im Sinne einer Ausschlussfrist zu verstehen ist. Der Zweck der Regelung, auf die KZÄV dahingehend Druck auszuüben, dass diese Berichtigungsanträge zügig bearbeitet, kann auch durch das Recht zur (vorläufigen) Zurückbehaltung von Beträgen erreicht werden. Da ein endgültiger Rechtsverlust einer klaren Regelung bedürfte - wie sie mit der Neuregelung in § 106a Abs. 4 Satz 4 SGB V in der Fassung des Versorgungsstärkungsgesetzes erfolgt ist -, gehen die verbleibenden Unklarheiten zu Lasten der Beklagten.

Erfolgreich war die Revision der Beklagten allein in Bezug auf den Zinsausspruch: Sie muss den Nachzahlungsbetrag nur mit fünf und nicht mit acht Prozentpunkten über dem Basiszinssatz verzinsen. § 288 Abs. 2 BGB ist nicht einschlägig, weil es bei der Einbehaltung von Teilen der Gesamtvergütung nicht um ein Rechtsgeschäft im Sinne dieser Vorschrift geht.

2. B 6 KA 8/15 R
SG Dresden - S 18 KA 101/13

Im Streit steht die Frage, ob die beklagte Kassenärztliche Vereinigung Zahlungsansprüchen der klagenden gesetzlichen Krankenkasse wegen Abrechnungsfehlern aufgrund unzutreffender Angabe des Kostenträgers sowie wegen Mehrfachabrechnung einmalig abrechenbarer(extrabudgetärer) Leistungen entgegen halten kann, dass die geltend gemachten Beträge unterhalb der im Bundesmantelvertrag (BMV) bzw. in der Prüfvereinbarung geregelten Bagatellgrenzen liegen.
Nach Ablehnung des Begehrens und Zurückweisung der Widersprüche durch die Beklagte hatte das Sozialgericht die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über die "Anträge der Klägerin auf sachlich-rechnerische Richtigstellung" neu zu entscheiden. Es hatte ausgeführt, die im BMV vereinbarte Bagatellgrenze gelte nicht für das Verfahren der Abrechnungsprüfung nach § 106a SGB V. Hierfür habe der Gesetzgeber mit Prüfvereinbarungen und -richtlinien ein untergesetzliches Regelungsgefüge statuiert, das im Rahmen seines Anwendungsbereichs Ausschließlichkeit beanspruche und für konkurrierende bundesmantelvertragliche Vorschriften keinen Raum lasse. Die in der Prüfvereinbarung geregelte Bagatellgrenze sei nicht einschlägig. Mit ihrer (Sprung-)Revision hält die Beklagte daran fest, dass die vertraglich vereinbarten Bagatellgrenzen Anwendung finden.

Die Revision der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung hat keinen Erfolg gehabt.

Das Sozialgericht hat die Beklagte zutreffend verpflichtet, über die "Berichtigungsanträge" der klagenden gesetzlichen Krankenkasse zu entscheiden und diesen zu entsprechen. Sowohl die (unzulässige) Mehrfachabrechnung der Nr. 01730 EBM-Ä als auch die Berechnung von Leistungen zu Lasten der Klägerin für Personen, die nicht bei dieser versichert sind, muss die Beklagte korrigieren. Dabei ist sie - in der Sache - an die entsprechenden Feststellungen der Krankenkasse gebunden.

Dem Anspruch der Klägerin auf Richtigstellung der fehlerhaften Mehrfachabrechnung stehen die bundesmantelvertraglich vereinbarten Bagatellgrenzen nicht entgegen, weil diese nur den Ersatz eines "sonstigen Schadens" erfassen, nicht aber sachlich-rechnerische Richtigstellungen vertragsärztlicher Abrechnungen i.S.d. § 106a SGB V, zu denen die unzulässige Mehrfachabrechnung von Leistungen zweifelsfrei gehört. Nichts anderes gilt im Ergebnis für die Fälle der Angabe eines falschen Kostenträgers. Zwar stellte die Angabe eines unzutreffenden Kostenträgers nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen den typischen Fall der Verursachung eines sonstigen Schadens dar. Der Gesetzgeber hat diese Fallgruppe jedoch in § 106a Abs. 3 SGB V den sachlich-rechnerischen Richtigstellungen i.S.d. § 106a zugeordnet. Eine Berechtigung der Partner der Bundesmantelverträge, einzelne Regelungsgegenstände des § 106a Abs. 3 SGB V den Regeln über den Ausgleich "sonstiger Schäden" zuzuweisen, besteht nicht. Einschlägige gesamtvertraglich vereinbarte Bagatellgrenzen bestehen nach den Feststellungen des Sozialgericht nicht.

Ob die Bundesmantelvertragspartner die Kompetenz zur Regelung von Bagatellgrenzen besitzen, kann offen bleiben; der richtige Standort für derartige Regelungen wäre jedenfalls nicht der Bundesmantelvertrag, sondern die Richtlinie nach § 106a Abs. 6 SGB V.

