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Inhalt
Aktuelle Gesamtausgabe
GesamtausgabenÄnderungshistorie
juris-Abkürzung:SGB 11
Ausfertigungsdatum:26.05.1994
Gültig ab:01.06.1994
Dokumenttyp:Gesetz
Quelle:juris Logo
Fundstelle:BGBl I 1994, 1014, 1015
FNA:FNA 860-11, GESTA G47
Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014)
 
Gesamtausgabe in der Gültigkeit vom 01.01.2016 bis 31.12.2016

Nichtamtliches Inhaltsverzeichnis

Titel

Fassung vom

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014)26.05.1994
Inhaltsübersicht21.12.2015
Erstes Kapitel Allgemeine Vorschriften26.05.1994
§ 1 Soziale Pflegeversicherung21.12.2015
§ 2 Selbstbestimmung28.05.2008
§ 3 Vorrang der häuslichen Pflege26.05.1994
§ 4 Art und Umfang der Leistungen14.06.1996
§ 5 Prävention in Pflegeeinrichtungen, Vorrang von Prävention und medizinischer Rehabilitation17.07.2015
§ 6 Eigenverantwortung19.06.2001
§ 7 Aufklärung, Auskunft21.12.2015
§ 7a Pflegeberatung21.12.2015
§ 7b Beratungsgutscheine21.12.2015
§ 7c Pflegestützpunkte21.12.2015
§ 8 Gemeinsame Verantwortung21.12.2015
§ 8a Landespflegeausschüsse21.12.2015
§ 9 Aufgaben der Länder28.05.2008
§ 10 Pflegebericht der Bundesregierung17.07.2015
§ 11 Rechte und Pflichten der Pflegeeinrichtungen29.07.2009
§ 12 Aufgaben der Pflegekassen21.12.2015
§ 13 Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen21.12.2015
Zweites Kapitel Leistungsberechtigter Personenkreis26.05.1994
§ 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit26.05.1994
§ 15 Stufen der Pflegebedürftigkeit26.03.2007
§ 16 Verordnungsermächtigung31.10.2006
§ 17 Richtlinien der Pflegekassen21.12.2015
§ 17a Vorbereitung der Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs21.12.2015
§ 18 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit21.12.2015
§ 18a Weiterleitung der Rehabilitationsempfehlung, Berichtspflichten21.12.2015
§ 18b Dienstleistungsorientierung im Begutachtungsverfahren23.10.2012
§ 18c Fachliche und wissenschaftliche Begleitung der Umstellung des Verfahrens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit21.12.2015
§ 19 Begriff der Pflegepersonen23.10.2012
Drittes Kapitel Versicherungspflichtiger Personenkreis26.05.1994
§ 20 Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung21.07.2014
§ 21 Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für sonstige Personen26.05.1994
§ 22 Befreiung von der Versicherungspflicht16.02.2001
§ 23 Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen23.10.2012
§ 24 Versicherungspflicht der Abgeordneten26.05.1994
§ 25 Familienversicherung08.04.2013
§ 26 Weiterversicherung16.02.2001
§ 26a Beitrittsrecht27.12.2003
§ 27 Kündigung eines privaten Pflegeversicherungsvertrages23.10.2012
Viertes Kapitel Leistungen der Pflegeversicherung26.05.1994
Erster Abschnitt Übersicht über die Leistungen26.05.1994
§ 28 Leistungsarten, Grundsätze01.12.2015
Zweiter Abschnitt Gemeinsame Vorschriften26.05.1994
§ 29 Wirtschaftlichkeitsgebot26.05.1994
§ 30 Dynamisierung, Verordnungsermächtigung21.12.2015
§ 31 Vorrang der Rehabilitation vor Pflege28.05.2008
§ 32 Vorläufige Leistungen zur medizinischen Rehabilitation19.06.2001
§ 33 Leistungsvoraussetzungen21.12.2015
§ 33a Leistungsausschluss26.03.2007
§ 34 Ruhen der Leistungsansprüche20.12.2012
§ 35 Erlöschen der Leistungsansprüche22.12.2011
§ 35a Teilnahme an einem trägerübergreifenden Persönlichen Budget nach § 17 Abs. 2 bis 4 des Neunten Buches27.12.2003
Dritter Abschnitt Leistungen26.05.1994
Erster Titel Leistungen bei häuslicher Pflege26.05.1994
§ 36 Pflegesachleistung17.12.2014
§ 37 Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen21.12.2015
§ 38 Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung)21.12.2015
§ 38a Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen23.12.2014
§ 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson21.12.2015
§ 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen17.12.2014
Zweiter Titel Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege26.05.1994
§ 41 Tagespflege und Nachtpflege17.12.2014
§ 42 Kurzzeitpflege21.12.2015
Dritter Titel Vollstationäre Pflege26.05.1994
§ 43 Inhalt der Leistung17.12.2014
Vierter Titel Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen19.06.2001
§ 43a Inhalt der Leistung17.12.2014
Vierter Abschnitt Leistungen für Pflegepersonen26.05.1994
§ 44 Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen23.10.2012
§ 44a Zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung21.12.2015
§ 45 Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen21.12.2015
Fünfter Abschnitt Leistungen für Versicherte mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf, zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen und Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen17.12.2014
§ 45a Berechtigter Personenkreis17.12.2014
§ 45b Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen, Verordnungsermächtigung17.12.2014
§ 45c Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen, Verordnungsermächtigung17.12.2014
§ 45d Förderung ehrenamtlicher Strukturen sowie der Selbsthilfe17.07.2015
Sechster Abschnitt Initiativprogramm zur Förderung neuer Wohnformen23.10.2012
§ 45e Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen17.12.2014
§ 45f Weiterentwicklung neuer Wohnformen23.10.2012
Fünftes Kapitel Organisation26.05.1994
Erster Abschnitt Träger der Pflegeversicherung26.05.1994
§ 46 Pflegekassen21.12.2015
§ 47 Satzung28.05.2008
§ 47a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen20.12.2012
Zweiter Abschnitt Zuständigkeit, Mitgliedschaft26.05.1994
§ 48 Zuständigkeit für Versicherte einer Krankenkasse und sonstige Versicherte26.05.1994
§ 49 Mitgliedschaft26.03.2007
Dritter Abschnitt Meldungen26.05.1994
§ 50 Melde- und Auskunftspflichten bei Mitgliedern der sozialen Pflegeversicherung24.03.1997
§ 51 Meldungen bei Mitgliedern der privaten Pflegeversicherung26.05.1994
Vierter Abschnitt Wahrnehmung der Verbandsaufgaben26.05.1994
§ 52 Aufgaben auf Landesebene23.10.2012
§ 53 Aufgaben auf Bundesebene26.03.2007
§ 53a Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste23.10.2012
§ 53b Beauftragung von anderen unabhängigen Gutachtern durch die Pflegekassen im Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit23.10.2012
Sechstes Kapitel Finanzierung26.05.1994
Erster Abschnitt Beiträge26.05.1994
§ 54 Grundsatz26.05.1994
§ 55 Beitragssatz, Beitragsbemessungsgrenze16.07.2015
§ 56 Beitragsfreiheit23.12.2014
§ 57 Beitragspflichtige Einnahmen16.07.2015
§ 58 Tragung der Beiträge bei versicherungspflichtig Beschäftigten17.12.2014
§ 59 Beitragstragung bei anderen Mitgliedern16.07.2015
§ 60 Beitragszahlung16.07.2015
Zweiter Abschnitt Beitragszuschüsse26.05.1994
§ 61 Beitragszuschüsse für freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und Privatversicherte15.12.2008
Dritter Abschnitt Verwendung und Verwaltung der Mittel26.05.1994
§ 62 Mittel der Pflegekasse26.05.1994
§ 63 Betriebsmittel26.05.1994
§ 64 Rücklage26.05.1994
Vierter Abschnitt Ausgleichsfonds, Finanzausgleich26.05.1994
§ 65 Ausgleichsfonds26.03.2007
§ 66 Finanzausgleich26.03.2007
§ 67 Monatlicher Ausgleich28.05.2008
§ 68 Jahresausgleich31.10.2006
Siebtes Kapitel Beziehungen der Pflegekassen zu den Leistungserbringern26.05.1994
Erster Abschnitt Allgemeine Grundsätze26.05.1994
§ 69 Sicherstellungsauftrag28.05.2008
§ 70 Beitragssatzstabilität26.05.1994
Zweiter Abschnitt Beziehungen zu den Pflegeeinrichtungen26.05.1994
§ 71 Pflegeeinrichtungen23.10.2012
§ 72 Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag23.10.2012
§ 73 Abschluß von Versorgungsverträgen14.06.1996
§ 74 Kündigung von Versorgungsverträgen28.05.2008
§ 75 Rahmenverträge, Bundesempfehlungen und -vereinbarungen über die pflegerische Versorgung01.12.2015
§ 76 Schiedsstelle28.05.2008
Dritter Abschnitt Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern26.05.1994
§ 77 Häusliche Pflege durch Einzelpersonen23.10.2012
§ 78 Verträge über Pflegehilfsmittel23.10.2012
Vierter Abschnitt Wirtschaftlichkeitsprüfungen17.12.2014
§ 79 Wirtschaftlichkeitsprüfungen28.05.2008
§ 80 (weggefallen)28.05.2008
§ 80a (weggefallen)28.05.2008
§ 81 Verfahrensregelungen23.10.2012
Achtes Kapitel Pflegevergütung26.05.1994
Erster Abschnitt Allgemeine Vorschriften26.05.1994
§ 82 Finanzierung der Pflegeeinrichtungen20.12.2012
§ 82a Ausbildungsvergütung28.05.2008
§ 82b Ehrenamtliche Unterstützung23.10.2012
§ 83 Verordnung zur Regelung der Pflegevergütung09.09.2001
Zweiter Abschnitt Vergütung der stationären Pflegeleistungen26.05.1994
§ 84 Bemessungsgrundsätze17.12.2014
§ 85 Pflegesatzverfahren28.05.2008
§ 86 Pflegesatzkommission14.06.1996
§ 87 Unterkunft und Verpflegung28.05.2008
§ 87a Berechnung und Zahlung des Heimentgelts17.12.2014
§ 87b Vergütungszuschläge für zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen17.12.2014
§ 88 Zusatzleistungen26.05.1994
Dritter Abschnitt Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen26.05.1994
§ 89 Grundsätze für die Vergütungsregelung17.12.2014
§ 90 Gebührenordnung für ambulante Pflegeleistungen31.10.2006
Vierter Abschnitt Kostenerstattung, Pflegeheimvergleich21.12.2015
§ 91 Kostenerstattung26.05.1994
§ 92 (weggefallen)21.12.2015
§ 92a Pflegeheimvergleich28.05.2008
Fünfter Abschnitt Integrierte Versorgung21.12.2015
§ 92b Integrierte Versorgung16.07.2015
Sechster Abschnitt Übergangsregelung für die stationäre Pflege21.12.2015
§ 92c Neuverhandlung der Pflegesätze21.12.2015
§ 92d Alternative Überleitung der Pflegesätze21.12.2015
§ 92e Verfahren für die Umrechnung21.12.2015
§ 92f Pflichten der Beteiligten21.12.2015
Neuntes Kapitel Datenschutz und Statistik26.05.1994
Erster Abschnitt Informationsgrundlagen26.05.1994
Erster Titel Grundsätze der Datenverwendung26.05.1994
§ 93 Anzuwendende Vorschriften26.05.1994
§ 94 Personenbezogene Daten bei den Pflegekassen21.12.2015
§ 95 Personenbezogene Daten bei den Verbänden der Pflegekassen21.12.2015
§ 96 Gemeinsame Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten09.09.2001
§ 97 Personenbezogene Daten beim Medizinischen Dienst21.12.2015
§ 97a Qualitätssicherung durch Sachverständige und Prüfstellen28.05.2008
§ 97b Personenbezogene Daten bei den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden und den Trägern der Sozialhilfe29.07.2009
§ 97c Qualitätssicherung durch den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V.28.07.2011
§ 97d Begutachtung durch unabhängige Gutachter23.10.2012
§ 98 Forschungsvorhaben26.05.1994
Zweiter Titel Informationsgrundlagen der Pflegekassen26.05.1994
§ 99 Versichertenverzeichnis26.05.1994
§ 100 Nachweispflicht bei Familienversicherung26.05.1994
§ 101 Pflegeversichertennummer26.05.1994
§ 102 Angaben über Leistungsvoraussetzungen26.05.1994
§ 103 Kennzeichen für Leistungsträger und Leistungserbringer26.05.1994
Zweiter Abschnitt Übermittlung von Leistungsdaten26.05.1994
§ 104 Pflichten der Leistungserbringer28.05.2008
§ 105 Abrechnung pflegerischer Leistungen23.10.2012
§ 106 Abweichende Vereinbarungen26.05.1994
§ 106a Mitteilungspflichten28.05.2008
Dritter Abschnitt Datenlöschung, Auskunftspflicht26.05.1994
§ 107 Löschen von Daten28.05.2008
§ 108 Auskünfte an Versicherte21.12.2015
Vierter Abschnitt Statistik26.05.1994
§ 109 Pflegestatistiken23.10.2012
Zehntes Kapitel Private Pflegeversicherung26.05.1994
§ 110 Regelungen für die private Pflegeversicherung01.04.2015
§ 111 Risikoausgleich28.05.2008
Elftes Kapitel Qualitätssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen09.09.2001
§ 112 Qualitätsverantwortung28.07.2011
§ 113 Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität21.12.2015
§ 113a Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege21.12.2015
§ 113b Qualitätsausschuss21.12.2015
§ 113c Personalbemessung in Pflegeeinrichtungen21.12.2015
§ 114 Qualitätsprüfungen21.12.2015
§ 114a Durchführung der Qualitätsprüfungen21.12.2015
§ 115 Ergebnisse von Qualitätsprüfungen, Qualitätsdarstellung21.12.2015
§ 115a Übergangsregelung für Pflege-Transparenzvereinbarungen und Qualitätsprüfungs-Richtlinien21.12.2015
§ 116 Kostenregelungen28.05.2008
§ 117 Zusammenarbeit mit den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden21.12.2015
§ 118 Beteiligung von Interessenvertretungen, Verordnungsermächtigung21.12.2015
§ 119 Verträge mit Pflegeheimen außerhalb des Anwendungsbereichs des Wohn- und Betreuungsvertragsgesetzes29.07.2009
§ 120 Pflegevertrag bei häuslicher Pflege17.12.2014
Zwölftes Kapitel Bußgeldvorschrift09.09.2001
§ 121 Bußgeldvorschrift23.10.2012
§ 122 Übergangsregelung17.12.2014
§ 123 Übergangsregelung: Verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz17.12.2014
§ 124 Übergangsregelung: Häusliche Betreuung23.10.2012
§ 125 Modellvorhaben zur Erprobung von Leistungen der häuslichen Betreuung durch Betreuungsdienste23.10.2012
Dreizehntes Kapitel Zulagenförderung der privaten Pflegevorsorge23.10.2012
§ 126 Zulageberechtigte23.10.2012
§ 127 Pflegevorsorgezulage; Fördervoraussetzungen01.04.2015
§ 128 Verfahren; Haftung des Versicherungsunternehmens23.10.2012
§ 129 Wartezeit bei förderfähigen Pflege-Zusatzversicherungen23.10.2012
§ 130 Verordnungsermächtigung23.10.2012
Vierzehntes Kapitel Bildung eines Pflegevorsorgefonds17.12.2014
§ 131 Pflegevorsorgefonds17.12.2014
§ 132 Zweck des Vorsorgefonds17.12.2014
§ 133 Rechtsform17.12.2014
§ 134 Verwaltung und Anlage der Mittel17.12.2014
§ 135 Zuführung der Mittel21.12.2015
§ 136 Verwendung des Sondervermögens17.12.2014
§ 137 Vermögenstrennung17.12.2014
§ 138 Jahresrechnung17.12.2014
§ 139 Auflösung17.12.2014

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014)

Stand:Zuletzt geändert durch Art. 2b G v. 18.7.2016 I 1710
Hinweis:Änderung durch Art. 3 Abs. 3 G v. 26.7.2016 I 1824 (Nr. 37) textlich nachgewiesen, dokumentarisch noch nicht abschließend bearbeitet

Fußnoten


(+++ Textnachweis ab: 1.6.1994 +++)

Die Regelungen über den Zugang zur gesetzlichen Pflegeversicherung sind nach Maßgabe der Entscheidungsformel mit dem GG unvereinbar; vgl. BVerfGE v. 3.4.2001 I 774 - 1 BvR 81/98 -

Das G wurde vom Bundestag mit Zustimmung des Bundesrates beschlossen. Es ist gem. Art. 68 Abs. 1 G v. 26.5.1994 I 1014 (PflegeVG) am 1.1.1995 in Kraft getreten, soweit in den Absätzen 2 bis 4 und in Art. 69 nichts Abweichendes bestimmt ist.

Inhaltsübersicht

Erstes Kapitel
Allgemeine Vorschriften
§ 1Soziale Pflegeversicherung
§ 2Selbstbestimmung
§ 3Vorrang der häuslichen Pflege
§ 4Art und Umfang der Leistungen
§ 5Prävention in Pflegeeinrichtungen, Vorrang von Prävention und medizinischer Rehabilitation
§ 6Eigenverantwortung
§ 7Aufklärung, Auskunft
§ 7aPflegeberatung
§ 7bBeratungsgutscheine
§ 7cPflegestützpunkte
§ 8Gemeinsame Verantwortung
§ 8aLandespflegeausschüsse
§ 9Aufgaben der Länder
§ 10Pflegebericht der Bundesregierung
§ 11Rechte und Pflichten der Pflegeeinrichtungen
§ 12Aufgaben der Pflegekassen
§ 13Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen
  
Zweites Kapitel
Leistungsberechtigter Personenkreis
§ 14Begriff der Pflegebedürftigkeit
§ 15Stufen der Pflegebedürftigkeit
§ 16Verordnungsermächtigung
§ 17Richtlinien der Pflegekassen
§ 17aVorbereitung der Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs
§ 18Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
§ 18aWeiterleitung der Rehabilitationsempfehlung, Berichtspflichten
§ 18bDienstleistungsorientierung im Begutachtungsverfahren
§ 18cFachliche und wissenschaftliche Begleitung der Umstellung des Verfahrens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
§ 19Begriff der Pflegepersonen
  
Drittes Kapitel
Versicherungspflichtiger Personenkreis
§ 20Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung
§ 21Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für sonstige Personen
§ 22Befreiung von der Versicherungspflicht
§ 23Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen
§ 24Versicherungspflicht der Abgeordneten
§ 25Familienversicherung
§ 26Weiterversicherung
§ 26aBeitrittsrecht
§ 27Kündigung eines privaten Pflegeversicherungsvertrages
  
Viertes Kapitel
Leistungen der Pflegeversicherung
 
Erster Abschnitt
Übersicht über die Leistungen
§ 28Leistungsarten, Grundsätze
 
Zweiter Abschnitt
Gemeinsame Vorschriften
§ 29Wirtschaftlichkeitsgebot
§ 30Dynamisierung, Verordnungsermächtigung
§ 31Vorrang der Rehabilitation vor Pflege
§ 32Vorläufige Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
§ 33Leistungsvoraussetzungen
§ 33aLeistungsausschluss
§ 34Ruhen der Leistungsansprüche
§ 35Erlöschen der Leistungsansprüche
§ 35aTeilnahme an einem trägerübergreifenden Persönlichen Budget nach § 17 Abs. 2 bis 4 des Neunten Buches
  
Dritter Abschnitt
Leistungen
 
 Erster Titel
 Leistungen bei häuslicher Pflege
§ 36Pflegesachleistung
§ 37Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen
§ 38Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung)
§ 38aZusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen
§ 39Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson
§ 40Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
  
 Zweiter Titel
 Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege
§ 41Tagespflege und Nachtpflege
§ 42Kurzzeitpflege
  
 Dritter Titel
 Vollstationäre Pflege
§ 43Inhalt der Leistung
  
 Vierter Titel
 Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen
§ 43aInhalt der Leistungen
  Vierter Abschnitt
  Leistungen für Pflegepersonen
§ 44Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen
§ 44aZusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung
§ 45Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen
  
Fünfter Abschnitt
Leistungen für Versicherte mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf, zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen und Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen
§ 45aBerechtigter Personenkreis
§ 45bZusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen, Verordnungsermächtigung
§ 45cWeiterentwicklung der Versorgungsstrukturen, Verordnungsermächtigung
§ 45dFörderung ehrenamtlicher Strukturen sowie der Selbsthilfe
 
Sechster Abschnitt
Initiativprogramm zur
Förderung neuer Wohnformen
 
§ 45eAnschubfinanzierung zur Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen
§ 45fWeiterentwicklung neuer Wohnformen
  
  
Fünftes Kapitel
Organisation
 
Erster Abschnitt
Träger der Pflegeversicherung
§ 46Pflegekassen
§ 47Satzung
§ 47aStellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen
  
Zweiter Abschnitt
Zuständigkeit, Mitgliedschaft
§ 48Zuständigkeit für Versicherte einer Krankenkasse und sonstige Versicherte
§ 49Mitgliedschaft
  
Dritter Abschnitt
Meldungen
§ 50Melde- und Auskunftspflichten bei Mitgliedern der sozialen Pflegeversicherung
§ 51Meldungen bei Mitgliedern der privaten Pflegeversicherung
  
Vierter Abschnitt
Wahrnehmung der Verbandsaufgaben
§ 52Aufgaben auf Landesebene
§ 53Aufgaben auf Bundesebene
§ 53aZusammenarbeit der Medizinischen Dienste
§ 53bBeauftragung von anderen unabhängigen Gutachtern durch die Pflegekassen im Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
  
Sechstes Kapitel
Finanzierung
 
Erster Abschnitt
Beiträge
§ 54Grundsatz
§ 55Beitragssatz, Beitragsbemessungsgrenze
§ 56Beitragsfreiheit
§ 57Beitragspflichtige Einnahmen
§ 58Tragung der Beiträge bei versicherungspflichtig Beschäftigten
§ 59Beitragstragung bei anderen Mitgliedern
§ 60Beitragszahlung
  
Zweiter Abschnitt
Beitragszuschüsse
§ 61Beitragszuschüsse für freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und Privatversicherte
  
Dritter Abschnitt
Verwendung und Verwaltung der Mittel
§ 62Mittel der Pflegekasse
§ 63Betriebsmittel
§ 64Rücklage
  
Vierter Abschnitt
Ausgleichsfonds, Finanzausgleich
§ 65Ausgleichsfonds
§ 66Finanzausgleich
§ 67Monatlicher Ausgleich
§ 68Jahresausgleich
  
Siebtes Kapitel
Beziehungen der Pflegekassen zu den Leistungserbringern
 
Erster Abschnitt
Allgemeine Grundsätze
§ 69Sicherstellungsauftrag
§ 70Beitragssatzstabilität
  
Zweiter Abschnitt
Beziehungen zu den Pflegeeinrichtungen
§ 71Pflegeeinrichtungen
§ 72Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag
§ 73Abschluß von Versorgungsverträgen
§ 74Kündigung von Versorgungsverträgen
§ 75Rahmenverträge, Bundesempfehlungen und -vereinbarungen über die pflegerische Versorgung
§ 76Schiedsstelle
  
Dritter Abschnitt
Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern
§ 77Häusliche Pflege durch Einzelpersonen
§ 78Verträge über Pflegehilfsmittel
  
Vierter Abschnitt
Wirtschaftlichkeitsprüfungen
§ 79Wirtschaftlichkeitsprüfungen
§ 80(weggefallen)
§ 80a(weggefallen)
§ 81Verfahrensregelungen
  
Achtes Kapitel
Pflegevergütung
 
Erster Abschnitt
Allgemeine Vorschriften
§ 82Finanzierung der Pflegeeinrichtungen
§ 82aAusbildungsvergütung
§ 82bEhrenamtliche Unterstützung
§ 83Verordnung zur Regelung der Pflegevergütung
  
Zweiter Abschnitt
Vergütung der stationären Pflegeleistungen
§ 84Bemessungsgrundsätze
§ 85Pflegesatzverfahren
§ 86Pflegesatzkommission
§ 87Unterkunft und Verpflegung
§ 87aBerechnung und Zahlung des Heimentgelts
§ 87bVergütungszuschläge für zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen
§ 88Zusatzleistungen
  
Dritter Abschnitt
Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen
§ 89Grundsätze für die Vergütungsregelung
§ 90Gebührenordnung für ambulante Pflegeleistungen
  
Vierter Abschnitt
Kostenerstattung, Pflegeheimvergleich
§ 91Kostenerstattung
§ 92(weggefallen)
§ 92aPflegeheimvergleich
  
Fünfter Abschnitt
Integrierte Versorgung
§ 92bIntegrierte Versorgung
  
Sechster Abschnitt
Übergangsregelung für die stationäre Pflege
§ 92cNeuverhandlung der Pflegesätze
§ 92dAlternative Überleitung der Pflegesätze
§ 92eVerfahren für die Umrechnung
§ 92fPflichten der Beteiligten
Neuntes Kapitel
Datenschutz und Statistik
 
Erster Abschnitt
Informationsgrundlagen
 
 Erster Titel
 Grundsätze der Datenverwendung
§ 93Anzuwendende Vorschriften
§ 94Personenbezogene Daten bei den Pflegekassen
§ 95Personenbezogene Daten bei den Verbänden der Pflegekassen
§ 96Gemeinsame Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten
§ 97Personenbezogene Daten beim Medizinischen Dienst
§ 97aQualitätssicherung durch Sachverständige und Prüfstellen
§ 97bPersonenbezogene Daten bei den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden und den Trägern der Sozialhilfe
§ 97cQualitätssicherung durch den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V.
§ 97dBegutachtung durch unabhängige Gutachter
§ 98Forschungsvorhaben
  
 Zweiter Titel
 Informationsgrundlagen der Pflegekassen
§ 99Versichertenverzeichnis
§ 100Nachweispflicht bei Familienversicherung
§ 101Pflegeversichertennummer
§ 102Angaben über Leistungsvoraussetzungen
§ 103Kennzeichen für Leistungsträger und Leistungserbringer
  
Zweiter Abschnitt
Übermittlung von Leistungsdaten
§ 104Pflichten der Leistungserbringer
§ 105Abrechnung pflegerischer Leistungen
§ 106Abweichende Vereinbarungen
§ 106aMitteilungspflichten
  
Dritter Abschnitt
Datenlöschung, Auskunftspflicht
§ 107Löschen von Daten
§ 108Auskünfte an Versicherte
  
Vierter Abschnitt
Statistik
§ 109Pflegestatistiken
  
Zehntes Kapitel
Private Pflegeversicherung
§ 110Regelungen für die private Pflegeversicherung
§ 111Risikoausgleich
  
Elftes Kapitel
Qualitätssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen
§ 112Qualitätsverantwortung
§ 113Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität
§ 113aExpertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege
§ 113bQualitätsausschuss
§ 113cPersonalbemessung in Pflegeeinrichtungen
§ 114Qualitätsprüfungen
§ 114aDurchführung der Qualitätsprüfungen
§ 115Ergebnisse von Qualitätsprüfungen, Qualitätsdarstellung
§ 115aÜbergangsregelung für Pflege-Transparenzvereinbarungen und Qualitätsprüfungs-Richtlinien
§ 116Kostenregelungen
§ 117Zusammenarbeit mit den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden
§ 118Beteiligung von Interessenvertretungen, Verordnungsermächtigung
§ 119Verträge mit Pflegeheimen außerhalb des Anwendungsbereichs des Wohn- und Betreuungsvertragsgesetzes
§ 120Pflegevertrag bei häuslicher Pflege
  
Zwölftes Kapitel
Bußgeldvorschrift
§ 121Bußgeldvorschrift
§ 122Übergangsregelung
§ 123Übergangsregelung: Verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz
§ 124Übergangsregelung: Häusliche Betreuung
§ 125Modellvorhaben zur Erprobung von Leistungen der häuslichen Betreuung durch Betreuungsdienste
 
Dreizehntes Kapitel
Zulagenförderung der privaten Pflegevorsorge
 
§ 126Zulageberechtigte
§ 127Pflegevorsorgezulage; Fördervoraussetzungen
§ 128Verfahren; Haftung des Versicherungsunternehmens
§ 129Wartezeit bei förderfähigen Pflege-Zusatzversicherungen
§ 130Verordnungsermächtigung
 
Vierzehntes Kapitel
Bildung eines Pflegevorsorgefonds
 
§ 131Pflegevorsorgefonds
§ 132Zweck des Vorsorgefonds
§ 133Rechtsform
§ 134Verwaltung und Anlage der Mittel
§ 135Zuführung der Mittel
§ 136Verwendung des Sondervermögens
§ 137Vermögenstrennung
§ 138Jahresrechnung
§ 139Auflösung

Fußnoten

Inhaltsübersicht: IdF d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. a u. b G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996, fortgeschrieben entsprechend Art. 1 G v. 29.5.1998 I 1188 mWv 1.1.1998, idF d. Art. 10 Nr. 1 nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001, d. Art. 1 Nr. 1 G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002, d. Art. 1 Nr. 1 G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 1.1.2002, d. Art. 7 Nr. 1 G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004, d. Art. 10 Nr. 1 G v. 27.12.2003 I 3022 mWv 1.7.2004, d. Art. 8 Nr. 1 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007, d. Art. 1 Nr. 1 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008, d. Art. 2 Abs. 1 Nr. 1 Buchst. a bis c G v. 29.7.2009 I 2319 mWv 1.10.2009, d. Art. 6 Nr. 0 G v. 28.7.2011 I 1622 mWv 4.8.2011, d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. a bis g G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012, d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. h u. i G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 1.1.2013, d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. a bis g G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015, d. Art. 8 Nr. 1 G v. 23.12.2014 I 2462 mWv 1.1.2015, d. Art. 6 Nr. 0 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015 u. d. Art. 1 Nr. 1 Buchst. a bis l G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016

Erstes Kapitel Allgemeine Vorschriften

§ 1 Soziale Pflegeversicherung

(1) Zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit wird als neuer eigenständiger Zweig der Sozialversicherung eine soziale Pflegeversicherung geschaffen.
(2) 1In den Schutz der sozialen Pflegeversicherung sind kraft Gesetzes alle einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. 2Wer gegen Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist, muß eine private Pflegeversicherung abschließen.
(3) Träger der sozialen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen; ihre Aufgaben werden von den Krankenkassen (§ 4 des Fünften Buches) wahrgenommen.
(4) Die Pflegeversicherung hat die Aufgabe, Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind.
(5) In der Pflegeversicherung sollen geschlechtsspezifische Unterschiede bezüglich der Pflegebedürftigkeit von Männern und Frauen und ihrer Bedarfe an Leistungen berücksichtigt und den Bedürfnissen nach einer kultursensiblen Pflege nach Möglichkeit Rechnung getragen werden.
(6) 1Die Ausgaben der Pflegeversicherung werden durch Beiträge der Mitglieder und der Arbeitgeber finanziert. 2Die Beiträge richten sich nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder. 3Für versicherte Familienangehörige und eingetragene Lebenspartner (Lebenspartner) werden Beiträge nicht erhoben.

Fußnoten

§ 1 Abs. 5 (früher Abs. 4a): Eingef. durch Art. 1 Nr. 1a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008; früherer Abs. 5 aufgeh., früherer Abs. 4a jetzt Abs. 5 gem. Art. 1 Nr. 2 Buchst. a u. b G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 1 Abs. 6 Satz 3: IdF d. Art. 3 § 56 Nr. 1 G v. 16.2.2001 I 266 mWv 1.8.2001

§ 2 Selbstbestimmung

(1) 1Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen den Pflegebedürftigen helfen, trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht. 2Die Hilfen sind darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen wiederzugewinnen oder zu erhalten.
(2) 1Die Pflegebedürftigen können zwischen Einrichtungen und Diensten verschiedener Träger wählen. 2Ihren Wünschen zur Gestaltung der Hilfe soll, soweit sie angemessen sind, im Rahmen des Leistungsrechts entsprochen werden. 3Wünsche der Pflegebedürftigen nach gleichgeschlechtlicher Pflege haben nach Möglichkeit Berücksichtigung zu finden.
(3) 1Auf die religiösen Bedürfnisse der Pflegebedürftigen ist Rücksicht zu nehmen. 2Auf ihren Wunsch hin sollen sie stationäre Leistungen in einer Einrichtung erhalten, in der sie durch Geistliche ihres Bekenntnisses betreut werden können.
(4) Die Pflegebedürftigen sind auf die Rechte nach den Absätzen 2 und 3 hinzuweisen.

Fußnoten

§ 2 Abs. 2 Satz 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 2 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 3 Vorrang der häuslichen Pflege

1Die Pflegeversicherung soll mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können. 2Leistungen der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege gehen den Leistungen der vollstationären Pflege vor.

§ 4 Art und Umfang der Leistungen

(1) 1Die Leistungen der Pflegeversicherung sind Dienst-, Sach- und Geldleistungen für den Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung sowie Kostenerstattung, soweit es dieses Buch vorsieht. 2Art und Umfang der Leistungen richten sich nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit und danach, ob häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege in Anspruch genommen wird.
(2) 1Bei häuslicher und teilstationärer Pflege ergänzen die Leistungen der Pflegeversicherung die familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung. 2Bei teil- und vollstationärer Pflege werden die Pflegebedürftigen von Aufwendungen entlastet, die für ihre Versorgung nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit erforderlich sind (pflegebedingte Aufwendungen), die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung tragen die Pflegebedürftigen selbst.
(3) Pflegekassen, Pflegeeinrichtungen und Pflegebedürftige haben darauf hinzuwirken, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Fußnoten

§ 4 Abs. 2 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 2 G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996

§ 5 Prävention in Pflegeeinrichtungen, Vorrang von Prävention und medizinischer Rehabilitation

(1) 1Die Pflegekassen sollen Leistungen zur Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 71 Absatz 2 für in der sozialen Pflegeversicherung Versicherte erbringen, indem sie unter Beteiligung der versicherten Pflegebedürftigen und der Pflegeeinrichtung Vorschläge zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation und zur Stärkung der gesundheitlichen Ressourcen und Fähigkeiten entwickeln sowie deren Umsetzung unterstützen. 2Die Pflichten der Pflegeeinrichtungen nach § 11 Absatz 1 bleiben unberührt. 3Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt unter Einbeziehung unabhängigen Sachverstandes die Kriterien für die Leistungen nach Satz 1 fest, insbesondere hinsichtlich Inhalt, Methodik, Qualität, wissenschaftlicher Evaluation und der Messung der Erreichung der mit den Leistungen verfolgten Ziele.
(2) 1Die Ausgaben der Pflegekassen für die Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach Absatz 1 sollen insgesamt im Jahr 2016 für jeden ihrer Versicherten einen Betrag von 0,30 Euro umfassen. 2Die Ausgaben sind in den Folgejahren entsprechend der prozentualen Veränderung der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Absatz 1 des Vierten Buches anzupassen. 3Sind in einem Jahr die Ausgaben rundungsbedingt nicht anzupassen, ist die unterbliebene Anpassung bei der Berechnung der Anpassung der Ausgaben im Folgejahr zu berücksichtigen.
(3) 1Bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach Absatz 1 sollen die Pflegekassen zusammenarbeiten und kassenübergreifende Leistungen zur Prävention erbringen. 2Erreicht eine Pflegekasse den in Absatz 2 festgelegten Betrag in einem Jahr nicht, stellt sie die nicht verausgabten Mittel im Folgejahr dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen zur Verfügung, der die Mittel nach einem von ihm festzulegenden Schlüssel auf die Pflegekassen zur Wahrnehmung der Aufgaben nach Absatz 1 verteilt, die Kooperationsvereinbarungen zur Durchführung kassenübergreifender Leistungen geschlossen haben. 3Auf die zum Zwecke der Vorbereitung und Umsetzung der Kooperationsvereinbarungen nach Satz 2 gebildeten Arbeitsgemeinschaften findet § 94 Absatz 1a Satz 2 und 3 des Zehnten Buches keine Anwendung.
(4) Die Pflegekassen wirken unbeschadet ihrer Aufgaben nach Absatz 1 bei den zuständigen Leistungsträgern darauf hin, dass frühzeitig alle geeigneten Leistungen zur Prävention, zur Krankenbehandlung und zur medizinischen Rehabilitation eingeleitet werden, um den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.
(5) Die Pflegekassen beteiligen sich an der nationalen Präventionsstrategie nach den §§ 20d bis 20f des Fünften Buches mit den Aufgaben nach den Absätzen 1 und 2.
(6) Die Leistungsträger haben im Rahmen ihres Leistungsrechts auch nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit ihre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzenden Leistungen in vollem Umfang einzusetzen und darauf hinzuwirken, die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern sowie eine Verschlimmerung zu verhindern.

Fußnoten

§ 5: IdF d. Art. 6 Nr. 1 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 5 Abs. 3 Satz 2 u. 3: Eingef. durch Art. 7 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 1.1.2016

§ 6 Eigenverantwortung

(1) Die Versicherten sollen durch gesundheitsbewußte Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an Vorsorgemaßnahmen und durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation dazu beitragen, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.
(2) Nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit haben die Pflegebedürftigen an Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und der aktivierenden Pflege mitzuwirken, um die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhindern.

Fußnoten

§ 6 Abs. 1: IdF d. Art. 10 Nr. 3 Buchst. a nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 6 Abs. 2: IdF d. Art. 10 Nr. 3 Buchst. b nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001

§ 7 Aufklärung, Auskunft

(1) Die Pflegekassen haben die Eigenverantwortung der Versicherten durch Aufklärung und Auskunft über eine gesunde, der Pflegebedürftigkeit vorbeugende Lebensführung zu unterstützen und auf die Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen hinzuwirken.
(2) 1Die Pflegekassen haben die Versicherten und ihre Angehörigen und Lebenspartner in den mit der Pflegebedürftigkeit zusammenhängenden Fragen, insbesondere über die Leistungen der Pflegekassen sowie über die Leistungen und Hilfen anderer Träger, in für sie verständlicher Weise zu informieren und darüber aufzuklären, dass ein Anspruch besteht auf die Übermittlung
1.
des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung oder eines anderen von der Pflegekasse beauftragten Gutachters sowie
2.
der gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung gemäß § 18a Absatz 1.
2Mit Einwilligung des Versicherten haben der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, die Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen sowie die Sozialleistungsträger unverzüglich die zuständige Pflegekasse zu benachrichtigen, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder wenn Pflegebedürftigkeit festgestellt wird. 3Für die Aufklärung und Auskunft erforderliche personenbezogene Daten dürfen nur mit Einwilligung des Versicherten erhoben, verarbeitet und genutzt werden. 4Die zuständige Pflegekasse informiert die Versicherten unverzüglich nach Eingang eines Antrags auf Leistungen nach diesem Buch insbesondere über ihren Anspruch auf die unentgeltliche Pflegeberatung nach § 7a, den nächstgelegenen Pflegestützpunkt nach § 7c sowie die Leistungs- und Preisvergleichsliste nach Absatz 3. 5Ebenso gibt die zuständige Pflegekasse Auskunft über die in ihren Verträgen zur integrierten Versorgung nach § 92b Absatz 2 getroffenen Festlegungen, insbesondere zu Art, Inhalt und Umfang der zu erbringenden Leistungen und der für die Versicherten entstehenden Kosten, und veröffentlicht diese Angaben auf einer eigenen Internetseite.
(3) 1Zur Unterstützung der pflegebedürftigen Person bei der Ausübung ihres Wahlrechts nach § 2 Absatz 2 sowie zur Förderung des Wettbewerbs und der Überschaubarkeit des vorhandenen Angebots hat die zuständige Pflegekasse der antragstellenden Person auf Anforderung eine Vergleichsliste über die Leistungen und Vergütungen der zugelassenen Pflegeeinrichtungen sowie der Angebote für niedrigschwellige Betreuung und Entlastung nach § 45c, in deren Einzugsbereich die pflegerische Versorgung und Betreuung gewährleistet werden soll (Leistungs- und Preisvergleichsliste), unverzüglich und in geeigneter Form zu übermitteln. 2Die Landesverbände der Pflegekassen erstellen eine Leistungs- und Preisvergleichsliste nach Satz 1, aktualisieren diese einmal im Quartal und veröffentlichen sie auf einer eigenen Internetseite. 3Die Liste hat zumindest die jeweils geltenden Festlegungen der Vergütungsvereinbarungen nach dem Achten Kapitel sowie die im Rahmen der Vereinbarungen nach Absatz 4 übermittelten Angaben zu Art, Inhalt und Umfang der Angebote sowie zu den Kosten in einer Form zu enthalten, die einen regionalen Vergleich von Angeboten und Kosten und der regionalen Verfügbarkeit ermöglicht. 4Auf der Internetseite nach Satz 2 sind auch die nach § 115 Absatz 1a veröffentlichten Ergebnisse der Qualitätsprüfungen und die nach § 115 Absatz 1b veröffentlichten Informationen zu berücksichtigen. 5Die Leistungs- und Preisvergleichsliste ist der Pflegekasse sowie dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. für die Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach diesem Buch und zur Veröffentlichung nach Absatz 2 Satz 4 und 5 vom Landesverband der Pflegekassen durch elektronische Datenübertragung zur Verfügung zu stellen.
(4) 1Im Einvernehmen mit den zuständigen obersten Landesbehörden vereinbaren die Landesverbände der Pflegekassen gemeinsam mit den nach Landesrecht zuständigen Stellen für die Anerkennung der Angebote für niedrigschwellige Betreuung und Entlastung nach den Vorschriften dieses Buches das Nähere zur Übermittlung von Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung insbesondere zu Art, Inhalt und Umfang der Angebote, Kosten und regionaler Verfügbarkeit dieser Angebote einschließlich der Finanzierung des Verfahrens für die Übermittlung. 2Träger weiterer Angebote, in denen Leistungen zur medizinischen Vorsorge und Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben oder Leben in der Gemeinschaft, zur schulischen Ausbildung oder Erziehung kranker oder behinderter Kinder, zur Alltagsunterstützung und zum Wohnen im Vordergrund stehen, können an Vereinbarungen nach Satz 1 beteiligt werden, falls sie insbesondere die Angaben nach Satz 1 im Wege der von den Parteien nach Satz 1 vorgesehenen Form der elektronischen Datenübertragung unentgeltlich bereitstellen. 3Dazu gehören auch Angebote der Träger von Leistungen der Eingliederungshilfe, soweit diese in der vorgesehenen Form der elektronischen Datenübermittlung kostenfrei bereitgestellt werden. 4Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gibt Empfehlungen für einen bundesweit einheitlichen technischen Standard zur elektronischen Datenübermittlung ab. 5Die Empfehlungen bedürfen der Zustimmung der Länder.