3. B 6 KA 9/15 R
SG München - S 38 KA 1/12
LSG München - L 12 KA 57/13

Der klagende Arzt wendet sich gegen die Ablehnung der Zulassung eines Nachfolgers für seine orthopädische Einzelpraxis durch den beklagten Berufungsausschuss; in der Praxis war der Kläger bis zum Wirksamwerden einer Entziehung der Zulassung zum 31.01.2011 tätig. Der Kläger stellte im Juni 2011 erneut einen Antrag auf Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens, nachdem er zuvor bereits zwei Anträge aus November 2010 und März 2011 jeweils vor der Entscheidung des Zulassungsausschusses zurückgenommen hatte. Zur Sitzung des Zulassungsausschusses im September 2011 lagen Bewerbungen und Anträge auf Zulassung des zu 1) beigeladenen Orthopäden sowie von zwei MVZ vor, an denen die zu 2) bis 8) beigeladenen Ärzten beteiligt sind. Der Zulassungsausschuss lehnte die Anträge auf Zulassung ab, weil eine fortführungsfähige Praxis nicht mehr existiere. Auf den Widerspruch des Klägers bestätigte der Beklagte diese Entscheidung mit der Begründung, zum Zeitpunkt seines Beschlusses gebe es keine Praxis mehr, die fortgeführt werden könnte.
Klage und Berufung blieben ohne Erfolg. Eine fortführungsfähige Praxis bestehe nicht mehr. Maßgeblich für das vom Kläger verfolgte Vornahmebegehren sei insoweit die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung der letzten Tatsacheninstanz. Im Revisionsverfahren verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Maßgeblich für die Beurteilung der Fortführungsfähigkeit sei nach höchstrichterlicher Rechtsprechung der Zeitpunkt der Antragstellung. Ob zu diesem Zeitpunkt noch eine fortführungsfähige Praxis bestanden habe, hätte der Beklagte ermitteln müssen.

Die Revision des Klägers war im Sinne einer Zurückverweisung der Sache an das Landessozialgericht erfolgreich.

Die Auffassung des Landessozialgerichts, dass eine Nachfolgezulassung für die klägerische Praxis mangels Fortführungsfähigkeit nicht mehr zu erteilen war, trifft nicht zu. Für die Beurteilung der Fortführungsfähigkeit der Praxis ist aus Gründen der Effektivität des Rechtsschutzes der Zeitpunkt der Antragstellung auf Ausschreibung des Praxissitzes maßgeblich, nicht der Zeitpunkt des Beschlusses des Berufungsausschusses oder der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht. Eine Nachfolgezulassung scheidet nicht schon deshalb aus, weil nach der Bestandskraft der Zulassungsentziehung keine Zulassung mehr auf einen Nachfolger übertragen werden könnte. Dies hat das BSG zwar in einem Fall der Zulassungsentziehung wegen Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entschieden. Auf andere Pflichtverletzungen ist dies jedoch nicht übertragbar.

Nicht abschließend entschieden werden konnte, ob die weiteren Voraussetzungen für eine Nachfolgezulassung vorgelegen haben, insbesondere ob die Wiederholung des Ausschreibungsantrags hier unter Missbrauchsgesichtspunkten ausgeschlossen war. Die Umstände der zweimaligen Rücknahme des Ausschreibungsantrags durch den Kläger sowie Aspekte, die für eine Manipulationsabsicht des Klägers bezüglich des Bewerberfeldes sprechen, hat das Landessozialgericht bisher - von seinem Standpunkt aus folgerichtig - nicht aufgeklärt. Dies wird das Landessozialgericht nachzuholen und zu klären haben, ob der Kläger sein Recht auf Durchführung eines Nachfolgeverfahrens verloren hatte.

4. B 6 KA 7/15 R
SG Mainz - S 16 KA 310/12
LSG Mainz - L 7 KA 24/14

Der Kläger, der als Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen ist, begehrt die Befreiung von der Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst. Im Hinblick auf seine belegärztliche Tätigkeit beantragte der Kläger im Oktober 2011, von der Pflicht zur Teilnahme am vertragsärztlichen Notdienst befreit zu werden. Der Bitte der beklagten KÄV, für die Prüfung der Zumutbarkeit der Beschäftigung eines Vertreters für den Bereitschaftsdienst Belege über seine Honorare aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit vorzulegen, kam er nicht nach. Die Beklagte lehnte daraufhin den Antrag ab. Der Widerspruch des Klägers war erfolglos. Angesichts der geringen Anzahl von Belegbetten rechtfertige die Belegarzttätigkeit eine Befreiung nicht. Es sei dem Kläger zumutbar, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten durch einen Vertreter wahrnehmen zu lassen.

Klage und Berufung des Klägers hatten keinen Erfolg. Für die Frage, ob die Beschäftigung eines Vertreters zumutbar sei, sei auch der Honorarumsatz aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit zu berücksichtigen. Mit der Revision verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Die Rufbereitschaft in seiner Belegabteilung schließe die Wahrnehmung des vertragsärztlichen Notdienstes aus. Für die Beurteilung der Zumutbarkeit der Beschäftigung eines Vertreters müsse die Vergütung für die vertragszahnärztlichen Leistungen außer Betracht bleiben, weil sie rechtlich und wirtschaftlich von der vertragsärztlichen Tätigkeit unabhängig sei.