Fußnoten

§ 7 Überschrift: IdF d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. a G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7 Abs. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. b G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 2 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 7 Abs. 2 Satz 1 Eingangssatz: IdF d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. c DBuchst. aa aaa G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. c DBuchst. aa bbb G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7 Abs. 2 Satz 3: IdF d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. c DBuchst. bb G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7 Abs. 2 Satz 4 u. 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 3 Buchst. c DBuchst. cc G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7 Abs. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. d G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7 Abs. 4: IdF d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. e G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016

§ 7a Pflegeberatung

(1) 1Personen, die Leistungen nach diesem Buch erhalten, haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch einen Pflegeberater oder eine Pflegeberaterin bei der Auswahl und Inanspruchnahme von bundes- oder landesrechtlich vorgesehenen Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten, die auf die Unterstützung von Menschen mit Pflege-, Versorgungs- oder Betreuungsbedarf ausgerichtet sind (Pflegeberatung); Anspruchsberechtigten soll durch die Pflegekassen vor der erstmaligen Beratung unverzüglich ein zuständiger Pflegeberater, eine zuständige Pflegeberaterin oder eine sonstige Beratungsstelle benannt werden. 2Für das Verfahren, die Durchführung und die Inhalte der Pflegeberatung sind die Richtlinien nach § 17 Absatz 1a maßgeblich. 3Aufgabe der Pflegeberatung ist es insbesondere,
1.
den Hilfebedarf unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung sowie, wenn die nach Satz 1 anspruchsberechtigte Person zustimmt, die Ergebnisse der Beratung in der eigenen Häuslichkeit nach § 37 Absatz 3 systematisch zu erfassen und zu analysieren,
2.
einen individuellen Versorgungsplan mit den im Einzelfall erforderlichen Sozialleistungen und gesundheitsfördernden, präventiven, kurativen, rehabilitativen oder sonstigen medizinischen sowie pflegerischen und sozialen Hilfen zu erstellen,
3.
auf die für die Durchführung des Versorgungsplans erforderlichen Maßnahmen einschließlich deren Genehmigung durch den jeweiligen Leistungsträger hinzuwirken,
4.
die Durchführung des Versorgungsplans zu überwachen und erforderlichenfalls einer veränderten Bedarfslage anzupassen,
5.
bei besonders komplexen Fallgestaltungen den Hilfeprozess auszuwerten und zu dokumentieren sowie
6.
über Leistungen zur Entlastung der Pflegepersonen zu informieren.
4Der Versorgungsplan wird nach Maßgabe der Richtlinien nach § 17 Absatz 1a erstellt und umgesetzt; er beinhaltet insbesondere Empfehlungen zu den im Einzelfall erforderlichen Maßnahmen nach Satz 3 Nummer 3, Hinweise zu dem dazu vorhandenen örtlichen Leistungsangebot sowie zur Überprüfung und Anpassung der empfohlenen Maßnahmen. 5Bei Erstellung und Umsetzung des Versorgungsplans ist Einvernehmen mit dem Hilfesuchenden und allen an der Pflege, Versorgung und Betreuung Beteiligten anzustreben. 6Soweit Leistungen nach sonstigen bundes- oder landesrechtlichen Vorschriften erforderlich sind, sind die zuständigen Leistungsträger frühzeitig mit dem Ziel der Abstimmung einzubeziehen. 7Eine enge Zusammenarbeit mit anderen Koordinierungsstellen, insbesondere den gemeinsamen Servicestellen nach § 23 des Neunten Buches, ist sicherzustellen. 8Ihnen obliegende Aufgaben der Pflegeberatung können die Pflegekassen ganz oder teilweise auf Dritte übertragen; § 80 des Zehnten Buches bleibt unberührt. 9Ein Anspruch auf Pflegeberatung besteht auch dann, wenn ein Antrag auf Leistungen nach diesem Buch gestellt wurde und erkennbar ein Hilfe- und Beratungsbedarf besteht. 10Es ist sicherzustellen, dass im jeweiligen Pflegestützpunkt nach § 7c Pflegeberatung im Sinne dieser Vorschrift in Anspruch genommen werden kann und die Unabhängigkeit der Beratung gewährleistet ist.
(2) 1Auf Wunsch einer anspruchsberechtigten Person nach Absatz 1 Satz 1 erfolgt die Pflegeberatung auch gegenüber ihren Angehörigen oder weiteren Personen oder unter deren Einbeziehung. 2Sie erfolgt auf Wunsch einer anspruchsberechtigten Person nach Absatz 1 Satz 1 in der häuslichen Umgebung oder in der Einrichtung, in der diese Person lebt. 3Ein Versicherter kann einen Leistungsantrag nach diesem oder dem Fünften Buch auch gegenüber dem Pflegeberater oder der Pflegeberaterin stellen. 4Der Antrag ist unverzüglich der zuständigen Pflege- oder Krankenkasse zu übermitteln, die den Leistungsbescheid unverzüglich dem Antragsteller und zeitgleich dem Pflegeberater oder der Pflegeberaterin zuleitet.
(3) 1Die Anzahl von Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen ist so zu bemessen, dass die Aufgaben nach Absatz 1 im Interesse der Hilfesuchenden zeitnah und umfassend wahrgenommen werden können. 2Die Pflegekassen setzen für die persönliche Beratung und Betreuung durch Pflegeberater und Pflegeberaterinnen entsprechend qualifiziertes Personal ein, insbesondere Pflegefachkräfte, Sozialversicherungsfachangestellte oder Sozialarbeiter mit der jeweils erforderlichen Zusatzqualifikation. 3Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gibt unter Beteiligung der in § 17 Absatz 1a Satz 2 genannten Parteien bis zum 31. Juli 2018 Empfehlungen zur erforderlichen Anzahl, Qualifikation und Fortbildung von Pflegeberaterinnen und Pflegeberatern ab.
(4) 1Die Pflegekassen im Land haben Pflegeberater und Pflegeberaterinnen zur Sicherstellung einer wirtschaftlichen Aufgabenwahrnehmung in den Pflegestützpunkten nach Anzahl und örtlicher Zuständigkeit aufeinander abgestimmt bereitzustellen und hierüber einheitlich und gemeinsam Vereinbarungen zu treffen. 2Die Pflegekassen können diese Aufgabe auf die Landesverbände der Pflegekassen übertragen. 3Kommt eine Einigung bis zu dem in Satz 1 genannten Zeitpunkt ganz oder teilweise nicht zustande, haben die Landesverbände der Pflegekassen innerhalb eines Monats zu entscheiden; § 81 Abs. 1 Satz 2 gilt entsprechend. 4Die Pflegekassen und die gesetzlichen Krankenkassen können zur Aufgabenwahrnehmung durch Pflegeberater und Pflegeberaterinnen von der Möglichkeit der Beauftragung nach Maßgabe der §§ 88 bis 92 des Zehnten Buches Gebrauch machen. 5Die durch die Tätigkeit von Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen entstehenden Aufwendungen werden von den Pflegekassen getragen und zur Hälfte auf die Verwaltungskostenpauschale nach § 46 Abs. 3 Satz 1 angerechnet.
(5) 1Zur Durchführung der Pflegeberatung können die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, Pflegeberater und Pflegeberaterinnen der Pflegekassen für die bei ihnen versicherten Personen nutzen. 2Dies setzt eine vertragliche Vereinbarung mit den Pflegekassen über Art, Inhalt und Umfang der Inanspruchnahme sowie über die Vergütung der hierfür je Fall entstehenden Aufwendungen voraus. 3Soweit Vereinbarungen mit den Pflegekassen nicht zustande kommen, können die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, untereinander Vereinbarungen über eine abgestimmte Bereitstellung von Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen treffen.
(6) Pflegeberater und Pflegeberaterinnen sowie sonstige mit der Wahrnehmung von Aufgaben nach Absatz 1 befasste Stellen, insbesondere
1.
nach Landesrecht für die wohnortnahe Betreuung im Rahmen der örtlichen Altenhilfe und für die Gewährung der Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch zu bestimmende Stellen,
2.
Unternehmen der privaten Kranken- und Pflegeversicherung,
3.
Pflegeeinrichtungen und Einzelpersonen nach § 77,
4.
Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen sowie
5.
Agenturen für Arbeit und Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende,
dürfen Sozialdaten für Zwecke der Pflegeberatung nur erheben, verarbeiten und nutzen, soweit dies zur Erfüllung der Aufgaben nach diesem Buch erforderlich oder durch Rechtsvorschriften des Sozialgesetzbuches oder Regelungen des Versicherungsvertrags- oder des Versicherungsaufsichtsgesetzes angeordnet oder erlaubt ist.
(7) 1Die Landesverbände der Pflegekassen vereinbaren gemeinsam und einheitlich mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V., den nach Landesrecht bestimmten Stellen für die wohnortnahe Betreuung im Rahmen der Altenhilfe und den zuständigen Trägern der Sozialhilfe sowie mit den kommunalen Spitzenverbänden auf Landesebene Rahmenverträge über die Zusammenarbeit in der Beratung. 2Zu den Verträgen nach Satz 1 sind die Verbände der Träger weiterer nicht gewerblicher Beratungsstellen auf Landesebene anzuhören, die für die Beratung Pflegebedürftiger und ihrer Angehörigen von Bedeutung sind.
(8) Die Pflegekassen können sich zur Wahrnehmung ihrer Beratungsaufgaben nach diesem Buch aus ihren Verwaltungsmitteln an der Finanzierung und arbeitsteiligen Organisation von Beratungsaufgaben anderer Träger beteiligen; die Neutralität und Unabhängigkeit der Beratung sind zu gewährleisten.
(9) 1Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt dem Bundesministerium für Gesundheit alle drei Jahre, erstmals zum 30. Juni 2020, einen unter wissenschaftlicher Begleitung zu erstellenden Bericht vor über
1.
die Erfahrungen und Weiterentwicklung der Pflegeberatung und Pflegeberatungsstrukturen nach den Absätzen 1 bis 4, 7 und 8, § 7b Absatz 1 und 2 und § 7c und
2.
die Durchführung, Ergebnisse und Wirkungen der Beratung in der eigenen Häuslichkeit sowie die Fortentwicklung der Beratungsstrukturen nach § 37 Absatz 3 bis 8.
2Er kann hierfür Mittel nach § 8 Absatz 3 einsetzen.

Fußnoten

§ 7a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 4 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 7a Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. a DBuchst. aa G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7a Abs. 1 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 4 Buchst. a DBuchst. bb G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7a Abs. 1 Satz 3 bis 9: Früher Satz 2 bis 8 gem. Art. 1 Nr. 4 Buchst. a DBuchst. bb G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016; früherer Satz 9 aufgeh. durch Art. 1 Nr. 4 Buchst. a DBuchst. ee G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7a Abs. 1 Satz 3 Nr. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. a DBuchst. cc aaa G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7a Abs. 1 Satz 3 Nr. 4: IdF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. a DBuchst. cc bbb G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7a Abs. 1 Satz 3 Nr. 5: IdF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. a DBuchst. cc ccc G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7a Abs. 1 Satz 3 Nr. 6: Eingef. durch Art. 1 Nr. 4 Buchst. a DBuchst. cc ddd G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7a Abs. 1 Satz 10: IdF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. a DBuchst. ff G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7a Abs. 2 Satz 1 u. 2: Früher Satz 1 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. b G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7a Abs. 2 Satz 3 u. 4: Früher Satz 2 u. 3 gem. Art. 1 Nr. 4 Buchst. b G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7a Abs. 3: Früherer Satz 4 aufgeh. durch Art. 1 Nr. 4 Buchst. c DBuchst. bb G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7a Abs. 3 Satz 3: IdF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. c DBuchst. aa G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7a Abs. 4 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. d G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7a Abs. 7: IdF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. e G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7a Abs. 8 u. 9: Eingef. durch Art. 1 Nr. 4 Buchst. f G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016

§ 7b Beratungsgutscheine

(1) 1Die Pflegekasse hat dem Antragsteller unmittelbar nach Eingang eines erstmaligen Antrags auf Leistungen nach diesem Buch sowie weiterer Anträge auf Leistungen nach § 18 Absatz 3, den §§ 36 bis 38, 41 bis 43, 44a, 45, 87a Absatz 2 Satz 1 und § 115 Absatz 4 entweder
1.
unter Angabe einer Kontaktperson einen konkreten Beratungstermin anzubieten, der spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang durchzuführen ist, oder
2.
einen Beratungsgutschein auszustellen, in dem Beratungsstellen benannt sind, bei denen er zu Lasten der Pflegekasse innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang eingelöst werden kann; § 7a Absatz 4 Satz 5 ist entsprechend anzuwenden.
2Die Beratung richtet sich nach § 7a. 3Auf Wunsch des Versicherten hat die Beratung in der häuslichen Umgebung stattzufinden und kann auch nach Ablauf der in Satz 1 genannten Frist durchgeführt werden; über diese Möglichkeiten hat ihn die Pflegekasse aufzuklären.
(2) 1Die Pflegekasse hat sicherzustellen, dass die Beratungsstellen die Anforderungen an die Beratung nach § 7a einhalten. 2Die Pflegekasse schließt hierzu allein oder gemeinsam mit anderen Pflegekassen vertragliche Vereinbarungen mit unabhängigen und neutralen Beratungsstellen, die insbesondere Regelungen treffen für
1.
die Anforderungen an die Beratungsleistung und die Beratungspersonen,
2.
die Haftung für Schäden, die der Pflegekasse durch fehlerhafte Beratung entstehen, und
3.
die Vergütung.
(3) 1Stellen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 dürfen personenbezogene Daten nur erheben, verarbeiten und nutzen, soweit dies für Zwecke der Beratung nach § 7a erforderlich ist und der Versicherte oder sein gesetzlicher Vertreter eingewilligt hat. 2Zudem ist der Versicherte oder sein gesetzlicher Vertreter zu Beginn der Beratung darauf hinzuweisen, dass die Einwilligung jederzeit widerrufen werden kann.
(4) Die Absätze 1 bis 3 gelten für private Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, entsprechend.

Fußnoten

§ 7b: Eingef. durch Art. 1 Nr. 3 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 7b Abs. 1 Satz 1 Eingangssatz: IdF d. Art. 1 Nr. 5 Buchst. a DBuchst. aa G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7b Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 5 Buchst. a DBuchst. bb G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7b Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 5 Buchst. b G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 7b Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 5 Buchst. c G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016

§ 7c Pflegestützpunkte

(1) 1Zur wohnortnahen Beratung, Versorgung und Betreuung der Versicherten richten die Pflegekassen und Krankenkassen Pflegestützpunkte ein, sofern die zuständige oberste Landesbehörde dies bestimmt. 2Die Einrichtung muss innerhalb von sechs Monaten nach der Bestimmung durch die oberste Landesbehörde erfolgen. 3Kommen die hierfür erforderlichen Verträge nicht innerhalb von drei Monaten nach der Bestimmung durch die oberste Landesbehörde zustande, haben die Landesverbände der Pflegekassen innerhalb eines weiteren Monats den Inhalt der Verträge festzulegen; hierbei haben sie auch die Interessen der Ersatzkassen und der Landesverbände der Krankenkassen wahrzunehmen. 4Hinsichtlich der Mehrheitsverhältnisse bei der Beschlussfassung ist § 81 Absatz 1 Satz 2 entsprechend anzuwenden. 5Widerspruch und Anfechtungsklage gegen Maßnahmen der Aufsichtsbehörden zur Einrichtung von Pflegestützpunkten haben keine aufschiebende Wirkung.
(2) 1Aufgaben der Pflegestützpunkte sind
1.
umfassende sowie unabhängige Auskunft und Beratung zu den Rechten und Pflichten nach dem Sozialgesetzbuch und zur Auswahl und Inanspruchnahme der bundes- oder landesrechtlich vorgesehenen Sozialleistungen und sonstigen Hilfsangebote,
2.
Koordinierung aller für die wohnortnahe Versorgung und Betreuung in Betracht kommenden gesundheitsfördernden, präventiven, kurativen, rehabilitativen und sonstigen medizinischen sowie pflegerischen und sozialen Hilfs- und Unterstützungsangebote einschließlich der Hilfestellung bei der Inanspruchnahme der Leistungen,
3.
Vernetzung aufeinander abgestimmter pflegerischer und sozialer Versorgungs- und Betreuungsangebote.
2Auf vorhandene vernetzte Beratungsstrukturen ist zurückzugreifen. 3Die Pflegekassen haben jederzeit darauf hinzuwirken, dass sich insbesondere die
1.
nach Landesrecht zu bestimmenden Stellen für die wohnortnahe Betreuung im Rahmen der örtlichen Altenhilfe und für die Gewährung der Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch,
2.
im Land zugelassenen und tätigen Pflegeeinrichtungen,
3.
im Land tätigen Unternehmen der privaten Kranken- und Pflegeversicherung
an den Pflegestützpunkten beteiligen. 4Die Krankenkassen haben sich an den Pflegestützpunkten zu beteiligen. 5Träger der Pflegestützpunkte sind die beteiligten Kosten- und Leistungsträger. 6Die Träger
1.
sollen Pflegefachkräfte in die Tätigkeit der Pflegestützpunkte einbinden,
2.
haben nach Möglichkeit Mitglieder von Selbsthilfegruppen sowie ehrenamtliche und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen in die Tätigkeit der Pflegestützpunkte einzubinden,
3.
sollen interessierten kirchlichen sowie sonstigen religiösen und gesellschaftlichen Trägern und Organisationen die Beteiligung an den Pflegestützpunkten ermöglichen,
4.
können sich zur Erfüllung ihrer Aufgaben dritter Stellen bedienen,
5.
sollen im Hinblick auf die Vermittlung und Qualifizierung von für die Pflege und Betreuung geeigneten Kräften eng mit dem Träger der Arbeitsförderung nach dem Dritten Buch und den Trägern der Grundsicherung für Arbeitsuchende nach dem Zweiten Buch zusammenarbeiten.
(3) Die an den Pflegestützpunkten beteiligten Kostenträger und Leistungserbringer können für das Einzugsgebiet der Pflegestützpunkte Verträge zur wohnortnahen integrierten Versorgung schließen; insoweit ist § 92b mit der Maßgabe entsprechend anzuwenden, dass die Pflege- und Krankenkassen gemeinsam und einheitlich handeln.
(4) 1Der Pflegestützpunkt kann bei einer im Land zugelassenen und tätigen Pflegeeinrichtung errichtet werden, wenn dies nicht zu einer unzulässigen Beeinträchtigung des Wettbewerbs zwischen den Pflegeeinrichtungen führt. 2Die für den Betrieb des Pflegestützpunktes erforderlichen Aufwendungen werden von den Trägern der Pflegestützpunkte unter Berücksichtigung der anrechnungsfähigen Aufwendungen für das eingesetzte Personal auf der Grundlage einer vertraglichen Vereinbarung anteilig getragen. 3Die Verteilung der für den Betrieb des Pflegestützpunktes erforderlichen Aufwendungen wird mit der Maßgabe vereinbart, dass der auf eine einzelne Pflegekasse entfallende Anteil nicht höher sein darf als der von der Krankenkasse, bei der sie errichtet ist, zu tragende Anteil. 4Soweit sich private Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, nicht an der Finanzierung der Pflegestützpunkte beteiligen, haben sie mit den Trägern der Pflegestützpunkte über Art, Inhalt und Umfang der Inanspruchnahme der Pflegestützpunkte durch privat Pflege-Pflichtversicherte sowie über die Vergütung der hierfür je Fall entstehenden Aufwendungen Vereinbarungen zu treffen; dies gilt für private Versicherungsunternehmen, die die private Krankenversicherung durchführen, entsprechend.
(5) Im Pflegestützpunkt tätige Personen sowie sonstige mit der Wahrnehmung von Aufgaben nach Absatz 1 befasste Stellen, insbesondere
1.
nach Landesrecht für die wohnortnahe Betreuung im Rahmen der örtlichen Altenhilfe und für die Gewährung der Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch zu bestimmende Stellen,
2.
Unternehmen der privaten Kranken- und Pflegeversicherung,
3.
Pflegeeinrichtungen und Einzelpersonen nach § 77,
4.
Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen sowie
5.
Agenturen für Arbeit und Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende,
dürfen Sozialdaten nur erheben, verarbeiten und nutzen, soweit dies zur Erfüllung der Aufgaben nach diesem Buch erforderlich oder durch Rechtsvorschriften des Sozialgesetzbuches oder Regelungen des Versicherungsvertrags- oder des Versicherungsaufsichtsgesetzes angeordnet oder erlaubt ist.
(6) 1Die Landesverbände der Pflegekassen können mit den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Ersatzkassen und den nach Landesrecht zu bestimmenden Stellen der Altenhilfe und der Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch Rahmenverträge zur Arbeit und zur Finanzierung der Pflegestützpunkte vereinbaren. 2Die von der zuständigen obersten Landesbehörde getroffene Bestimmung zur Einrichtung von Pflegestützpunkten sowie die Empfehlungen nach Absatz 7 sind hierbei zu berücksichtigen. 3Die Rahmenverträge sind bei der Arbeit und der Finanzierung von Pflegestützpunkten in der gemeinsamen Trägerschaft der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und der nach Landesrecht zu bestimmenden Stellen für die Altenhilfe und für die Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch zu beachten.
(7) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände können gemeinsam und einheitlich Empfehlungen zur Arbeit und zur Finanzierung von Pflegestützpunkten in der gemeinsamen Trägerschaft der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen sowie der nach Landesrecht zu bestimmenden Stellen der Alten- und Sozialhilfe vereinbaren.

Fußnoten

§ 7c: Eingef. durch Art. 1 Nr. 6 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016

§ 8 Gemeinsame Verantwortung

(1) Die pflegerische Versorgung der Bevölkerung ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe.
(2) 1Die Länder, die Kommunen, die Pflegeeinrichtungen und die Pflegekassen wirken unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes eng zusammen, um eine leistungsfähige, regional gegliederte, ortsnahe und aufeinander abgestimmte ambulante und stationäre pflegerische Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten. 2Sie tragen zum Ausbau und zur Weiterentwicklung der notwendigen pflegerischen Versorgungsstrukturen bei; das gilt insbesondere für die Ergänzung des Angebots an häuslicher und stationärer Pflege durch neue Formen der teilstationären Pflege und Kurzzeitpflege sowie für die Vorhaltung eines Angebots von die Pflege ergänzenden Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. 3Sie unterstützen und fördern darüber hinaus die Bereitschaft zu einer humanen Pflege und Betreuung durch hauptberufliche und ehrenamtliche Pflegekräfte sowie durch Angehörige, Nachbarn und Selbsthilfegruppen und wirken so auf eine neue Kultur des Helfens und der mitmenschlichen Zuwendung hin.
(3) 1Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen kann aus Mitteln des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung mit 5 Millionen Euro im Kalenderjahr Maßnahmen wie Modellvorhaben, Studien, wissenschaftliche Expertisen und Fachtagungen zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung, insbesondere zur Entwicklung neuer qualitätsgesicherter Versorgungsformen für Pflegebedürftige, durchführen und mit Leistungserbringern vereinbaren. 2Dabei sind vorrangig modellhaft in einer Region Möglichkeiten eines personenbezogenen Budgets sowie neue Wohnkonzepte für Pflegebedürftige zu erproben. 3Bei der Vereinbarung und Durchführung von Modellvorhaben kann im Einzelfall von den Regelungen des Siebten Kapitels sowie von § 36 und zur Entwicklung besonders pauschalierter Pflegesätze von § 84 Abs. 2 Satz 2 abgewichen werden. 4Mehrbelastungen der Pflegeversicherung, die dadurch entstehen, dass Pflegebedürftige, die Pflegegeld beziehen, durch Einbeziehung in ein Modellvorhaben höhere Leistungen als das Pflegegeld erhalten, sind in das nach Satz 1 vorgesehene Fördervolumen einzubeziehen. 5Soweit die in Satz 1 genannten Mittel im jeweiligen Haushaltsjahr nicht verbraucht wurden, können sie in das Folgejahr übertragen werden. 6Die Modellvorhaben sind auf längstens fünf Jahre zu befristen. 7Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen bestimmt Ziele, Dauer, Inhalte und Durchführung der Maßnahmen; dabei sind auch regionale Modellvorhaben einzelner Länder zu berücksichtigen. 8Die Maßnahmen sind mit dem Bundesministerium für Gesundheit abzustimmen. 9Soweit finanzielle Interessen einzelner Länder berührt werden, sind diese zu beteiligen. 10Näheres über das Verfahren zur Auszahlung der aus dem Ausgleichsfonds zu finanzierenden Fördermittel regeln der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und das Bundesversicherungsamt durch Vereinbarung. 11Für die Modellvorhaben ist eine wissenschaftliche Begleitung und Auswertung vorzusehen. 12§ 45c Abs. 4 Satz 6 gilt entsprechend.
(4) 1Aus den Mitteln nach Absatz 3 ist ebenfalls die Finanzierung der qualifizierten Geschäftsstelle nach § 113b Absatz 6 und der wissenschaftlichen Aufträge nach § 113b Absatz 4 sicherzustellen. 2Sofern der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. als Mitglied im Qualitätsausschuss nach § 113b vertreten ist, beteiligen sich die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, mit einem Anteil von 10 Prozent an den Aufwendungen nach Satz 1. 3Aus den Mitteln nach Absatz 3 ist zudem die Finanzierung der Aufgaben nach § 113c sicherzustellen. 4Die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, beteiligen sich mit einem Anteil von 10 Prozent an diesen Aufwendungen. 5Der Finanzierungsanteil nach den Sätzen 2 und 4, der auf die privaten Versicherungsunternehmen entfällt, kann von dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. unmittelbar an das Bundesversicherungsamt zugunsten des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung nach § 65 geleistet werden.

Fußnoten

§ 8 Abs. 2 Satz 2: IdF d. Art. 10 Nr. 4 nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 8 Abs. 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 4a G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 1.1.2002
§ 8 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 8 Nr. 2 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. a G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 8 Abs. 3 Satz 3: IdF d. Art. 1 Nr. 5 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 8 Abs. 3 Satz 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 5 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 8 Abs. 3 Satz 6: Früher Satz 5 gem. Art. 1 Nr. 5 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 8 Abs. 3 Satz 7 (früher Satz 6): IdF d. Art. 8 Nr. 2 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008; früherer Satz 6 jetzt Satz 7 gem. Art. 1 Nr. 5 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008; idF d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. b G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 8 Abs. 3 Satz 8 (früher Satz 7): IdF d. Art. 212 Nr. 1 V v. 25.11.2003 I 2304 mWv 28.11.2003 u. d. Art. 264 Nr. 1 V v. 31.10.2006 I 2407 mWv 8.11.2006; früherer Satz 7 jetzt Satz 8 gem. Art. 1 Nr. 5 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008; idF d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. c G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 8 Abs. 3 Satz 9: Früher Satz 8 gem. Art. 1 Nr. 5 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 8 Abs. 3 Satz 10 (früher Satz 9): IdF d. Art. 8 Nr. 2 Buchst. c G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008; früherer Satz 9 jetzt Satz 10 gem. Art. 1 Nr. 5 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 8 Abs. 3 Satz 11 u. 12: Früher Satz 10 u. 11 gem. Art. 1 Nr. 5 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 8 Abs. 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 7 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016

§ 8a Landespflegeausschüsse

1Für jedes Land oder für Teile des Landes wird zur Beratung über Fragen der Pflegeversicherung ein Landespflegeausschuss gebildet. 2Der Ausschuss kann zur Umsetzung der Pflegeversicherung einvernehmlich Empfehlungen abgeben. 3Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere zu den Landespflegeausschüssen zu bestimmen; insbesondere können sie die den Landespflegeausschüssen angehörenden Organisationen unter Berücksichtigung der Interessen aller an der Pflege im Land Beteiligten berufen.

Fußnoten

§ 8a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 8 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016

§ 9 Aufgaben der Länder

1Die Länder sind verantwortlich für die Vorhaltung einer leistungsfähigen, zahlenmäßig ausreichenden und wirtschaftlichen pflegerischen Versorgungsstruktur. 2Das Nähere zur Planung und zur Förderung der Pflegeeinrichtungen wird durch Landesrecht bestimmt; durch Landesrecht kann auch bestimmt werden, ob und in welchem Umfang eine im Landesrecht vorgesehene und an der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit der Pflegebedürftigen orientierte finanzielle Unterstützung
1.
der Pflegebedürftigen bei der Tragung der ihnen von den Pflegeeinrichtungen berechneten betriebsnotwendigen Investitionsaufwendungen oder
2.
der Pflegeeinrichtungen bei der Tragung ihrer betriebsnotwendigen Investitionsaufwendungen
als Förderung der Pflegeeinrichtungen gilt. 3Zur finanziellen Förderung der Investitionskosten der Pflegeeinrichtungen sollen Einsparungen eingesetzt werden, die den Trägern der Sozialhilfe durch die Einführung der Pflegeversicherung entstehen.

Fußnoten

§ 9 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 6 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 10 Pflegebericht der Bundesregierung

Die Bundesregierung berichtet den gesetzgebenden Körperschaften des Bundes ab 2016 im Abstand von vier Jahren über die Entwicklung der Pflegeversicherung und den Stand der pflegerischen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland.

Fußnoten

§ 10: IdF d. Art. 1 Nr. 7 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 6 Nr. 1a G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015

§ 11 Rechte und Pflichten der Pflegeeinrichtungen

(1) 1Die Pflegeeinrichtungen pflegen, versorgen und betreuen die Pflegebedürftigen, die ihre Leistungen in Anspruch nehmen, entsprechend dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse. 2Inhalt und Organisation der Leistungen haben eine humane und aktivierende Pflege unter Achtung der Menschenwürde zu gewährleisten.
(2) 1Bei der Durchführung dieses Buches sind die Vielfalt der Träger von Pflegeeinrichtungen zu wahren sowie deren Selbständigkeit, Selbstverständnis und Unabhängigkeit zu achten. 2Dem Auftrag kirchlicher und sonstiger Träger der freien Wohlfahrtspflege, kranke, gebrechliche und pflegebedürftige Menschen zu pflegen, zu betreuen, zu trösten und sie im Sterben zu begleiten, ist Rechnung zu tragen. 3Freigemeinnützige und private Träger haben Vorrang gegenüber öffentlichen Trägern.
(3) Die Bestimmungen des Wohn- und Betreuungsvertragsgesetzes bleiben unberührt.

Fußnoten

§ 11 Abs. 3: IdF d. Art. 2 Abs. 1 Nr. 2 G v. 29.7.2009 I 2319 mWv 1.10.2009

§ 12 Aufgaben der Pflegekassen

(1) 1Die Pflegekassen sind für die Sicherstellung der pflegerischen Versorgung ihrer Versicherten verantwortlich. 2Sie arbeiten dabei mit allen an der pflegerischen, gesundheitlichen und sozialen Versorgung Beteiligten eng zusammen und wirken, insbesondere durch Pflegestützpunkte nach § 7c, auf eine Vernetzung der regionalen und kommunalen Versorgungsstrukturen hin, um eine Verbesserung der wohnortnahen Versorgung pflege- und betreuungsbedürftiger Menschen zu ermöglichen. 3Die Pflegekassen sollen zur Durchführung der ihnen gesetzlich übertragenen Aufgaben örtliche und regionale Arbeitsgemeinschaften bilden. 4§ 94 Abs. 2 bis 4 des Zehnten Buches gilt entsprechend.
(2) 1Die Pflegekassen wirken mit den Trägern der ambulanten und der stationären gesundheitlichen und sozialen Versorgung partnerschaftlich zusammen, um die für den Pflegebedürftigen zur Verfügung stehenden Hilfen zu koordinieren. 2Sie stellen insbesondere über die Pflegeberatung nach § 7a sicher, dass im Einzelfall Grundpflege, Behandlungspflege, ärztliche Behandlung, spezialisierte Palliativversorgung, Leistungen zur Prävention, zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe sowie hauswirtschaftliche Versorgung nahtlos und störungsfrei ineinandergreifen. 3Die Pflegekassen nutzen darüber hinaus das Instrument der integrierten Versorgung nach § 92b und wirken zur Sicherstellung der haus-, fach- und zahnärztlichen Versorgung der Pflegebedürftigen darauf hin, dass die stationären Pflegeeinrichtungen Kooperationen mit niedergelassenen Ärzten eingehen oder § 119b des Fünften Buches anwenden.

Fußnoten

§ 12 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 8 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 1 Nr. 9 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 12 Abs. 2 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 8 Buchst. b DBuchst. aa G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 12 Abs. 2 Satz 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 8 Buchst. b DBuchst. bb G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 13 Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen

(1) Den Leistungen der Pflegeversicherung gehen die Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit
1.
nach dem Bundesversorgungsgesetz und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,
2.
aus der gesetzlichen Unfallversicherung und
3.
aus öffentlichen Kassen auf Grund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge
vor.
(2) Die Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 des Fünften Buches bleiben unberührt.
(3) 1Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen den Fürsorgeleistungen zur Pflege
1.
nach dem Zwölften Buch,
2.
nach dem Lastenausgleichsgesetz, dem Reparationsschädengesetz und dem Flüchtlingshilfegesetz,
3.
nach dem Bundesversorgungsgesetz (Kriegsopferfürsorge) und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,
vor. 2Leistungen zur Pflege nach diesen Gesetzen sind zu gewähren, wenn und soweit Leistungen der Pflegeversicherung nicht erbracht werden oder diese Gesetze dem Grunde oder der Höhe nach weitergehende Leistungen als die Pflegeversicherung vorsehen. 3Die Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach dem Zwölften Buch, dem Bundesversorgungsgesetz und dem Achten Buch bleiben unberührt, sie sind im Verhältnis zur Pflegeversicherung nicht nachrangig; die notwendige Hilfe in den Einrichtungen nach § 71 Abs. 4 ist einschließlich der Pflegeleistungen zu gewähren.
(3a) Die Leistungen nach § 45b finden bei den Fürsorgeleistungen zur Pflege nach Absatz 3 Satz 1 keine Berücksichtigung.
(4) Treffen Pflegeleistungen mit Leistungen der Eingliederungshilfe oder mit weitergehenden Pflegeleistungen nach dem Zwölften Buch zusammen, sollen die Pflegekassen und der Träger der Sozialhilfe vereinbaren, daß im Verhältnis zum Pflegebedürftigen nur eine Stelle die Leistungen übernimmt und die andere Stelle die Kosten der von ihr zu tragenden Leistungen erstattet.
(5) 1Die Leistungen der Pflegeversicherung bleiben als Einkommen bei Sozialleistungen und bei Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz, deren Gewährung von anderen Einkommen abhängig ist, unberücksichtigt; dies gilt nicht für das Pflegeunterstützungsgeld gemäß § 44a Absatz 3. 2Satz 1 gilt entsprechend bei Vertragsleistungen aus privaten Pflegeversicherungen, die der Art und dem Umfang nach den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sind. 3Rechtsvorschriften, die weitergehende oder ergänzende Leistungen aus einer privaten Pflegeversicherung von der Einkommensermittlung ausschließen, bleiben unberührt.
(6) 1Wird Pflegegeld nach § 37 oder eine vergleichbare Geldleistung an eine Pflegeperson (§ 19) weitergeleitet, bleibt dies bei der Ermittlung von Unterhaltsansprüchen und Unterhaltsverpflichtungen der Pflegeperson unberücksichtigt. 2Dies gilt nicht
1.
in den Fällen des § 1361 Abs. 3, der §§ 1579, 1603 Abs. 2 und des § 1611 Abs. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs,
2.
für Unterhaltsansprüche der Pflegeperson, wenn von dieser erwartet werden kann, ihren Unterhaltsbedarf ganz oder teilweise durch eigene Einkünfte zu decken und der Pflegebedürftige mit dem Unterhaltspflichtigen nicht in gerader Linie verwandt ist.

Fußnoten

§ 13 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1: IdF d. Art. 10 Nr. 2 Buchst. a DBuchst. aa G v. 27.12.2003 I 3022 mWv 1.1.2005
§ 13 Abs. 3 Satz 2 u. 3: Früher Satz 2 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 4 G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
§ 13 Abs. 3 Satz 3: IdF d. Art. 10 Nr. 7 nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001 u. d. Art. 10 Nr. 2 Buchst. a DBuchst. bb G v. 27.12.2003 I 3022 mWv 1.1.2005
§ 13 Abs. 3a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1b G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 1.1.2002
§ 13 Abs. 4: IdF d. Art. 10 Nr. 2 Buchst. b G v. 27.12.2003 I 3022 mWv 1.1.2005
§ 13 Abs. 5 Satz 1: IdF d. Art. 10 Nr. 2 Buchst. c G v. 27.12.2003 I 3022 mWv 1.1.2005 u. d. Art. 1 Nr. 10 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 13 Abs. 6: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1 G v. 21.7.1999 I 1656 mWv 1.8.1999

Zweites Kapitel Leistungsberechtigter Personenkreis

§ 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit

(1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15) der Hilfe bedürfen.
(2) Krankheiten oder Behinderungen im Sinne des Absatzes 1 sind:
1.
Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat,
2.
Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane,
3.
Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.
(3) Die Hilfe im Sinne des Absatzes 1 besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen.
(4) Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Sinne des Absatzes 1 sind:
1.
im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,
2.
im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
3.
im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
4.
im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

§ 15 Stufen der Pflegebedürftigkeit

(1) 1Für die Gewährung von Leistungen nach diesem Gesetz sind pflegebedürftige Personen (§ 14) einer der folgenden drei Pflegestufen zuzuordnen:
1.
Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
2.
Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
3.
Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
2Für die Gewährung von Leistungen nach § 43a reicht die Feststellung, daß die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllt sind.
(2) Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend.
(3) 1Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muß wöchentlich im Tagesdurchschnitt
1.
in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen,
2.
in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen,
3.
in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.
2Bei der Feststellung des Zeitaufwandes ist ein Zeitaufwand für erforderliche verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen zu berücksichtigen; dies gilt auch dann, wenn der Hilfebedarf zu Leistungen nach dem Fünften Buch führt. 3Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung nach § 14 Abs. 4 ist oder mit einer solchen Verrichtung notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.

Fußnoten

§ 15 Abs. 1 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 5 Buchst. a G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
§ 15 Abs. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 5 Buchst. b G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
§ 15 Abs. 3 Satz 2 u. 3: Eingef. durch Art. 8 Nr. 4 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007

§ 16 Verordnungsermächtigung

Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend und dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Vorschriften zur näheren Abgrenzung der in § 14 genannten Merkmale der Pflegebedürftigkeit, der Pflegestufen nach § 15 sowie zur Anwendung der Härtefallregelung des § 36 Abs. 4 und des § 43 Abs. 3 zu erlassen.

Fußnoten

§ 16: IdF d. Art. 1 Nr. 6 G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996, d. Art. 41 V v. 21.9.1997 I 2390 mWv 14.10.1997, d. Art. 219 Nr. 2 V v. 29.10.2001 I 2785 mWv 7.11.2001, d. Art. 212 Nr. 2 V v. 25.11.2003 I 2304 mWv 28.11.2003 u. d. Art. 264 Nr. 2 V v. 31.10.2006 I 2407 mWv 8.11.2006

§ 17 Richtlinien der Pflegekassen

(1) 1Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen erlässt mit dem Ziel, eine einheitliche Rechtsanwendung zu fördern, unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen Richtlinien zur näheren Abgrenzung der in § 14 genannten Merkmale der Pflegebedürftigkeit, der Pflegestufen nach § 15 und zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit. 2Er hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Bundesverbände der Pflegeberufe und der behinderten Menschen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene, die Bundesverbände privater Alten- und Pflegeheime sowie die Verbände der privaten ambulanten Dienste zu beteiligen. 3Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen erlässt unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen Richtlinien zur Anwendung der Härtefallregelungen des § 36 Abs. 4 und des § 43 Abs. 3.
(1a) 1Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen erlässt unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen bis zum 31. Juli 2018 Richtlinien zur einheitlichen Durchführung der Pflegeberatung nach § 7a, die für die Pflegeberater und Pflegeberaterinnen der Pflegekassen, der Beratungsstellen nach § 7b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 sowie der Pflegestützpunkte nach § 7c unmittelbar verbindlich sind (Pflegeberatungs-Richtlinien). 2An den Richtlinien nach Satz 1 sind die Länder, der Verband der privaten Krankenversicherung e. V., die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege sowie die Verbände der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene zu beteiligen. 3Den Verbänden der Pflegeberufe auf Bundesebene, unabhängigen Sachverständigen sowie den maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen sowie ihrer Angehörigen ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.
(2) 1Die Richtlinien nach den Absätzen 1 und 1a werden erst wirksam, wenn das Bundesministerium für Gesundheit sie genehmigt. 2Die Genehmigung gilt als erteilt, wenn die Richtlinien nicht innerhalb eines Monats, nachdem sie dem Bundesministerium für Gesundheit vorgelegt worden sind, beanstandet werden. 3Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit sind innerhalb der von ihm gesetzten Frist zu beheben.

Fußnoten

§ 17 Abs. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 7 G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
§ 17 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 8 Nr. 5 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 17 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 10 Nr. 8 nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001 u. d. Art. 8 Nr. 5 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 17 Abs. 1 Satz 3: IdF d. Art. 8 Nr. 5 Buchst. c G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 17 Abs. 1a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 11 Buchst. a G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 17 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 219 Nr. 3 Buchst. a V v. 29.10.2001 I 2785 mWv 7.11.2001, d. Art. 212 Nr. 1 V v. 25.11.2003 I 2304 mWv 28.11.2003, d. Art. 264 Nr. 1 V v. 31.10.2006 I 2407 mWv 8.11.2006 u. d. Art. 1 Nr. 11 Buchst. b G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 17 Abs. 2 Satz 2: IdF d. Art. 219 Nr. 3 Buchst. a V v. 29.10.2001 I 2785 mWv 7.11.2001, d. Art. 212 Nr. 1 V v. 25.11.2003 I 2304 mWv 28.11.2003 u. d. Art. 264 Nr. 1 V v. 31.10.2006 I 2407 mWv 8.11.2006
§ 17 Abs. 2 Satz 3: IdF d. Art. 219 Nr. 3 Buchst. b V v. 29.10.2001 I 2785 mWv 7.11.2001, d. Art. 212 Nr. 1 V v. 25.11.2003 I 2304 mWv 28.11.2003 u. d. Art. 264 Nr. 1 V v. 31.10.2006 I 2407 mWv 8.11.2006

§ 17a Vorbereitung der Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs

(1) 1Um die Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs sicherzustellen, hat der Spitzenverband Bund der Pflegekassen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen die Richtlinien zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Begutachtungsverfahren) nach § 17 in Verbindung mit § 53a Satz 1 Nummer 2 entsprechend den Maßgaben des Absatzes 2 zu ändern. 2Er hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Bundesverbände der Pflegeberufe, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene, die Bundesverbände privater Alten- und Pflegeheime sowie die Verbände der privaten ambulanten Dienste zu beteiligen. 3Die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen wirken nach Maßgabe der nach § 118 Absatz 2 erlassenen Verordnung beratend mit. 4§ 118 Absatz 1 Satz 2 und 3 gilt entsprechend. 5Die geänderten Richtlinien sind dem Bundesministerium für Gesundheit innerhalb von neun Monaten ab dem 25. Juli 2015 zur Genehmigung vorzulegen.
(2) 1Mit dem Begutachtungsverfahren ist festzustellen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit nach dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt. 2Bei der Abstufung der Pflegegrade sind Beeinträchtigungen und Fähigkeitsstörungen in den Bereichen Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte zu berücksichtigen. 3Das Begutachtungsverfahren muss die Zuordnung der Pflegebedürftigen zu einem der folgenden fünf Pflegegrade ermöglichen:
1.
geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit,
2.
erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit,
3.
schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit,
4.
schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder
5.
schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
4Im Begutachtungsverfahren sind darüber hinaus die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit in den Bereichen außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung festzustellen, um eine umfassende Beratung und Pflege- und Hilfeplanung zu ermöglichen.
(3) 1Das Bundesministerium für Gesundheit legt im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend unter Beteiligung des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen unverzüglich in einem Zeitplan Zielvorgaben für die Änderung der Richtlinien zum Begutachtungsverfahren fest. 2Der Zeitplan kann vom Bundesministerium für Gesundheit nur im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend unter Beteiligung des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen geändert werden. 3Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen ist verpflichtet, dem Bundesministerium für Gesundheit auf Verlangen unverzüglich Auskunft insbesondere über den Bearbeitungsstand der Richtlinien zum Begutachtungsverfahren sowie über Problembereiche und mögliche Lösungen zu erteilen.
(4) 1Eine Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit nach Absatz 1 wird frühestens am 1. Januar 2017 wirksam. 2Die Genehmigung gilt als erteilt, wenn die Richtlinien nicht innerhalb von zwei Monaten, nachdem sie dem Bundesministerium für Gesundheit vorgelegt worden sind, beanstandet werden. 3§ 17 Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend. 4Die Nichtbeanstandung der Richtlinien zum Begutachtungsverfahren kann vom Bundesministerium für Gesundheit mit Auflagen verbunden werden. 5Das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Erfüllung dieser Auflagen eine angemessene Frist setzen.
(5) 1Wird eine Zielvorgabe des Zeitplanes nach Absatz 3 Satz 1 nicht fristgerecht erreicht und ist deshalb die fristgerechte Änderung der Richtlinien zum Begutachtungsverfahren gefährdet oder werden Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb der von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Richtlinien zum Begutachtungsverfahren selbst erlassen. 2Das Bundesministerium für Gesundheit kann sich bei der Erarbeitung der Richtlinien zum Begutachtungsverfahren von unabhängigen Sachverständigen beraten lassen. 3Die vom Bundesministerium für Gesundheit erlassenen Richtlinien zum Begutachtungsverfahren sind im Bundesanzeiger und die tragenden Gründe im Internet bekanntzumachen. 4Die Bekanntmachung der Richtlinien muss auch einen Hinweis auf die Fundstelle der Veröffentlichung der tragenden Gründe im Internet enthalten.
(6) Die Richtlinien zum Begutachtungsverfahren sind für die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung verbindlich.

Fußnoten

§ 17a: Eingef. durch Art. 6 Nr. 1b G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 17a Abs. 4 Satz 1 u. 2: Früher Satz 1 bis 3 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 12 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 17a Abs. 4 Satz 3 bis 5: Früher Satz 4 bis 6 gem. Art. 1 Nr. 12 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016

§ 18 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

(1) 1Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. 2Im Rahmen dieser Prüfungen haben der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter durch eine Untersuchung des Antragstellers die Einschränkungen bei den Verrichtungen im Sinne des § 14 Abs. 4 festzustellen sowie Art, Umfang und voraussichtliche Dauer der Hilfebedürftigkeit und das Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz nach § 45a zu ermitteln. 3Eine Prüfung, ob eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz nach § 45a vorliegt, erfolgt auch bei Versicherten, die in stationären Pflegeeinrichtungen versorgt werden. 4Darüber hinaus sind auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind; insoweit haben Versicherte einen Anspruch gegen den zuständigen Träger auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. 5Jede Feststellung hat zudem eine Aussage darüber zu treffen, ob Beratungsbedarf insbesondere in der häuslichen Umgebung oder in der Einrichtung, in der der Anspruchsberechtigte lebt, hinsichtlich Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Absatz 5 des Fünften Buches besteht.
(2) 1Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter haben den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen. 2Erteilt der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigern. 3Die §§ 65, 66 des Ersten Buches bleiben unberührt. 4Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. 5Die Untersuchung ist in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen.
(2a) 1Bei pflegebedürftigen Versicherten werden vom 1. Juli 2016 bis zum 31. Dezember 2016 keine Wiederholungsbegutachtungen nach Absatz 2 Satz 5 durchgeführt, auch dann nicht, wenn die Wiederholungsbegutachtung vor diesem Zeitpunkt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder anderen unabhängigen Gutachtern empfohlen wurde. 2Abweichend von Satz 1 können Wiederholungsbegutachtungen durchgeführt werden, wenn eine Verringerung des Hilfebedarfs, insbesondere aufgrund von durchgeführten Operationen oder Rehabilitationsmaßnahmen, zu erwarten ist.
(2b) 1Die Frist nach Absatz 3 Satz 2 ist vom 1. November 2016 bis zum 31. Dezember 2016 unbeachtlich. 2Abweichend davon ist einem Antragsteller, der ab dem 1. November 2016 einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellt und bei dem ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf vorliegt, spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. 3Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen entwickelt bundesweit einheitliche Kriterien für das Vorliegen, die Gewichtung und die Feststellung eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs. 4Die Pflegekassen und die privaten Versicherungsunternehmen berichten in der nach Absatz 3b Satz 4 zu veröffentlichenden Statistik auch über die Anwendung der Kriterien zum Vorliegen und zur Feststellung eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs.
(2c) Abweichend von Absatz 3a Satz 1 Nummer 2 ist die Pflegekasse vom 1. November 2016 bis zum 31. Dezember 2016 nur bei Vorliegen eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs gemäß Absatz 2b dazu verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen, wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist.
(3) 1Die Pflegekasse leitet die Anträge zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit unverzüglich an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter weiter. 2Dem Antragsteller ist spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. 3Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung und
1.
liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, oder
2.
wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder
3.
wurde mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart,
ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen; die Frist kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden. 4Die verkürzte Begutachtungsfrist gilt auch dann, wenn der Antragsteller sich in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt wird. 5Befindet sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, ist eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen und der Antragsteller seitens des Medizinischen Dienstes oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachter unverzüglich schriftlich darüber zu informieren, welche Empfehlung der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter an die Pflegekasse weiterleiten. 6In den Fällen der Sätze 3 bis 5 muss die Empfehlung nur die Feststellung beinhalten, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14 und 15 vorliegt. 7Die Entscheidung der Pflegekasse ist dem Antragsteller unverzüglich nach Eingang der Empfehlung des Medizinischen Dienstes oder der beauftragten Gutachter bei der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. 8Der Antragsteller hat ein Recht darauf, dass mit dem Bescheid das Gutachten übermittelt wird. 9Bei der Begutachtung ist zu erfassen, ob der Antragsteller von diesem Recht Gebrauch machen will. 10Der Antragsteller kann die Übermittlung des Gutachtens auch zu einem späteren Zeitpunkt verlangen.
(3a) 1Die Pflegekasse ist verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen,
1.
soweit nach Absatz 1 unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragt werden sollen oder
2.
wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist.
2Auf die Qualifikation und Unabhängigkeit des Gutachters ist der Versicherte hinzuweisen. 3Hat sich der Antragsteller für einen benannten Gutachter entschieden, wird dem Wunsch Rechnung getragen. 4Der Antragsteller hat der Pflegekasse seine Entscheidung innerhalb einer Woche ab Kenntnis der Namen der Gutachter mitzuteilen, ansonsten kann die Pflegekasse einen Gutachter aus der übersandten Liste beauftragen. 5Die Gutachter sind bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. 6Satz 1 Nummer 2 gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat.
(3b) 1Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine der in Absatz 3 genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. 2Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in stationärer Pflege befindet und bereits als mindestens erheblich pflegebedürftig (mindestens Pflegestufe I) anerkannt ist. 3Entsprechendes gilt für die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen. 4Die Träger der Pflegeversicherung und die privaten Versicherungsunternehmen veröffentlichen jährlich jeweils bis zum 31. März des dem Berichtsjahr folgenden Jahres eine Statistik über die Einhaltung der Fristen nach Absatz 3.
(4) 1Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter sollen, soweit der Versicherte einwilligt, die behandelnden Ärzte des Versicherten, insbesondere die Hausärzte, in die Begutachtung einbeziehen und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit einholen. 2Mit Einverständnis des Versicherten sollen auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen oder Dienste, die an der Pflege des Versicherten beteiligt sind, befragt werden.
(5) 1Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind verpflichtet, dem Medizinischen Dienst oder den von der Pflegekasse beauftragten Gutachtern die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. 2§ 276 Abs. 1 Satz 2 und 3 des Fünften Buches gilt entsprechend.
(6) 1Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter haben der Pflegekasse das Ergebnis seiner oder ihrer Prüfung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit unverzüglich zu übermitteln. 2In seiner oder ihrer Stellungnahme haben der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter auch das Ergebnis der Prüfung, ob und gegebenenfalls welche Maßnahmen der Prävention und der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind, mitzuteilen und Art und Umfang von Pflegeleistungen sowie einen individuellen Pflegeplan zu empfehlen. 3Die Feststellungen zur Prävention und zur medizinischen Rehabilitation sind durch den Medizinischen Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter auf der Grundlage eines bundeseinheitlichen, strukturierten Verfahrens zu treffen und in einer gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung zu dokumentieren. 4Beantragt der Pflegebedürftige Pflegegeld, hat sich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist.
(7) 1Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes werden durch Ärzte in enger Zusammenarbeit mit Pflegefachkräften und anderen geeigneten Fachkräften wahrgenommen. 2Die Prüfung der Pflegebedürftigkeit von Kindern ist in der Regel durch besonders geschulte Gutachter mit einer Qualifikation als Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder als Kinderärztin oder Kinderarzt vorzunehmen. 3Der Medizinische Dienst ist befugt, den Pflegefachkräften oder sonstigen geeigneten Fachkräften, die nicht dem Medizinischen Dienst angehören, die für deren jeweilige Beteiligung erforderlichen personenbezogenen Daten zu übermitteln. 4Für andere unabhängige Gutachter gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend.

Fußnoten

§ 18 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. a DBuchst. aa G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 18 Abs. 1 Satz 2 u. 3: Früherer Satz 2 aufgeh., früherer Satz 3 jetzt Satz 2 u. 3 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 2a Buchst. a DBuchst. aa u. bb G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002
§ 18 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 9 Buchst. a DBuchst. aa G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. a DBuchst. bb G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 18 Abs. 1 Satz 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 13 Buchst. a G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 18 Abs. 1 Satz 4 (früher Satz 3): IdF d. Art. 1 Nr. 9 Buchst. a DBuchst. bb G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008; jetzt Satz 4 gem. Art. 1 Nr. 13 Buchst. a G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 18 Abs. 1 Satz 5 (früher Satz 4): Eingef. durch Art. 6 Nr. 2 Buchst. a G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015; jetzt Satz 5 gem. Art. 1 Nr. 13 Buchst. a G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 18 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. b G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 18 Abs. 2a bis 2c: Eingef. durch Art. 1 Nr. 13 Buchst. b G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 18 Abs. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 9 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 18 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. c DBuchst. aa G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 18 Abs. 3 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. c DBuchst. bb G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012 u. d. Art. 1 Nr. 13 Buchst. c G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 18 Abs. 3 Satz 3 Nr. 2: IdF d. Art. 3 Nr. 1 G v. 6.12.2011 I 2564 mWv 1.1.2012
§ 18 Abs. 3 Satz 3 Nr. 3: Eingef. durch Art. 3 Nr. 1 G v. 6.12.2011 I 2564 mWv 1.1.2012
§ 18 Abs. 3 Satz 5: IdF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. c DBuchst. cc G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 18 Abs. 3 Satz 7: IdF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. c DBuchst. dd G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 18 Abs. 3 Satz 8 bis 10: Eingef. durch Art. 1 Nr. 4 Buchst. c DBuchst. ee G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 18 Abs. 3a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 4 Buchst. d G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 1.6.2013
§ 18 Abs. 3a Satz 1 Nr. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 13 Buchst. d G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 18 Abs. 3a Satz 6: Eingef. durch Art. 1 Nr. 3a G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 18 Abs. 3b: Eingef. durch Art. 1 Nr. 4 Buchst. d G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 18 Abs. 3b Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 13 Buchst. e G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 18 Abs. 4: Früher Abs. 3 gem. Art. 10 Nr. 9 Buchst. d nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 18 Abs. 4 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. e G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 18 Abs. 4 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 2a Buchst. c G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002
§ 18 Abs. 5: Früher Abs. 4 gem. Art. 10 Nr. 9 Buchst. d nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 18 Abs. 5 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. f G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 18 Abs. 6: IdF d. Art. 1 Nr. 9 Buchst. c G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 18 Abs. 6 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. g DBuchst. aa G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 18 Abs. 6 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 4 Buchst. g DBuchst. bb G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 18 Abs. 6 Satz 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 4 Buchst. g DBuchst. cc G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012; idF d. Art. 6 Nr. 2 Buchst. b G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015 u. d. Art. 1 Nr. 13 Buchst. f G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 18 Abs. 6 Satz 4: Früher Satz 3 gem. Art. 1 Nr. 4 Buchst. g DBuchst. cc G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 18 Abs. 7: Früher Abs. 6 gem. Art. 10 Nr. 9 Buchst. d nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 18 Abs. 7 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 9 Buchst. d G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 18 Abs. 7 Satz 3: Früher Satz 2 gem. Art. 1 Nr. 9 Buchst. d G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 18 Abs. 7 Satz 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 4 Buchst. h G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012

§ 18a Weiterleitung der Rehabilitationsempfehlung, Berichtspflichten

(1) 1Spätestens mit der Mitteilung der Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit leitet die Pflegekasse dem Antragsteller die gesonderte Präventions- und Rehabilitationsempfehlung des Medizinischen Dienstes oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachter zu und nimmt umfassend und begründet dazu Stellung, inwieweit auf der Grundlage der Empfehlung die Durchführung einer Maßnahme zur Prävention oder zur medizinischen Rehabilitation angezeigt ist. 2Die Pflegekasse hat den Antragsteller zusätzlich darüber zu informieren, dass mit der Zuleitung einer Mitteilung über den Rehabilitationsbedarf an den zuständigen Rehabilitationsträger ein Antragsverfahren auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation entsprechend den Vorschriften des Neunten Buches ausgelöst wird, sofern der Antragsteller in dieses Verfahren einwilligt.
(2) 1Die Pflegekassen berichten für die Geschäftsjahre 2013 bis 2018 jährlich über die Anwendung eines bundeseinheitlichen, strukturierten Verfahrens zur Erkennung rehabilitativer Bedarfe in der Pflegebegutachtung und die Erfahrungen mit der Umsetzung der Empfehlungen der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung oder der beauftragten Gutachter zur medizinischen Rehabilitation. 2Hierzu wird insbesondere Folgendes gemeldet:
1.
die Anzahl der Empfehlungen der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung und der beauftragten Gutachter für Leistungen der medizinischen Rehabilitation im Rahmen der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit,
2.
die Anzahl der Anträge an den zuständigen Rehabilitationsträger gemäß § 31 Absatz 3 in Verbindung mit § 14 des Neunten Buches,
3.
die Anzahl der genehmigten und die Anzahl der abgelehnten Leistungsentscheidungen der zuständigen Rehabilitationsträger einschließlich der Gründe für Ablehnungen sowie die Anzahl der Widersprüche und
4.
die Anzahl der durchgeführten medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen.
3Die Meldung durch die Pflegekassen erfolgt bis zum 31. März des dem Berichtsjahr folgenden Jahres an den Spitzenverband Bund der Pflegekassen. 4Näheres über das Meldeverfahren und die Inhalte entwickelt der Spitzenverband Bund der Pflegekassen im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit.
(3) 1Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen bereitet die Daten auf und leitet die aufbereiteten und auf Plausibilität geprüften Daten bis zum 30. Juni des dem Berichtsjahr folgenden Jahres dem Bundesministerium für Gesundheit zu. 2Der Verband hat die aufbereiteten Daten der landesunmittelbaren Versicherungsträger auch den für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder oder den von diesen bestimmten Stellen auf Verlangen zuzuleiten. 3Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen veröffentlicht auf Basis der gemeldeten Daten sowie sonstiger Erkenntnisse jährlich einen Bericht bis zum 1. September des dem Berichtsjahr folgenden Jahres.

Fußnoten

§ 18a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 5 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 18a Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 6 Nr. 3 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 18a Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 14 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016

§ 18b Dienstleistungsorientierung im Begutachtungsverfahren

(1) 1Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen erlässt mit dem Ziel, die Dienstleistungsorientierung für die Versicherten im Begutachtungsverfahren zu stärken, bis zum 31. März 2013 für alle Medizinischen Dienste verbindliche Richtlinien. 2Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen sind zu beteiligen.
(2) Die Richtlinien regeln insbesondere
1.
allgemeine Verhaltensgrundsätze für alle unter der Verantwortung der Medizinischen Dienste am Begutachtungsverfahren Beteiligten,
2.
die Pflicht der Medizinischen Dienste zur individuellen und umfassenden Information des Versicherten über das Begutachtungsverfahren, insbesondere über den Ablauf, die Rechtsgrundlagen und Beschwerdemöglichkeiten,
3.
die regelhafte Durchführung von Versichertenbefragungen und
4.
ein einheitliches Verfahren zum Umgang mit Beschwerden, die das Verhalten der Mitarbeiter der Medizinischen Dienste oder das Verfahren bei der Begutachtung betreffen.
(3) 1Die Richtlinien werden erst wirksam, wenn das Bundesministerium für Gesundheit sie genehmigt. 2Die Genehmigung gilt als erteilt, wenn die Richtlinien nicht innerhalb eines Monats, nachdem sie dem Bundesministerium für Gesundheit vorgelegt worden sind, beanstandet werden. 3Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit sind innerhalb der von ihm gesetzten Frist zu beheben.

Fußnoten

§ 18b: Eingef. durch Art. 1 Nr. 5 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012

§ 18c Fachliche und wissenschaftliche Begleitung der Umstellung des Verfahrens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

(1) 1Das Bundesministerium für Gesundheit richtet im Benehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend ein Begleitgremium ein, das die Vorbereitung der Umstellung des Verfahrens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14, 15 und 18 Absatz 5a in der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Fassung mit pflegefachlicher und wissenschaftlicher Kompetenz unterstützt. 2Aufgabe des Begleitgremiums ist, das Bundesministerium für Gesundheit bei der Klärung fachlicher Fragen zu beraten und den Spitzenverband Bund der Pflegekassen, den Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen sowie die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene bei der Vorbereitung der Umstellung zu unterstützen. 3Dem Begleitgremium wird ab dem 1. Januar 2017 zusätzlich die Aufgabe übertragen, das Bundesministerium für Gesundheit bei der Klärung fachlicher Fragen zu beraten, die nach der Umstellung im Zuge der Umsetzung auftreten.
(2) 1Das Bundesministerium für Gesundheit beauftragt eine begleitende wissenschaftliche Evaluation insbesondere zu Maßnahmen und Ergebnissen der Vorbereitung und der Umsetzung der Umstellung des Verfahrens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14, 15 und 18 Absatz 5a in der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Fassung. 2Die Auftragserteilung erfolgt im Benehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales, soweit Auswirkungen auf andere Sozialleistungssysteme aus dem Zuständigkeitsbereich des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales untersucht werden. 3Im Rahmen der Evaluation sind insbesondere Erfahrungen und Auswirkungen hinsichtlich der folgenden Aspekte zu untersuchen:
1.
Leistungsentscheidungsverfahren und Leistungsentscheidungen bei Pflegekassen und Medizinischen Diensten, beispielsweise Bearbeitungsfristen und Übermittlung von Ergebnissen;
2.
Umsetzung der Übergangsregelungen im Begutachtungsverfahren;
3.
Leistungsentscheidungsverfahren und Leistungsentscheidungen anderer Sozialleistungsträger, soweit diese pflegebedürftige Personen betreffen;
4.
Umgang mit dem neuen Begutachtungsinstrument bei pflegebedürftigen Antragstellern, beispielsweise Antragsverhalten und Informationsstand;
5.
Entwicklung der ambulanten Pflegevergütungen und der stationären Pflegesätze einschließlich der einrichtungseinheitlichen Eigenanteile;
6.
Entwicklungen in den vertraglichen Grundlagen, in der Pflegeplanung, den pflegefachlichen Konzeptionen und in der konkreten Versorgungssituation in der ambulanten und in der stationären Pflege unter Berücksichtigung unterschiedlicher Gruppen von Pflegebedürftigen und Versorgungskonstellationen einschließlich derjenigen von pflegebedürftigen Personen, die im Rahmen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen versorgt werden.
4Ein Bericht über die Ergebnisse der Evaluation ist bis zum 1. Januar 2020 zu veröffentlichen. 5Dem Bundesministerium für Gesundheit sind auf Verlangen Zwischenberichte vorzulegen.

Fußnoten

§ 18c: Eingef. durch Art. 1 Nr. 15 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016

§ 19 Begriff der Pflegepersonen

1Pflegepersonen im Sinne dieses Buches sind Personen, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen im Sinne des § 14 in seiner häuslichen Umgebung pflegen. 2Leistungen zur sozialen Sicherung nach § 44 erhält eine Pflegeperson nur dann, wenn sie eine oder mehrere pflegebedürftige Personen wenigstens 14 Stunden wöchentlich pflegt.

Fußnoten

§ 19 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 8 G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
§ 19 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 8 G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996; idF d. Art. 1 Nr. 6 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 1.1.2013

Drittes Kapitel Versicherungspflichtiger Personenkreis

§ 20 Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung

(1) 1Versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung sind die versicherungspflichtigen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung. 2Dies sind:
1.
Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind; für die Zeit des Bezugs von Kurzarbeitergeld nach dem Dritten Buch bleibt die Versicherungspflicht unberührt,
2.
Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch beziehen, auch wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist; ab Beginn des zweiten Monats bis zur zwölften Woche einer Sperrzeit (§ 159 des Dritten Buches) oder ab Beginn des zweiten Monats der Ruhenszeit wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 157 Absatz 2 des Dritten Buches) gelten die Leistungen als bezogen,
2a.
Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld II nach dem Zweiten Buch beziehen, auch wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist, es sei denn, dass diese Leistung nur darlehensweise gewährt wird oder nur Leistungen nach § 24 Absatz 3 Satz 1 des Zweiten Buches bezogen werden,
3.
Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler, die nach § 2 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte versicherungspflichtig sind,
4.
selbständige Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes,
5.
Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe, in Berufsbildungswerken oder in ähnlichen Einrichtungen für behinderte Menschen für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen,
6.
Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Berufsfindung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Leistungen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht,
7.
behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten im Sinne des § 143 des Neunten Buches oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit tätig sind,
8.
Behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung,
9.
Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, soweit sie nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 des Fünften Buches der Krankenversicherungspflicht unterliegen,
10.
Personen, die zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt beschäftigt sind oder die eine Fachschule oder Berufsfachschule besuchen oder eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten (Praktikanten); Auszubildende des Zweiten Bildungsweges, die sich in einem nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnittes befinden, sind Praktikanten gleichgestellt,
11.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, soweit sie nach § 5 Abs. 1 Nr. 11, 11a oder 12 des Fünften Buches der Krankenversicherungspflicht unterliegen,
12.
Personen, die, weil sie bisher keinen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall hatten, nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 des Fünften Buches oder nach § 2 Abs. 1 Nr. 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte der Krankenversicherungspflicht unterliegen.
(2) 1Als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Bezieher von Vorruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65 vom Hundert des Bruttoarbeitsentgelts im Sinne des § 3 Abs. 2 des Vorruhestandsgesetzes gezahlt wird. 2Satz 1 gilt nicht für Personen, die im Ausland ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Staat haben, mit dem für Arbeitnehmer mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt in diesem Staat keine über- oder zwischenstaatlichen Regelungen über Sachleistungen bei Krankheit bestehen.
(2a) Als zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte im Sinne des Absatzes 1 Satz 2 Nr. 1 gelten Personen, die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften für den Dienst in einer solchen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildet werden.
(3) Freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung sind versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung.
(4) 1Nehmen Personen, die mindestens zehn Jahre nicht in der sozialen Pflegeversicherung oder der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig waren, eine dem äußeren Anschein nach versicherungspflichtige Beschäftigung oder selbständige Tätigkeit von untergeordneter wirtschaftlicher Bedeutung auf, besteht die widerlegbare Vermutung, daß eine die Versicherungspflicht begründende Beschäftigung nach Absatz 1 Nr. 1 oder eine versicherungspflichtige selbständige Tätigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 oder 4 tatsächlich nicht ausgeübt wird. 2Dies gilt insbesondere für eine Beschäftigung bei Familienangehörigen oder Lebenspartnern.

Fußnoten

§ 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1: IdF d. Art. 10 Nr. 1 G v. 24.3.1997 I 594 mWv 1.1.1998 u. d. Art. 8 Nr. 1 G v. 24.4.2006 I 926 mWv 1.1.2007
§ 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2: IdF d. Art. 10 Nr. 1 G v. 24.3.1997 I 594 mWv 1.1.1998, d. Art. 6 G v. 10.12.2001 I 3443 mWv 1.1.2002, d. Art. 10 Nr. 1 G v. 23.12.2003 I 2848 mWv 1.1.2005, d. Art. 11 Nr. 1 G v. 24.12.2003 I 2954 mWv 1.1.2005 u. d. Art. 11 G v. 20.12.2011 I 2854 mWv 1.4.2012
§ 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2a: Eingef. durch Art. 11 Nr. 2 G v. 24.12.2003 I 2954 mWv 1.1.2005; idF d. Art. 12 Abs. 7 G v. 24.3.2011 I 453 mWv 1.1.2011 u. d. Art. 6 Nr. 1 G v. 21.7.2014 I 1133 mWv 1.1.2016
§ 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5: IdF d. Art. 10 Nr. 10 Buchst. a nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6: IdF d. Art. 10 Nr. 10 Buchst. b nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 7: IdF d. Art. 10 Nr. 10 Buchst. c nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001 u. d. Art. 28 Abs. 5 G v. 7.9.2007 I 2246 mWv 14.9.2007
§ 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8: IdF d. Art. 10 Nr. 10 Buchst. d nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 10: IdF d. Art. 3 Nr. 1 Buchst. a G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 11: IdF d. Art. 4 G v. 13.6.2001 I 1027 mWv 1.7.2001 u. d. Art. 8 Nr. 6 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12: Eingef. durch Art. 8 Nr. 6 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007; idF d. Art. 8 Abs. 3 G v. 18.12.2007 I 2984 mWv 1.4.2007
§ 20 Abs. 2a: Eingef. durch Art. 3 Nr. 1 Buchst. b G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 20 Abs. 4 Satz 2: IdF d. Art. 3 § 56 Nr. 3 G v. 16.2.2001 I 266 mWv 1.8.2001

§ 21 Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für sonstige Personen

Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung besteht auch für Personen mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt im Inland, die
1.
nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, einen Anspruch auf Heilbehandlung oder Krankenbehandlung haben,
2.
Kriegsschadenrente oder vergleichbare Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz oder dem Reparationsschädengesetz oder laufende Beihilfe nach dem Flüchtlingshilfegesetz beziehen,
3.
ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen beziehen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,
4.
laufende Leistungen zum Unterhalt und Leistungen der Krankenhilfe nach dem Achten Buch beziehen,
5.
krankenversorgungsberechtigt nach dem Bundesentschädigungsgesetz sind,
6.
in das Dienstverhältnis eines Soldaten auf Zeit berufen worden sind,
wenn sie gegen das Risiko Krankheit weder in der gesetzlichen Krankenversicherung noch bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind.

§ 22 Befreiung von der Versicherungspflicht

(1) 1Personen, die nach § 20 Abs. 3 in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig sind, können auf Antrag von der Versicherungspflicht befreit werden, wenn sie nachweisen, daß sie bei einem privaten Versicherungsunternehmen gegen Pflegebedürftigkeit versichert sind und für sich und ihre Angehörigen oder Lebenspartner, die bei Versicherungspflicht nach § 25 versichert wären, Leistungen beanspruchen können, die nach Art und Umfang den Leistungen des Vierten Kapitels gleichwertig sind. 2Die befreiten Personen sind verpflichtet, den Versicherungsvertrag aufrechtzuerhalten, solange sie krankenversichert sind. 3Personen, die bei Pflegebedürftigkeit Beihilfeleistungen erhalten, sind zum Abschluß einer entsprechenden anteiligen Versicherung im Sinne des Satzes 1 verpflichtet.
(2) 1Der Antrag kann nur innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der Pflegekasse gestellt werden. 2Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an, wenn seit diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen in Anspruch genommen wurden, sonst vom Beginn des Kalendermonats an, der auf die Antragstellung folgt. 3Die Befreiung kann nicht widerrufen werden.

Fußnoten

§ 22 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 3 § 56 Nr. 4 G v. 16.2.2001 I 266 mWv 1.8.2001

§ 23 Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen

(1) 1Personen, die gegen das Risiko Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen oder im Rahmen von Versicherungsverträgen, die der Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 des Versicherungsvertragsgesetzes genügen, versichert sind, sind vorbehaltlich des Absatzes 2 verpflichtet, bei diesem Unternehmen zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit einen Versicherungsvertrag abzuschließen und aufrechtzuerhalten. 2Der Vertrag muß ab dem Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht für sie selbst und ihre Angehörigen oder Lebenspartner, für die in der sozialen Pflegeversicherung nach § 25 eine Familienversicherung bestünde, Vertragsleistungen vorsehen, die nach Art und Umfang den Leistungen des Vierten Kapitels gleichwertig sind. 3Dabei tritt an die Stelle der Sachleistungen eine der Höhe nach gleiche Kostenerstattung.
(2) 1Der Vertrag nach Absatz 1 kann auch bei einem anderen privaten Versicherungsunternehmen abgeschlossen werden. 2Das Wahlrecht ist innerhalb von sechs Monaten auszuüben. 3Die Frist beginnt mit dem Eintritt der individuellen Versicherungspflicht. 4Das Recht zur Kündigung des Vertrages wird durch den Ablauf der Frist nicht berührt; bei fortbestehender Versicherungspflicht nach Absatz 1 wird eine Kündigung des Vertrages jedoch erst wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist.
(3) 1Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Pflegebedürftigkeit Anspruch auf Beihilfe haben, sind zum Abschluß einer entsprechenden anteiligen beihilfekonformen Versicherung im Sinne des Absatzes 1 verpflichtet, sofern sie nicht nach § 20 Abs. 3 versicherungspflichtig sind. 2Die beihilfekonforme Versicherung ist so auszugestalten, daß ihre Vertragsleistungen zusammen mit den Beihilfeleistungen, die sich bei Anwendung der in § 46 Absatz 2 und 3 der Bundesbeihilfeverordnung festgelegten Bemessungssätze ergeben, den in Absatz 1 Satz 2 vorgeschriebenen Versicherungsschutz gewährleisten.
(4) Die Absätze 1 bis 3 gelten entsprechend für
1.
Heilfürsorgeberechtigte, die nicht in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig sind,
2.
Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse und
3.
Mitglieder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten.
(5) Die Absätze 1, 3 und 4 gelten nicht für Personen, die sich auf nicht absehbare Dauer in stationärer Pflege befinden und bereits Pflegeleistungen nach § 35 Abs. 6 des Bundesversorgungsgesetzes, nach § 44 des Siebten Buches, nach § 34 des Beamtenversorgungsgesetzes oder nach den Gesetzen erhalten, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, sofern sie keine Familienangehörigen oder Lebenspartner haben, für die in der sozialen Pflegeversicherung nach § 25 eine Familienversicherung bestünde.
(6) Das private Krankenversicherungsunternehmen oder ein anderes die Pflegeversicherung betreibendes Versicherungsunternehmen sind verpflichtet,
1.
für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie für die Zuordnung zu einer Pflegestufe dieselben Maßstäbe wie in der sozialen Pflegeversicherung anzulegen und
2.
die in der sozialen Pflegeversicherung zurückgelegte Versicherungszeit des Mitglieds und seiner nach § 25 familienversicherten Angehörigen oder Lebenspartner auf die Wartezeit anzurechnen.

Fußnoten

§ 23 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 10 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.1.2009
§ 23 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 3 § 56 Nr. 5 Buchst. a G v. 16.2.2001 I 266 mWv 1.8.2001
§ 23 Abs. 2 Satz 4: IdF d. Art. 1 Nr. 10 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 23 Abs. 3 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 9 G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996; idF d. Art. 1 Nr. 7 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 23 Abs. 5: IdF d. Art. 7 Nr. 1 G v. 7.8.1996 I 1254 mWv 1.1.1997 u. d. Art. 3 § 56 Nr. 5 Buchst. b G v. 16.2.2001 I 266 mWv 1.8.2001
§ 23 Abs. 6 Nr. 2: IdF d. Art. 3 § 56 Nr. 5 Buchst. c G v. 16.2.2001 I 266 mWv 1.8.2001

§ 24 Versicherungspflicht der Abgeordneten

1Mitglieder des Bundestages, des Europäischen Parlaments und der Parlamente der Länder (Abgeordnete) sind unbeschadet einer bereits nach § 20 Abs. 3 oder § 23 Abs. 1 bestehenden Versicherungspflicht verpflichtet, gegenüber dem jeweiligen Parlamentspräsidenten nachzuweisen, daß sie sich gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit versichert haben. 2Das gleiche gilt für die Bezieher von Versorgungsleistungen nach den jeweiligen Abgeordnetengesetzen des Bundes und der Länder.

§ 25 Familienversicherung

(1) 1Versichert sind der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kindern, wenn diese Familienangehörigen
1.
ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben,
2.
nicht nach § 20 Abs. 1 Nr. 1 bis 8 oder 11 oder nach § 20 Abs. 3 versicherungspflichtig sind,
3.
nicht nach § 22 von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 23 in der privaten Pflegeversicherung pflichtversichert sind,
4.
nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und
5.
kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches, überschreitet; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt; für geringfügig Beschäftigte nach § 8 Abs. 1 Nr. 1, § 8a des Vierten Buches beträgt das zulässige Gesamteinkommen 450 Euro.
2§ 7 Abs. 1 Satz 3 und 4 und Abs. 2 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte sowie § 10 Abs. 1 Satz 2 bis 4 des Fünften Buches gelten entsprechend.
(2) 1Kinder sind versichert:
1.
bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres,
2.
bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind,
3.
bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales Jahr oder ein freiwilliges ökologisches Jahr im Sinne des Jugendfreiwilligendienstegesetzes oder Bundesfreiwilligendienst leisten; wird die Schul- oder Berufsausbildung durch Erfüllung einer gesetzlichen Dienstpflicht des Kindes unterbrochen oder verzögert, besteht die Versicherung auch für einen der Dauer dieses Dienstes entsprechenden Zeitraum über das 25. Lebensjahr hinaus; dies gilt ab dem 1. Juli 2011 auch bei einer Unterbrechung durch den freiwilligen Wehrdienst nach § 58b des Soldatengesetzes, einen Freiwilligendienst nach dem Bundesfreiwilligendienstgesetz, dem Jugendfreiwilligendienstegesetz oder einen vergleichbaren anerkannten Freiwilligendienst oder durch eine Tätigkeit als Entwicklungshelfer im Sinne des § 1 Absatz 1 des Entwicklungshelfer-Gesetzes für die Dauer von höchstens zwölf Monaten,
4.
ohne Altersgrenze, wenn sie wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung (§ 2 Abs. 1 des Neunten Buches) außerstande sind, sich selbst zu unterhalten; Voraussetzung ist, daß die Behinderung (§ 2 Abs. 1 des Neunten Buches) zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind nach Nummer 1, 2 oder 3 versichert war.
2§ 10 Abs. 4 und 5 des Fünften Buches gilt entsprechend.
(3) Kinder sind nicht versichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nach § 22 von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 23 in der privaten Pflegeversicherung pflichtversichert ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze nach dem Fünften Buch übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist; bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt.
(4) 1Die Versicherung nach Absatz 2 Nr. 1, 2 und 3 bleibt bei Personen, die auf Grund gesetzlicher Pflicht Wehrdienst oder Zivildienst oder die Dienstleistungen oder Übungen nach dem Vierten Abschnitt des Soldatengesetzes leisten, für die Dauer des Dienstes bestehen. 2Dies gilt auch für Personen in einem Wehrdienstverhältnis besonderer Art nach § 6 des Einsatz-Weiterverwendungsgesetzes.

Fußnoten

§ 25 Abs. 1 Satz 1 Eingangssatz: IdF d. Art. 3 § 56 Nr. 6 Buchst. a G v. 16.2.2001 I 266 mWv 1.8.2001 u. d. Art. 9a Nr. 1 G v. 21.3.2005 I 818 mWv 30.3.2005
§ 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5: IdF d. Art. 3 Nr. 2 Buchst. a G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000, d. Art. 2 Nr. 1 G v. 23.10.2001 I 2702 mWv 1.1.2002, d. Art. 6 Nr. 1 G v. 23.12.2002 I 4621 mWv 1.4.2003 u. d. Art. 5 Nr. 1 G v. 5.12.2012 I 2474 mWv 1.1.2013
§ 25 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 3 Nr. 2 Buchst. b G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000 u. d. Art. 5 G v. 10.12.2008 I 2403 mWv 16.12.2008
§ 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3: IdF d. Art. 12 G v. 28.4.2011 I 687 mWv 3.5.2011, d. Art. 4 Nr. 01 G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012 u. d. Art. 2 Abs. 14 G v. 8.4.2013 I 730 mWv 13.4.2013
§ 25 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4: IdF d. Art. 10 Nr. 11 nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 25 Abs. 3: IdF d. Art. 3 § 56 Nr. 6 Buchst. b G v. 16.2.2001 I 266 mWv 1.8.2001 u. d. Art. 1 Nr. 11 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 25 Abs. 4 Satz 1 (früher einziger Text): IdF d. Art. 16 G v. 19.12.2000 I 1815 mWv 24.12.2000 u. d. Art. 22 G v. 22.4.2005 I 1106 mWv 30.4.2005
§ 25 Abs. 4 Satz 2: Eingef. durch § 22 Abs. 10 G v. 12.12.2007 I 2861 mWv 18.12.2007

§ 26 Weiterversicherung

(1) 1Personen, die aus der Versicherungspflicht nach § 20 oder § 21 ausgeschieden sind und in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden mindestens zwölf Monate versichert waren, können sich auf Antrag in der sozialen Pflegeversicherung weiterversichern, sofern für sie keine Versicherungspflicht nach § 23 Abs. 1 eintritt. 2Dies gilt auch für Personen, deren Familienversicherung nach § 25 erlischt oder nur deswegen nicht besteht, weil die Voraussetzungen des § 25 Abs. 3 vorliegen. 3Der Antrag ist in den Fällen des Satzes 1 innerhalb von drei Monaten nach Beendigung der Mitgliedschaft, in den Fällen des Satzes 2 nach Beendigung der Familienversicherung oder nach Geburt des Kindes bei der zuständigen Pflegekasse zu stellen.
(2) 1Personen, die wegen der Verlegung ihres Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthaltes ins Ausland aus der Versicherungspflicht ausscheiden, können sich auf Antrag weiterversichern. 2Der Antrag ist bis spätestens einen Monat nach Ausscheiden aus der Versicherungspflicht bei der Pflegekasse zu stellen, bei der die Versicherung zuletzt bestand. 3Die Weiterversicherung erstreckt sich auch auf die nach § 25 versicherten Familienangehörigen oder Lebenspartner, die gemeinsam mit dem Mitglied ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in das Ausland verlegen. 4Für Familienangehörige oder Lebenspartner, die im Inland verbleiben, endet die Familienversicherung nach § 25 mit dem Tag, an dem das Mitglied seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt ins Ausland verlegt.