Die Revision des Klägers war ohne Erfolg. Er hat keinen Anspruch auf Befreiung von der Teilnahme am vertragsärztlichen Notdienst.

Die Vorinstanzen haben zu Recht nicht beanstandet, dass dem Kläger angesichts der geringen Anzahl von Belegbetten und des entsprechend geringen Umfangs seiner belegärztlichen Tätigkeit eine Befreiung nicht allein aufgrund seiner Tätigkeit als Belegarzt zu erteilen ist. Bei der Frage, ob es ihm zumutbar ist, den vertragsärztlichen Notdienst auf eigene Kosten durch einen Vertreter wahrnehmen zu lassen, können seine Umsätze aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit nicht außer Betracht bleiben. Es besteht kein Anspruch darauf, am Notdienst nur entsprechend dem Anteil des vertragsärztlichen Honorars am Gesamtumsatz der Praxis teilzunehmen. Die Doppelzulassung des MKG-Chirurgen als Vertragsarzt und Vertragszahnarzt darf allerdings auch nicht zu einer insgesamt unzumutbaren Belastung mit Notdiensten führen. Da der Kläger vom vertragszahnärztlichen Notdienst befreit ist, ist eine solche Situation hier nicht ersichtlich.

5. B 6 KA 33/15 R
SG Düsseldorf - S 33 KA 416/11

Die Klägerin, eine aus drei Ärzten für Pathologie bestehende Berufsausübungsgemeinschaft, macht gegenüber der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) die Vergütung der pathologischen Leistungen (Kapitel 19 EBM-Ä) mit dem in der Euro-Gebührenordnung vorgesehenen Punktwert von 3,5048 Cent geltend. Dagegen hält die Beklagte die Quotierung wegen Überschreitung des für die Gruppe der Pathologen gebildeten Kontingents und die daraus folgende Reduzierung der Punktwerte auf 3,0483 Cent (Quartal III/2010) bzw. 2,9265 Cent (Quartal IV/2010) für rechtmäßig.
Das Sozialgericht hatte die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, dass nach den durch den Bewertungsausschuss sowie den im Honorarverteilungsvertrag (HVV) getroffenen Regelungen, die mit Bundesrecht im Einklang stünden, auch die Leistungen der Arztgruppe der Pathologen, für die in den hier maßgebenden Quartalen keine Regelleistungsvolumina (RLV) gebildet worden seien, quotiert werden dürften, wenn arztgruppenbezogene Kontingentgrenzen überschritten würden. Bei der Bildung der Kontingente dürfe an das Abrechnungsverhalten der Arztgruppe in vergangenen Quartalen angeknüpft werden. Mit ihrer Sprungrevision macht die Klägerin geltend, dass für Pathologen aufgrund der besonderen Förderungswürdigkeit der Leistungen keine RLV gebildet worden seien. Regelungen im HVV, die im Widerspruch dazu eine Quotierung dieser sog freien Leistungen vorsähen, seien rechtswidrig. Die Quotierung der Leistungen der Pathologen auf der Grundlage eines Topfes aus dem Jahr 2008 führe wegen der nicht vorhersehbaren Quoten und angesichts hoher Sach- und Personalkosten zu wirtschaftlichen Unsicherheiten, denen Arztgruppen, für die RLV gebildet würden, nicht ausgesetzt seien.

Die Revision der klagenden Berufsausübungsgemeinschaft ist ohne Erfolg geblieben.

Das Sozialgericht hat zutreffend entschieden, dass die beklagte KÄV berechtigt war, die nach Kapitel 19 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) abgerechneten pathologischen Leistungen nur quotiert zu vergüten. Ihre diesbezügliche Honorarverteilungsregelung ist durch eine entsprechende Ermächtigung des Bewertungsausschusses (BewA) gedeckt, welche ihrerseits mit höherrangigem Recht im Einklang steht. Wie das BSG bereits in seinen Urteilen vom 19.08.2015 (B 6 KA 33/14 R, B 6 KA 34/14 R, B 6 KA 44/14 R, B 6 KA 11/15 R, B 6 KA 12/15 R) zu den Laborleistungen entschieden hat, kann angesichts der begrenzten Gesamtvergütung für keinen Leistungsbereich ein Verbot von Steuerungsmaßnahmen gelten. Das betrifft entgegen der Auffassung der Klägerin nicht nur die sog freien Leistungen der grundsätzlich von Regelleistungsvolumen (RLV) erfassten Arztgruppen, sondern auch Arztgruppen, für die in dem hier maßgebenden Zeitraum (Quartale III und IV/2010) von vornherein keine RLV gebildet worden sind. Es ist auch nicht zu beanstanden, dass der BewA von der Einbeziehung der Pathologen in die RLV abgesehen hat.

Quelle: Pressemitteilung des BSG v. 23.03.2016