Fußnoten

§ 26 Abs. 2 Satz 3 u. 4: IdF d. Art. 3 § 56 Nr. 7 G v. 16.2.2001 I 266 mWv 1.8.2001

§ 26a Beitrittsrecht

(1) 1Personen mit Wohnsitz im Inland, die nicht pflegeversichert sind, weil sie zum Zeitpunkt der Einführung der Pflegeversicherung am 1. Januar 1995 trotz Wohnsitz im Inland keinen Tatbestand der Versicherungspflicht oder der Mitversicherung in der sozialen oder privaten Pflegeversicherung erfüllten, sind berechtigt, die freiwillige Mitgliedschaft bei einer der nach § 48 Abs. 2 wählbaren sozialen Pflegekassen zu beantragen oder einen Pflegeversicherungsvertrag mit einem privaten Versicherungsunternehmen abzuschließen. 2Ausgenommen sind Personen, die laufende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch beziehen sowie Personen, die nicht selbst in der Lage sind, einen Beitrag zu zahlen. 3Der Beitritt ist gegenüber der gewählten Pflegekasse oder dem gewählten privaten Versicherungsunternehmen bis zum 30. Juni 2002 schriftlich zu erklären; er bewirkt einen Versicherungsbeginn rückwirkend zum 1. April 2001. 4Die Vorversicherungszeiten nach § 33 Abs. 2 gelten als erfüllt. 5Auf den privaten Versicherungsvertrag findet § 110 Abs. 1 Anwendung.
(2) 1Personen mit Wohnsitz im Inland, die erst ab einem Zeitpunkt nach dem 1. Januar 1995 bis zum Inkrafttreten dieses Gesetzes nicht pflegeversichert sind und keinen Tatbestand der Versicherungspflicht nach diesem Buch erfüllen, sind berechtigt, die freiwillige Mitgliedschaft bei einer der nach § 48 Abs. 2 wählbaren sozialen Pflegekassen zu beantragen oder einen Pflegeversicherungsvertrag mit einem privaten Versicherungsunternehmen abzuschließen. 2Vom Beitrittsrecht ausgenommen sind die in Absatz 1 Satz 2 genannten Personen sowie Personen, die nur deswegen nicht pflegeversichert sind, weil sie nach dem 1. Januar 1995 ohne zwingenden Grund eine private Kranken- und Pflegeversicherung aufgegeben oder von einer möglichen Weiterversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung oder in der sozialen Pflegeversicherung keinen Gebrauch gemacht haben. 3Der Beitritt ist gegenüber der gewählten Pflegekasse oder dem gewählten privaten Versicherungsunternehmen bis zum 30. Juni 2002 schriftlich zu erklären. 4Er bewirkt einen Versicherungsbeginn zum 1. Januar 2002. Auf den privaten Versicherungsvertrag findet § 110 Abs. 3 Anwendung.
(3) 1Ab dem 1. Juli 2002 besteht ein Beitrittsrecht zur sozialen oder privaten Pflegeversicherung nur für nicht pflegeversicherte Personen, die als Zuwanderer oder Auslandsrückkehrer bei Wohnsitznahme im Inland keinen Tatbestand der Versicherungspflicht nach diesem Buch erfüllen und das 65. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sowie für nicht versicherungspflichtige Personen mit Wohnsitz im Inland, bei denen die Ausschlussgründe nach Absatz 1 Satz 2 entfallen sind. 2Der Beitritt ist gegenüber der nach § 48 Abs. 2 gewählten Pflegekasse oder dem gewählten privaten Versicherungsunternehmen schriftlich innerhalb von drei Monaten nach Wohnsitznahme im Inland oder nach Wegfall der Ausschlussgründe nach Absatz 1 Satz 2 mit Wirkung vom 1. des Monats zu erklären, der auf die Beitrittserklärung folgt. 3Auf den privaten Versicherungsvertrag findet § 110 Abs. 3 Anwendung. 4Das Beitrittsrecht nach Satz 1 ist nicht gegeben in Fällen, in denen ohne zwingenden Grund von den in den Absätzen 1 und 2 geregelten Beitrittsrechten kein Gebrauch gemacht worden ist oder in denen die in Absatz 2 Satz 2 aufgeführten Ausschlussgründe vorliegen.

Fußnoten

§ 26a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1c G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 1.1.2002
§ 26a Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 10 Nr. 3 G v. 27.12.2003 I 3022 mWv 1.1.2005

§ 27 Kündigung eines privaten Pflegeversicherungsvertrages

1Personen, die nach den §§ 20 oder 21 versicherungspflichtig werden und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen gegen Pflegebedürftigkeit versichert sind, können ihren Versicherungsvertrag mit Wirkung vom Eintritt der Versicherungspflicht an kündigen. 2Das Kündigungsrecht gilt auch für Familienangehörige oder Lebenspartner, wenn für sie eine Familienversicherung nach § 25 eintritt. 3§ 5 Absatz 9 des Fünften Buches gilt entsprechend.

Fußnoten

§ 27 Satz 2: IdF d. Art. 3 § 56 Nr. 8 G v. 16.2.2001 I 266 mWv 1.8.2001
§ 27 Satz 3: Eingef. durch Art. 3 Nr. 3 G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000; idF d. Art. 1 Nr. 8 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012

Viertes Kapitel Leistungen der Pflegeversicherung

Erster Abschnitt Übersicht über die Leistungen

§ 28 Leistungsarten, Grundsätze

(1) Die Pflegeversicherung gewährt folgende Leistungen:
1.
Pflegesachleistung (§ 36),
2.
Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (§ 37),
3.
Kombination von Geldleistung und Sachleistung (§ 38),
4.
häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 39),
5.
Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (§ 40),
6.
Tagespflege und Nachtpflege (§ 41),
7.
Kurzzeitpflege (§ 42),
8.
vollstationäre Pflege (§ 43),
9.
Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a),
10.
Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen (§ 44),
11.
zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung (§ 44a),
12.
Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen (§ 45),
13.
zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen (§ 45b),
14.
Leistungen des Persönlichen Budgets nach § 17 Abs. 2 bis 4 des Neunten Buches,
15.
zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen (§ 38a).
(1a) Versicherte haben gegenüber ihrer Pflegekasse oder ihrem Versicherungsunternehmen Anspruch auf Pflegeberatung (§ 7a).
(1b) 1Bis zum Erreichen des in § 45e Absatz 2 Satz 2 genannten Zeitpunkts haben Pflegebedürftige unter den Voraussetzungen des § 45e Absatz 1 Anspruch auf Anschubfinanzierung bei Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen. 2Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz haben bis zum Inkrafttreten eines Gesetzes, das die Leistungsgewährung aufgrund eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und eines entsprechenden Begutachtungsverfahrens regelt, Anspruch auf verbesserte Pflegeleistungen (§ 123).
(2) Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit und Pflege Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben, erhalten die jeweils zustehenden Leistungen zur Hälfte; dies gilt auch für den Wert von Sachleistungen.
(3) Die Pflegekassen und die Leistungserbringer haben sicherzustellen, daß die Leistungen nach Absatz 1 nach allgemein anerkanntem Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse erbracht werden.
(4) 1Die Pflege soll auch die Aktivierung des Pflegebedürftigen zum Ziel haben, um vorhandene Fähigkeiten zu erhalten und, soweit dies möglich ist, verlorene Fähigkeiten zurückzugewinnen. 2Um der Gefahr einer Vereinsamung des Pflegebedürftigen entgegenzuwirken, sollen bei der Leistungserbringung auch die Bedürfnisse des Pflegebedürftigen nach Kommunikation berücksichtigt werden.
(5) Pflege schließt Sterbebegleitung mit ein; Leistungen anderer Sozialleistungsträger bleiben unberührt.

Fußnoten

§ 28 Abs. 1 Nr. 5: IdF d. Art. 1 Nr. 9 Buchst. a DBuchst. aa G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 28 Abs. 1 Nr. 9: Eingef. durch Art. 1 Nr. 10 Buchst. a G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996; idF d. Art. 10 Nr. 12 nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 28 Abs. 1 Nr. 10: Früher Nr. 9 gem. Art. 1 Nr. 10 Buchst. b G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
§ 28 Abs. 1 Nr. 11: IdF d. Art. 1 Nr. 12 Buchst. a DBuchst. aa G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 8 Nr. 2 G v. 23.12.2014 I 2462 mWv 1.1.2015
§ 28 Abs. 1 Nr. 12: IdF d. Art. 1 Nr. 12 Buchst. a DBuchst. aa G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 28 Abs. 1 Nr. 13: Eingef. durch Art. 1 Nr. 12 Buchst. a DBuchst. bb G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008; idF d. Art. 1 Nr. 4 G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 28 Abs. 1 Nr. 14: Eingef. durch Art. 1 Nr. 12 Buchst. a DBuchst. bb G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008; idF d. Art. 1 Nr. 9 Buchst. a DBuchst. bb G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 28 Abs. 1 Nr. 15: Eingef. durch Art. 1 Nr. 9 Buchst. a DBuchst. bb G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 28 Abs. 1a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 12 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.1.2009
§ 28 Abs. 1b Satz 1: Früher einziger Text eingef. durch Art. 1 Nr. 9 Buchst. b G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 28 Abs. 1b Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 9 Buchst. c G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 1.1.2013
§ 28 Abs. 5: Eingef. durch Art. 3 Nr. 1 G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015

Zweiter Abschnitt Gemeinsame Vorschriften

§ 29 Wirtschaftlichkeitsgebot

(1) 1Die Leistungen müssen wirksam und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht übersteigen. 2Leistungen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, können Pflegebedürftige nicht beanspruchen, dürfen die Pflegekassen nicht bewilligen und dürfen die Leistungserbringer nicht zu Lasten der sozialen Pflegeversicherung bewirken.
(2) Leistungen dürfen nur bei Leistungserbringern in Anspruch genommen werden, mit denen die Pflegekassen oder die für sie tätigen Verbände Verträge abgeschlossen haben.

§ 30 Dynamisierung, Verordnungsermächtigung

(1) 1Die Bundesregierung prüft alle drei Jahre, erneut im Jahre 2020, Notwendigkeit und Höhe einer Anpassung der Leistungen der Pflegeversicherung. 2Als ein Orientierungswert für die Anpassungsnotwendigkeit dient die kumulierte Preisentwicklung in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren; dabei ist sicherzustellen, dass der Anstieg der Leistungsbeträge nicht höher ausfällt als die Bruttolohnentwicklung im gleichen Zeitraum. 3Bei der Prüfung können die gesamtwirtschaftlichen Rahmenbedingungen mit berücksichtigt werden. 4Die Bundesregierung legt den gesetzgebenden Körperschaften des Bundes einen Bericht über das Ergebnis der Prüfung und die tragenden Gründe vor.
(2) 1Die Bundesregierung wird ermächtigt, nach Vorlage des Berichts unter Berücksichtigung etwaiger Stellungnahmen der gesetzgebenden Körperschaften des Bundes die Höhe der Leistungen der Pflegeversicherung sowie die in § 37 Abs. 3 festgelegten Vergütungen durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates zum 1. Januar des Folgejahres anzupassen. 2Die Rechtsverordnung soll frühestens zwei Monate nach Vorlage des Berichts erlassen werden, um den gesetzgebenden Körperschaften des Bundes Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.

Fußnoten

§ 30: IdF d. Art. 1 Nr. 13 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 30 Überschrift: IdF d. Art. 1 Nr. 5 Buchst. a G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 30 Abs. 1: Früher Satz 1 bis 4 gem. Art. 1 Nr. 5 Buchst. b G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 30 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 5 Buchst. b G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015 u. d. Art. 1 Nr. 16 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 30 Abs. 2: Früher Satz 5 u. 6 gem. Art. 1 Nr. 5 Buchst. c G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015

§ 31 Vorrang der Rehabilitation vor Pflege

(1) 1Die Pflegekassen prüfen im Einzelfall, welche Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzenden Leistungen geeignet und zumutbar sind, Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten. 2Werden Leistungen nach diesem Buch gewährt, ist bei Nachuntersuchungen die Frage geeigneter und zumutbarer Leistungen zur medizinischen Rehabilitation mit zu prüfen.
(2) Die Pflegekassen haben bei der Einleitung und Ausführung der Leistungen zur Pflege sowie bei Beratung, Auskunft und Aufklärung mit den Trägern der Rehabilitation eng zusammenzuarbeiten, um Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten.
(3) 1Wenn eine Pflegekasse durch die gutachterlichen Feststellungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (§ 18 Abs. 6) oder auf sonstige Weise feststellt, dass im Einzelfall Leistungen zur medizinischen Rehabilitation angezeigt sind, informiert sie unverzüglich den Versicherten sowie mit dessen Einwilligung den behandelnden Arzt und leitet mit Einwilligung des Versicherten eine entsprechende Mitteilung dem zuständigen Rehabilitationsträger zu. 2Die Pflegekasse weist den Versicherten gleichzeitig auf seine Eigenverantwortung und Mitwirkungspflicht hin. 3Soweit der Versicherte eingewilligt hat, gilt die Mitteilung an den Rehabilitationsträger als Antragstellung für das Verfahren nach § 14 des Neunten Buches. 4Die Pflegekasse ist über die Leistungsentscheidung des zuständigen Rehabilitationsträgers unverzüglich zu informieren. 5Sie prüft in einem angemessenen zeitlichen Abstand, ob entsprechende Maßnahmen durchgeführt worden sind; soweit erforderlich, hat sie vorläufige Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 32 Abs. 1 zu erbringen.
(4) (weggefallen)

Fußnoten

§ 31 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 10 Nr. 13 Buchst. a nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 31 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 10 Nr. 13 Buchst. b nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 31 Abs. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 14 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 31 Abs. 4: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 14 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 32 Vorläufige Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

(1) Die Pflegekasse erbringt vorläufige Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, wenn eine sofortige Leistungserbringung erforderlich ist, um eine unmittelbar drohende Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, eine bestehende Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit zu verhüten, und sonst die sofortige Einleitung der Leistungen gefährdet wäre.
(2) Die Pflegekasse hat zuvor den zuständigen Träger zu unterrichten und auf die Eilbedürftigkeit der Leistungsgewährung hinzuweisen; wird dieser nicht rechtzeitig, spätestens jedoch vier Wochen nach Antragstellung, tätig, erbringt die Pflegekasse die Leistungen vorläufig.

Fußnoten

§ 32 Überschrift: IdF d. Art. 10 Nr. 14 Buchst. a nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 32 Abs. 1: IdF d. Art. 10 Nr. 14 Buchst. b nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 32 Abs. 2: IdF d. Art. 10 Nr. 14 Buchst. c nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001

§ 33 Leistungsvoraussetzungen

(1) 1Versicherte erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag. 2Die Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. 3Wird der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt. 4Die Zuordnung zu einer Pflegestufe, die Anerkennung als Härtefall sowie die Bewilligung von Leistungen können befristet werden und enden mit Ablauf der Frist. 5Die Befristung erfolgt, wenn und soweit eine Verringerung des Hilfebedarfs nach der Einschätzung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zu erwarten ist. 6Die Befristung kann wiederholt werden und schließt Änderungen bei der Zuordnung zu einer Pflegestufe, bei der Anerkennung als Härtefall sowie bei bewilligten Leistungen im Befristungszeitraum nicht aus, soweit dies durch Rechtsvorschriften des Sozialgesetzbuches angeordnet oder erlaubt ist. 7Der Befristungszeitraum darf insgesamt die Dauer von drei Jahren nicht überschreiten. 8Um eine nahtlose Leistungsgewährung sicherzustellen, hat die Pflegekasse vor Ablauf einer Befristung rechtzeitig zu prüfen und dem Pflegebedürftigen sowie der ihn betreuenden Pflegeeinrichtung mitzuteilen, ob Pflegeleistungen weiterhin bewilligt werden und welcher Pflegestufe der Pflegebedürftige zuzuordnen ist.
(2) 1Anspruch auf Leistungen besteht, wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre als Mitglied versichert oder nach § 25 familienversichert war. 2Zeiten der Weiterversicherung nach § 26 Abs. 2 werden bei der Ermittlung der nach Satz 1 erforderlichen Vorversicherungszeit mitberücksichtigt. 3Für versicherte Kinder gilt die Vorversicherungszeit nach Satz 1 als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt.
(3) Personen, die wegen des Eintritts von Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung aus der privaten Pflegeversicherung ausscheiden, ist die dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Vorversicherungszeit nach Absatz 2 anzurechnen.
(4) (weggefallen)

Fußnoten

§ 33 Abs. 1 Satz 4 bis 8: Eingef. durch Art. 1 Nr. 15 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 33 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 17 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 33 Abs. 4: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 15 Buchst. c G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 33a Leistungsausschluss

1Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sich Personen in den Geltungsbereich dieses Gesetzbuchs begeben, um in einer Versicherung nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 oder auf Grund dieser Versicherung in einer Versicherung nach § 25 missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen. 2Das Nähere zur Durchführung regelt die Pflegekasse in ihrer Satzung.

Fußnoten

§ 33a: Eingef. durch Art. 8 Nr. 7 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007

§ 34 Ruhen der Leistungsansprüche

(1) Der Anspruch auf Leistungen ruht:
1.
solange sich der Versicherte im Ausland aufhält. 2Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr ist das Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 weiter zu gewähren. 3Für die Pflegesachleistung gilt dies nur, soweit die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, den Pflegebedürftigen während des Auslandsaufenthaltes begleitet,
2.
soweit Versicherte Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit unmittelbar nach § 35 des Bundesversorgungsgesetzes oder nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen Kassen auf Grund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge erhalten. 2Dies gilt auch, wenn vergleichbare Leistungen aus dem Ausland oder von einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung bezogen werden.
(1a) Der Anspruch auf Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 ruht nicht bei pflegebedürftigen Versicherten, die sich in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz aufhalten.
(2) 1Der Anspruch auf Leistungen bei häuslicher Pflege ruht darüber hinaus, soweit im Rahmen des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege (§ 37 des Fünften Buches) auch Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht, sowie für die Dauer des stationären Aufenthalts in einer Einrichtung im Sinne des § 71 Abs. 4, soweit § 39 nichts Abweichendes bestimmt. 2Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 ist in den ersten vier Wochen einer vollstationären Krankenhausbehandlung, einer häuslichen Krankenpflege mit Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung oder einer Aufnahme in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen nach § 107 Absatz 2 des Fünften Buches weiter zu zahlen; bei Pflegebedürftigen, die ihre Pflege durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen und bei denen § 66 Absatz 4 Satz 2 des Zwölften Buches Anwendung findet, wird das Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 auch über die ersten vier Wochen hinaus weiter gezahlt.
(3) Die Leistungen zur sozialen Sicherung nach den §§ 44 und 44a ruhen nicht für die Dauer der häuslichen Krankenpflege, bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt des Versicherten oder Erholungsurlaub der Pflegeperson von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr sowie in den ersten vier Wochen einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder einer stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation.

Fußnoten

§ 34 Abs. 1 Nr. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 12 Buchst. a G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
§ 34 Abs. 1a: Eingef. durch Art. 7 G v. 22.6.2011 I 1202 mWv 29.6.2011
§ 34 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 12 Buchst. b DBuchst. aa G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
§ 34 Abs. 2 Satz 2: IdF d. Art. 3 G v. 30.7.2009 I 2495 mWv 5.8.2009 u. d. Art. 2 Nr. 1 G v. 20.12.2012 I 2789 mWv 28.12.2012
§ 34 Abs. 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 12 Buchst. c G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996; idF d. Art. 10 Nr. 15 nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001, d. Art. 1 Nr. 16 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 1 Nr. 10 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012

§ 35 Erlöschen der Leistungsansprüche

1Der Anspruch auf Leistungen erlischt mit dem Ende der Mitgliedschaft, soweit in diesem Buch nichts Abweichendes bestimmt ist. 2§ 19 Absatz 1a des Fünften Buches gilt entsprechend.

Fußnoten

§ 35 Satz 2: Eingef. durch Art. 4 Nr. 1 G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.5.2011

§ 35a Teilnahme an einem trägerübergreifenden Persönlichen Budget nach § 17 Abs. 2 bis 4 des Neunten Buches

1Pflegebedürftige können auf Antrag die Leistungen nach den §§ 36, 37 Abs. 1, §§ 38, 40 Abs. 2 und § 41 auch als Teil eines trägerübergreifenden Budgets nach § 17 Abs. 2 bis 4 des Neunten Buches in Verbindung mit der Budgetverordnung und § 159 des Neunten Buches erhalten; bei der Kombinationsleistung nach § 38 ist nur das anteilige und im Voraus bestimmte Pflegegeld als Geldleistung budgetfähig, die Sachleistungen nach den §§ 36, 38 und 41 dürfen nur in Form von Gutscheinen zur Verfügung gestellt werden, die zur Inanspruchnahme von zugelassenen Pflegeeinrichtungen nach diesem Buch berechtigen. 2Der beauftragte Leistungsträger nach § 17 Abs. 4 des Neunten Buches hat sicherzustellen, dass eine den Vorschriften dieses Buches entsprechende Leistungsbewilligung und Verwendung der Leistungen durch den Pflegebedürftigen gewährleistet ist. 3Andere als die in Satz 1 genannten Leistungsansprüche bleiben ebenso wie die sonstigen Vorschriften dieses Buches unberührt.

Fußnoten

§ 35a: Eingef. durch Art. 10 Nr. 5 G v. 27.12.2003 I 3022 mWv 1.7.2004

Dritter Abschnitt Leistungen

Erster Titel Leistungen bei häuslicher Pflege

§ 36 Pflegesachleistung

(1) 1Pflegebedürftige haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). 2Leistungen der häuslichen Pflege sind auch zulässig, wenn Pflegebedürftige nicht in ihrem eigenen Haushalt gepflegt werden; sie sind nicht zulässig, wenn Pflegebedürftige in einer stationären Pflegeeinrichtung oder in einer Einrichtung im Sinne des § 71 Abs. 4 gepflegt werden. 3Häusliche Pflegehilfe wird durch geeignete Pflegekräfte erbracht, die entweder von der Pflegekasse oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt sind. 4Auch durch Einzelpersonen, mit denen die Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Abs. 1 abgeschlossen hat, kann häusliche Pflegehilfe als Sachleistung erbracht werden. 5Mehrere Pflegebedürftige können Pflege- und Betreuungsleistungen sowie hauswirtschaftliche Versorgung gemeinsam als Sachleistung in Anspruch nehmen. 6Der Anspruch auf Betreuungsleistungen als Sachleistung setzt voraus, dass die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung im Einzelfall sichergestellt sind. 7Betreuungsleistungen als Sachleistungen nach Satz 5 dürfen nicht zulasten der Pflegekassen in Anspruch genommen werden, wenn diese Leistungen im Rahmen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach dem Zwölften Buch, durch den zuständigen Träger der Eingliederungshilfe nach dem Achten Buch oder nach dem Bundesversorgungsgesetz finanziert werden.
(2) Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung umfassen Hilfeleistungen bei den in § 14 genannten Verrichtungen; die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen gehören nicht dazu, soweit diese im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 des Fünften Buches zu leisten sind.
(3) Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat
1.
für Pflegebedürftige der Pflegestufe I Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von
a)
420 Euro ab 1. Juli 2008,
b)
440 Euro ab 1. Januar 2010,
c)
450 Euro ab 1. Januar 2012,
d)
468 Euro ab 1. Januar 2015,
2.
für Pflegebedürftige der Pflegestufe II Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von
a)
980 Euro ab 1. Juli 2008,
b)
1 040 Euro ab 1. Januar 2010,
c)
1 100 Euro ab 1. Januar 2012,
d)
1 144 Euro ab 1. Januar 2015,
3.
für Pflegebedürftige der Pflegestufe III Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von
a)
1 470 Euro ab 1. Juli 2008,
b)
1 510 Euro ab 1. Januar 2010,
c)
1 550 Euro ab 1. Januar 2012,
d)
1 612 Euro ab 1. Januar 2015.
(4) 1Die Pflegekassen können in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III weitere Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1 995 Euro monatlich gewähren, wenn ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, beispielsweise wenn im Endstadium von Krebserkrankungen regelmäßig mehrfach auch in der Nacht Hilfe geleistet werden muß. 2Die Ausnahmeregelung des Satzes 1 darf für nicht mehr als 3 vom Hundert aller versicherten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III, die häuslich gepflegt werden, Anwendung finden. 3Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen überwacht die Einhaltung dieses Höchstsatzes und hat erforderlichenfalls geeignete Maßnahmen zur Einhaltung zu ergreifen.

Fußnoten

§ 36 Abs. 1 Satz 1 u. 2: Früher Satz 1 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 13 Buchst. a G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
§ 36 Abs. 1 Satz 3 u. 4: Früher Satz 2 u. 3 gem. Art. 1 Nr. 13 Buchst. a G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
§ 36 Abs. 1 Satz 5 bis 7: Eingef. durch Art. 1 Nr. 17 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 36 Abs. 2: IdF d. Art. 8 Nr. 8 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 36 Abs. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 17 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 36 Abs. 3 Nr. 1 Buchst. d: Eingef. durch Art. 1 Nr. 6 Buchst. a DBuchst. aa G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 36 Abs. 3 Nr. 2 Buchst. d: Eingef. durch Art. 1 Nr. 6 Buchst. a DBuchst. bb G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 36 Abs. 3 Nr. 3 Buchst. c: IdF d. Art. 1 Nr. 6 Buchst. a DBuchst. cc aaa G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 36 Abs. 3 Nr. 3 Buchst. d: Eingef. durch Art. 1 Nr. 6 Buchst. a DBuchst. cc bbb G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 36 Abs. 4 Satz 1: IdF d. Art. 2 Nr. 2 Buchst. b G v. 23.10.2001 I 2702 mWv 1.1.2002 u. d. Art. 1 Nr. 6 Buchst. b G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 36 Abs. 4 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 17 Buchst. c DBuchst. aa G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 36 Abs. 4 Satz 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 17 Buchst. c DBuchst. bb G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 37 Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen

(1) 1Pflegebedürftige können anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen. 2Der Anspruch setzt voraus, daß der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellt. 3Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat
1.
für Pflegebedürftige der Pflegestufe I
a)
215 Euro ab 1. Juli 2008,
b)
225 Euro ab 1. Januar 2010,
c)
235 Euro ab 1. Januar 2012,
d)
244 Euro ab 1. Januar 2015,
2.
für Pflegebedürftige der Pflegestufe II
a)
420 Euro ab 1. Juli 2008,
b)
430 Euro ab 1. Januar 2010,
c)
440 Euro ab 1. Januar 2012,
d)
458 Euro ab 1. Januar 2015,
3.
für Pflegebedürftige der Pflegestufe III
a)
675 Euro ab 1. Juli 2008,
b)
685 Euro ab 1. Januar 2010,
c)
700 Euro ab 1. Januar 2012,
d)
728 Euro ab 1. Januar 2015.
(2) 1Besteht der Anspruch nach Absatz 1 nicht für den vollen Kalendermonat, ist der Geldbetrag entsprechend zu kürzen; dabei ist der Kalendermonat mit 30 Tagen anzusetzen. 2Die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes wird während einer Kurzzeitpflege nach § 42 für bis zu acht Wochen und während einer Verhinderungspflege nach § 39 für bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr fortgewährt. 3Das Pflegegeld wird bis zum Ende des Kalendermonats geleistet, in dem der Pflegebedürftige gestorben ist. 4§ 118 Abs. 3 und 4 des Sechsten Buches gilt entsprechend, wenn für die Zeit nach dem Monat, in dem der Pflegebedürftige verstorben ist, Pflegegeld überwiesen wurde.
(3) 1Pflegebedürftige, die Pflegegeld nach Absatz 1 beziehen, haben
1.
bei Pflegestufe I und II halbjährlich einmal,
2.
bei Pflegestufe III vierteljährlich einmal
eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung, durch eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz oder, sofern dies durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung vor Ort oder eine von den Landesverbänden der Pflegekassen anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz nicht gewährleistet werden kann, durch eine von der Pflegekasse beauftragte, jedoch von ihr nicht beschäftigte Pflegefachkraft abzurufen. 2Die Beratung dient der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege und der regelmäßigen Hilfestellung und praktischen pflegefachlichen Unterstützung der häuslich Pflegenden. 3Die Vergütung für die Beratung ist von der zuständigen Pflegekasse, bei privat Pflegeversicherten von dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen zu tragen, im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von den Beihilfefestsetzungsstellen. 4Sie beträgt in den Pflegestufen I und II bis zu 22 Euro und in der Pflegestufe III bis zu 32 Euro. 5Pflegebedürftige, bei denen ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung nach § 45a festgestellt ist, sind berechtigt, den Beratungseinsatz innerhalb der in Satz 1 genannten Zeiträume zweimal in Anspruch zu nehmen. 6Personen, bei denen ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung nach § 45a festgestellt ist und die noch nicht die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllen, können halbjährlich einmal einen Beratungsbesuch in Anspruch nehmen; die Vergütung für die Beratung entspricht der für die Pflegestufen I und II nach Satz 4. 7In diesen Fällen kann die Beratung auch durch von den Landesverbänden der Pflegekassen anerkannte Beratungsstellen wahrgenommen werden, ohne dass für die Anerkennung eine pflegefachliche Kompetenz nachgewiesen werden muss.
(4) 1Die Pflegedienste und die anerkannten Beratungsstellen sowie die beauftragten Pflegefachkräfte haben die Durchführung der Beratungseinsätze gegenüber der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen zu bestätigen sowie die bei dem Beratungsbesuch gewonnenen Erkenntnisse über die Möglichkeiten der Verbesserung der häuslichen Pflegesituation dem Pflegebedürftigen und mit dessen Einwilligung der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen mitzuteilen, im Fall der Beihilfeberechtigung auch der zuständigen Beihilfefestsetzungsstelle. 2Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die privaten Versicherungsunternehmen stellen ihnen für diese Mitteilung ein einheitliches Formular zur Verfügung. 3Der beauftragte Pflegedienst und die anerkannte Beratungsstelle haben dafür Sorge zu tragen, dass für einen Beratungsbesuch im häuslichen Bereich Pflegekräfte eingesetzt werden, die spezifisches Wissen zu dem Krankheits- und Behinderungsbild sowie des sich daraus ergebenden Hilfebedarfs des Pflegebedürftigen mitbringen und über besondere Beratungskompetenz verfügen. 4Zudem soll bei der Planung für die Beratungsbesuche weitestgehend sichergestellt werden, dass der Beratungsbesuch bei einem Pflegebedürftigen möglichst auf Dauer von derselben Pflegekraft durchgeführt wird.
(5) 1Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. beschließen gemeinsam mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen Empfehlungen zur Qualitätssicherung der Beratungsbesuche nach Absatz 3. 2Die Empfehlungen gelten für die anerkannten Beratungsstellen entsprechend.
(6) Rufen Pflegebedürftige die Beratung nach Absatz 3 Satz 1 nicht ab, hat die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen das Pflegegeld angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall zu entziehen.
(7) 1Die Landesverbände der Pflegekassen haben neutrale und unabhängige Beratungsstellen zur Durchführung der Beratung nach den Absätzen 3 und 4 anzuerkennen. 2Dem Antrag auf Anerkennung ist ein Nachweis über die erforderliche pflegefachliche Kompetenz der Beratungsstelle und ein Konzept zur Qualitätssicherung des Beratungsangebotes beizufügen. 3Die Landesverbände der Pflegekassen regeln das Nähere zur Anerkennung der Beratungsstellen. 4Für die Durchführung von Beratungen nach Absatz 3 Satz 6 können die Landesverbände der Pflegekassen geeignete Beratungsstellen anerkennen, ohne dass ein Nachweis über die pflegefachliche Kompetenz erforderlich ist.
(8) Der Pflegeberater oder die Pflegeberaterin (§ 7a) kann die vorgeschriebenen Beratungseinsätze durchführen und diese bescheinigen.

Fußnoten

§ 37 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 14 Buchst. a G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
§ 37 Abs. 1 Satz 3: IdF d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 37 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 Buchst. d: Eingef. durch Art. 1 Nr. 7 Buchst. a DBuchst aa G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 37 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 Buchst. d: Eingef. durch Art. 1 Nr. 7 Buchst. a DBuchst bb G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 37 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 Buchst. c: IdF d. Art. 1 Nr. 7 Buchst. a DBuchst cc aaa G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 37 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 Buchst. d: Eingef. durch Art. 1 Nr. 7 Buchst. a DBuchst cc bbb G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 37 Abs. 2 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 18 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 37 Abs. 2 Satz 3 (früher Satz 2): Eingef. durch Art. 1 Nr. 2 Buchst. a G v. 21.7.1999 I 1656 mWv 1.8.1999; früherer Satz 2 jetzt Satz 3 gem. Art. 1 Nr. 11 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 37 Abs. 2 Satz 4 (früher Satz 3): Eingef. durch Art. 1 Nr. 18 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008; früherer Satz 3 jetzt Satz 4 gem. Art. 1 Nr. 11 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 37 Abs. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 2 Buchst. a G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 1.1.2002
§ 37 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. c DBuchst. aa G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 37 Abs. 3 Satz 4: IdF d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. c DBuchst. bb G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 1 Nr. 7 Buchst. b G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 37 Abs. 3 Satz 6 u. 7: Eingef. durch Art. 1 Nr. 18 Buchst. c DBuchst. cc G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 37 Abs. 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 2 Buchst. b G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 1.1.2002
§ 37 Abs. 4 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. d DBuchst. aa G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 37 Abs. 4 Satz 2: IdF d. Art. 8 Nr. 9 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 37 Abs. 4 Satz 3: IdF d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. d DBuchst. bb G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 37 Abs. 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 2 Buchst. b G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 1.1.2002; idF d. Art. 8 Nr. 9 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 37 Abs. 5 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 18 Buchst. e G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 37 Abs. 6: Eingef. durch Art. 1 Nr. 2 Buchst. b G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 1.1.2002
§ 37 Abs. 7 u. 8: Eingef. durch Art. 1 Nr. 18 Buchst. f G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 38 Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung)

1Nimmt der Pflegebedürftige die ihm nach § 36 Abs. 3 und 4 zustehende Sachleistung nur teilweise in Anspruch, erhält er daneben ein anteiliges Pflegegeld im Sinne des § 37. 2Das Pflegegeld wird um den Vomhundertsatz vermindert, in dem der Pflegebedürftige Sachleistungen in Anspruch genommen hat. 3An die Entscheidung, in welchem Verhältnis er Geld- und Sachleistung in Anspruch nehmen will, ist der Pflegebedürftige für die Dauer von sechs Monaten gebunden. 4Anteiliges Pflegegeld wird während einer Kurzzeitpflege nach § 42 für bis zu acht Wochen und während einer Verhinderungspflege nach § 39 für bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr in Höhe der Hälfte der vor Beginn der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege geleisteten Höhe fortgewährt. 5Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a) haben Anspruch auf ungekürztes Pflegegeld anteilig für die Tage, an denen sie sich in häuslicher Pflege befinden.

Fußnoten

§ 38 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 15 G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
§ 38 Satz 4: IdF d. Art. 1 Nr. 19 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 38 Satz 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 12 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012

§ 38a Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen

(1) Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 205 Euro monatlich, wenn
1.
sie mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben und davon mindestens zwei weitere Personen pflegebedürftig im Sinne der §§ 14, 15 sind oder eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz nach § 45a bei ihnen festgestellt wurde,
2.
sie Leistungen nach den §§ 36, 37, 38, 45b oder § 123 beziehen,
3.
eine Person von den Mitgliedern der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten, und
4.
keine Versorgungsform vorliegt, in der der Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter den Pflegebedürftigen Leistungen anbietet oder gewährleistet, die dem im jeweiligen Rahmenvertrag nach § 75 Absatz 1 für vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprechen; der Anbieter einer ambulant betreuten Wohngruppe hat die Pflegebedürftigen vor deren Einzug in die Wohngruppe in geeigneter Weise darauf hinzuweisen, dass dieser Leistungsumfang von ihm oder einem Dritten in der Wohngruppe nicht erbracht wird, sondern die Versorgung auch durch die aktive Einbindung ihrer eigenen Ressourcen und ihres sozialen Umfeldes sichergestellt werden kann.
(2) Die Pflegekassen sind berechtigt, zur Feststellung der Anspruchsvoraussetzungen bei dem Antragsteller folgende Daten zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen und folgende Unterlagen anzufordern:
1.
eine formlose Bestätigung des Antragstellers, dass die Voraussetzungen nach Absatz 1 Nummer 1 erfüllt sind,
2.
die Adresse und das Gründungsdatum der Wohngruppe,
3.
den Mietvertrag einschließlich eines Grundrisses der Wohnung und den Pflegevertrag nach § 120,
4.
Vorname, Name, Anschrift und Telefonnummer sowie Unterschrift der Person nach Absatz 1 Nummer 3 und
5.
die vereinbarten Aufgaben der Person nach Absatz 1 Nummer 3.

Fußnoten

§ 38a: IdF d. Art. 1 Nr. 8 G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 38a Abs. 1 Nr. 1: IdF d. Art. 8 Nr. 3 G v. 23.12.2014 I 2462 mWv 1.1.2015

§ 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

(1) 1Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die nachgewiesenen Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr; § 34 Absatz 2 Satz 1 gilt nicht. 2Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. 3Die Aufwendungen der Pflegekasse können sich im Kalenderjahr auf bis zu 1 612 Euro belaufen, wenn die Ersatzpflege durch andere Pflegepersonen sichergestellt wird als solche, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder die mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben.
(2) 1Der Leistungsbetrag nach Absatz 1 Satz 3 kann um bis zu 806 Euro aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege nach § 42 Absatz 2 Satz 2 auf insgesamt bis zu 2 418 Euro im Kalenderjahr erhöht werden. 2Der für die Verhinderungspflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Kurzzeitpflege nach § 42 Absatz 2 Satz 2 angerechnet.
(3) 1Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse regelmäßig den Betrag des Pflegegeldes nach § 37 Absatz 1 Satz 3 für bis zu sechs Wochen nicht überschreiten. 2Wird die Ersatzpflege von den in Satz 1 genannten Personen erwerbsmäßig ausgeübt, können sich die Aufwendungen der Pflegekasse abweichend von Satz 1 auf den Leistungsbetrag nach Absatz 1 Satz 3 belaufen; Absatz 2 findet Anwendung. 3Bei Bezug der Leistung in Höhe des Pflegegeldes für eine Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, können von der Pflegekasse auf Nachweis notwendige Aufwendungen, die der Pflegeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstanden sind, übernommen werden. 4Die Aufwendungen der Pflegekasse nach den Sätzen 1 und 3 dürfen zusammen den Leistungsbetrag nach Absatz 1 Satz 3 nicht übersteigen; Absatz 2 findet Anwendung.

Fußnoten

§ 39: IdF d. Art. 1 Nr. 9 G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 39 Abs. 1 Satz 3: IdF d. Art. 1 Nr. 20 Buchst. a G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 39 Abs. 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 20 Buchst. b G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 39 Abs. 3: Früher Abs. 2 gem. Art. 1 Nr. 20 Buchst. c G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016; früherer Abs. 3 aufgeh. durch Art. 1 Nr. 20 Buchst. d G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 39 Abs. 3 Satz 1 u. 2: Früher Satz 1 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 20 Buchst. c DBuchst. aa G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 39 Abs. 3 Satz 3: Früher Satz 2 gem. Art. 1 Nr. 20 Buchst. c DBuchst. aa G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 39 Abs. 3 Satz 4: IdF d. Art. 1 Nr. 20 Buchst. c DBuchst. bb G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016

§ 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

(1) 1Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. 2Die Pflegekasse überprüft die Notwendigkeit der Versorgung mit den beantragten Pflegehilfsmitteln unter Beteiligung einer Pflegefachkraft oder des Medizinischen Dienstes. 3Entscheiden sich Versicherte für eine Ausstattung des Pflegehilfsmittels, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht, haben sie die Mehrkosten und die dadurch bedingten Folgekosten selbst zu tragen. 4§ 33 Abs. 6 und 7 des Fünften Buches gilt entsprechend.
(2) 1Die Aufwendungen der Pflegekassen für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel dürfen monatlich den Betrag von 40 Euro nicht übersteigen. 2Die Leistung kann auch in Form einer Kostenerstattung erbracht werden.
(3) 1Die Pflegekassen sollen technische Pflegehilfsmittel in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen. 2Sie können die Bewilligung davon abhängig machen, daß die Pflegebedürftigen sich das Pflegehilfsmittel anpassen oder sich selbst oder die Pflegeperson in seinem Gebrauch ausbilden lassen. 3Der Anspruch umfaßt auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Pflegehilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. 4Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der Pflegehilfsmittel mit Ausnahme der Pflegehilfsmittel nach Absatz 2 eine Zuzahlung von zehn vom Hundert, höchstens jedoch 25 Euro je Pflegehilfsmittel an die abgebende Stelle zu leisten. 5Zur Vermeidung von Härten kann die Pflegekasse den Versicherten in entsprechender Anwendung des § 62 Abs. 1 Satz 1, 2 und 6 sowie Abs. 2 und 3 des Fünften Buches ganz oder teilweise von der Zuzahlung befreien. 6Versicherte, die die für sie geltende Belastungsgrenze nach § 62 des Fünften Buches erreicht haben oder unter Berücksichtigung der Zuzahlung nach Satz 4 erreichen, sind hinsichtlich des die Belastungsgrenze überschreitenden Betrags von der Zuzahlung nach diesem Buch befreit. 7Lehnen Versicherte die leihweise Überlassung eines Pflegehilfsmittels ohne zwingenden Grund ab, haben sie die Kosten des Pflegehilfsmittels in vollem Umfang selbst zu tragen.
(4) 1Die Pflegekassen können subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. 2Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 4 000 Euro je Maßnahme nicht übersteigen. 3Leben mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung, dürfen die Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des gemeinsamen Wohnumfeldes einen Betrag in Höhe von 4 000 Euro je Pflegebedürftigem nicht übersteigen. 4Der Gesamtbetrag je Maßnahme nach Satz 3 ist auf 16 000 Euro begrenzt und wird bei mehr als vier Anspruchsberechtigten anteilig auf die Versicherungsträger der Anspruchsberechtigten aufgeteilt.
(5) 1Für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, die sowohl den in § 23 und § 33 des Fünften Buches als auch den in Absatz 1 genannten Zwecken dienen können, prüft der Leistungsträger, bei dem die Leistung beantragt wird, ob ein Anspruch gegenüber der Krankenkasse oder der Pflegekasse besteht und entscheidet über die Bewilligung der Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel. 2Zur Gewährleistung einer Absatz 1 Satz 1 entsprechenden Abgrenzung der Leistungsverpflichtungen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung werden die Ausgaben für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel zwischen der jeweiligen Krankenkasse und der bei ihr errichteten Pflegekasse in einem bestimmten Verhältnis pauschal aufgeteilt. 3Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt in Richtlinien, die erstmals bis zum 30. April 2012 zu beschließen sind, die Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel nach Satz 1, das Verhältnis, in dem die Ausgaben aufzuteilen sind, sowie die Einzelheiten zur Umsetzung der Pauschalierung. 4Er berücksichtigt dabei die bisherigen Ausgaben der Kranken- und Pflegekassen und stellt sicher, dass bei der Aufteilung die Zielsetzung der Vorschriften des Fünften Buches und dieses Buches zur Hilfsmittelversorgung sowie die Belange der Versicherten gewahrt bleiben. 5Die Richtlinien bedürfen der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit und treten am ersten Tag des auf die Genehmigung folgenden Monats in Kraft; die Genehmigung kann mit Auflagen verbunden werden. 6Die Richtlinien sind für die Kranken- und Pflegekassen verbindlich. 7Für die nach Satz 3 bestimmten Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel richtet sich die Zuzahlung nach den §§ 33, 61 und 62 des Fünften Buches; für die Prüfung des Leistungsanspruchs gilt § 275 Absatz 3 des Fünften Buches. 8Die Regelungen dieses Absatzes gelten nicht für Ansprüche auf Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel von Pflegebedürftigen, die sich in vollstationärer Pflege befinden, sowie von Pflegebedürftigen nach § 28 Absatz 2.

Fußnoten

§ 40 Überschrift: IdF d. Art. 1 Nr. 20 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 40 Abs. 1 Satz 3 u. 4: Eingef. durch Art. 8 Nr. 10 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 40 Abs. 2 Satz 1 (früher einziger Text): IdF d. Art. 2 Nr. 5 Buchst. a G v. 23.10.2001 I 2702 mWv 1.1.2002; früherer einziger Text jetzt Satz 1 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 20 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008; idF d. Art. 1 Nr. 10 Buchst. a G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 40 Abs. 2 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 20 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 40 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 20 Buchst. c DBuchst. aa G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 40 Abs. 3 Satz 3: IdF d. Art. 1 Nr. 20 Buchst. c DBuchst. bb G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 40 Abs. 3 Satz 4: IdF d. Art. 2 Nr. 5 Buchst. b G v. 23.10.2001 I 2702 mWv 1.1.2002 u. d. Art. 1 Nr. 20 Buchst. c DBuchst. cc G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 40 Abs. 3 Satz 5: IdF d. Art. 1 Nr. 20 Buchst. c DBuchst. dd G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 40 Abs. 3 Satz 6: Eingef. durch Art. 1 Nr. 20 Buchst. c DBuchst. ee G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 40 Abs. 3 Satz 7: Früher Satz 6 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 20 Buchst. c DBuchst. ff G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 40 Abs. 4 Satz 2 (früher Satz 3): IdF d. Art. 2 Nr. 5 Buchst. c G v. 23.10.2001 I 2702 mWv 1.1.2002; früherer Satz 2 aufgeh., früherer Satz 3 jetzt Satz 2 gem. Art. 1 Nr. 14 Buchst. a G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012; idF d. Art. 1 Nr. 10 Buchst. b DBuchst. aa G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 40 Abs. 4 Satz 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 14 Buchst. b G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012; idF d. Art. 1 Nr. 10 Buchst. b DBuchst. aa G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 40 Abs. 4 Satz 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 14 Buchst. b G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012; idF d. Art. 1 Nr. 10 Buchst. b DBuchst. bb G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 40 Abs. 5: IdF d. Art. 4 Nr. 2 G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012

Zweiter Titel Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege

§ 41 Tagespflege und Nachtpflege

(1) 1Pflegebedürftige haben Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn dies zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist. 2Die teilstationäre Pflege umfaßt auch die notwendige Beförderung des Pflegebedürftigen von der Wohnung zur Einrichtung der Tagespflege oder der Nachtpflege und zurück.
(2) 1Die Pflegekasse übernimmt im Rahmen der Leistungsbeträge nach Satz 2 die pflegebedingten Aufwendungen der teilstationären Pflege, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Aufwendungen für die in der Einrichtung notwendigen Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. 2Der Anspruch auf teilstationäre Pflege umfasst je Kalendermonat
1.
für Pflegebedürftige der Pflegestufe I einen Gesamtwert bis zu
a)
420 Euro ab 1. Juli 2008,
b)
440 Euro ab 1. Januar 2010,
c)
450 Euro ab 1. Januar 2012,
d)
468 Euro ab 1. Januar 2015,
2.
für Pflegebedürftige der Pflegestufe II einen Gesamtwert bis zu
a)
980 Euro ab 1. Juli 2008,
b)
1 040 Euro ab 1. Januar 2010,
c)
1 100 Euro ab 1. Januar 2012,
d)
1 144 Euro ab 1. Januar 2015,
3.
für Pflegebedürftige der Pflegestufe III einen Gesamtwert bis zu
a)
1 470 Euro ab 1. Juli 2008,
b)
1 510 Euro ab 1. Januar 2010,
c)
1 550 Euro ab 1. Januar 2012,
d)
1 612 Euro ab 1. Januar 2015.
(3) Pflegebedürftige können teilstationäre Tages- und Nachtpflege zusätzlich zu ambulanten Pflegesachleistungen, Pflegegeld oder der Kombinationsleistung nach § 38 in Anspruch nehmen, ohne dass eine Anrechnung auf diese Ansprüche erfolgt.
(4) (weggefallen)
(5) (weggefallen)
(6) (weggefallen)
(7) (weggefallen)

Fußnoten

§ 41 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 3 Buchst. a G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 1.1.2002
§ 41 Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 21 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 41 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 Buchst. d: Eingef. durch Art. 1 Nr. 11 Buchst. a DBuchst. aa G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 41 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 Buchst. d: Eingef. durch Art. 1 Nr. 11 Buchst. a DBuchst. bb G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 41 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 Buchst. c: IdF d. Art. 1 Nr. 11 Buchst. a DBuchst. cc aaa G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 41 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 Buchst. d: Eingef. durch Art. 1 Nr. 11 Buchst. a DBuchst. cc bbb G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 41 Abs. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 11 Buchst. b G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 41 Abs. 4 bis 7: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 11 Buchst. c G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015

§ 42 Kurzzeitpflege

(1) 1Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, besteht Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung. 2Dies gilt:
1.
für eine Übergangszeit im Anschluß an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen oder
2.
in sonstigen Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist.
(2) 1Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf acht Wochen pro Kalenderjahr beschränkt. 2Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu dem Gesamtbetrag von 1 470 Euro ab 1. Juli 2008, 1 510 Euro ab 1. Januar 2010, 1 550 Euro ab 1. Januar 2012 und 1 612 Euro ab 1. Januar 2015 im Kalenderjahr. 3Der Leistungsbetrag nach Satz 2 kann um bis zu 1 612 Euro aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Verhinderungspflege nach § 39 Absatz 1 Satz 3 auf insgesamt bis zu 3 224 Euro im Kalenderjahr erhöht werden. 4Der für die Kurzzeitpflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Verhinderungspflege nach § 39 Absatz 1 Satz 3 angerechnet.
(3) 1Abweichend von den Absätzen 1 und 2 besteht der Anspruch auf Kurzzeitpflege in begründeten Einzelfällen bei zu Hause gepflegten Pflegebedürftigen auch in geeigneten Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und anderen geeigneten Einrichtungen, wenn die Pflege in einer von den Pflegekassen zur Kurzzeitpflege zugelassenen Pflegeeinrichtung nicht möglich ist oder nicht zumutbar erscheint. 2§ 34 Abs. 2 Satz 1 findet keine Anwendung. 3Sind in dem Entgelt für die Einrichtung Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Aufwendungen für Investitionen enthalten, ohne gesondert ausgewiesen zu sein, so sind 60 vom Hundert des Entgelts zuschussfähig. 4In begründeten Einzelfällen kann die Pflegekasse in Ansehung der Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie der Aufwendungen für Investitionen davon abweichende pauschale Abschläge vornehmen.
(4) Abweichend von den Absätzen 1 und 2 besteht der Anspruch auf Kurzzeitpflege auch in Einrichtungen, die stationäre Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation erbringen, wenn während einer Maßnahme der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation für eine Pflegeperson eine gleichzeitige Unterbringung und Pflege des Pflegebedürftigen erforderlich ist.

Fußnoten

§ 42 Abs. 2: Früherer Satz 2 aufgeh. durch Art. 1 Nr. 5 G v. 21.7.1999 I 1656 mWv 1.8.1999; idF d. Art. 2 Nr. 7 G v. 23.10.2001 I 2702 mWv 1.1.2002 u. d. Art. 1 Nr. 4 G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 1.1.2002
§ 42 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 21 Buchst. a G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 42 Abs. 2 Satz 2 (früher Satz 3): IdF d. Art. 1 Nr. 18 G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996; jetzt Satz 2 gem. Art. 1 Nr. 5 G v. 21.7.1999 I 1656 mWv 1.8.1999; idF d. Art. 3 Nr. 4 G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000, d. Art. 9a Nr. 2 G v. 21.3.2005 I 818 mWv 1.1.2005, d. Art. 8 Nr. 12 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007, d. Art. 1 Nr. 22 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 1 Nr. 12 Buchst. a DBuchst. aa G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 42 Abs. 2 Satz 3 bis 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 12 Buchst. a DBuchst. bb G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 42 Abs. 2 Satz 4: Früherer Satz 4 aufgeh., früherer Satz 5 jetzt Satz 4 gem. Art. 1 Nr. 21 Buchst. b G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 42 Abs. 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 22 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 42 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 16 Buchst. a G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012 u. d. Art. 1 Nr. 12 Buchst. b G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 42 Abs. 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 16 Buchst. b G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012

Dritter Titel Vollstationäre Pflege

§ 43 Inhalt der Leistung

(1) Pflegebedürftige haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt.
(2) 1Für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen übernimmt die Pflegekasse im Rahmen der pauschalen Leistungsbeträge nach Satz 2 die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. 2Der Anspruch beträgt je Kalendermonat
1.
für Pflegebedürftige der Pflegestufe I 1 064 Euro,
2.
für Pflegebedürftige der Pflegestufe II 1 330 Euro,
3.
für Pflegebedürftige der Pflegestufe III
a)
1 470 Euro ab 1. Juli 2008,
b)
1 510 Euro ab 1. Januar 2010,
c)
1 550 Euro ab 1. Januar 2012,
d)
1 612 Euro ab 1. Januar 2015,
4.
für Pflegebedürftige, die nach Absatz 3 als Härtefall anerkannt sind,
a)
1 750 Euro ab 1. Juli 2008,
b)
1 825 Euro ab 1. Januar 2010,
c)
1 918 Euro ab 1. Januar 2012,
d)
1 995 Euro ab 1. Januar 2015.
3Der von der Pflegekasse einschließlich einer Dynamisierung nach § 30 zu übernehmende Betrag darf 75 vom Hundert des Gesamtbetrages aus Pflegesatz, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung und gesondert berechenbaren Investitionskosten nach § 82 Abs. 3 und 4 nicht übersteigen.
(3) 1Die Pflegekassen können in besonderen Ausnahmefällen zur Vermeidung von Härten die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege pauschal in Höhe des nach Absatz 2 Satz 2 Nr. 4 geltenden Betrages übernehmen, wenn ein außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufwand erforderlich ist, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, beispielsweise bei Apallikern, schwerer Demenz oder im Endstadium von Krebserkrankungen. 2Die Ausnahmeregelung des Satzes 1 darf für nicht mehr als 5 vom Hundert aller versicherten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III, die stationäre Pflegeleistungen erhalten, Anwendung finden. 3Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen überwacht die Einhaltung dieses Höchstsatzes und hat erforderlichenfalls geeignete Maßnahmen zur Einhaltung zu ergreifen.
(4) Wählen Pflegebedürftige vollstationäre Pflege, obwohl diese nach Feststellung der Pflegekasse nicht erforderlich ist, erhalten sie zu den pflegebedingten Aufwendungen einen Zuschuß in Höhe des in § 36 Abs. 3 für die jeweilige Pflegestufe vorgesehenen Gesamtwertes.
(5) Bei vorübergehender Abwesenheit von Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim werden die Leistungen für vollstationäre Pflege erbracht, solange die Voraussetzungen des § 87a Abs. 1 Satz 5 und 6 vorliegen.

Fußnoten

§ 43: Gem. Art. 68 Abs. 3 G 860-11-1 v. 26.5.1994 I 1014 idF d. G v. 31.5.1996 I 718 mWv 1.7.1996 in Kraft getreten
§ 43 Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 23 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 43 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 13 Buchst. a G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 43 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 13 Buchst. b G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 43 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 Buchst. d: Eingef. durch Art. 1 Nr. 13 Buchst. c G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 43 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 Buchst. c: IdF d. Art. 1 Nr. 13 Buchst. d DBuchst. aa G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 43 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 Buchst. d: Eingef. durch Art. 1 Nr. 13 Buchst. d DBuchst. bb G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 43 Abs. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 23 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 43 Abs. 4: Früher Abs. 3 gem. Art. 1 Nr. 19 Buchst. c G v. 14.6.1996 I 830 mWv 1.7.1996
§ 43 Abs. 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 23 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

Vierter Titel Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen

Fußnoten

Vierter Titel (§ 43a): Eingef. durch Art. 1 Nr. 20 G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
Vierter Titel (Überschrift vor § 43a): IdF d. Art. 10 Nr. 16 nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001

§ 43a Inhalt der Leistung

1Für Pflegebedürftige in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen, in der die Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft, die schulische Ausbildung oder die Erziehung behinderter Menschen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen (§ 71 Abs. 4), übernimmt die Pflegekasse zur Abgeltung der in § 43 Abs. 2 genannten Aufwendungen zehn vom Hundert des nach § 75 Abs. 3 des Zwölften Buches vereinbarten Heimentgelts. 2Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall je Kalendermonat 266 Euro nicht überschreiten. 3Wird für die Tage, an denen die pflegebedürftigen Behinderten zu Hause gepflegt und betreut werden, anteiliges Pflegegeld beansprucht, gelten die Tage der An- und Abreise als volle Tage der häuslichen Pflege.

Fußnoten

Vierter Titel (§ 43a): Eingef. durch Art. 1 Nr. 20 G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
§ 43a Satz 1: IdF d. Art. 10 Nr. 17 nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001 u. d. Art. 10 Nr. 6 G v. 27.12.2003 I 3022 mWv 1.1.2005
§ 43a Satz 2: IdF d. Art. 2 Nr. 9 G v. 23.10.2001 I 2702 mWv 1.1.2002 u. d. Art. 1 Nr. 14 G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 43a Satz 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 4a G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 1.1.2002

Vierter Abschnitt Leistungen für Pflegepersonen

§ 44 Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen

(1) 1Zur Verbesserung der sozialen Sicherung der Pflegepersonen im Sinne des § 19 entrichten die Pflegekassen und die privaten Versicherungsunternehmen, bei denen eine private Pflege-Pflichtversicherung durchgeführt wird, sowie die sonstigen in § 170 Abs. 1 Nr. 6 des Sechsten Buches genannten Stellen Beiträge an den zuständigen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung, wenn die Pflegeperson regelmäßig nicht mehr als dreißig Stunden wöchentlich erwerbstätig ist. 2Näheres regeln die §§ 3, 137, 166 und 170 des Sechsten Buches. 3Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung stellt im Einzelfall fest, ob und in welchem zeitlichen Umfang häusliche Pflege durch eine Pflegeperson erforderlich ist, und erfragt in den Fällen, in denen die Pflege des Pflegebedürftigen die Dauer von 14 Stunden unterschreitet, ob die Pflegeperson weitere Pflegebedürftige pflegt. 4Der Pflegebedürftige oder die Pflegeperson haben darzulegen und auf Verlangen glaubhaft zu machen, daß Pflegeleistungen in diesem zeitlichen Umfang auch tatsächlich erbracht werden. 5Dies gilt insbesondere, wenn Pflegesachleistungen (§ 36) in Anspruch genommen werden. 6Während der pflegerischen Tätigkeit sind die Pflegepersonen nach Maßgabe der §§ 2, 4, 105, 106, 129, 185 des Siebten Buches in den Versicherungsschutz der gesetzlichen Unfallversicherung einbezogen. 7Pflegepersonen, die nach der Pflegetätigkeit in das Erwerbsleben zurückkehren wollen, können bei beruflicher Weiterbildung nach Maßgabe des Dritten Buches bei Vorliegen der dort genannten Voraussetzungen gefördert werden.
(2) Für Pflegepersonen, die wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung auch in ihrer Pflegetätigkeit von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung befreit sind oder befreit wären, wenn sie in der gesetzlichen Rentenversicherung versicherungspflichtig wären und einen Befreiungsantrag gestellt hätten, werden die nach Absatz 1 Satz 1 und 2 zu entrichtenden Beiträge auf Antrag an die berufsständische Versorgungseinrichtung gezahlt.
(3) 1Die Pflegekasse und das private Versicherungsunternehmen haben die in der Renten- und Unfallversicherung zu versichernde Pflegeperson den zuständigen Renten- und Unfallversicherungsträgern zu melden. 2Die Meldung für die Pflegeperson enthält:
1.
ihre Versicherungsnummer, soweit bekannt,
2.
ihren Familien- und Vornamen,
3.
ihr Geburtsdatum,
4.
ihre Staatsangehörigkeit,
5.
ihre Anschrift,
6.
Beginn und Ende der Pflegetätigkeit,
7.
die Pflegestufe des Pflegebedürftigen und
8.
die unter Berücksichtigung des Umfangs der Pflegetätigkeit nach § 166 des Sechsten Buches maßgeblichen beitragspflichtigen Einnahmen.
3Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen sowie der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. können mit der Deutschen Rentenversicherung Bund und mit den Trägern der Unfallversicherung Näheres über das Meldeverfahren vereinbaren.
(4) Der Inhalt der Meldung nach Absatz 3 Satz 2 Nr. 1 bis 6 und 8 ist der Pflegeperson, der Inhalt der Meldung nach Absatz 3 Satz 2 Nr. 7 dem Pflegebedürftigen schriftlich mitzuteilen.
(5) 1Die Pflegekasse und das private Versicherungsunternehmen haben in den Fällen, in denen eine nicht erwerbsmäßig tätige Pflegeperson einen Pflegebedürftigen pflegt, der Anspruch auf Beihilfeleistungen oder Leistungen der Heilfürsorge hat und für die die Beiträge an die gesetzliche Rentenversicherung nach § 170 Abs. 1 Nr. 6 Buchstabe c des Sechsten Buches anteilig getragen werden, im Antragsverfahren auf Leistungen der Pflegeversicherung von dem Pflegebedürftigen ab dem 1. Juni 2005 die zuständige Festsetzungsstelle für die Beihilfe oder den Dienstherrn unter Hinweis auf die beabsichtigte Weiterleitung der in Satz 2 genannten Angaben an diese Stelle zu erfragen. 2Der angegebenen Festsetzungsstelle für die Beihilfe oder dem Dienstherrn sind bei Feststellung der Beitragspflicht die in Absatz 3 Satz 2 Nr. 1 bis 5 und 8 genannten Angaben sowie der Beginn der Beitragspflicht mitzuteilen. 3Absatz 4 findet auf Satz 2 entsprechende Anwendung.
(6) 1Für die Fälle, in denen die Mindeststundenzahl von 14 Stunden wöchentlicher Pflege für die Rentenversicherungspflicht einer Pflegeperson nur durch die Pflege mehrerer Pflegebedürftiger erreicht wird, haben der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. und die Deutsche Rentenversicherung Bund das Verfahren und die Mitteilungspflichten zwischen den an einer Addition von Pflegezeiten beteiligten Pflegekassen und Versicherungsunternehmen durch Vereinbarung zu regeln. 2Die Pflegekassen und Versicherungsunternehmen dürfen die in Absatz 3 Satz 2 Nummer 1 bis 3 und 6 und, soweit dies für eine sichere Identifikation der Pflegeperson erforderlich ist, die in den Nummern 4 und 5 genannten Daten sowie die Angabe des zeitlichen Umfangs der Pflegetätigkeit der Pflegeperson an andere Pflegekassen und Versicherungsunternehmen, die an einer Addition von Pflegezeiten beteiligt sind, zur Überprüfung der Voraussetzungen der Rentenversicherungspflicht der Pflegeperson übermitteln und ihnen übermittelte Daten verarbeiten und nutzen.

Fußnoten

§ 44 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 21 Buchst. a DBuchst. aa G v. 14.6.1996 I 830 mWv 1.4.1995
§ 44 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 10 Nr. 1 Buchst. a G v. 9.12.2004 I 3242 mWv 1.1.2005
§ 44 Abs. 1 Satz 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 21 Buchst. a DBuchst. bb G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996; idF d. Art. 1 Nr. 17 Buchst. a G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 1.1.2013
§ 44 Abs. 1 Satz 4 und 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 21 Buchst. a DBuchst. bb G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
§ 44 Abs. 1 Satz 6: Früher Satz 3 gem. Art. 1 Nr. 21 Buchst. a DBuchst. bb G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996 u. idF d. Art. 7 Nr. 2 G v. 7.8.1996 I 1254 mWv 1.1.1997
§ 44 Abs. 1 Satz 7: Früher Satz 4 gem. Art. 1 Nr. 21 Buchst. a DBuchst. bb G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996; idF d. Art. 10 Nr. 2 G v. 24.3.1997 I 594 mWv 1.1.1998 u. d. Art. 10 Nr. 2 G v. 23.12.2003 I 2848 mWv 1.1.2005
§ 44 Abs. 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 21 Buchst. b G v. 14.6.1996 I 830 mWv 1.4.1995
§ 44 Abs. 3: Früher Abs. 2 gem. Art. 1 Nr. 21 Buchst. c G v. 14.6.1996 I 830 mWv 1.4.1995
§ 44 Abs. 3 Satz 3: IdF d. Art. 10 Nr. 1 Buchst. b G v. 9.12.2004 I 3242 mWv 1.10.2005 u. d. Art. 8 Nr. 15 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 44 Abs. 4: Früher Abs. 3 gem. Art. 1 Nr. 21 Buchst. c G v. 14.6.1996 I 830 mWv 1.4.1995; idF d. Art. 9a Nr. 3 Buchst. a G v. 21.3.2005 I 818 mWv 30.3.2005
§ 44 Abs. 5: Eingef. durch Art. 9a Nr. 3 Buchst. b G v. 21.3.2005 I 818 mWv 30.3.2005
§ 44 Abs. 6: Eingef. durch Art. 1 Nr. 17 Buchst. b G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 1.1.2013

§ 44a Zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung

(1) 1Beschäftigte, die nach § 3 des Pflegezeitgesetzes von der Arbeitsleistung vollständig freigestellt wurden oder deren Beschäftigung durch Reduzierung der Arbeitszeit zu einer geringfügigen Beschäftigung im Sinne des § 8 Abs. 1 Nr. 1 des Vierten Buches wird, erhalten auf Antrag Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung. 2Zuschüsse werden gewährt für eine freiwillige Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung, eine Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 des Fünften Buches oder nach § 2 Abs. 1 Nr. 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte, eine Versicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, eine Versicherung bei der Postbeamtenkrankenkasse oder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten, soweit im Einzelfall keine beitragsfreie Familienversicherung möglich ist, sowie für eine damit in Zusammenhang stehende Pflege-Pflichtversicherung. 3Die Zuschüsse belaufen sich auf die Höhe der Mindestbeiträge, die von freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Personen zur gesetzlichen Krankenversicherung (§ 240 Abs. 4 Satz 1 des Fünften Buches) und zur sozialen Pflegeversicherung (§ 57 Abs. 4) zu entrichten sind und dürfen die tatsächliche Höhe der Beiträge nicht übersteigen. 4Für die Berechnung der Mindestbeiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung werden bei Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung der allgemeine Beitragssatz nach § 241 des Fünften Buches sowie der kassenindividuelle Zusatzbeitragssatz nach § 242 Absatz 1 des Fünften Buches zugrunde gelegt. 5Bei Mitgliedern der landwirtschaftlichen Krankenversicherung sowie bei Personen, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, werden der allgemeine Beitragssatz nach § 241 des Fünften Buches sowie der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz nach § 242a des Fünften Buches zugrunde gelegt. 6Beschäftigte haben Änderungen in den Verhältnissen, die sich auf die Zuschussgewährung auswirken können, unverzüglich der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen, bei dem der Pflegebedürftige versichert ist, mitzuteilen.
(2) Pflegende Personen sind während der Inanspruchnahme einer Pflegezeit im Sinne des Pflegezeitgesetzes nach Maßgabe des Dritten Buches nach dem Recht der Arbeitsförderung versichert.
(3) 1Für kurzzeitige Arbeitsverhinderung nach § 2 des Pflegezeitgesetzes hat eine Beschäftigte oder ein Beschäftigter im Sinne des § 7 Absatz 1 des Pflegezeitgesetzes, die oder der für diesen Zeitraum keine Entgeltfortzahlung vom Arbeitgeber und kein Kranken- oder Verletztengeld bei Erkrankung oder Unfall eines Kindes nach § 45 des Fünften Buches oder nach § 45 Absatz 4 des Siebten Buches beanspruchen kann, Anspruch auf einen Ausgleich für entgangenes Arbeitsentgelt (Pflegeunterstützungsgeld) für bis zu insgesamt zehn Arbeitstage. 2Wenn mehrere Beschäftigte den Anspruch nach § 2 Absatz 1 des Pflegezeitgesetzes für einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen geltend machen, ist deren Anspruch auf Pflegeunterstützungsgeld auf insgesamt bis zu zehn Arbeitstage begrenzt. 3Das Pflegeunterstützungsgeld wird auf Antrag, der unverzüglich zu stellen ist, unter Vorlage der ärztlichen Bescheinigung nach § 2 Absatz 2 Satz 2 des Pflegezeitgesetzes von der Pflegekasse oder dem Versicherungsunternehmen des pflegebedürftigen nahen Angehörigen gewährt. 4Für die Höhe des Pflegeunterstützungsgeldes gilt § 45 Absatz 2 Satz 3 bis 5 des Fünften Buches entsprechend.
(4) 1Beschäftigte, die Pflegeunterstützungsgeld nach Absatz 3 beziehen, erhalten für die Dauer des Leistungsbezuges von den in Absatz 3 bezeichneten Organisationen auf Antrag Zuschüsse zur Krankenversicherung. 2Zuschüsse werden gewährt für eine Versicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, eine Versicherung bei der Postbeamtenkrankenkasse oder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten. 3Die Zuschüsse belaufen sich auf den Betrag, der bei Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung als Leistungsträgeranteil nach § 249c des Fünften Buches aufzubringen wäre, und dürfen die tatsächliche Höhe der Beiträge nicht übersteigen. 4Für die Berechnung nach Satz 3 werden der allgemeine Beitragssatz nach § 241 des Fünften Buches sowie der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz nach § 242a Absatz 2 des Fünften Buches zugrunde gelegt. 5Für Beschäftigte, die Pflegeunterstützungsgeld nach Absatz 3 beziehen und wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung befreit sind, zahlen die in § 170 Absatz 1 Nummer 2 Buchstabe e des Sechsten Buches genannten Stellen auf Antrag Beiträge an die zuständige berufsständische Versorgungseinrichtung in der Höhe, wie sie bei Eintritt von Versicherungspflicht nach § 3 Satz 1 Nummer 3 des Sechsten Buches an die gesetzliche Rentenversicherung zu entrichten wären.
(5) 1Die Pflegekasse oder das private Pflegeversicherungsunternehmen des pflegebedürftigen nahen Angehörigen stellt dem Leistungsbezieher nach Absatz 3 mit der Leistungsbewilligung eine Bescheinigung über den Zeitraum des Bezugs und die Höhe des gewährten Pflegeunterstützungsgeldes aus. 2Der Leistungsbezieher hat diese Bescheinigung unverzüglich seinem Arbeitgeber vorzulegen. 3In den Fällen des § 170 Absatz 1 Nummer 2 Buchstabe e Doppelbuchstabe cc des Sechsten Buches bescheinigt die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen die gesamte Höhe der Leistung.
(6) 1Landwirtschaftlichen Unternehmern im Sinne des § 2 Absatz 1 Nummer 1 und 2 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte, die an der Führung des Unternehmens gehindert sind, weil sie für einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in einer akut aufgetretenen Pflegesituation eine bedarfsgerechte Pflege organisieren oder eine pflegerische Versorgung in dieser Zeit sicherstellen müssen, wird anstelle des Pflegeunterstützungsgeldes für bis zu zehn Arbeitstage Betriebshilfe entsprechend § 9 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte gewährt. 2Diese Kosten der Leistungen für die Betriebshilfe werden der landwirtschaftlichen Pflegekasse von der Pflegeversicherung des pflegebedürftigen nahen Angehörigen erstattet; innerhalb der sozialen Pflegeversicherung wird von einer Erstattung abgesehen. 3Privat pflegeversicherte landwirtschaftliche Unternehmer, die an der Führung des Unternehmens gehindert sind, weil dies erforderlich ist, um für einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in einer akut aufgetretenen Pflegesituation eine bedarfsgerechte Pflege zu organisieren oder eine pflegerische Versorgung in dieser Zeit sicherzustellen, erhalten von der Pflegekasse des Pflegebedürftigen oder in Höhe des tariflichen Erstattungssatzes von dem privaten Versicherungsunternehmen des Pflegebedürftigen eine Kostenerstattung für bis zu zehn Arbeitstage Betriebshilfe; dabei werden nicht die tatsächlichen Kosten, sondern ein pauschaler Betrag in Höhe von 200 Euro je Tag Betriebshilfe zugrunde gelegt.
(7) 1Die Pflegekasse und das private Versicherungsunternehmen haben in den Fällen, in denen ein Leistungsbezieher nach Absatz 3 einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen pflegt, der Anspruch auf Beihilfeleistungen oder Leistungen der Heilfürsorge hat, und für den Beiträge anteilig getragen werden, im Antragsverfahren auf Pflegeunterstützungsgeld von dem Pflegebedürftigen die zuständige Festsetzungsstelle für die Beihilfe oder den Dienstherrn unter Hinweis auf die beabsichtigte Information dieser Stelle über den beitragspflichtigen Bezug von Pflegeunterstützungsgeld zu erfragen. 2Der angegebenen Festsetzungsstelle für die Beihilfe oder dem angegebenen Dienstherrn sind bei Feststellung der Beitragspflicht folgende Angaben zum Leistungsbezieher mitzuteilen:
1.
die Versicherungsnummer, soweit bekannt,
2.
der Familien- und der Vorname,
3.
das Geburtsdatum,
4.
die Staatsangehörigkeit,
5.
die Anschrift,
6.
der Beginn des Bezugs von Pflegeunterstützungsgeld,
7.
die Höhe des dem Pflegeunterstützungsgeld zugrunde liegenden ausgefallenen Arbeitsentgelts und
8.
Name und Anschrift der Krankenkasse oder des privaten Krankenversicherungsunternehmens.

Fußnoten

§ 44a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 25 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 44a Überschrift: IdF d. Art. 8 Nr. 4 Buchst. a G v. 23.12.2014 I 2462 mWv 1.1.2015
§ 44a Abs. 1 Satz 3: IdF d. Art. 5 Nr. 0 Buchst. a G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 1.1.2015
§ 44a Abs. 1 Satz 4 u. 5: IdF d. Art. 5 Nr. 0 Buchst. b G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 1.1.2015
§ 44a Abs. 3 bis 7: Eingef. durch Art. 8 Nr. 4 Buchst. b G v. 23.12.2014 I 2462 mWv 1.1.2015
§ 44a Abs. 7 Satz 2 Nr. 6: IdF d. Art. 1 Nr. 22 Buchst. a G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 44a Abs. 7 Satz 2 Nr. 7: IdF d. Art. 1 Nr. 22 Buchst. b G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 44a Abs. 7 Satz 2 Nr. 8: Eingef. durch Art. 1 Nr. 22 Buchst. c G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016

§ 45 Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen

(1) 1Die Pflegekassen haben für Angehörige und sonstige an einer ehrenamtlichen Pflegetätigkeit interessierte Personen unentgeltlich Schulungskurse durchzuführen, um soziales Engagement im Bereich der Pflege zu fördern und zu stärken, Pflege und Betreuung zu erleichtern und zu verbessern sowie pflegebedingte körperliche und seelische Belastungen zu mindern und ihrer Entstehung vorzubeugen. 2Die Kurse sollen Fertigkeiten für eine eigenständige Durchführung der Pflege vermitteln. 3Auf Wunsch der Pflegeperson und der pflegebedürftigen Person findet die Schulung auch in der häuslichen Umgebung des Pflegebedürftigen statt. 4§ 114a Absatz 3a gilt entsprechend.
(2) Die Pflegekasse kann die Kurse entweder selbst oder gemeinsam mit anderen Pflegekassen durchführen oder geeignete andere Einrichtungen mit der Durchführung beauftragen.
(3) Über die einheitliche Durchführung sowie über die inhaltliche Ausgestaltung der Kurse können die Landesverbände der Pflegekassen Rahmenvereinbarungen mit den Trägern der Einrichtungen schließen, die die Pflegekurse durchführen.

Fußnoten

§ 45 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 6 Nr. 4 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015 u. d. Art. 1 Nr. 23 Buchst. a G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 45 Abs. 1 Satz 3 u. 4: Früher Satz 3 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 23 Buchst. b G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 45 Abs. 3: IdF d. Art. 8 Nr. 16 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008

Fünfter Abschnitt Leistungen für Versicherte mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf, zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen und Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen

Fußnoten

Fünfter Abschn. (§§ 45a bis 45c): Eingef. durch Art. 1 Nr. 6 G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 1.1.2002
Fünfter Abschn. (Überschrift): IdF d. Art. 1 Nr. 26 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 1 Nr. 15 G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015

§ 45a Berechtigter Personenkreis

(1) 1Soweit nichts anderes bestimmt ist, betreffen die Leistungen in diesem Abschnitt Pflegebedürftige in häuslicher Pflege, bei denen neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung (§§ 14 und 15) ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. 2Dies sind
1.
Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II und III sowie
2.
Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht,
mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter im Rahmen der Begutachtung nach § 18 als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt haben, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben.
(2) 1Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist, sind folgende Schädigungen und Fähigkeitsstörungen maßgebend:
1.
unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz);
2.
Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen;
3.
unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen;
4.
tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation;
5.
im situativen Kontext inadäquates Verhalten;
6.
Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen;
7.
Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung;
8.
Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben;
9.
Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus;
10.
Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren;
11.
Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen;
12.
ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten;
13.
zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.
2Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der Gutachter des Medizinischen Dienstes oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter bei dem Pflegebedürftigen wenigstens in zwei Bereichen, davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellen. 3Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. unter Beteiligung der kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene, der maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene und des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Ergänzung der Richtlinien nach § 17 das Nähere zur einheitlichen Begutachtung und Feststellung des erheblichen und dauerhaften Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung.

Fußnoten

Fünfter Abschnitt (§§ 45a bis 45c): Eingef. durch Art. 1 Nr. 6 G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 1.1.2002
§ 45a Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 16 G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45a Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 27 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 45a Abs. 1 Satz 2 Schlusssatz: IdF d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. a G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 45a Abs. 2 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. b G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 45a Abs. 2 Satz 3: IdF d. Art. 8 Nr. 17 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 1 Nr. 27 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 45b Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen, Verordnungsermächtigung

(1) 1Versicherte, die die Voraussetzungen des § 45a erfüllen, können je nach Umfang des erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Anspruch nehmen. 2Die Kosten hierfür werden ersetzt, höchstens jedoch 104 Euro monatlich (Grundbetrag) oder 208 Euro monatlich (erhöhter Betrag). 3Die Höhe des jeweiligen Anspruchs nach Satz 2 wird von der Pflegekasse auf Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung im Einzelfall festgelegt und dem Versicherten mitgeteilt. 4Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V., der kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene und der maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene Richtlinien über einheitliche Maßstäbe zur Bewertung des Hilfebedarfs auf Grund der Schädigungen und Fähigkeitsstörungen in den in § 45a Abs. 2 Nr. 1 bis 13 aufgeführten Bereichen für die Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zur Bemessung der jeweiligen Höhe des Betreuungs- und Entlastungsbetrages; § 17 Abs. 2 gilt entsprechend. 5Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Leistungen der Betreuung oder Entlastung. 6Er dient der Erstattung von Aufwendungen, die den Versicherten entstehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen
1.
der Tages- oder Nachtpflege,
2.
der Kurzzeitpflege,
3.
der zugelassenen Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung oder Angebote der hauswirtschaftlichen Versorgung und nicht um Leistungen der Grundpflege handelt, oder
4.
der nach Landesrecht anerkannten niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsangebote, die nach § 45c gefördert oder förderungsfähig sind.
7Die Erstattung der Aufwendungen erfolgt auch, wenn für die Finanzierung der in Satz 6 genannten Betreuungs- und Entlastungsleistungen Mittel der Verhinderungspflege gemäß § 39 eingesetzt werden.
(1a) 1Pflegebedürftige, die nicht die Voraussetzungen des § 45a erfüllen, können ebenfalls zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach Absatz 1 in Anspruch nehmen. 2Die Kosten hierfür werden bis zu einem Betrag in Höhe von 104 Euro monatlich ersetzt.
(2) 1Die Anspruchsberechtigten erhalten die zusätzlichen finanziellen Mittel auf Antrag von der zuständigen Pflegekasse oder dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen sowie im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von der Beihilfefestsetzungsstelle gegen Vorlage entsprechender Belege über entstandene Eigenbelastungen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der in Absatz 1 genannten Leistungen. 2Die Leistung nach den Absätzen 1 und 1a kann innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in Anspruch genommen werden; wird die Leistung in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden. 3Ist der Betrag für zusätzliche Betreuungsleistungen nach dem bis zum 30. Juni 2008 geltenden Recht nicht ausgeschöpft worden, kann der nicht verbrauchte kalenderjährliche Betrag in das zweite Halbjahr 2008 und in das Jahr 2009 übertragen werden.
(3) 1Soweit für die entsprechenden Leistungsbeträge nach den §§ 36 und 123 in dem jeweiligen Kalendermonat keine ambulanten Pflegesachleistungen bezogen wurden, können die nach Absatz 1 oder Absatz 1a anspruchsberechtigten Versicherten unter Anrechnung auf ihren Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen Leistungen niedrigschwelliger Betreuungs- und Entlastungsangebote zusätzlich zu den in den Absätzen 1 und 1a genannten Beträgen in Anspruch nehmen. 2Der nach Satz 1 für niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsleistungen verwendete Betrag darf je Kalendermonat 40 Prozent des für die jeweilige Pflegestufe vorgesehenen Höchstbetrags für ambulante Pflegesachleistungen nicht überschreiten. 3Die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung im Einzelfall sind sicherzustellen. 4Die Aufwendungen, die den Anspruchsberechtigten im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach Satz 1 entstehen, werden erstattet; Absatz 2 Satz 1 gilt entsprechend. 5Die Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen sind vorrangig abzurechnen. 6Im Rahmen der Kombinationsleistung nach § 38 gilt die Erstattung der Aufwendungen als Inanspruchnahme der dem Anspruchsberechtigten nach § 36 Absatz 3 und 4 sowie § 123 zustehenden Sachleistung. 7Beziehen Anspruchsberechtigte die Leistung nach Satz 1, findet § 37 Absatz 3 bis 5, 7 und 8 Anwendung; § 37 Absatz 6 findet mit der Maßgabe entsprechende Anwendung, dass eine Kürzung oder Entziehung in Bezug auf die Kostenerstattung nach Satz 4 erfolgt. 8§ 13 Absatz 3a findet auf die Inanspruchnahme der Leistung nach Satz 1 keine Anwendung. 9Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert die Möglichkeit zur anteiligen Verwendung der in den §§ 36 und 123 für den Bezug ambulanter Pflegesachleistungen vorgesehenen Leistungsbeträge auch für Leistungen niedrigschwelliger Betreuungs- und Entlastungsangebote nach den Sätzen 1 bis 8 spätestens innerhalb von vier Jahren nach Inkrafttreten.
(4) 1Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über die Anerkennung der niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsangebote einschließlich der Vorgaben zur regelmäßigen Qualitätssicherung der Angebote zu bestimmen. 2Niedrigschwellige Angebote, die sowohl die Voraussetzungen des § 45c Absatz 3 als auch des § 45c Absatz 3a erfüllen, können unter Beachtung der jeweiligen Anerkennungsbedingungen eine gemeinsame Anerkennung als Betreuungs- und Entlastungsangebot erhalten.

Fußnoten

Fünfter Abschnitt (§§ 45a bis 45c): Eingef. durch Art. 1 Nr. 6 G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 1.1.2002
§ 45b Überschrift: IdF d. Art. 1 Nr. 17 Buchst. a G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45b Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 28 Buchst. a DBuchst. aa G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 1 Nr. 17 Buchst. b DBuchst. aa G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45b Abs. 1 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 28 Buchst. a DBuchst. bb G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008; idF d. Art. 1 Nr. 17 Buchst. b DBuchst. bb G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45b Abs. 1 Satz 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 28 Buchst. a DBuchst. bb G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 45b Abs. 1 Satz 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 28 Buchst. a DBuchst. bb G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008; idF d. Art. 1 Nr. 17 Buchst. b DBuchst. cc G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45b Abs. 1 Satz 5: Früher Satz 2 gem. Art. 1 Nr. 28 Buchst. a DBuchst. bb G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008; idF d. Art. 1 Nr. 17 Buchst. b DBuchst. dd G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45b Abs. 1 Satz 6: Früher Satz 3 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 28 Buchst. a DBuchst. cc G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 45b Abs. 1 Satz 6 Nr. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 17 Buchst. b DBuchst. ee aaa G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45b Abs. 1 Satz 6 Nr. 4: IdF d. Art. 1 Nr. 17 Buchst. b DBuchst. ee bbb G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45 Abs. 1 Satz 7: Eingef. durch Art. 1 Nr. 17 Buchst. b DBuchst. ff G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45 Abs. 1a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 17 Buchst. c G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 17 Buchst. d DBuchst. aa G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45b Abs. 2 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 28 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 1 Nr. 17 Buchst. d DBuchst. bb G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45b Abs. 2 Satz 3: IdF d. Art. 1 Nr. 28 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 45b Abs. 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 17 Buchst. e G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45b Abs. 4: Früher Abs. 3 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 17 Buchst. f G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015

§ 45c Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen, Verordnungsermächtigung

(1) 1Zur Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen und Versorgungskonzepte insbesondere für demenzkranke Pflegebedürftige fördert der Spitzenverband Bund der Pflegekassen im Wege der Anteilsfinanzierung aus Mitteln des Ausgleichsfonds mit 25 Millionen Euro je Kalenderjahr den Auf- und Ausbau von niedrigschwelligen Betreuungsangeboten sowie Modellvorhaben zur Erprobung neuer Versorgungskonzepte und Versorgungsstrukturen insbesondere für demenzkranke Pflegebedürftige. 2Ebenso gefördert werden können aus den in Satz 1 genannten Mitteln niedrigschwellige Entlastungsangebote für Pflegebedürftige mit mindestens Pflegestufe I sowie für Versicherte ohne Pflegestufe, die wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz die Voraussetzungen des § 45a erfüllen. 3Die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflegepflichtversicherung durchführen, beteiligen sich an dieser Förderung mit insgesamt 10 vom Hundert des in Satz 1 genannten Fördervolumens.
(2) 1Der Zuschuss aus Mitteln der sozialen und privaten Pflegeversicherung ergänzt eine Förderung der niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsangebote und der Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen für Pflegebedürftige mit mindestens Pflegestufe I sowie für Versicherte ohne Pflegestufe, die wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz die Voraussetzungen des § 45a erfüllen, durch das jeweilige Land oder die jeweilige kommunale Gebietskörperschaft. 2Der Zuschuss wird jeweils in gleicher Höhe gewährt wie der Zuschuss, der vom Land oder von der kommunalen Gebietskörperschaft für die einzelne Fördermaßnahme geleistet wird, so dass insgesamt ein Fördervolumen von 50 Millionen Euro im Kalenderjahr erreicht wird. 3Soweit Mittel der Arbeitsförderung bei einem Projekt eingesetzt werden, sind diese einem vom Land oder von der Kommune geleisteten Zuschuss gleichgestellt.
(3) 1Niedrigschwellige Betreuungsangebote im Sinne des Absatzes 1 Satz 1 sind Betreuungsangebote, in denen Helfer und Helferinnen unter pflegefachlicher Anleitung die Betreuung von Pflegebedürftigen mit mindestens Pflegestufe I sowie von Versicherten ohne Pflegestufe, die wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz die Voraussetzungen des § 45a erfüllen, in Gruppen oder im häuslichen Bereich übernehmen sowie pflegende Angehörige und vergleichbar nahestehende Pflegepersonen entlasten und beratend unterstützen. 2Die Förderung dieser niedrigschwelligen Betreuungsangebote erfolgt als Projektförderung und dient insbesondere dazu, Aufwandsentschädigungen für die ehrenamtlichen Betreuungspersonen zu finanzieren, sowie notwendige Personal- und Sachkosten, die mit der Koordination und Organisation der Hilfen und der fachlichen Anleitung und Schulung der Betreuenden durch Fachkräfte verbunden sind. 3Dem Antrag auf Förderung ist ein Konzept zur Qualitätssicherung des Betreuungsangebotes beizufügen. 4Aus dem Konzept muss sich ergeben, dass eine angemessene Schulung und Fortbildung der Helfenden sowie eine kontinuierliche fachliche Begleitung und Unterstützung der ehrenamtlich Helfenden in ihrer Arbeit gesichert ist. 5Als grundsätzlich förderungsfähige niedrigschwellige Betreuungsangebote kommen insbesondere in Betracht Betreuungsgruppen für Demenzkranke, Helferinnenkreise zur stundenweisen Entlastung pflegender Angehöriger im häuslichen Bereich, die Tagesbetreuung in Kleingruppen oder Einzelbetreuung durch anerkannte Helfer, Agenturen zur Vermittlung von Betreuungsleistungen für Pflegebedürftige mit mindestens Pflegestufe I sowie für Versicherte ohne Pflegestufe, die wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz die Voraussetzungen des § 45a erfüllen, sowie Familienentlastende Dienste.
(3a) 1Niedrigschwellige Entlastungsangebote im Sinne des Absatzes 1 Satz 2 sind Angebote für Pflegebedürftige mit mindestens Pflegestufe I sowie für Versicherte ohne Pflegestufe, die wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz die Voraussetzungen des § 45a erfüllen, die der Deckung des Bedarfs der Anspruchsberechtigten an Unterstützung im Haushalt, insbesondere bei der hauswirtschaftlichen Versorgung, bei der Bewältigung von allgemeinen oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags oder bei der eigenverantwortlichen Organisation individuell benötigter Hilfeleistungen dienen oder die dazu beitragen, Angehörige oder vergleichbar Nahestehende in ihrer Eigenschaft als Pflegende zu entlasten. 2Niedrigschwellige Entlastungsangebote beinhalten die Erbringung von Dienstleistungen, eine die vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten stärkende oder stabilisierende Alltagsbegleitung, organisatorische Hilfestellungen, Unterstützungsleistungen für Angehörige und vergleichbar Nahestehende in ihrer Eigenschaft als Pflegende zur Bewältigung des Pflegealltags oder andere geeignete Maßnahmen. 3Absatz 3 Satz 2 bis 4 gilt entsprechend. 4Als grundsätzlich förderungsfähige niedrigschwellige Entlastungsangebote kommen insbesondere in Betracht Serviceangebote für haushaltsnahe Dienstleistungen, Alltagsbegleiter sowie Pflegebegleiter.
(4) 1Im Rahmen der Modellförderung nach Absatz 1 Satz 1 sollen insbesondere modellhaft Möglichkeiten einer wirksamen Vernetzung der erforderlichen Hilfen für demenzkranke Pflegebedürftige und die Voraussetzungen des § 45a erfüllende Versicherte ohne Pflegestufe in einzelnen Regionen erprobt werden. 2Dabei können auch stationäre Versorgungsangebote berücksichtigt werden. 3Die Modellvorhaben sind auf längstens fünf Jahre zu befristen. 4Bei der Vereinbarung und Durchführung von Modellvorhaben kann im Einzelfall von den Regelungen des Siebten Kapitels abgewichen werden. 5Für die Modellvorhaben ist eine wissenschaftliche Begleitung und Auswertung vorzusehen. 6Soweit im Rahmen der Modellvorhaben personenbezogene Daten benötigt werden, können diese nur mit Einwilligung des Pflegebedürftigen oder die Voraussetzungen des § 45a erfüllenden Versicherten ohne Pflegestufe erhoben, verarbeitet und genutzt werden.
(5) 1Um eine gerechte Verteilung der Fördermittel der Pflegeversicherung auf die Länder zu gewährleisten, werden die Fördermittel der sozialen und privaten Pflegeversicherung nach dem Königsteiner Schlüssel aufgeteilt. 2Mittel, die in einem Land im jeweiligen Haushaltsjahr nicht in Anspruch genommen werden, können in das Folgejahr übertragen werden.
(6) 1Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. nach Anhörung der Verbände der Behinderten und Pflegebedürftigen auf Bundesebene Empfehlungen über die Voraussetzungen, Ziele, Dauer, Inhalte und Durchführung der Förderung sowie zu dem Verfahren zur Vergabe der Fördermittel für die niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsangebote und die Modellprojekte. 2In den Empfehlungen ist unter anderem auch festzulegen, dass jeweils im Einzelfall zu prüfen ist, ob im Rahmen der neuen Betreuungs- und Entlastungsangebote und Versorgungskonzepte Mittel und Möglichkeiten der Arbeitsförderung genutzt werden können. 3Die Empfehlungen bedürfen der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit und der Länder. 4Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über die Umsetzung der Empfehlungen zu bestimmen.
(7) 1Der Finanzierungsanteil, der auf die privaten Versicherungsunternehmen entfällt, kann von dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. unmittelbar an das Bundesversicherungsamt zugunsten des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung (§ 65) überwiesen werden. 2Näheres über das Verfahren der Auszahlung der Fördermittel, die aus dem Ausgleichsfonds zu finanzieren sind, sowie über die Zahlung und Abrechnung des Finanzierungsanteils der privaten Versicherungsunternehmen regeln das Bundesversicherungsamt, der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. durch Vereinbarung.

Fußnoten

Fünfter Abschnitt (§§ 45a bis 45c): Eingef. durch Art. 1 Nr. 6 G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 1.1.2002
§ 45c Überschrift: IdF d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. a G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45c Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 8 Nr. 18 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 1 Nr. 29 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 45c Abs. 1 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 18 Buchst. b G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45c Abs. 1 Satz 3: Früher Satz 2 gem. Art. 1 Nr. 18 Buchst. b G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45c Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. c G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45c Abs. 2 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 29 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 45c Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. d DBuchst. aa G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45c Abs. 3 Satz 5: IdF d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. d DBuchst. bb G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45c Abs. 3a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 18 Buchst. e G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45c Abs. 4 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. f DBuchst. aa G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45c Abs. 4 Satz 6: IdF d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. f DBuchst. bb G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45c Abs. 5 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 29 Buchst. c G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 45c Abs. 6 Satz 1: IdF d. Art. 8 Nr. 18 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. g G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45c Abs. 6 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. g G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45c Abs. 6 Satz 3: IdF d. Art. 212 Nr. 1 V v. 25.11.2003 I 2304 mWv 28.11.2003 u. d. Art. 264 Nr. 1 V v. 31.10.2006 I 2407 mWv 8.11.2006
§ 45c Abs. 7 Satz 2: IdF d. Art. 8 Nr. 18 Buchst. c G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008

§ 45d Förderung ehrenamtlicher Strukturen sowie der Selbsthilfe

(1) In entsprechender Anwendung des § 45c können die dort vorgesehenen Mittel des Ausgleichsfonds, die dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen zur Förderung der Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen und Versorgungskonzepte insbesondere für demenziell Erkrankte zur Verfügung stehen, auch verwendet werden zur Förderung und zum Auf- und Ausbau von Gruppen ehrenamtlich tätiger sowie sonstiger zum bürgerschaftlichen Engagement bereiter Personen, die sich die Unterstützung, allgemeine Betreuung und Entlastung von Pflegebedürftigen, von Personen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf sowie deren Angehörigen zum Ziel gesetzt haben.
(2) 1Je Versicherten werden 0,10 Euro je Kalenderjahr verwendet zur Förderung und zum Auf- und Ausbau von Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen, die sich die Unterstützung von Pflegebedürftigen, von Personen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf sowie deren Angehörigen zum Ziel gesetzt haben. 2Dabei werden die Vorgaben des § 45c und das dortige Verfahren entsprechend angewendet. 3Selbsthilfegruppen sind freiwillige, neutrale, unabhängige und nicht gewinnorientierte Zusammenschlüsse von Personen, die entweder auf Grund eigener Betroffenheit oder als Angehörige das Ziel verfolgen, durch persönliche, wechselseitige Unterstützung, auch unter Zuhilfenahme von Angeboten ehrenamtlicher und sonstiger zum bürgerschaftlichen Engagement bereiter Personen, die Lebenssituation von Pflegebedürftigen, von Personen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf sowie deren Angehörigen zu verbessern. 4Selbsthilfeorganisationen sind die Zusammenschlüsse von Selbsthilfegruppen in Verbänden. 5Selbsthilfekontaktstellen sind örtlich oder regional arbeitende professionelle Beratungseinrichtungen mit hauptamtlichem Personal, die das Ziel verfolgen, die Lebenssituation von Pflegebedürftigen, von Personen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf sowie deren Angehörigen zu verbessern. 6Eine Förderung der Selbsthilfe nach dieser Vorschrift ist ausgeschlossen, soweit für dieselbe Zweckbestimmung eine Förderung nach § 20h des Fünften Buches erfolgt.
(3) § 45c Abs. 6 Satz 4 gilt entsprechend.

Fußnoten

§ 45d: Eingef. durch Art. 1 Nr. 30 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 45d Abs. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 19 Buchst. a G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 45d Abs. 2 Satz 1 u. 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 19 Buchst. b DBuchst. aa G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 45a Abs. 2 Satz 3 (früher Satz 1): IdF d. Art. 1 Nr. 19 Buchst. b DBuchst. bb G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 45a Abs. 2 Satz 4 (früher Satz 2): IdF d. Art. 1 Nr. 19 Buchst. b DBuchst. cc G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 45a Abs. 2 Satz 5 (früher Satz 3): IdF d. Art. 1 Nr. 19 Buchst. b DBuchst. dd G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 45a Abs. 2 Satz 6: Eingef. durch Art. 1 Nr. 19 Buchst. b DBuchst. ee G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012; idF d. Art. 6 Nr. 5 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015

Sechster Abschnitt Initiativprogramm zur Förderung neuer Wohnformen

Fußnoten

Sechster Absch. (§§ 45e und 45f): Eingef. durch Art. 1 Nr. 20 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012

§ 45e Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen

(1) 1Zur Förderung der Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen wird Pflegebedürftigen, die Anspruch auf Leistungen nach § 38a haben und die an der gemeinsamen Gründung beteiligt sind, für die altersgerechte oder barrierearme Umgestaltung der gemeinsamen Wohnung zusätzlich zu dem Betrag nach § 40 Absatz 4 einmalig ein Betrag von bis zu 2 500 Euro gewährt. 2Der Gesamtbetrag ist je Wohngruppe auf 10 000 Euro begrenzt und wird bei mehr als vier Anspruchsberechtigten anteilig auf die Versicherungsträger der Anspruchsberechtigten aufgeteilt. 3Der Antrag ist innerhalb eines Jahres nach Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen zu stellen. 4Dabei kann die Umgestaltungsmaßnahme auch vor der Gründung und dem Einzug erfolgen. 5Die Sätze 1 bis 4 gelten für die Versicherten der privaten Pflege-Pflichtversicherung entsprechend.
(2) 1Die Pflegekassen zahlen den Förderbetrag aus, wenn die Gründung einer ambulant betreuten Wohngruppe nachgewiesen wird. 2Der Anspruch endet mit Ablauf des Monats, in dem das Bundesversicherungsamt den Pflegekassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. mitteilt, dass mit der Förderung eine Gesamthöhe von 30 Millionen Euro erreicht worden ist. 3Einzelheiten zu den Voraussetzungen und dem Verfahren der Förderung regelt der Spitzenverband Bund der Pflegekassen im Einvernehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V.

Fußnoten

Sechster Absch. (§§ 45e und 45f): Eingef. durch Art. 1 Nr. 20 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 45e Abs. 1 Satz 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 19 Buchst. a DBuchst. aa G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45e Abs. 1 Satz 5: Früher Satz 4 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 19 Buchst. a DBuchst. aa u. bb G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 45e Abs. 2 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 19 Buchst. b G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015

§ 45f Weiterentwicklung neuer Wohnformen

(1) 1Zur wissenschaftlich gestützten Weiterentwicklung und Förderung neuer Wohnformen werden zusätzlich 10 Millionen Euro zur Verfügung gestellt. 2Dabei sind insbesondere solche Konzepte einzubeziehen, die es alternativ zu stationären Einrichtungen ermöglichen, außerhalb der vollstationären Betreuung bewohnerorientiert individuelle Versorgung anzubieten.
(2) 1Einrichtungen, die aus diesem Grund bereits eine Modellförderung, insbesondere nach § 8 Absatz 3, erfahren haben, sind von der Förderung nach Absatz 1 Satz 1 ausgenommen. 2Für die Förderung gilt § 8 Absatz 3 entsprechend.

Fußnoten

Sechster Absch. (§§ 45e und 45f): Eingef. durch Art. 1 Nr. 20 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012

Fünftes Kapitel Organisation

Erster Abschnitt Träger der Pflegeversicherung

§ 46 Pflegekassen

(1) 1Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. 2Bei jeder Krankenkasse (§ 4 Abs. 2 des Fünften Buches) wird eine Pflegekasse errichtet. 3Die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Träger der Krankenversicherung führt die Pflegeversicherung für die Versicherten durch.
(2) 1Die Pflegekassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. 2Organe der Pflegekassen sind die Organe der Krankenkassen, bei denen sie errichtet sind. 3Arbeitgeber (Dienstherr) der für die Pflegekasse tätigen Beschäftigten ist die Krankenkasse, bei der die Pflegekasse errichtet ist. 4Krankenkassen und Pflegekassen können für Mitglieder, die ihre Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge selbst zu zahlen haben, die Höhe der Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung in einem gemeinsamen Beitragsbescheid festsetzen. 5Das Mitglied ist darauf hinzuweisen, dass der Bescheid über den Beitrag zur Pflegeversicherung im Namen der Pflegekasse ergeht. 6In den Fällen des Satzes 4 kann auch ein gemeinsamer Widerspruchsbescheid erlassen werden; Satz 5 gilt entsprechend. 7Bei der Ausführung dieses Buches ist das Erste Kapitel des Zehnten Buches anzuwenden.
(3) 1Die Verwaltungskosten einschließlich der Personalkosten, die den Krankenkassen auf Grund dieses Buches entstehen, werden von den Pflegekassen in Höhe von 3,5 vom Hundert des Mittelwertes von Leistungsaufwendungen und Beitragseinnahmen erstattet; dabei ist der Erstattungsbetrag für die einzelne Krankenkasse um die Hälfte der Aufwendungen der jeweiligen Pflegekasse für Pflegeberatung nach § 7a Abs. 4 Satz 5 und um die Aufwendungen für Zahlungen nach § 18 Absatz 3b zu vermindern. 2Bei der Berechnung der Erstattung sind die Beitragseinnahmen um die Beitragseinnahmen zu vermindern, die dazu bestimmt sind, nach § 135 dem Vorsorgefonds der sozialen Pflegeversicherung zugeführt zu werden. 3Der Gesamtbetrag der nach Satz 1 zu erstattenden Verwaltungskosten aller Krankenkassen ist nach dem tatsächlich entstehenden Aufwand (Beitragseinzug/Leistungsgewährung) auf die Krankenkassen zu verteilen. 4Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen bestimmt das Nähere über die Verteilung. 5Außerdem übernehmen die Pflegekassen 50 vom Hundert der umlagefinanzierten Kosten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung. 6Personelle Verwaltungskosten, die einer Betriebskrankenkasse von der Pflegekasse erstattet werden, sind an den Arbeitgeber weiterzuleiten, wenn er die Personalkosten der Betriebskrankenkasse nach § 147 Abs. 2 des Fünften Buches trägt. 7Der Verwaltungsaufwand in der sozialen Pflegeversicherung ist nach Ablauf von einem Jahr nach Inkrafttreten dieses Gesetzes zu überprüfen.
(4) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Näheres über die Erstattung der Verwaltungskosten zu regeln sowie die Höhe der Verwaltungskostenerstattung neu festzusetzen, wenn die Überprüfung des Verwaltungsaufwandes nach Absatz 3 Satz 6 dies rechtfertigt.
(5) Bei Vereinigung, Auflösung und Schließung einer Krankenkasse gelten die §§ 143 bis 172 des Fünften Buches für die bei ihr errichtete Pflegekasse entsprechend.
(6) 1Die Aufsicht über die Pflegekassen führen die für die Aufsicht über die Krankenkassen zuständigen Stellen. 2Das Bundesversicherungsamt und die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder haben mindestens alle fünf Jahre die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung der ihrer Aufsicht unterstehenden Pflegekassen und deren Arbeitsgemeinschaften zu prüfen. 3Das Bundesministerium für Gesundheit kann die Prüfung der bundesunmittelbaren Pflegekassen und deren Arbeitsgemeinschaften, die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder können die Prüfung der landesunmittelbaren Pflegekassen und deren Arbeitsgemeinschaften auf eine öffentlich-rechtliche Prüfungseinrichtung übertragen, die bei der Durchführung der Prüfung unabhängig ist. 4Die Prüfung hat sich auf den gesamten Geschäftsbetrieb zu erstrecken; sie umfaßt die Prüfung seiner Gesetzmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit. 5Die Pflegekassen und deren Arbeitsgemeinschaften haben auf Verlangen alle Unterlagen vorzulegen und alle Auskünfte zu erteilen, die zur Durchführung der Prüfung erforderlich sind. 6§ 274 Abs. 2 und 3 des Fünften Buches gilt entsprechend.

Fußnoten

§ 46 Abs. 1: Früherer Satz 3 aufgeh. durch Art. 8 Nr. 19 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 46 Abs. 1 Satz 3: Eingef. durch Art. 5a G v. 19.12.2007 I 3024 mWv 1.1.2008
§ 46 Abs. 2 Satz 4 u. 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 31 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 46 Abs. 2 Satz 6: Eingef. durch Art. 1 Nr. 23a G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 46 Abs. 2 Satz 7: Früherer Satz 4 wurde Satz 6 gem. Art. 1 Nr. 31 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008; jetzt Satz 7 gem. Art. 1 Nr. 23a G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 46 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 31 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 1 Nr. 21 Buchst. a G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 46 Abs. 3 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 20 G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 46 Abs. 3 Satz 3: Früher Satz 2 gem. Art. 1 Nr. 20 G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 46 Abs. 3 Satz 4 (früher Satz 3): IdF d. Art. 8 Nr. 19 Buchst. b DBuchst. aa G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008; jetzt Satz 4 gem. Art. 1 Nr. 20 G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 46 Abs. 3 Satz 5 (früher Satz 4): IdF d. Art. 8 Nr. 19 Buchst. b DBuchst. bb G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007; jetzt Satz 5 gem. Art. 1 Nr. 20 G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 46 Abs. 3 Satz 6 u. 7: Früher Satz 5 u. 6 gem. Art. 1 Nr. 20 G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
*§ 46 Abs. 4: IdF d. Art. 219 Nr. 4 V v. 29.10.2001 I 2785 mWv 7.11.2001, d. Art. 212 Nr. 1 V v. 25.11.2003 I 2304 mWv 28.11.2003 u. d. Art. 264 Nr. 1 V v. 31.10.2006 I 2407 mWv 8.11.2006
§ 46 Abs. 6 Satz 1 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008: Bayern - Abweichung durch Art. 7 Abs. 2 Satz 2 des Gesetzes zur Ausführung der Sozialgesetze (SGAG BY) v. 8.12.2006 GVBl BY 2006, 942 mWv 1.1.2010 (vgl. BGBl I 2010, 8)
§ 46 Abs 6 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 21 Buchst. b DBuchst. aa G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 46 Abs. 6 Satz 3: IdF d. Art. 219 Nr. 4 V v. 29.10.2001 I 2785 mWv 7.11.2001, d. Art. 212 Nr. 1 V v. 25.11.2003 I 2304 mWv 28.11.2003 , d. Art. 264 Nr. 1 V v. 31.10.2006 I 2407 mWv 8.11.2006 u. d. Art. 1 Nr. 21 Buchst. b DBuchst. bb G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 46 Abs. 6 Satz 5: IdF d. Art. 1 Nr. 21 Buchst. b DBuchst. cc G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012

Dieses Gesetz ändert die nachfolgend aufgeführten Normen

  Vorschrift  Änderung  geänderte Norm  Gültigkeit
abbisi.d.F.
Abs 6 S 1Abweichendes LandesrechtSGAG BY Art 7 Abs 2 S 21.1.2010  

§ 47 Satzung

(1) Die Satzung muß Bestimmungen enthalten über:
1.
Name und Sitz der Pflegekasse,
2.
Bezirk der Pflegekasse und Kreis der Mitglieder,
3.
Rechte und Pflichten der Organe,
4.
Art der Beschlußfassung der Vertreterversammlung,
5.
Bemessung der Entschädigungen für Organmitglieder, soweit sie Aufgaben der Pflegeversicherung wahrnehmen,
6.
jährliche Prüfung der Betriebs- und Rechnungsführung und Abnahme der Jahresrechnung,
7.
Zusammensetzung und Sitz der Widerspruchsstelle und
8.
Art der Bekanntmachungen.
(2) Die Satzung kann eine Bestimmung enthalten, nach der die Pflegekasse den Abschluss privater Pflege-Zusatzversicherungen zwischen ihren Versicherten und privaten Krankenversicherungsunternehmen vermitteln kann.
(3) Die Satzung und ihre Änderungen bedürfen der Genehmigung der Behörde, die für die Genehmigung der Satzung der Krankenkasse, bei der die Pflegekasse errichtet ist, zuständig ist.

Fußnoten

§ 47 Abs. 1 Nr. 3: Frühere Nr. 3 aufgeh., frühere Nr. 4 jetzt Nr. 3 gem. Art. 8 Nr. 20 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.1.2009
§ 47 Abs. 1 Nr. 4 bis 8: Früher Nr. 5 bis 9 gem. Art. 8 Nr. 20 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.1.2009
§ 47 Abs. 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 32 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 47 Abs. 3: Früher Abs. 2 gem. Art. 1 Nr. 32 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 47a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen

(1) 1§ 197a des Fünften Buches gilt entsprechend; § 197a Absatz 3 des Fünften Buches gilt mit der Maßgabe, auch mit den nach Landesrecht bestimmten Trägern der Sozialhilfe, die für die Hilfe zur Pflege im Sinne des Siebten Kapitels des Zwölften Buches zuständig sind, zusammenzuarbeiten. 2Die organisatorischen Einheiten nach § 197a Abs. 1 des Fünften Buches sind die Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei den Pflegekassen, ihren Landesverbänden und dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen.
(2) 1Die Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 2 dürfen personenbezogene Daten, die von ihnen zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach Absatz 1 erhoben oder an sie weitergegeben oder übermittelt wurden, untereinander übermitteln, soweit dies für die Feststellung und Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen beim Empfänger erforderlich ist. 2An die nach Landesrecht bestimmten Träger der Sozialhilfe, die für die Hilfe zur Pflege im Sinne des Siebten Kapitels des Zwölften Buches zuständig sind, dürfen die Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 2 personenbezogene Daten nur übermitteln, soweit dies für die Feststellung und Bekämpfung von Fehlverhalten im Zusammenhang mit den Regelungen des Siebten Kapitels des Zwölften Buches erforderlich ist und im Einzelfall konkrete Anhaltspunkte dafür vorliegen. 3Der Empfänger darf diese Daten nur zu dem Zweck verarbeiten und nutzen, zu dem sie ihm übermittelt worden sind. 4Ebenso dürfen die nach Landesrecht bestimmten Träger der Sozialhilfe, die für die Hilfe zur Pflege im Sinne des Siebten Kapitels des Zwölften Buches zuständig sind, personenbezogene Daten, die von ihnen zur Erfüllung ihrer Aufgaben erhoben oder an sie weitergegeben oder übermittelt wurden, an die in Absatz 1 Satz 2 genannten Einrichtungen übermitteln, soweit dies für die Feststellung und Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen beim Empfänger erforderlich ist. 5Die in Absatz 1 Satz 2 genannten Einrichtungen dürfen diese nur zu dem Zweck verarbeiten und nutzen, zu dem sie ihnen übermittelt worden sind. 6Die Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 2 sowie die nach Landesrecht bestimmten Träger der Sozialhilfe, die für die Hilfe zur Pflege im Sinne des Siebten Kapitels des Zwölften Buches zuständig sind, haben sicherzustellen, dass die personenbezogenen Daten nur Befugten zugänglich sind oder nur an diese weitergegeben werden.

Fußnoten

§ 47a: Eingef. durch Art. 7 Nr. 2 G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004
§ 47a Abs. 1: Früher einziger Text jetzt Abs. 1 gem. Art. 2 Nr. 2 Buchst. a G v. 20.12.2012 I 2789 mWv 28.12.2012
§ 47a Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 2 Nr. 2 Buchst. b G v. 20.12.2012 I 2789 mWv 28.12.2012
§ 47a Abs. 1 (früher einziger Text) Satz 2: IdF d. Art. 8 Nr. 21 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 47a Abs. 2: Eingef. durch Art. 2 Nr. 2 Buchst. c G v. 20.12.2012 I 2789 mWv 28.12.2012

Zweiter Abschnitt Zuständigkeit, Mitgliedschaft

§ 48 Zuständigkeit für Versicherte einer Krankenkasse und sonstige Versicherte

(1) 1Für die Durchführung der Pflegeversicherung ist jeweils die Pflegekasse zuständig, die bei der Krankenkasse errichtet ist, bei der eine Pflichtmitgliedschaft oder freiwillige Mitgliedschaft besteht. 2Für Familienversicherte nach § 25 ist die Pflegekasse des Mitglieds zuständig.
(2) 1Für Personen, die nach § 21 Nr. 1 bis 5 versichert sind, ist die Pflegekasse zuständig, die bei der Krankenkasse errichtet ist, die mit der Leistungserbringung im Krankheitsfalle beauftragt ist. 2Ist keine Krankenkasse mit der Leistungserbringung im Krankheitsfall beauftragt, kann der Versicherte die Pflegekasse nach Maßgabe des Absatzes 3 wählen.
(3) 1Personen, die nach § 21 Nr. 6 versichert sind, können die Mitgliedschaft wählen bei der Pflegekasse, die bei
1.
der Krankenkasse errichtet ist, der sie angehören würden, wenn sie in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig wären,
2.
der Allgemeinen Ortskrankenkasse ihres Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthaltes errichtet ist,
3.
einer Ersatzkasse errichtet ist, wenn sie zu dem Mitgliederkreis gehören, den die gewählte Ersatzkasse aufnehmen darf.
2Ab 1. Januar 1996 können sie die Mitgliedschaft bei der Pflegekasse wählen, die bei der Krankenkasse errichtet ist, die sie nach § 173 Abs. 2 des Fünften Buches wählen könnten, wenn sie in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig wären.

§ 49 Mitgliedschaft

(1) 1Die Mitgliedschaft bei einer Pflegekasse beginnt mit dem Tag, an dem die Voraussetzungen des § 20 oder des § 21 vorliegen. 2Sie endet mit dem Tod des Mitglieds oder mit Ablauf des Tages, an dem die Voraussetzungen des § 20 oder des § 21 entfallen, sofern nicht das Recht zur Weiterversicherung nach § 26 ausgeübt wird. 3Für die nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 Versicherten gelten § 186 Abs. 11 und § 190 Abs. 13 des Fünften Buches entsprechend.
(2) Für das Fortbestehen der Mitgliedschaft gelten die §§ 189, 192 des Fünften Buches sowie § 25 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte entsprechend.
(3) Die Mitgliedschaft freiwillig Versicherter nach den §§ 26 und 26a endet:
1.
mit dem Tod des Mitglieds oder
2.
mit Ablauf des übernächsten Kalendermonats, gerechnet von dem Monat, in dem das Mitglied den Austritt erklärt, wenn die Satzung nicht einen früheren Zeitpunkt bestimmt.

Fußnoten

§ 49 Abs. 1 Satz 3: Eingef. durch Art. 8 Nr. 22 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 49 Abs. 2: Früherer Satz 2 aufgeh. durch Art. 10 Nr. 3 G v. 24.3.1997 I 594 mWv 1.1.1998
§ 49 Abs. 3 (früher Satz 1) Eingangssatz: IdF d. Art. 1 Nr. 6a G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 1.1.2002
§ 49 Abs. 3: Früherer Satz 2 aufgeh., früherer Satz 1 jetzt einziger Text gem. Art. 8 Nr. 22 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007

Dritter Abschnitt Meldungen

§ 50 Melde- und Auskunftspflichten bei Mitgliedern der sozialen Pflegeversicherung

(1) 1Alle nach § 20 versicherungspflichtigen Mitglieder haben sich selbst unverzüglich bei der für sie zuständigen Pflegekasse anzumelden. 2Dies gilt nicht, wenn ein Dritter bereits eine Meldung nach den §§ 28a bis 28c des Vierten Buches, §§ 199 bis 205 des Fünften Buches oder §§ 27 bis 29 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte zur gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben hat; die Meldung zur gesetzlichen Krankenversicherung schließt die Meldung zur sozialen Pflegeversicherung ein. 3Bei freiwillig versicherten Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung gilt die Beitrittserklärung zur gesetzlichen Krankenversicherung als Meldung zur sozialen Pflegeversicherung.
(2) Für die nach § 21 versicherungspflichtigen Mitglieder haben eine Meldung an die zuständige Pflegekasse zu erstatten:
1.
das Versorgungsamt für Leistungsempfänger nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,
2.
das Ausgleichsamt für Leistungsempfänger von Kriegsschadenrente oder vergleichbaren Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz oder dem Reparationsschädengesetz oder von laufender Beihilfe nach dem Flüchtlingshilfegesetz,
3.
der Träger der Kriegsopferfürsorge für Empfänger von laufenden Leistungen der ergänzenden Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,
4.
der Leistungsträger der Jugendhilfe für Empfänger von laufenden Leistungen zum Unterhalt nach dem Achten Buch,
5.
der Leistungsträger für Krankenversorgungsberechtigte nach dem Bundesentschädigungsgesetz,
6.
der Dienstherr für Soldaten auf Zeit.
(3) 1Personen, die versichert sind oder als Versicherte in Betracht kommen, haben der Pflegekasse, soweit sie nicht nach § 28o des Vierten Buches auskunftspflichtig sind,
1.
auf Verlangen über alle für die Feststellung der Versicherungs- und Beitragspflicht und für die Durchführung der der Pflegekasse übertragenen Aufgaben erforderlichen Tatsachen unverzüglich Auskunft zu erteilen,
2.
Änderungen in den Verhältnissen, die für die Feststellung der Versicherungs- und Beitragspflicht erheblich sind und nicht durch Dritte gemeldet werden, unverzüglich mitzuteilen.
2Sie haben auf Verlangen die Unterlagen, aus denen die Tatsachen oder die Änderung der Verhältnisse hervorgehen, der Pflegekasse in deren Geschäftsräumen unverzüglich vorzulegen.
(4) Entstehen der Pflegekasse durch eine Verletzung der Pflichten nach Absatz 3 zusätzliche Aufwendungen, kann sie von dem Verpflichteten die Erstattung verlangen.
(5) Die Krankenkassen übermitteln den Pflegekassen die zur Erfüllung ihrer Aufgaben erforderlichen personenbezogenen Daten.
(6) Für die Meldungen der Pflegekassen an die Rentenversicherungsträger gilt § 201 des Fünften Buches entsprechend.

Fußnoten

§ 50 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 10 Nr. 4 G v. 24.3.1997 I 594 mWv 1.1.1998

§ 51 Meldungen bei Mitgliedern der privaten Pflegeversicherung

(1) 1Das private Versicherungsunternehmen hat Personen, die bei ihm gegen Krankheit versichert sind und trotz Aufforderung innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten des Pflege-Versicherungsgesetzes, bei Neuabschlüssen von Krankenversicherungsverträgen innerhalb von drei Monaten nach Abschluß des Vertrages, keinen privaten Pflegeversicherungsvertrag abgeschlossen haben, unverzüglich dem Bundesversicherungsamt zu melden. 2Das Versicherungsunternehmen hat auch Versicherungsnehmer zu melden, die mit der Entrichtung von sechs Monatsprämien in Verzug geraten sind. 3Das Bundesversicherungsamt kann mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e.V. Näheres über das Meldeverfahren vereinbaren.
(2) 1Der Dienstherr hat für Heilfürsorgeberechtigte, die weder privat krankenversichert noch Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung sind, eine Meldung an das Bundesversicherungsamt zu erstatten. 2Die Postbeamtenkrankenkasse und die Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten melden die im Zeitpunkt des Inkrafttretens des Gesetzes bei diesen Einrichtungen versicherten Mitglieder und mitversicherten Familienangehörigen an das Bundesversicherungsamt.
(3) Die Meldepflichten bestehen auch für die Fälle, in denen eine bestehende private Pflegeversicherung gekündigt und der Abschluß eines neuen Vertrages bei einem anderen Versicherungsunternehmen nicht nachgewiesen wird.

Vierter Abschnitt Wahrnehmung der Verbandsaufgaben

§ 52 Aufgaben auf Landesebene

(1) 1Die Landesverbände der Ortskrankenkassen, der Betriebskrankenkassen und der Innungskrankenkassen, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, die nach § 36 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte als Landesverband tätige landwirtschaftliche Krankenkasse sowie die Ersatzkassen nehmen die Aufgaben der Landesverbände der Pflegekassen wahr. 2§ 211a und § 212 Abs. 5 Satz 4 bis 10 des Fünften Buches gelten entsprechend.
(2) 1Für die Aufgaben der Landesverbände nach Absatz 1 gilt § 211 des Fünften Buches entsprechend. 2Die Landesverbände haben insbesondere den Spitzenverband Bund der Pflegekassen bei der Erfüllung seiner Aufgaben zu unterstützen.
(3) Für die Aufsicht über die Landesverbände im Bereich der Aufgaben nach Absatz 1 gilt § 208 des Fünften Buches entsprechend.
(4) Soweit in diesem Buch die Landesverbände der Pflegekassen Aufgaben wahrnehmen, handeln die in Absatz 1 aufgeführten Stellen.

Fußnoten

§ 52 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 10 Nr. 3 G v. 9.12.2004 I 3242 mWv 1.10.2005, d. Art. 8 Nr. 23 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 13 Abs. 27 G v. 12.4.2012 I 579 mWv 1.1.2013
§ 52 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 33 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 52 Abs. 2 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 22 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 52 Abs. 4: Eingef. durch Art. 8 Nr. 23 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008

§ 53 Aufgaben auf Bundesebene

1Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nimmt die Aufgaben des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen wahr. 2Die §§ 217b, 217d und 217f des Fünften Buches gelten entsprechend.

Fußnoten

§ 53: IdF d. Art. 8 Nr. 24 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008

§ 53a Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste

1Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen erlässt für den Bereich der sozialen Pflegeversicherung Richtlinien
1.
über die Zusammenarbeit der Pflegekassen mit den Medizinischen Diensten,
2.
zur Durchführung und Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung,
3.
über die von den Medizinischen Diensten zu übermittelnden Berichte und Statistiken,
4.
zur Qualitätssicherung der Begutachtung und Beratung sowie über das Verfahren zur Durchführung von Qualitätsprüfungen und zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen,
5.
über Grundsätze zur Fort- und Weiterbildung.
2Die Richtlinien bedürfen der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit. 3Sie sind für die Medizinischen Dienste verbindlich.

Fußnoten

§ 53a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 22 G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
§ 53a Satz 1: IdF d. Art. 8 Nr. 25 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 53 Satz 1 Nr. 4: IdF d. Art. 1 Nr. 23 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 53a Satz 2: IdF d. Art. 219 Nr. 6 V v. 29.10.2001 I 2785 mWv 7.11.2001, d. Art. 212 Nr. 1 V v. 25.11.2003 I 2304 mWv 28.11.2003 u. d. Art. 264 Nr. 1 V v. 31.10.2006 I 2407 mWv 8.11.2006

§ 53b Beauftragung von anderen unabhängigen Gutachtern durch die Pflegekassen im Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

(1) 1Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen erlässt bis zum 31. März 2013 mit dem Ziel einer einheitlichen Rechtsanwendung Richtlinien zur Zusammenarbeit der Pflegekassen mit anderen unabhängigen Gutachtern im Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. 2Die Richtlinien sind für die Pflegekassen verbindlich.
(2) Die Richtlinien regeln insbesondere Folgendes:
1.
die Anforderungen an die Qualifikation und die Unabhängigkeit der Gutachter,
2.
das Verfahren, mit dem sichergestellt wird, dass die von den Pflegekassen beauftragten unabhängigen Gutachter bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit und bei der Zuordnung zu einer Pflegestufe dieselben Maßstäbe wie der Medizinische Dienst der Krankenversicherung anlegen,
3.
die Sicherstellung der Dienstleistungsorientierung im Begutachtungsverfahren und
4.
die Einbeziehung der Gutachten der von den Pflegekassen beauftragten Gutachter in das Qualitätssicherungsverfahren der Medizinischen Dienste.
(3) Die Richtlinien bedürfen der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit.

Fußnoten

§ 53b: Eingef. durch Art. 1 Nr. 24 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012

Sechstes Kapitel Finanzierung

Erster Abschnitt Beiträge

§ 54 Grundsatz

(1) Die Mittel für die Pflegeversicherung werden durch Beiträge sowie sonstige Einnahmen gedeckt.
(2) 1Die Beiträge werden nach einem Vomhundertsatz (Beitragssatz) von den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder bis zur Beitragsbemessungsgrenze (§ 55) erhoben. 2Die Beiträge sind für jeden Kalendertag der Mitgliedschaft zu zahlen, soweit dieses Buch nichts Abweichendes bestimmt. 3Für die Berechnung der Beiträge ist die Woche zu sieben, der Monat zu 30 und das Jahr zu 360 Tagen anzusetzen.
(3) Die Vorschriften des Zwölften Kapitels des Fünften Buches gelten entsprechend.

Fußnoten

§ 54 Abs. 1 u. 2: Nach Maßgabe der Entscheidungsformel mit dem GG unvereinbar gem. BVerfGE v. 3.4.2001 I 774 - 1 BvR 1629/94 -

§ 55 Beitragssatz, Beitragsbemessungsgrenze

(1) 1Der Beitragssatz beträgt bundeseinheitlich 2,35 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder; er wird durch Gesetz festgesetzt. 2Für Personen, bei denen § 28 Abs. 2 Anwendung findet, beträgt der Beitragssatz die Hälfte des Beitragssatzes nach Satz 1.
(2) Beitragspflichtige Einnahmen sind bis zu einem Betrag von 1/360 der in § 6 Abs. 7 des Fünften Buches festgelegten Jahresarbeitsentgeltgrenze für den Kalendertag zu berücksichtigen (Beitragsbemessungsgrenze).
(3) 1Der Beitragssatz nach Absatz 1 Satz 1 und 2 erhöht sich für Mitglieder nach Ablauf des Monats, in dem sie das 23. Lebensjahr vollendet haben, um einen Beitragszuschlag in Höhe von 0,25 Beitragssatzpunkten (Beitragszuschlag für Kinderlose). 2Satz 1 gilt nicht für Eltern im Sinne des § 56 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 und Abs. 3 Nr. 2 und 3 des Ersten Buches. 3Die Elterneigenschaft ist in geeigneter Form gegenüber der beitragsabführenden Stelle, von Selbstzahlern gegenüber der Pflegekasse, nachzuweisen, sofern diesen die Elterneigenschaft nicht bereits aus anderen Gründen bekannt ist. 4Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gibt Empfehlungen darüber, welche Nachweise geeignet sind. 5Erfolgt die Vorlage des Nachweises innerhalb von drei Monaten nach der Geburt des Kindes, gilt der Nachweis mit Beginn des Monats der Geburt als erbracht, ansonsten wirkt der Nachweis ab Beginn des Monats, der dem Monat folgt, in dem der Nachweis erbracht wird. 6Nachweise für vor dem 1. Januar 2005 geborene Kinder, die bis zum 30. Juni 2005 erbracht werden, wirken vom 1. Januar 2005 an. 7Satz 1 gilt nicht für Mitglieder, die vor dem 1. Januar 1940 geboren wurden, für Wehr- und Zivildienstleistende sowie für Bezieher von Arbeitslosengeld II.
(3a) Zu den Eltern im Sinne des Absatzes 3 Satz 2 gehören nicht
1.
Adoptiveltern, wenn das Kind zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Adoption bereits die in § 25 Abs. 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat,
2.
Stiefeltern, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Eheschließung mit dem Elternteil des Kindes bereits die in § 25 Abs. 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat oder wenn das Kind vor Erreichen dieser Altersgrenzen nicht in den gemeinsamen Haushalt mit dem Mitglied aufgenommen worden ist.
(4) 1Der Beitragszuschlag für die Monate Januar bis März 2005 auf Renten der gesetzlichen Rentenversicherung wird für Rentenbezieher, die nach dem 31. Dezember 1939 geboren wurden, in der Weise abgegolten, dass der Beitragszuschlag im Monat April 2005 1 vom Hundert der im April 2005 beitragspflichtigen Rente beträgt. 2Für die Rentenbezieher, die in den Monaten Januar bis April 2005 zeitweise nicht beitrags- oder zuschlagspflichtig sind, wird der Beitragszuschlag des Monats April 2005 entsprechend der Dauer dieser Zeit reduziert.
(5) 1Sind landwirtschaftliche Unternehmer, die nicht zugleich Arbeitslosengeld II beziehen, sowie mitarbeitende Familienangehörige Mitglied der landwirtschaftlichen Krankenkasse, wird der Beitrag abweichend von den Absätzen 1 bis 3 in Form eines Zuschlags auf den Krankenversicherungsbeitrag, den sie nach den Vorschriften des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte aus dem Arbeitseinkommen aus Land- und Forstwirtschaft zu zahlen haben, erhoben. 2Die Höhe des Zuschlags ergibt sich aus dem Verhältnis des Beitragssatzes nach Absatz 1 Satz 1 zu dem um den durchschnittlichen Zusatzbeitragssatz erhöhten allgemeinen Beitragssatz nach § 241 des Fünften Buches. 3Sind die Voraussetzungen für einen Beitragszuschlag für Kinderlose nach Absatz 3 erfüllt, erhöht sich der Zuschlag nach Satz 2 um das Verhältnis des Beitragszuschlags für Kinderlose nach Absatz 3 Satz 1 zu dem Beitragssatz nach Absatz 1 Satz 1.

Fußnoten

§ 55 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 34 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008, d. Art. 1 Nr. 25 Buchst. a G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 1.1.2013 u. d. Art. 1 Nr. 21 G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 55 Abs. 2: IdF d. Art. 3 G v. 23.12.2002 I 4637 mWv 1.1.2003
§ 55 Abs. 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1 G v. 15.12.2004 I 3448 mWv 1.1.2005
§ 55 Abs. 3 Satz 4: IdF d. Art. 8 Nr. 26 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 55 Abs. 3a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 34 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 55 Abs. 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 1 G v. 15.12.2004 I 3448 mWv 1.1.2005
§ 55 Abs. 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 25 Buchst. b G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 1.1.2013
§ 55 Abs. 5 Satz 1: IdF d. Art. 5 Nr. 1 G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 1.1.2016
§ 55 Abs. 5 Satz 2: IdF d. Art. 6 Nr. 1a G v. 21.7.2014 I 1133 mWv 1.1.2015

§ 56 Beitragsfreiheit

(1) Familienangehörige und Lebenspartner sind für die Dauer der Familienversicherung nach § 25 beitragsfrei.
(2) 1Beitragsfreiheit besteht vom Zeitpunkt der Rentenantragstellung bis zum Beginn der Rente einschließlich einer Rente nach dem Gesetz über die Alterssicherung der Landwirte für:
1.
den hinterbliebenen Ehegatten eines Rentners, der bereits Rente bezogen hat, wenn Hinterbliebenenrente beantragt wird,
2.
die Waise eines Rentners, der bereits Rente bezogen hat, vor Vollendung des 18. Lebensjahres; dies gilt auch für Waisen, deren verstorbener Elternteil eine Rente nach dem Gesetz über die Alterssicherung der Landwirte bezogen hat,
3.
den hinterbliebenen Ehegatten eines Beziehers einer Rente nach dem Gesetz über die Alterssicherung der Landwirte, wenn die Ehe vor Vollendung des 65. Lebensjahres des Verstorbenen geschlossen wurde,
4.
den hinterbliebenen Ehegatten eines Beziehers von Landabgaberente.
2Satz 1 gilt nicht, wenn der Rentenantragsteller eine eigene Rente, Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen oder Versorgungsbezüge erhält.
(3) 1Beitragsfrei sind Mitglieder für die Dauer des Bezuges von Mutterschafts-, Eltern- oder Betreuungsgeld. 2Die Beitragsfreiheit erstreckt sich nur auf die in Satz 1 genannten Leistungen.
(4) Beitragsfrei sind auf Antrag Mitglieder, die sich auf nicht absehbare Dauer in stationärer Pflege befinden und bereits Leistungen nach § 35 Abs. 6 des Bundesversorgungsgesetzes, nach § 44 des Siebten Buches, nach § 34 des Beamtenversorgungsgesetzes oder nach den Gesetzen erhalten, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, wenn sie keine Familienangehörigen haben, für die eine Versicherung nach § 25 besteht.
(5) 1Beitragsfrei sind Mitglieder für die Dauer des Bezuges von Pflegeunterstützungsgeld. 2Die Beitragsfreiheit erstreckt sich nur auf die in Satz 1 genannten Leistungen.

Fußnoten

§ 56 Abs. 1: IdF d. Art. 3 § 56 Nr. 9 G v. 16.2.2001 I 266 mWv 1.8.2001
§ 56 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1: IdF d. Art. 6 Nr. 1 Buchst. a G v. 29.7.1994 I 1890 mWv 1.1.1995
§ 56 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2: IdF d. Art. 6 Nr. 1 Buchst. b G v. 29.7.1994 I 1890 mWv 1.1.1995
§ 56 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3: IdF d. Art. 6 Nr. 1 Buchst. c G v. 29.7.1994 I 1890 mWv 1.1.1995
§ 56 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 2 Abs. 21 G v. 5.12.2006 I 2748 mWv 1.1.2007 u. d. Art. 2 Abs. 4 G v. 15.2.2013 I 254 mWv 1.8.2013
§ 56 Abs. 4: IdF d. Art. 7 Nr. 3 G v. 7.8.1996 I 1254 mWv 1.1.1997
§ 56 Abs. 5: Eingef. durch Art. 8 Nr. 5 G v. 23.12.2014 I 2462 mWv 1.1.2015

§ 57 Beitragspflichtige Einnahmen

(1) 1Bei Mitgliedern der Pflegekasse, die in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind, gelten für die Beitragsbemessung die §§ 226 bis 232a, 233 bis 238 und § 244 des Fünften Buches sowie die §§ 23a und 23b Abs. 2 bis 4 des Vierten Buches. 2Bei Personen, die Arbeitslosengeld II beziehen, ist abweichend von § 232a Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 des Fünften Buches das 0,2172fache der monatlichen Bezugsgröße zugrunde zu legen und sind abweichend von § 54 Absatz 2 Satz 2 die Beiträge für jeden Kalendermonat, in dem mindestens für einen Tag eine Mitgliedschaft besteht, zu zahlen; § 232a Absatz 1a des Fünften Buches gilt entsprechend.
(2) 1Bei Beziehern von Krankengeld gilt als beitragspflichtige Einnahmen 80 vom Hundert des Arbeitsentgelts, das der Bemessung des Krankengeldes zugrundeliegt. 2Dies gilt auch für den Krankengeldbezug eines rentenversicherungspflichtigen mitarbeitenden Familienangehörigen eines landwirtschaftlichen Unternehmers. 3Beim Krankengeldbezug eines nicht rentenversicherungspflichtigen mitarbeitenden Familienangehörigen ist der Zahlbetrag der Leistung der Beitragsbemessung zugrunde zu legen. 4Bei Personen, die Krankengeld nach § 44a des Fünften Buches beziehen, wird das der Leistung zugrunde liegende Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen zugrunde gelegt; wird dieses Krankengeld nach § 47b des Fünften Buches gezahlt, gelten die Sätze 1 bis 3. 5Bei Personen, die Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, von einem Beihilfeträger des Bundes, von einem sonstigen öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene, von dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des Bundes, von dem Träger der truppenärztlichen Versorgung oder von einem öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Landesebene, soweit Landesrecht dies vorsieht, im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen erhalten, wird das diesen Leistungen zugrunde liegende Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen zugrunde gelegt. 6Bei Personen, die Krankengeld nach § 45 Absatz 1 des Fünften Buches beziehen, gelten als beitragspflichtige Einnahmen 80 Prozent des während der Freistellung ausgefallenen, laufenden Arbeitsentgelts oder des der Leistung zugrunde liegenden Arbeitseinkommens.
(3) Für die Beitragsbemessung der in § 20 Absatz 1 Satz 2 Nummer 3 genannten Altenteiler gilt § 45 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte.
(4) 1Bei freiwilligen Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung und bei Mitgliedern der sozialen Pflegeversicherung, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, ist für die Beitragsbemessung § 240 des Fünften Buches entsprechend anzuwenden. 2Für die Beitragsbemessung der in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Rentenantragsteller und freiwillig versicherten Rentner finden darüber hinaus die §§ 238a und 239 des Fünften Buches entsprechende Anwendung. 3Abweichend von Satz 1 ist bei Mitgliedern nach § 20 Abs. 1 Nr. 10, die in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert sind, § 236 des Fünften Buches entsprechend anzuwenden; als beitragspflichtige Einnahmen der satzungsmäßigen Mitglieder geistlicher Genossenschaften, Diakonissen und ähnlicher Personen, die freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, sind der Wert für gewährte Sachbezüge oder das ihnen zur Beschaffung der unmittelbaren Lebensbedürfnisse an Wohnung, Verpflegung, Kleidung und dergleichen gezahlte Entgelt zugrunde zu legen. 4Bei freiwilligen Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung, die von einem Rehabilitationsträger Verletztengeld, Versorgungskrankengeld oder Übergangsgeld erhalten, gilt für die Beitragsbemessung § 235 Abs. 2 des Fünften Buches entsprechend; für die in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung freiwillig Versicherten gilt § 46 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte.
(5) Der Beitragsberechnung von Personen, die nach § 26 Abs. 2 weiterversichert sind, werden für den Kalendertag der 180. Teil der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches zugrunde gelegt.

Fußnoten

§ 57 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 4 G v. 12.12.1996 I 1859 mWv 1.1.1997, d. Art. 10 Nr. 5 G v. 24.3.1997 I 594 mWv 1.1.1998, d. Art. 6 nach Maßgabe d. Art. 12 G v. 6.4.1998 I 688 mWv 1.1.1998, d. Art. 24 G v. 22.12.1999 I 2534 mWv 1.1.2000, d. Art. 5 G v. 23.12.2002 I 4607 mWv 1.1.2003, d. Art. 8 Nr. 27 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007 u. d. Art. 8 Nr. 6 Buchst. a G v. 23.12.2014 I 2462 mWv 1.1.2015
§ 57 Abs. 1 Satz 2: Eingef. durch Art. 12 G v. 29.6.2006 I 1402 mWv 1.7.2006; idF d. Art. 6 Nr. 2 G v. 21.7.2014 I 1133 mWv 1.1.2016
§ 57 Abs. 2 Satz 4: Eingef. durch Art. 2c Nr. 1 G v. 21.7.2012 I 1601 mWv 1.8.2012
§ 57 Abs. 2 Satz 5: Eingef. durch Art. 2c Nr. 1 G v. 21.7.2012 I 1601 mWv 1.8.2012; idF d. Art. 5 Nr. 2 G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 57 Abs. 2 Satz 6: Eingef. durch Art. 8 Nr. 6 Buchst. b G v. 23.12.2014 I 2462 mWv 1.1.2015
§ 57 Abs. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 26 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 1.1.2013 u. d. Art. 1 Nr. 22 G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015

§ 58 Tragung der Beiträge bei versicherungspflichtig Beschäftigten

(1) 1Die nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 12 versicherungspflichtig Beschäftigten, die in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind, und ihre Arbeitgeber tragen die nach dem Arbeitsentgelt zu bemessenden Beiträge jeweils zur Hälfte. 2Soweit für Beschäftigte Beiträge für Kurzarbeitergeld zu zahlen sind, trägt der Arbeitgeber den Beitrag allein. 3Den Beitragszuschlag für Kinderlose nach § 55 Abs. 3 tragen die Beschäftigten.
(2) Zum Ausgleich der mit den Arbeitgeberbeiträgen verbundenen Belastungen der Wirtschaft werden die Länder einen gesetzlichen landesweiten Feiertag, der stets auf einen Werktag fällt, aufheben.
(3) 1Die in Absatz 1 genannten Beschäftigten tragen die Beiträge in Höhe von 1 vom Hundert allein, wenn der Beschäftigungsort in einem Land liegt, in dem die am 31. Dezember 1993 bestehende Anzahl der gesetzlichen landesweiten Feiertage nicht um einen Feiertag, der stets auf einen Werktag fiel, vermindert worden ist. 2In Fällen des § 55 Abs. 1 Satz 2 werden die Beiträge in Höhe von 0,5 vom Hundert allein getragen. 3Im Übrigen findet Absatz 1 Anwendung, soweit es sich nicht um eine versicherungspflichtige Beschäftigung mit einem monatlichen Arbeitsentgelt innerhalb der Gleitzone nach § 20 Abs. 2 des Vierten Buches handelt, für die Absatz 5 Satz 2 Anwendung findet. 4Die Beiträge der Beschäftigten erhöhen sich nicht, wenn Länder im Jahr 2017 den Reformationstag einmalig zu einem gesetzlichen Feiertag erheben.
(4) 1Die Aufhebung eines Feiertages wirkt für das gesamte Kalenderjahr. 2Handelt es sich um einen Feiertag, der im laufenden Kalenderjahr vor dem Zeitpunkt des Inkrafttretens der Regelung über die Streichung liegt, wirkt die Aufhebung erst im folgenden Kalenderjahr.
(5) 1§ 249 Abs. 2 des Fünften Buches gilt entsprechend. 2§ 249 Abs. 4 des Fünften Buches gilt mit der Maßgabe, dass statt des Beitragssatzes der Krankenkasse der Beitragssatz der Pflegeversicherung und bei den in Absatz 3 Satz 1 genannten Beschäftigten für die Berechnung des Beitragsanteils des Arbeitgebers ein Beitragssatz in Höhe von 0,7 vom Hundert Anwendung findet.

Fußnoten

§ 58 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 8 Nr. 28 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 58 Abs. 1 Satz 2: Eingef. durch Art. 10 Nr. 6 G v. 24.3.1997 I 594 mWv 1.1.1998; idF d. Art. 8 Nr. 2 G v. 24.4.2006 I 926 mWv 1.1.2007
§ 58 Abs. 1 Satz 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 3 G v. 15.12.2004 I 3448 mWv 1.1.2005
§ 58 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 2 Nr. 1 G v. 31.5.1996 I 718 mWv 8.6.1996
§ 58 Abs. 3 Satz 2: Eingef. durch Art. 2 Nr. 1 G v. 31.5.1996 I 718 mWv 8.6.1996
§ 58 Abs. 3 Satz 3: IdF d. Art. 6 Nr. 2 Buchst. a G v. 23.12.2002 I 4621 mWv 1.4.2003
§ 58 Abs. 3 Satz 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 23 G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 58 Abs. 4: Früherer Abs. 4 aufgeh., früherer Abs. 5 jetzt Abs. 4 gem. Art. 2 Nr. 2 u. 3 G v. 31.5.1996 I 718 mWv 8.6.1996
§ 58 Abs. 5 Satz 1: IdF d. Art. 7 G v. 24.7.2003 I 1526 mWv 1.8.2003
§ 58 Abs. 5 Satz 2: Eingef. durch Art. 6 Nr. 2 Buchst. b G v. 23.12.2002 I 4621 mWv 1.4.2003

§ 59 Beitragstragung bei anderen Mitgliedern

(1) 1Für die nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 bis 12 versicherten Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung, die in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind, gelten für die Tragung der Beiträge die § 250 Abs. 1 und 3 und § 251 des Fünften Buches sowie § 48 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte entsprechend; die Beiträge aus der Rente der gesetzlichen Rentenversicherung sind von dem Mitglied allein zu tragen. 2Bei Beziehern einer Rente nach dem Gesetz über die Alterssicherung der Landwirte, die nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 versichert sind, und bei Beziehern von Produktionsaufgaberente oder Ausgleichsgeld, die nach § 14 Abs. 4 des Gesetzes zur Förderung der Einstellung der landwirtschaftlichen Erwerbstätigkeit versichert sind, werden die Beiträge aus diesen Leistungen von den Beziehern der Leistung allein getragen.
(2) 1Die Beiträge für Bezieher von Krankengeld werden von den Leistungsbeziehern und den Krankenkassen je zur Hälfte getragen, soweit sie auf das Krankengeld entfallen und dieses nicht in Höhe der Leistungen der Bundesagentur für Arbeit zu zahlen ist, im übrigen von den Krankenkassen; die Beiträge werden auch dann von den Krankenkassen getragen, wenn das dem Krankengeld zugrunde liegende monatliche Arbeitsentgelt 450 Euro nicht übersteigt. 2Die Beiträge für Bezieher von Krankengeld nach § 44a des Fünften Buches oder für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen sind von der Stelle zu tragen, die die Leistung erbringt; wird die Leistung von mehreren Stellen erbracht, sind die Beiträge entsprechend anteilig zu tragen.
(3) 1Die Beiträge für die nach § 21 Nr. 1 bis 5 versicherten Leistungsempfänger werden vom jeweiligen Leistungsträger getragen. 2Beiträge auf Grund des Leistungsbezugs im Rahmen der Kriegsopferfürsorge gelten als Aufwendungen für die Kriegsopferfürsorge.
(4) 1Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung, die in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert sind, sowie Mitglieder, deren Mitgliedschaft nach § 49 Abs. 2 Satz 1 erhalten bleibt oder nach den §§ 26 und 26a freiwillig versichert sind, und die nach § 21 Nr. 6 versicherten Soldaten auf Zeit tragen den Beitrag allein. 2Abweichend von Satz 1 werden
1.
die auf Grund des Bezuges von Verletztengeld, Versorgungskrankengeld oder Übergangsgeld zu zahlenden Beiträge von dem zuständigen Rehabilitationsträger,
2.
die Beiträge für satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften, Diakonissen und ähnliche Personen einschließlich der Beiträge bei einer Weiterversicherung nach § 26 von der Gemeinschaft
allein getragen.
(5) Den Beitragszuschlag für Kinderlose nach § 55 Abs. 3 trägt das Mitglied.

Fußnoten

§ 59 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 10 Nr. 7 G v. 24.3.1997 I 594 mWv 1.1.1998, d. Art. 6 Nr. 1 G v. 27.12.2003 I 3013 mWv 1.4.2004 u. d. Art. 8 Nr. 29 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 59 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 6 Nr. 2 G v. 27.12.2003 I 3013 mWv 1.4.2004
§ 59 Abs. 2: IdF d. Art. 7 G v. 16.12.1997 I 2998 mWv 1.1.1998 u. d. Art. 10 Nr. 3 G v. 23.12.2003 I 2848 mWv 1.1.2004
§ 59 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 5 Nr. 2 G v. 5.12.2012 I 2474 mWv 1.1.2013
§ 59 Abs. 2 Satz 2: Eingef. durch Art. 2c Nr. 2 G v. 21.7.2012 I 1601 mWv 1.8.2012; idF d. Art. 5 Nr. 2 G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 59 Abs. 4 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 6b G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 1.1.2002
§ 59 Abs. 4 Satz 2: IdF d. Art. 4 G v. 15.12.1995 I 1824 mWv 1.1.1995
§ 59 Abs. 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 4 G v. 15.12.2004 I 3448 mWv 1.1.2005

§ 60 Beitragszahlung

(1) 1Soweit gesetzlich nichts Abweichendes bestimmt ist, sind die Beiträge von demjenigen zu zahlen, der sie zu tragen hat. 2§ 252 Abs. 1 Satz 2, die §§ 253 bis 256a des Fünften Buches und § 49 Satz 2, die §§ 50 und 50a des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte gelten entsprechend. 3Die aus einer Rente nach dem Gesetz über die Alterssicherung der Landwirte und einer laufenden Geldleistung nach dem Gesetz zur Förderung der Einstellung der landwirtschaftlichen Erwerbstätigkeit zu entrichtenden Beiträge werden von der Alterskasse gezahlt; § 28g Satz 1 des Vierten Buches gilt entsprechend.
(2) 1Für Bezieher von Krankengeld zahlen die Krankenkassen die Beiträge; für den Beitragsabzug gilt § 28g Satz 1 des Vierten Buches entsprechend. 2Die zur Tragung der Beiträge für die in § 21 Nr. 1 bis 5 genannten Mitglieder Verpflichteten können einen Dritten mit der Zahlung der Beiträge beauftragen und mit den Pflegekassen Näheres über die Zahlung und Abrechnung der Beiträge vereinbaren.
(3) 1Die Beiträge sind an die Krankenkassen zu zahlen; in den in § 252 Abs. 2 Satz 1 des Fünften Buches geregelten Fällen sind sie an den Gesundheitsfonds zu zahlen, der sie unverzüglich an den Ausgleichsfonds weiterzuleiten hat. 2Die nach Satz 1 eingegangenen Beiträge zur Pflegeversicherung sind von der Krankenkasse unverzüglich an die Pflegekasse weiterzuleiten. 3In den Fällen des § 252 Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buches ist das Bundesversicherungsamt als Verwalter des Gesundheitsfonds, im Übrigen sind die Pflegekassen zur Prüfung der ordnungsgemäßen Beitragszahlung berechtigt; § 251 Absatz 5 Satz 3 bis 7 des Fünften Buches gilt entsprechend. 4§ 24 Abs. 1 des Vierten Buches gilt. 5§ 252 Abs. 3 des Fünften Buches gilt mit der Maßgabe, dass die Beiträge zur Pflegeversicherung den Beiträgen zur Krankenversicherung gleichstehen.
(4) 1Die Deutsche Rentenversicherung Bund leitet alle Pflegeversicherungsbeiträge aus Rentenleistungen der allgemeinen Rentenversicherung am fünften Arbeitstag des Monats, der dem Monat folgt, in dem die Rente fällig war, an den Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung (§ 65) weiter. 2Werden Rentenleistungen am letzten Bankarbeitstag des Monats ausgezahlt, der dem Monat vorausgeht, in dem sie fällig werden (§ 272a des Sechsten Buches), leitet die Deutsche Rentenversicherung Bund die darauf entfallenden Pflegeversicherungsbeiträge am fünften Arbeitstag des laufenden Monats an den Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung weiter.
(5) 1Der Beitragszuschlag nach § 55 Abs. 3 ist von demjenigen zu zahlen, der die Beiträge zu zahlen hat. 2Wird der Pflegeversicherungsbeitrag von einem Dritten gezahlt, hat dieser einen Anspruch gegen das Mitglied auf den von dem Mitglied zu tragenden Beitragszuschlag. 3Dieser Anspruch kann von dem Dritten durch Abzug von der an das Mitglied zu erbringenden Geldleistung geltend gemacht werden.
(6) Wenn kein Abzug nach Absatz 5 möglich ist, weil der Dritte keine laufende Geldleistung an das Mitglied erbringen muss, hat das Mitglied den sich aus dem Beitragszuschlag ergebenden Betrag an die Pflegekasse zu zahlen.
(7) 1Die Beitragszuschläge für die Bezieher von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld und Kurzarbeitergeld, Ausbildungsgeld, Übergangsgeld und, soweit die Bundesagentur beitragszahlungspflichtig ist, für Bezieher von Berufsausbildungsbeihilfe nach dem Dritten Buch werden von der Bundesagentur für Arbeit pauschal in Höhe von 20 Millionen Euro pro Jahr an den Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung (§ 66) überwiesen. 2Die Bundesagentur für Arbeit kann mit Zustimmung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales hinsichtlich der übernommenen Beträge Rückgriff bei den genannten Leistungsbeziehern nach dem Dritten Buch nehmen. 3Die Bundesagentur für Arbeit kann mit dem Bundesversicherungsamt Näheres zur Zahlung der Pauschale vereinbaren.

Fußnoten

§ 60 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 10 Nr. 8 G v. 24.3.1997 I 594 mWv 1.1.1998, d. Art. 8 Nr. 30 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.1.2009, d. Art. 2a G v. 15.7.2013 I 2423 mWv 1.8.2013 u. d. Art. 5 Nr. 3 G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 1.1.2016
§ 60 Abs. 1 Satz 3: IdF d. Art. 6 Nr. 3 G v. 29.7.1994 I 1890 mWv 1.1.1995
§ 60 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 8 Nr. 30 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.1.2009
§ 60 Abs. 3 Satz 3: IdF d. Art. 4 Nr. 3 G v. 22.12.2011 I 2983 mWv 1.1.2012
§ 60 Abs. 3 Satz 5: Eingef. durch Art. 2a Nr. 1 G v. 15.12.2008 I 2426 mWv 1.1.2009
§ 60 Abs. 4 Satz 1: IdF d. Art. 10 Nr. 4 Buchst. a G v. 9.12.2004 I 3242 mWv 1.10.2005
§ 60 Abs. 4 Satz 2: Eingef. durch Art. 4 G v. 27.12.2003 I 3019 mWv 1.3.2004; idF d. Art. 10 Nr. 4 Buchst. b G v. 9.12.2004 I 3242 mWv 1.10.2005
§ 60 Abs. 5 und 6: Eingef. durch Art. 1 Nr. 5 G v. 15.12.2004 I 3448 mWv 1.1.2005
§ 60 Abs. 7: Eingef. durch Art. 1 Nr. 5 G v. 15.12.2004 I 3448 mWv 1.1.2005
§ 60 Abs. 7 Satz 1: IdF d. Art. 8 Nr. 3 Buchst. a G v. 24.4.2006 I 926 mWv 1.1.2007 u. d. Art. 7 G v. 20.7.2006 I 1706 mWv 1.8.2006
§ 60 Abs. 7 Satz 2: IdF d. Art. 8 Nr. 3 Buchst. b G v. 24.4.2006 I 926 mWv 1.1.2007

Zweiter Abschnitt Beitragszuschüsse

§ 61 Beitragszuschüsse für freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und Privatversicherte

(1) 1Beschäftigte, die in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert sind, erhalten unter den Voraussetzungen des § 58 von ihrem Arbeitgeber einen Beitragszuschuß, der in der Höhe begrenzt ist, auf den Betrag, der als Arbeitgeberanteil nach § 58 zu zahlen wäre. 2Bestehen innerhalb desselben Zeitraums mehrere Beschäftigungsverhältnisse, sind die beteiligten Arbeitgeber anteilmäßig nach dem Verhältnis der Höhe der jeweiligen Arbeitsentgelte zur Zahlung des Beitragszuschusses verpflichtet. 3Für Beschäftigte, die Kurzarbeitergeld nach dem Dritten Buch beziehen, ist zusätzlich zu dem Zuschuß nach Satz 1 die Hälfte des Betrages zu zahlen, den der Arbeitgeber bei Versicherungspflicht des Beschäftigten nach § 58 Abs. 1 Satz 2 als Beitrag zu tragen hätte.
(2) 1Beschäftigte, die in Erfüllung ihrer Versicherungspflicht nach den §§ 22 und 23 bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind und für sich und ihre Angehörigen oder Lebenspartner, die bei Versicherungspflicht des Beschäftigten in der sozialen Pflegeversicherung nach § 25 versichert wären, Vertragsleistungen beanspruchen können, die nach Art und Umfang den Leistungen dieses Buches gleichwertig sind, erhalten unter den Voraussetzungen des § 58 von ihrem Arbeitgeber einen Beitragszuschuß. 2Der Zuschuß ist in der Höhe begrenzt auf den Betrag, der als Arbeitgeberanteil bei Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung als Beitragsanteil zu zahlen wäre, höchstens jedoch auf die Hälfte des Betrages, den der Beschäftigte für seine private Pflegeversicherung zu zahlen hat. 3Für Beschäftigte, die Kurzarbeitergeld nach dem Dritten Buch beziehen, gilt Absatz 1 Satz 3 mit der Maßgabe, daß sie höchstens den Betrag erhalten, den sie tatsächlich zu zahlen haben. 4Bestehen innerhalb desselben Zeitraumes mehrere Beschäftigungsverhältnisse, sind die beteiligten Arbeitgeber anteilig nach dem Verhältnis der Höhe der jeweiligen Arbeitsentgelte zur Zahlung des Beitragszuschusses verpflichtet.
(3) 1Für Bezieher von Vorruhestandsgeld, die als Beschäftigte bis unmittelbar vor Beginn der Vorruhestandsleistungen Anspruch auf den vollen oder anteiligen Beitragszuschuß nach Absatz 1 oder 2 hatten, sowie für Bezieher von Leistungen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 und 2 des Anspruchs- und Anwartschaftsüberführungsgesetzes und Bezieher einer Übergangsversorgung nach § 7 des Tarifvertrages über einen sozialverträglichen Personalabbau im Bereich des Bundesministeriums der Verteidigung vom 30. November 1991 bleibt der Anspruch für die Dauer der Vorruhestandsleistungen gegen den zur Zahlung des Vorruhestandsgeldes Verpflichteten erhalten. 2Der Zuschuss beträgt die Hälfte des Beitrages, den Bezieher von Vorruhestandsgeld als versicherungspflichtig Beschäftigte ohne den Beitragszuschlag nach § 55 Abs. 3 zu zahlen hätten, höchstens jedoch die Hälfte des Betrages, den sie ohne den Beitragszuschlag nach § 55 Abs. 3 zu zahlen haben. 3Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.
(4) 1Die in § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, 7 oder 8 genannten Personen, für die nach § 23 Versicherungspflicht in der privaten Pflegeversicherung besteht, erhalten vom zuständigen Leistungsträger einen Zuschuß zu ihrem privaten Pflegeversicherungsbeitrag. 2Als Zuschuß ist der Betrag zu zahlen, der von dem Leistungsträger als Beitrag bei Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung zu zahlen wäre, höchstens jedoch der Betrag, der an das private Versicherungsunternehmen zu zahlen ist.
(5) Der Zuschuß nach den Absätzen 2, 3 und 4 wird für eine private Pflegeversicherung nur gezahlt, wenn das Versicherungsunternehmen:
1.
die Pflegeversicherung nach Art der Lebensversicherung betreibt,
2.
sich verpflichtet, den überwiegenden Teil der Überschüsse, die sich aus dem selbst abgeschlossenen Versicherungsgeschäft ergeben, zugunsten der Versicherten zu verwenden,
3.
die Pflegeversicherung nur zusammen mit der Krankenversicherung, nicht zusammen mit anderen Versicherungssparten betreibt oder, wenn das Versicherungsunternehmen seinen Sitz in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union hat, den Teil der Prämien, für den Berechtigte den Zuschuss erhalten, nur für die Kranken- und Pflegeversicherung verwendet.
(6) 1Das Krankenversicherungsunternehmen hat dem Versicherungsnehmer eine Bescheinigung darüber auszuhändigen, daß ihm die Aufsichtsbehörde bestätigt hat, daß es die Versicherung, die Grundlage des Versicherungsvertrages ist, nach den in Absatz 5 genannten Voraussetzungen betreibt. 2Der Versicherungsnehmer hat diese Bescheinigung dem zur Zahlung des Beitragszuschusses Verpflichteten jeweils nach Ablauf von drei Jahren vorzulegen.
(7) 1Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit und Pflege Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben und bei einem privaten Versicherungsunternehmen pflegeversichert sind, sowie Personen, für die der halbe Beitragssatz nach § 55 Abs. 1 Satz 2 gilt, haben gegenüber dem Arbeitgeber oder Dienstherrn, der die Beihilfe und Heilfürsorge zu Aufwendungen aus Anlaß der Pflege gewährt, keinen Anspruch auf einen Beitragszuschuß. 2Hinsichtlich der Beitragszuschüsse für Abgeordnete, ehemalige Abgeordnete und deren Hinterbliebene wird auf die Bestimmungen in den jeweiligen Abgeordnetengesetzen verwiesen.

Fußnoten

§ 61 Abs. 1 Satz 3: Eingef. durch Art. 10 Nr. 9 Buchst. a G v. 24.3.1997 I 594 mWv 1.1.1998; idF d. Art. 8 Nr. 4 Buchst. a G v. 24.4.2006 I 926 mWv 1.1.2007
§ 61 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 3 § 56 Nr. 10 G v. 16.2.2001 I 266 mWv 1.8.2001
§ 61 Abs. 2 Satz 3: Eingef. durch Art. 10 Nr. 9 Buchst. b G v. 24.3.1997 I 594 mWv 1.1.1998; idF d. Art. 8 Nr. 4 Buchst. b G v. 24.4.2006 I 926 mWv 1.1.2007
§ 61 Abs. 2 Satz 4: Früher Satz 3 gem. Art. 10 Nr. 9 Buchst. b G v. 24.3.1997 I 594 mWv 1.1.1998
§ 61 Abs. 3: Früherer Abs. 3 aufgeh., früherer Abs. 4 jetzt Abs. 3 gem. Art. 1 Nr. 36 Buchst. a u. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 61 Abs. 3 (früher Abs. 4) Satz 1: IdF d. Art. 219 Nr. 7 V v. 29.10.2001 I 2785 mWv 7.11.2001
§ 61 Abs. 3 (früher Abs. 4) Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 6 Buchst. b G v. 15.12.2004 I 3448 mWv 1.1.2005
§ 61 Abs. 4: Früher Abs. 5 gem. Art. 1 Nr. 36 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 61 Abs. 4 (früher Abs. 5) Satz 1: IdF d. Art. 3 Nr. 5 Buchst. a G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000
§ 61 Abs. 5: Früher Abs. 6 gem. Art. 1 Nr. 36 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 61 Abs. 5 Eingangssatz: IdF d. Art. 2a Nr. 2 Buchst. a G v. 15.12.2008 I 2426 mWv 1.7.2008
§ 61 Abs. 5 (früher Abs. 6) Nr. 3: IdF d. Art. 3 Nr. 5 Buchst. b G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.7.2000
§ 61 Abs. 6: Früher Abs. 7 gem. Art. 1 Nr. 36 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 61 Abs. 6 Satz 1: IdF d. Art. 2a Nr. 2 Buchst. b G v. 15.12.2008 I 2426 mWv 1.7.2008
§ 61 Abs. 6 (früher Abs. 7) Satz 2: IdF d. Art. 3 Nr. 5 Buchst. c G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.7.2000
§ 61 Abs. 7: Früher Abs. 8 gem. Art. 1 Nr. 36 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 61 Abs. 7 (früher Abs. 8) Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 24 G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996

Dritter Abschnitt Verwendung und Verwaltung der Mittel

§ 62 Mittel der Pflegekasse

Die Mittel der Pflegekasse umfassen die Betriebsmittel und die Rücklage.

§ 63 Betriebsmittel

(1) Die Betriebsmittel dürfen nur verwendet werden:
1.
für die gesetzlich oder durch die Satzung vorgesehenen Aufgaben sowie für die Verwaltungskosten,
2.
zur Auffüllung der Rücklage und zur Finanzierung des Ausgleichsfonds.
(2) 1Die Betriebsmittel dürfen im Durchschnitt des Haushaltsjahres monatlich das Einfache des nach dem Haushaltsplan der Pflegekasse auf einen Monat entfallenden Betrages der in Absatz 1 Nr. 1 genannten Aufwendungen nicht übersteigen. 2Bei der Feststellung der vorhandenen Betriebsmittel sind die Forderungen und Verpflichtungen der Pflegekasse zu berücksichtigen, soweit sie nicht der Rücklage zuzuordnen sind. 3Durchlaufende Gelder bleiben außer Betracht.
(3) Die Betriebsmittel sind im erforderlichen Umfang bereitzuhalten und im übrigen so anzulegen, daß sie für den in Absatz 1 bestimmten Zweck verfügbar sind.

§ 64 Rücklage

(1) Die Pflegekasse hat zur Sicherstellung ihrer Leistungsfähigkeit eine Rücklage zu bilden.
(2) Die Rücklage beträgt 50 vom Hundert des nach dem Haushaltsplan durchschnittlich auf den Monat entfallenden Betrages der Ausgaben (Rücklagesoll).
(3) Die Pflegekasse hat Mittel aus der Rücklage den Betriebsmitteln zuzuführen, wenn Einnahme- und Ausgabeschwankungen innerhalb eines Haushaltsjahres nicht durch die Betriebsmittel ausgeglichen werden können.
(4) 1Übersteigt die Rücklage das Rücklagesoll, so ist der übersteigende Betrag den Betriebsmitteln bis zu der in § 63 Abs. 2 genannten Höhe zuzuführen. 2Darüber hinaus verbleibende Überschüsse sind bis zum 15. des Monats an den Ausgleichsfonds nach § 65 zu überweisen.
(5) 1Die Rücklage ist getrennt von den sonstigen Mitteln so anzulegen, daß sie für den nach Absatz 1 bestimmten Zweck verfügbar ist. 2Sie wird von der Pflegekasse verwaltet.

Vierter Abschnitt Ausgleichsfonds, Finanzausgleich

§ 65 Ausgleichsfonds

(1) Das Bundesversicherungsamt verwaltet als Sondervermögen (Ausgleichsfonds) die eingehenden Beträge aus:
1.
den Beiträgen aus den Rentenzahlungen,
2.
den von den Pflegekassen überwiesenen Überschüssen aus Betriebsmitteln und Rücklage (§ 64 Abs. 4),
3.
den vom Gesundheitsfonds überwiesenen Beiträgen der Versicherten.
(2) Die im Laufe eines Jahres entstehenden Kapitalerträge werden dem Sondervermögen gutgeschrieben.
(3) Die Mittel des Ausgleichsfonds sind so anzulegen, daß sie für den in den §§ 67, 68 genannten Zweck verfügbar sind.

Fußnoten

§ 65 Abs. 1 Nr. 2: IdF d. Art. 8 Nr. 31 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.1.2009
§ 65 Abs. 1 Nr. 3: Eingef. durch Art. 8 Nr. 31 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.1.2009

§ 66 Finanzausgleich

(1) 1Die Leistungsaufwendungen sowie die Verwaltungskosten der Pflegekassen werden von allen Pflegekassen nach dem Verhältnis ihrer Beitragseinnahmen gemeinsam getragen. 2Zu diesem Zweck findet zwischen allen Pflegekassen ein Finanzausgleich statt. 3Das Bundesversicherungsamt führt den Finanzausgleich zwischen den Pflegekassen durch. 4Es hat Näheres zur Durchführung des Finanzausgleichs mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen zu vereinbaren. 5Die Vereinbarung ist für die Pflegekasse verbindlich.
(2) Das Bundesversicherungsamt kann zur Durchführung des Zahlungsverkehrs nähere Regelungen mit der Deutschen Rentenversicherung Bund treffen.

Fußnoten

§ 66 Abs. 1 Satz 4: IdF d. Art. 8 Nr. 32 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 66 Abs. 2: IdF d. Art. 10 Nr. 5 G v. 9.12.2004 I 3242 mWv 1.10.2005

§ 67 Monatlicher Ausgleich

(1) Jede Pflegekasse ermittelt bis zum 10. des Monats
1.
die bis zum Ende des Vormonats gebuchten Ausgaben,
2.
die bis zum Ende des Vormonats gebuchten Einnahmen (Beitragsist),
3.
das Betriebsmittel- und Rücklagesoll,
4.
den am Ersten des laufenden Monats vorhandenen Betriebsmittelbestand (Betriebsmittelist) und die Höhe der Rücklage.
(2) 1Sind die Ausgaben zuzüglich des Betriebsmittel- und Rücklagesolls höher als die Einnahmen zuzüglich des vorhandenen Betriebsmittelbestands und der Rücklage am Ersten des laufenden Monats, erhält die Pflegekasse bis zum Monatsende den Unterschiedsbetrag aus dem Ausgleichsfonds. 2Sind die Einnahmen zuzüglich des am Ersten des laufenden Monats vorhandenen Betriebsmittelbestands und der Rücklage höher als die Ausgaben zuzüglich des Betriebsmittel- und Rücklagesolls, überweist die Pflegekasse den Unterschiedsbetrag an den Ausgleichsfonds.
(3) Die Pflegekasse hat dem Bundesversicherungsamt die notwendigen Berechnungsgrundlagen mitzuteilen.

Fußnoten

§ 67 Abs. 1 Eingangssatz: IdF d. Art. 1 Nr. 37 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 68 Jahresausgleich

(1) 1Nach Ablauf des Kalenderjahres wird zwischen den Pflegekassen ein Jahresausgleich durchgeführt. 2Nach Vorliegen der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse aller Pflegekassen und der Jahresrechnung der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Träger der knappschaftlichen Pflegeversicherung für das abgelaufene Kalenderjahr werden die Ergebnisse nach § 67 bereinigt.
(2) Werden nach Abschluß des Jahresausgleichs sachliche oder rechnerische Fehler in den Berechnungsgrundlagen festgestellt, hat das Bundesversicherungsamt diese bei der Ermittlung des nächsten Jahresausgleichs nach den zu diesem Zeitpunkt geltenden Vorschriften zu berücksichtigen.
(3) Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere über:
1.
die inhaltliche und zeitliche Abgrenzung und Ermittlung der Beträge nach den §§ 66 bis 68,
2.
die Fälligkeit der Beträge und Verzinsung bei Verzug,
3.
das Verfahren bei der Durchführung des Finanzausgleichs sowie die hierfür von den Pflegekassen mitzuteilenden Angaben
regeln.

Fußnoten

§ 68 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 10 Nr. 6 G v. 9.12.2004 I 3242 mWv 1.10.2005
§ 68 Abs. 3: IdF d. Art. 219 Nr. 4 V v. 29.10.2001 I 2785 mWv 7.11.2001, d. Art. 212 Nr. 1 V v. 25.11.2003 I 2304 mWv 28.11.2003 u. d. Art. 264 Nr. 1 V v. 31.10.2006 I 2407 mWv 8.11.2006

Siebtes Kapitel Beziehungen der Pflegekassen zu den Leistungserbringern

Erster Abschnitt Allgemeine Grundsätze

§ 69 Sicherstellungsauftrag

1Die Pflegekassen haben im Rahmen ihrer Leistungsverpflichtung eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse entsprechende pflegerische Versorgung der Versicherten zu gewährleisten (Sicherstellungsauftrag). 2Sie schließen hierzu Versorgungsverträge sowie Vergütungsvereinbarungen mit den Trägern von Pflegeeinrichtungen (§ 71) und sonstigen Leistungserbringern. 3Dabei sind die Vielfalt, die Unabhängigkeit und Selbständigkeit sowie das Selbstverständnis der Träger von Pflegeeinrichtungen in Zielsetzung und Durchführung ihrer Aufgaben zu achten.

Fußnoten

§ 69 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 4 G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002 u. d. Art. 1 Nr. 38 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 70 Beitragssatzstabilität

(1) Die Pflegekassen stellen in den Verträgen mit den Leistungserbringern über Art, Umfang und Vergütung der Leistungen sicher, daß ihre Leistungsausgaben die Beitragseinnahmen nicht überschreiten (Grundsatz der Beitragssatzstabilität).
(2) Vereinbarungen über die Höhe der Vergütungen, die dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität widersprechen, sind unwirksam.

Zweiter Abschnitt Beziehungen zu den Pflegeeinrichtungen

§ 71 Pflegeeinrichtungen

(1) Ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste) im Sinne dieses Buches sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft Pflegebedürftige in ihrer Wohnung pflegen und hauswirtschaftlich versorgen.
(2) Stationäre Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) im Sinne dieses Buches sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen, in denen Pflegebedürftige:
1.
unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft gepflegt werden,
2.
ganztägig (vollstationär) oder tagsüber oder nachts (teilstationär) untergebracht und verpflegt werden können.
(3) 1Für die Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft im Sinne von Absatz 1 und 2 ist neben dem Abschluss einer Ausbildung als
1.
Gesundheits- und Krankenpflegerin oder Gesundheits- und Krankenpfleger,
2.
Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder
3.
Altenpflegerin oder Altenpfleger
eine praktische Berufserfahrung in dem erlernten Ausbildungsberuf von zwei Jahren innerhalb der letzten acht Jahre erforderlich. 2Bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, die überwiegend behinderte Menschen pflegen und betreuen, gelten auch nach Landesrecht ausgebildete Heilerziehungspflegerinnen und Heilerziehungspfleger sowie Heilerzieherinnen und Heilerzieher mit einer praktischen Berufserfahrung von zwei Jahren innerhalb der letzten acht Jahre als ausgebildete Pflegefachkraft. 3Die Rahmenfrist nach Satz 1 oder 2 beginnt acht Jahre vor dem Tag, zu dem die verantwortliche Pflegefachkraft im Sinne des Absatzes 1 oder 2 bestellt werden soll. 4Für die Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft ist ferner Voraussetzung, dass eine Weiterbildungsmaßnahme für leitende Funktionen mit einer Mindeststundenzahl, die 460 Stunden nicht unterschreiten soll, erfolgreich durchgeführt wurde.
(4) Stationäre Einrichtungen, in denen die Leistungen zur medizinischen Vorsorge, zur medizinischen Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben oder am Leben in der Gemeinschaft, die schulische Ausbildung oder die Erziehung kranker oder behinderter Menschen im Vordergrund des Zweckes der Einrichtung stehen, sowie Krankenhäuser sind keine Pflegeeinrichtungen im Sinne des Absatzes 2.

Fußnoten

§ 71 Abs. 2 Nr. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 27 Buchst. a G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 71 Abs. 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 25 G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
§ 71 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 39 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 1 Nr. 27 Buchst. b DBuchst. aa G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 71 Abs. 3 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 27 Buchst. b DBuchst. aa G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 71 Abs. 3 Satz 3 bis 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 5 G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002
§ 71 Abs. 3 Satz 3: IdF d. Art. 1 Nr. 27 Buchst. b DBuchst. aa G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 71 Abs. 3 Satz 4 (früher Satz 6): Eingef. durch Art. 1 Nr. 39 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008; früherer Satz 4 u. 5 aufgeh., früherer Satz 6 jetzt Satz 4 gem. Art. 1 Nr. 27 Buchst. b DBuchst. bb G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 71 Abs. 4: IdF d. Art. 10 Nr. 18 nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001

§ 72 Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag

(1) 1Die Pflegekassen dürfen ambulante und stationäre Pflege nur durch Pflegeeinrichtungen gewähren, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht (zugelassene Pflegeeinrichtungen). 2In dem Versorgungsvertrag sind Art, Inhalt und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen (§ 84 Abs. 4) festzulegen, die von der Pflegeeinrichtung während der Dauer des Vertrages für die Versicherten zu erbringen sind (Versorgungsauftrag).
(2) 1Der Versorgungsvertrag wird zwischen dem Träger der Pflegeeinrichtung oder einer vertretungsberechtigten Vereinigung gleicher Träger und den Landesverbänden der Pflegekassen im Einvernehmen mit den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe im Land abgeschlossen, soweit nicht nach Landesrecht der örtliche Träger für die Pflegeeinrichtung zuständig ist; für mehrere oder alle selbständig wirtschaftenden Einrichtungen (§ 71 Abs. 1 und 2) eines Pflegeeinrichtungsträgers, die vor Ort organisatorisch miteinander verbunden sind, kann ein einheitlicher Versorgungsvertrag (Gesamtversorgungsvertrag) geschlossen werden. 2Er ist für die Pflegeeinrichtung und für alle Pflegekassen im Inland unmittelbar verbindlich.
(3) 1Versorgungsverträge dürfen nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die
1.
den Anforderungen des § 71 genügen,
2.
die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten sowie eine in Pflegeeinrichtungen ortsübliche Arbeitsvergütung an ihre Beschäftigten zahlen, soweit diese nicht von einer Verordnung über Mindestentgeltsätze aufgrund des Gesetzes über zwingende Arbeitsbedingungen für grenzüberschreitend entsandte und für regelmäßig im Inland beschäftigte Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen (Arbeitnehmer-Entsendegesetz) erfasst sind,
3.
sich verpflichten, nach Maßgabe der Vereinbarungen nach § 113 einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln,
4.
sich verpflichten, alle Expertenstandards nach § 113a anzuwenden;
ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrages besteht, soweit und solange die Pflegeeinrichtung diese Voraussetzungen erfüllt. 2Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Pflegeeinrichtungen sollen die Versorgungsverträge vorrangig mit freigemeinnützigen und privaten Trägern abgeschlossen werden. 3Bei ambulanten Pflegediensten ist in den Versorgungsverträgen der Einzugsbereich festzulegen, in dem die Leistungen zu erbringen sind.
(4) 1Mit Abschluß des Versorgungsvertrages wird die Pflegeeinrichtung für die Dauer des Vertrages zur pflegerischen Versorgung der Versicherten zugelassen. 2Die zugelassene Pflegeeinrichtung ist im Rahmen ihres Versorgungsauftrages zur pflegerischen Versorgung der Versicherten verpflichtet; dazu gehört bei ambulanten Pflegediensten auch die Durchführung von Pflegeeinsätzen nach § 37 Abs. 3 auf Anforderung des Pflegebedürftigen. 3Die Pflegekassen sind verpflichtet, die Leistungen der Pflegeeinrichtung nach Maßgabe des Achten Kapitels zu vergüten.
(5) (aufgehoben)

Fußnoten

§ 72 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 26 Buchst. a G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996 u. d. Art. 1 Nr. 40 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 72 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 40 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 1 Nr. 28 Buchst. a G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 72 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 40 Buchst. c DBuchst. aa G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 72 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 28 Buchst. b G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 72 Abs. 3 Satz 3: IdF d. Art. 1 Nr. 40 Buchst. c DBuchst. bb G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 72 Abs. 4 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 26 Buchst. b G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
§ 72 Abs. 5: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 6 Buchst. b G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002

§ 73 Abschluß von Versorgungsverträgen

(1) Der Versorgungsvertrag ist schriftlich abzuschließen.
(2) 1Gegen die Ablehnung eines Versorgungsvertrages durch die Landesverbände der Pflegekassen ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben. 2Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.
(3) 1Mit Pflegeeinrichtungen, die vor dem 1. Januar 1995 ambulante Pflege, teilstationäre Pflege oder Kurzzeitpflege auf Grund von Vereinbarungen mit Sozialleistungsträgern erbracht haben, gilt ein Versorgungsvertrag als abgeschlossen. 2Satz 1 gilt nicht, wenn die Pflegeeinrichtung die Anforderungen nach § 72 Abs. 3 Satz 1 nicht erfüllt und die zuständigen Landesverbände der Pflegekassen dies im Einvernehmen mit dem zuständigen Träger der Sozialhilfe (§ 72 Abs. 2 Satz 1) bis zum 30. Juni 1995 gegenüber dem Träger der Einrichtung schriftlich geltend machen. 3Satz 1 gilt auch dann nicht, wenn die Pflegeeinrichtung die Anforderungen nach § 72 Abs. 3 Satz 1 offensichtlich nicht erfüllt. 4Die Pflegeeinrichtung hat bis spätestens zum 31. März 1995 die Voraussetzungen für den Bestandschutz nach den Sätzen 1 und 2 durch Vorlage von Vereinbarungen mit Sozialleistungsträgern sowie geeigneter Unterlagen zur Prüfung und Beurteilung der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit gegenüber einem Landesverband der Pflegekassen nachzuweisen. 5Der Versorgungsvertrag bleibt wirksam, bis er durch einen neuen Versorgungsvertrag abgelöst oder gemäß § 74 gekündigt wird.
(4) Für vollstationäre Pflegeeinrichtungen gilt Absatz 3 entsprechend mit der Maßgabe, daß der für die Vorlage der Unterlagen nach Satz 3 maßgebliche Zeitpunkt der 30. September 1995 und der Stichtag nach Satz 2 der 30. Juni 1996 ist.

Fußnoten

§ 73 Abs. 3 Satz 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 27 G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
§ 73 Abs. 3 Satz 4 u. 5: Früher Satz 3 u. 4 gem. Art. 1 Nr. 27 G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996

§ 74 Kündigung von Versorgungsverträgen

(1) 1Der Versorgungsvertrag kann von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden, von den Landesverbänden der Pflegekassen jedoch nur, wenn die zugelassene Pflegeeinrichtung nicht nur vorübergehend eine der Voraussetzungen des § 72 Abs. 3 Satz 1 nicht oder nicht mehr erfüllt; dies gilt auch, wenn die Pflegeeinrichtung ihre Pflicht wiederholt gröblich verletzt, Pflegebedürftigen ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu bieten, die Hilfen darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen wiederzugewinnen oder zu erhalten und angemessenen Wünschen der Pflegebedürftigen zur Gestaltung der Hilfe zu entsprechen. 2Vor Kündigung durch die Landesverbände der Pflegekassen ist das Einvernehmen mit dem zuständigen Träger der Sozialhilfe (§ 72 Abs. 2 Satz 1) herzustellen. 3Die Landesverbände der Pflegekassen können im Einvernehmen mit den zuständigen Trägern der Sozialhilfe zur Vermeidung der Kündigung des Versorgungsvertrages mit dem Träger der Pflegeeinrichtung insbesondere vereinbaren, dass
1.
die verantwortliche Pflegefachkraft sowie weitere Leitungskräfte zeitnah erfolgreich geeignete Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen absolvieren,
2.
die Pflege, Versorgung und Betreuung weiterer Pflegebedürftiger bis zur Beseitigung der Kündigungsgründe ganz oder teilweise vorläufig ausgeschlossen ist.
(2) 1Der Versorgungsvertrag kann von den Landesverbänden der Pflegekassen auch ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist gekündigt werden, wenn die Einrichtung ihre gesetzlichen oder vertraglichen Verpflichtungen gegenüber den Pflegebedürftigen oder deren Kostenträgern derart gröblich verletzt, daß ein Festhalten an dem Vertrag nicht zumutbar ist. 2Das gilt insbesondere dann, wenn Pflegebedürftige infolge der Pflichtverletzung zu Schaden kommen oder die Einrichtung nicht erbrachte Leistungen gegenüber den Kostenträgern abrechnet. 3Das gleiche gilt, wenn dem Träger eines Pflegeheimes nach den heimrechtlichen Vorschriften die Betriebserlaubnis entzogen oder der Betrieb des Heimes untersagt wird. 4Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.
(3) 1Die Kündigung bedarf der Schriftform. 2Für Klagen gegen die Kündigung gilt § 73 Abs. 2 entsprechend.

Fußnoten

§ 74 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 41 Buchst. a DBuchst. aa G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 74 Abs. 1 Satz 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 41 Buchst. a DBuchst. bb G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 74 Abs. 2 Satz 3: IdF d. Art. 1 Nr. 41 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 75 Rahmenverträge, Bundesempfehlungen und -vereinbarungen über die pflegerische Versorgung

(1) 1Die Landesverbände der Pflegekassen schließen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Land mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen im Land gemeinsam und einheitlich Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. 2Für Pflegeeinrichtungen, die einer Kirche oder Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenverträge auch von der Kirche oder Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Pflegeeinrichtung angehört. 3Bei Rahmenverträgen über ambulante Pflege sind die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe, bei Rahmenverträgen über stationäre Pflege die überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe als Vertragspartei am Vertragsschluß zu beteiligen. 4Die Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich.
(2) 1Die Verträge regeln insbesondere:
1.
den Inhalt der Pflegeleistungen einschließlich der Sterbebegleitung sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen,
2.
die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschließlich der Kostenübernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu erforderlichen Bescheinigungen und Berichte,
3.
Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte personelle und sächliche Ausstattung der Pflegeeinrichtungen,
4.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Pflege,
5.
Abschläge von der Pflegevergütung bei vorübergehender Abwesenheit (Krankenhausaufenthalt, Beurlaubung) des Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim,
6.
den Zugang des Medizinischen Dienstes und sonstiger von den Pflegekassen beauftragter Prüfer zu den Pflegeeinrichtungen,
7.
die Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeitsprüfungen,
8.
die Grundsätze zur Festlegung der örtlichen oder regionalen Einzugsbereiche der Pflegeeinrichtungen, um Pflegeleistungen ohne lange Wege möglichst orts- und bürgernah anzubieten,
9.
die Möglichkeiten, unter denen sich Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche Pflegepersonen und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen in der häuslichen Pflege sowie in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen an der Betreuung Pflegebedürftiger beteiligen können.
2Durch die Regelung der sächlichen Ausstattung in Satz 1 Nr. 3 werden Ansprüche der Pflegeheimbewohner nach § 33 des Fünften Buches auf Versorgung mit Hilfsmitteln weder aufgehoben noch eingeschränkt.
(3) 1Als Teil der Verträge nach Absatz 2 Nr. 3 sind entweder
1.
landesweite Verfahren zur Ermittlung des Personalbedarfs oder zur Bemessung der Pflegezeiten oder
2.
landesweite Personalrichtwerte
zu vereinbaren. 2Dabei ist jeweils der besondere Pflege- und Betreuungsbedarf Pflegebedürftiger mit geistigen Behinderungen, psychischen Erkrankungen, demenzbedingten Fähigkeitsstörungen und anderen Leiden des Nervensystems zu beachten. 3Bei der Vereinbarung der Verfahren nach Satz 1 Nr. 1 sind auch in Deutschland erprobte und bewährte internationale Erfahrungen zu berücksichtigen. 4Die Personalrichtwerte nach Satz 1 Nr. 2 können als Bandbreiten vereinbart werden und umfassen bei teil- oder vollstationärer Pflege wenigstens
1.
das Verhältnis zwischen der Zahl der Heimbewohner und der Zahl der Pflege- und Betreuungskräfte (in Vollzeitkräfte umgerechnet), unterteilt nach Pflegestufen (Personalanhaltszahlen), sowie
2.
im Bereich der Pflege, der sozialen Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege zusätzlich den Anteil der ausgebildeten Fachkräfte am Pflege- und Betreuungspersonal.
5Die Heimpersonalverordnung bleibt in allen Fällen unberührt.
(4) 1Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 innerhalb von sechs Monaten ganz oder teilweise nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Vertragsverhandlungen aufgefordert hat, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Schiedsstelle nach § 76 festgesetzt. 2Satz 1 gilt auch für Verträge, mit denen bestehende Rahmenverträge geändert oder durch neue Verträge abgelöst werden sollen.
(5) 1Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. 2Satz 1 gilt entsprechend für die von der Schiedsstelle nach Absatz 4 getroffenen Regelungen. 3Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(6) 1Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sollen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie unabhängiger Sachverständiger gemeinsam mit der Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe Empfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben. 2Sie arbeiten dabei mit den Verbänden der Pflegeberufe sowie den Verbänden der Behinderten und der Pflegebedürftigen eng zusammen.
(7) 1Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren gemeinsam und einheitlich Grundsätze ordnungsgemäßer Pflegebuchführung für die ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. 2Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt unmittelbar nach Aufhebung der gemäß § 83 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 erlassenen Rechtsverordnung in Kraft und ist den im Land tätigen zugelassenen Pflegeeinrichtungen von den Landesverbänden der Pflegekassen unverzüglich bekannt zu geben. 3Sie ist für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.

Fußnoten

§ 75 Überschrift: IdF d. Art. 1 Nr. 42 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 75 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 7 Buchst. a G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002
§ 75 Abs. 1 Satz 3: IdF d. Art. 10 Nr. 7 G v. 27.12.2003 I 3022 mWv 1.1.2005
§ 75 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1: IdF d. Art. 3 Nr. 2 G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015
§ 75 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 (früher Nr. 3): IdF d. Art. 1 Nr. 42 Buchst. b DBuchst. aa, jetzt Satz 1 Nr. 3 gem. Art. 1 Nr. 42 Buchst. b DBuchst. cc G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 75 Abs. 2 Satz 1 Nr. 7 (früher Nr. 7): IdF d. Art. 1 Nr. 7 Buchst. b G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002, jetzt Satz 1 Nr. 7 gem. Art. 1 Nr. 42 Buchst. b DBuchst. cc G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 75 Abs. 2 Satz 1 Nr. 8 (früher Nr. 8): IdF d. Art. 1 Nr. 42 Buchst. b DBuchst. bb, jetzt Satz 1 Nr. 8 gem. Art. 1 Nr. 42 Buchst. b DBuchst. cc G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 75 Abs. 2 Satz 1 Nr. 9 (früher Nr. 9): Eingef. durch Art. 1 Nr. 42 Buchst. b DBuchst. bb, jetzt Satz 1 Nr. 9 gem. Art. 1 Nr. 42 Buchst. b DBuchst. cc G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 75 Abs. 2 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 42 Buchst. b DBuchst. cc G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 75 Abs. 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 7 Buchst. c G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002
§ 75 Abs. 4: Früher Abs. 3 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 7 Buchst. d G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002
§ 75 Abs. 5: Früher Abs. 4 gem. Art. 1 Nr. 7 Buchst. e G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002
§ 75 Abs. 5 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 7 Buchst. e G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002
§ 75 Abs. 6: Früher Abs. 5 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 7 Buchst. f G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002
§ 75 Abs. 6 Satz 1: IdF d. Art. 8 Nr. 33 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 75 Abs. 7: Eingef. durch Art. 1 Nr. 42 Buchst. c G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 76 Schiedsstelle

(1) 1Die Landesverbände der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen im Land bilden gemeinsam für jedes Land eine Schiedsstelle. 2Diese entscheidet in den ihr nach diesem Buch zugewiesenen Angelegenheiten.
(2) 1Die Schiedsstelle besteht aus Vertretern der Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern; für den Vorsitzenden und die unparteiischen Mitglieder können Stellvertreter bestellt werden. 2Der Schiedsstelle gehört auch ein Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie der überörtlichen oder, sofern Landesrecht dies bestimmt, ein örtlicher Träger der Sozialhilfe im Land an, die auf die Zahl der Vertreter der Pflegekassen angerechnet werden. 3Die Vertreter der Pflegekassen und deren Stellvertreter werden von den Landesverbänden der Pflegekassen, die Vertreter der Pflegeeinrichtungen und deren Stellvertreter von den Vereinigungen der Träger der Pflegedienste und Pflegeheime im Land bestellt; bei der Bestellung der Vertreter der Pflegeeinrichtungen ist die Trägervielfalt zu beachten. 4Der Vorsitzende und die weiteren unparteiischen Mitglieder werden von den beteiligten Organisationen gemeinsam bestellt. 5Kommt eine Einigung nicht zustande, werden sie durch Los bestimmt. 6Soweit beteiligte Organisationen keinen Vertreter bestellen oder im Verfahren nach Satz 4 keine Kandidaten für das Amt des Vorsitzenden oder der weiteren unparteiischen Mitglieder benennen, bestellt die zuständige Landesbehörde auf Antrag einer der beteiligten Organisationen die Vertreter und benennt die Kandidaten.
(3) 1Die Mitglieder der Schiedsstelle führen ihr Amt als Ehrenamt. 2Sie sind an Weisungen nicht gebunden. 3Jedes Mitglied hat eine Stimme. 4Die Entscheidungen werden mit der Mehrheit der Mitglieder getroffen. 5Ergibt sich keine Mehrheit, gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.
(4) Die Rechtsaufsicht über die Schiedsstelle führt die zuständige Landesbehörde.
(5) Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über die Zahl, die Bestellung, die Amtsdauer und die Amtsführung, die Erstattung der baren Auslagen und die Entschädigung für Zeitaufwand der Mitglieder der Schiedsstelle, die Geschäftsführung, das Verfahren, die Erhebung und die Höhe der Gebühren sowie über die Verteilung der Kosten zu bestimmen.
(6) 1Abweichend von § 85 Abs. 5 können die Parteien der Pflegesatzvereinbarung (§ 85 Abs. 2) gemeinsam eine unabhängige Schiedsperson bestellen. 2Diese setzt spätestens bis zum Ablauf von 28 Kalendertagen nach ihrer Bestellung die Pflegesätze und den Zeitpunkt ihres Inkrafttretens fest. 3Gegen die Festsetzungsentscheidung kann ein Antrag auf gerichtliche Aufhebung nur gestellt werden, wenn die Festsetzung der öffentlichen Ordnung widerspricht. 4Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen. 5§ 85 Abs. 6 gilt entsprechend.

Fußnoten

§ 76 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 43 Buchst. a DBuchst. aa G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 76 Abs. 2 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 43 Buchst. a DBuchst. bb G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 76 Abs. 6: Eingef. durch Art. 1 Nr. 43 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

Dritter Abschnitt Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern

§ 77 Häusliche Pflege durch Einzelpersonen

(1) 1Zur Sicherstellung der häuslichen Pflege und Betreuung sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung soll die Pflegekasse Verträge mit einzelnen geeigneten Pflegekräften schließen, um dem Pflegebedürftigen zu helfen, ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen oder dem besonderen Wunsch des Pflegebedürftigen zur Gestaltung der Hilfe zu entsprechen; Verträge mit Verwandten oder Verschwägerten des Pflegebedürftigen bis zum dritten Grad sowie mit Personen, die mit dem Pflegebedürftigen in häuslicher Gemeinschaft leben, sind unzulässig. 2In dem Vertrag sind Inhalt, Umfang, Qualität, Qualitätssicherung, Vergütung sowie Prüfung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der vereinbarten Leistungen zu regeln; § 112 ist entsprechend anzuwenden. 3Die Vergütungen sind für Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung sowie für Betreuungsleistungen nach § 36 Absatz 1 zu vereinbaren. 4In dem Vertrag ist weiter zu regeln, dass die Pflegekräfte mit dem Pflegebedürftigen, dem sie Leistungen der häuslichen Pflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung erbringen, kein Beschäftigungsverhältnis eingehen dürfen. 5Soweit davon abweichend Verträge geschlossen sind, sind sie zu kündigen. 6Die Sätze 4 und 5 gelten nicht, wenn
1.
das Beschäftigungsverhältnis vor dem 1. Mai 1996 bestanden hat und
2.
die vor dem 1. Mai 1996 erbrachten Pflegeleistungen von der zuständigen Pflegekasse aufgrund eines von ihr mit der Pflegekraft abgeschlossenen Vertrages vergütet worden sind.
7In den Pflegeverträgen zwischen den Pflegebedürftigen und den Pflegekräften sind mindestens Art, Inhalt und Umfang der Leistungen einschließlich der dafür mit den Kostenträgern vereinbarten Vergütungen zu beschreiben. 8§ 120 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.
(2) Die Pflegekassen können bei Bedarf einzelne Pflegekräfte zur Sicherstellung der häuslichen Pflege anstellen, für die hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit und Qualität ihrer Leistungen die gleichen Anforderungen wie für die zugelassenen Pflegedienste nach diesem Buch gelten.

Fußnoten

§ 77 Abs. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 29 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012

§ 78 Verträge über Pflegehilfsmittel

(1) 1Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen schließt mit den Leistungserbringern oder deren Verbänden Verträge über die Versorgung der Versicherten mit Pflegehilfsmitteln, soweit diese nicht nach den Vorschriften des Fünften Buches über die Hilfsmittel zu vergüten sind. 2Abweichend von Satz 1 können die Pflegekassen Verträge über die Versorgung der Versicherten mit Pflegehilfsmitteln schließen, um dem Wirtschaftlichkeitsgebot verstärkt Rechnung zu tragen. 3Die §§ 36, 126 und 127 des Fünften Buches gelten entsprechend.
(2) 1Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen erstellt als Anlage zu dem Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 des Fünften Buches ein systematisch strukturiertes Pflegehilfsmittelverzeichnis. 2Darin sind die von der Leistungspflicht der Pflegeversicherung umfassten Pflegehilfsmittel aufzuführen, soweit diese nicht bereits im Hilfsmittelverzeichnis enthalten sind. 3Pflegehilfsmittel, die für eine leihweise Überlassung an die Versicherten geeignet sind, sind gesondert auszuweisen. 4Im Übrigen gilt § 139 des Fünften Buches entsprechend mit der Maßgabe, dass die Verbände der Pflegeberufe und der behinderten Menschen vor Erstellung und Fortschreibung des Pflegehilfsmittelverzeichnisses ebenfalls anzuhören sind.
(3) 1Die Landesverbände der Pflegekassen vereinbaren untereinander oder mit geeigneten Pflegeeinrichtungen das Nähere zur Ausleihe der hierfür nach Absatz 2 Satz 4 geeigneten Pflegehilfsmittel einschließlich ihrer Beschaffung, Lagerung, Wartung und Kontrolle. 2Die Pflegebedürftigen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen sind von den Pflegekassen oder deren Verbänden in geeigneter Form über die Möglichkeit der Ausleihe zu unterrichten.
(4) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, das Pflegehilfsmittelverzeichnis nach Absatz 2 und die Festbeträge nach Absatz 3 durch Rechtsverordnung im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend und mit Zustimmung des Bundesrates zu bestimmen; § 40 Abs. 5 bleibt unberührt.

Fußnoten

§ 78 Abs. 1: IdF d. Art. 8 Nr. 34 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 78 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 9 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 78 Abs. 2: IdF d. Art. 8 Nr. 34 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 78 Abs. 2 Satz 1 (früher Satz 2): IdF d. Art. 9 Buchst. b DBuchst. bb G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008; früherer Satz 1 aufgeh., früherer Satz 2 jetzt Satz 1 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 30 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 78 Abs. 2 Satz 2 bis 4: Früher Satz 3 bis 5 gem. Art. 1 Nr. 30 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 78 Abs. 3: IdF d. Art. 8 Nr. 34 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 78 Abs. 4 (früher Abs. 5): IdF d. Art. 41 V v. 21.9.1997 I 2390 mWv 14.10.1997, d. Art. 219 Nr. 2 V v. 29.10.2001 I 2785 mWv 7.11.2001, d. Art. 212 Nr. 3 V v. 25.11.2003 I 2304 mWv 28.11.2003 u. d. Art. 264 Nr. 3 V v. 31.10.2006 I 2407 mWv 8.11.2006; früherer Abs. 4 aufgeh., früherer Abs. 5 jetzt Abs. 4 gem. Art. 8 Nr. 34 Buchst. b u. c G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007

Vierter Abschnitt Wirtschaftlichkeitsprüfungen

Fußnoten

Vierter Abschn. (Überschrift): IdF d. Art. 1 Nr. 24 G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015

§ 79 Wirtschaftlichkeitsprüfungen

(1) 1Die Landesverbände der Pflegekassen können die Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit der ambulanten, teilstationären und vollstationären Pflegeleistungen durch von ihnen bestellte Sachverständige prüfen lassen; vor Bestellung der Sachverständigen ist der Träger der Pflegeeinrichtung zu hören. 2Eine Prüfung ist nur zulässig, wenn tatsächliche Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Pflegeeinrichtung die Anforderungen des § 72 Abs. 3 Satz 1 ganz oder teilweise nicht oder nicht mehr erfüllt. 3Die Anhaltspunkte sind der Pflegeeinrichtung rechtzeitig vor der Anhörung mitzuteilen. 4Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren.
(2) Die Träger der Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet, dem Sachverständigen auf Verlangen die für die Wahrnehmung seiner Aufgaben notwendigen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen.
(3) Das Prüfungsergebnis ist, unabhängig von den sich daraus ergebenden Folgerungen für eine Kündigung des Versorgungsvertrags nach § 74, in der nächstmöglichen Vergütungsvereinbarung mit Wirkung für die Zukunft zu berücksichtigen.

Fußnoten

§ 79 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 45 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 79 Abs. 1 Satz 3 u. 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 45 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 80 (weggefallen)

-

Fußnoten

§ 80: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 46 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 80a (weggefallen)

-

Fußnoten

§ 80a: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 47 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 81 Verfahrensregelungen

(1) 1Die Landesverbände der Pflegekassen (§ 52) erfüllen die ihnen nach dem Siebten und Achten Kapitel zugewiesenen Aufgaben gemeinsam. 2Kommt eine Einigung ganz oder teilweise nicht zustande, erfolgt die Beschlussfassung durch die Mehrheit der in § 52 Abs. 1 Satz 1 genannten Stellen mit der Maßgabe, dass die Beschlüsse durch drei Vertreter der Ortskrankenkassen und durch zwei Vertreter der Ersatzkassen sowie durch je einen Vertreter der weiteren Stellen gefasst werden.
(2) 1Bei Entscheidungen, die von den Landesverbänden der Pflegekassen mit den Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe oder den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe gemeinsam zu treffen sind, werden die Arbeitsgemeinschaften oder die überörtlichen Träger mit zwei Vertretern an der Beschlussfassung nach Absatz 1 Satz 2 beteiligt. 2Kommt bei zwei Beschlussfassungen nacheinander eine Einigung mit den Vertretern der Träger der Sozialhilfe nicht zustande, kann jeder Beteiligte nach Satz 1 die Entscheidung des Vorsitzenden und der weiteren unparteiischen Mitglieder der Schiedsstelle nach § 76 verlangen. 3Sie entscheiden für alle Beteiligten verbindlich über die streitbefangenen Punkte unter Ausschluss des Rechtswegs. 4Die Kosten des Verfahrens nach Satz 2 und das Honorar des Vorsitzenden sind von allen Beteiligten anteilig zu tragen.
(3) 1Bei Entscheidungen nach dem Siebten Kapitel, die der Spitzenverband Bund der Pflegekassen mit den Vertretern der Träger der Sozialhilfe gemeinsam zu treffen hat, stehen dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen in entsprechender Anwendung von Absatz 2 Satz 1 in Verbindung mit Absatz 1 Satz 2 neun und den Vertretern der Träger der Sozialhilfe zwei Stimmen zu. 2Absatz 2 Satz 2 bis 4 gilt mit der Maßgabe entsprechend, dass bei Nichteinigung ein Schiedsstellenvorsitzender zur Entscheidung von den Beteiligten einvernehmlich auszuwählen ist.

Fußnoten

§ 81 Abs. 1: Früherer Satz 3 aufgeh. durch Art. 1 Nr. 10 Buchst. a G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002
§ 81 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 8 Nr. 36 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 1 Nr. 31 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 81 Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 10 Buchst. b G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002
§ 81 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 10 Nr. 8 Buchst. a G v. 27.12.2003 I 3022 mWv 1.1.2005 u. d. Art. 8 Nr. 36 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 81 Abs. 2 Satz 2: IdF d. Art. 10 Nr. 8 Buchst. b G v. 27.12.2003 I 3022 mWv 1.1.2005
§ 81 Abs. 3: IdF d. Art. 8 Nr. 36 Buchst. c G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008

Achtes Kapitel Pflegevergütung

Erster Abschnitt Allgemeine Vorschriften

§ 82 Finanzierung der Pflegeeinrichtungen

(1) 1Zugelassene Pflegeheime und Pflegedienste erhalten nach Maßgabe dieses Kapitels
1.
eine leistungsgerechte Vergütung für die allgemeinen Pflegeleistungen (Pflegevergütung) sowie
2.
bei stationärer Pflege ein angemessenes Entgelt für Unterkunft und Verpflegung.
2Die Pflegevergütung ist von den Pflegebedürftigen oder deren Kostenträgern zu tragen. 3Sie umfasst bei stationärer Pflege auch die soziale Betreuung und, soweit kein Anspruch auf Krankenpflege nach § 37 des Fünften Buches besteht, die medizinische Behandlungspflege. 4Für Unterkunft und Verpflegung bei stationärer Pflege hat der Pflegebedürftige selbst aufzukommen.
(2) In der Pflegevergütung und in den Entgelten für Unterkunft und Verpflegung dürfen keine Aufwendungen berücksichtigt werden für
1.
Maßnahmen einschließlich Kapitalkosten, die dazu bestimmt sind, die für den Betrieb der Pflegeeinrichtung notwendigen Gebäude und sonstigen abschreibungsfähigen Anlagegüter herzustellen, anzuschaffen, wiederzubeschaffen, zu ergänzen, instandzuhalten oder instandzusetzen; ausgenommen sind die zum Verbrauch bestimmten Güter (Verbrauchsgüter), die der Pflegevergütung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 zuzuordnen sind,
2.
den Erwerb und die Erschließung von Grundstücken,
3.
Miete, Pacht, Erbbauzins, Nutzung oder Mitbenutzung von Grundstücken, Gebäuden oder sonstigen Anlagegütern,
4.
den Anlauf oder die innerbetriebliche Umstellung von Pflegeeinrichtungen,
5.
die Schließung von Pflegeeinrichtungen oder ihre Umstellung auf andere Aufgaben.
(3) 1Soweit betriebsnotwendige Investitionsaufwendungen nach Absatz 2 Nr. 1 oder Aufwendungen für Miete, Pacht, Erbbauzins, Nutzung oder Mitbenutzung von Gebäuden oder sonstige abschreibungsfähige Anlagegüter nach Absatz 2 Nr. 3 durch öffentliche Förderung gemäß § 9 nicht vollständig gedeckt sind, kann die Pflegeeinrichtung diesen Teil der Aufwendungen den Pflegebedürftigen gesondert berechnen. 2Gleiches gilt, soweit die Aufwendungen nach Satz 1 vom Land durch Darlehen oder sonstige rückzahlbare Zuschüsse gefördert werden. 3Die gesonderte Berechnung bedarf der Zustimmung der zuständigen Landesbehörde; das Nähere hierzu, insbesondere auch zu Art, Höhe und Laufzeit sowie die Verteilung der gesondert berechenbaren Aufwendungen auf die Pflegebedürftigen einschließlich der Berücksichtigung pauschalierter Instandhaltungs- und Instandsetzungsaufwendungen sowie der zugrunde zu legenden Belegungsquote, wird durch Landesrecht bestimmt. 4Die Pauschalen müssen in einem angemessenen Verhältnis zur tatsächlichen Höhe der Instandhaltungs- und Instandsetzungsaufwendungen stehen.
(4) 1Pflegeeinrichtungen, die nicht nach Landesrecht gefördert werden, können ihre betriebsnotwendigen Investitionsaufwendungen den Pflegebedürftigen ohne Zustimmung der zuständigen Landesbehörde gesondert berechnen. 2Die gesonderte Berechnung ist der zuständigen Landesbehörde mitzuteilen.
(5) Öffentliche Zuschüsse zu den laufenden Aufwendungen einer Pflegeeinrichtung (Betriebskostenzuschüsse) sind von der Pflegevergütung abzuziehen.

Fußnoten

§ 82 Abs. 1 Satz 2 u. 3: Früher Satz 2 gem. u. idF d. Art. 8 Nr. 37 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 82 Abs. 1 Satz 4: Früher Satz 3 gem. Art. 8 Nr. 37 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 82 Abs. 2 Nr. 1: IdF d. Art. 2 Nr. 3 Buchst. a DBuchst. aa G v. 20.12.2012 I 2789 mWv 28.12.2012
§ 82 Abs. 2 Nr. 3: IdF d. Art. 7 Abs. 40 G v. 19.6.2001 I 1149 mWv 1.9.2001, d. Art. 1 Nr. 10a G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002 u. d. Art. 2 Nr. 3 Buchst. a DBuchst. bb G v. 20.12.2012 I 2789 mWv 28.12.2012
§ 82 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 7 Abs. 40 G v. 19.6.2001 I 1149 mWv 1.9.2001, d. Art. 1 Nr. 10a G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002 u. d. Art. 2 Nr. 3 Buchst. b DBuchst. aa G v. 20.12.2012 I 2789 mWv 28.12.2012
§ 82 Abs. 3 Satz 3: IdF d. Art. 2 Nr. 3 Buchst. b DBuchst. bb G v. 20.12.2012 I 2789 mWv 28.12.2012
§ 82 Abs. 3 Satz 4: Eingef. durch Art. 2 Nr. 3 Buchst. b DBuchst. cc G v. 20.12.2012 I 2789 mWv 28.12.2012

§ 82a Ausbildungsvergütung

(1) Die Ausbildungsvergütung im Sinne dieser Vorschrift umfasst die Vergütung, die aufgrund von Rechtsvorschriften, Tarifverträgen, entsprechenden allgemeinen Vergütungsregelungen oder aufgrund vertraglicher Vereinbarungen an Personen, die nach Bundesrecht in der Altenpflege oder nach Landesrecht in der Altenpflegehilfe ausgebildet werden, während der Dauer ihrer praktischen oder theoretischen Ausbildung zu zahlen ist, sowie die nach § 17 Abs. 1a des Altenpflegegesetzes zu erstattenden Weiterbildungskosten.
(2) 1Soweit eine nach diesem Gesetz zugelassene Pflegeeinrichtung nach Bundesrecht zur Ausbildung in der Altenpflege oder nach Landesrecht zur Ausbildung in der Altenpflegehilfe berechtigt oder verpflichtet ist, ist die Ausbildungsvergütung der Personen, die aufgrund eines entsprechenden Ausbildungsvertrages mit der Einrichtung oder ihrem Träger zum Zwecke der Ausbildung in der Einrichtung tätig sind, während der Dauer des Ausbildungsverhältnisses in der Vergütung der allgemeinen Pflegeleistungen (§ 84 Abs. 1, § 89) berücksichtigungsfähig. 2Betreut die Einrichtung auch Personen, die nicht pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind, so ist in der Pflegevergütung nach Satz 1 nur der Anteil an der Gesamtsumme der Ausbildungsvergütungen berücksichtigungsfähig, der bei einer gleichmäßigen Verteilung der Gesamtsumme auf alle betreuten Personen auf die Pflegebedürftigen im Sinne dieses Buches entfällt. 3Soweit die Ausbildungsvergütung im Pflegesatz eines zugelassenen Pflegeheimes zu berücksichtigen ist, ist der Anteil, der auf die Pflegebedürftigen im Sinne dieses Buches entfällt, gleichmäßig auf alle pflegebedürftigen Heimbewohner zu verteilen. 4Satz 1 gilt nicht, soweit
1.
die Ausbildungsvergütung oder eine entsprechende Vergütung nach anderen Vorschriften aufgebracht wird oder
2.
die Ausbildungsvergütung durch ein landesrechtliches Umlageverfahren nach Absatz 3 finanziert wird.
5Die Ausbildungsvergütung ist in der Vergütungsvereinbarung über die allgemeinen Pflegeleistungen gesondert auszuweisen; die §§ 84 bis 86 und 89 gelten entsprechend.
(3) Wird die Ausbildungsvergütung ganz oder teilweise durch ein landesrechtliches Umlageverfahren finanziert, so ist die Umlage in der Vergütung der allgemeinen Pflegeleistungen nur insoweit berücksichtigungsfähig, als sie auf der Grundlage nachfolgender Berechnungsgrundsätze ermittelt wird:
1.
Die Kosten der Ausbildungsvergütung werden nach einheitlichen Grundsätzen gleichmäßig auf alle zugelassenen ambulanten, teilstationären und stationären Pflegeeinrichtungen und die Altenheime im Land verteilt. 2Bei der Bemessung und Verteilung der Umlage ist sicherzustellen, daß der Verteilungsmaßstab nicht einseitig zu Lasten der zugelassenen Pflegeeinrichtungen gewichtet ist. 3Im übrigen gilt Absatz 2 Satz 2 und 3 entsprechend.
2.
Die Gesamthöhe der Umlage darf den voraussichtlichen Mittelbedarf zur Finanzierung eines angemessenen Angebots an Ausbildungsplätzen nicht überschreiten.
3.
Aufwendungen für die Vorhaltung, Instandsetzung oder Instandhaltung von Ausbildungsstätten (§§ 9, 82 Abs. 2 bis 4), für deren laufende Betriebskosten (Personal- und Sachkosten) sowie für die Verwaltungskosten der nach Landesrecht für das Umlageverfahren zuständigen Stelle bleiben unberücksichtigt.
(4) 1Die Höhe der Umlage nach Absatz 3 sowie ihre Berechnungsfaktoren sind von der dafür nach Landesrecht zuständigen Stelle den Landesverbänden der Pflegekassen rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen mitzuteilen. 2Es genügt die Mitteilung an einen Landesverband; dieser leitet die Mitteilung unverzüglich an die übrigen Landesverbände und an die zuständigen Träger der Sozialhilfe weiter. 3Bei Meinungsverschiedenheiten zwischen den nach Satz 1 Beteiligten über die ordnungsgemäße Bemessung und die Höhe des von den zugelassenen Pflegeeinrichtungen zu zahlenden Anteils an der Umlage entscheidet die Schiedsstelle nach § 76 unter Ausschluß des Rechtsweges. 4Die Entscheidung ist für alle Beteiligten nach Satz 1 sowie für die Parteien der Vergütungsvereinbarungen nach dem Achten Kapitel verbindlich; § 85 Abs. 5 Satz 1 und 2, erster Halbsatz, sowie Abs. 6 gilt entsprechend.

Fußnoten

§ 82a: Eingef. durch Art. 1 G v. 29.5.1998 I 1188 mWv 1.1.1998
§ 82a Abs. 1: IdF d. Art. 3b G v. 8.6.2005 I 1530 mWv 1.1.2006 u. d. Art. 1 Nr. 48 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 82a Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 48 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 82b Ehrenamtliche Unterstützung

(1) 1Soweit und solange einer nach diesem Gesetz zugelassenen Pflegeeinrichtung, insbesondere
1.
für die vorbereitende und begleitende Schulung,
2.
für die Planung und Organisation des Einsatzes oder
3.
für den Ersatz des angemessenen Aufwands
der Mitglieder von Selbsthilfegruppen sowie der ehrenamtlichen und sonstigen zum bürgerschaftlichen Engagement bereiten Personen und Organisationen, für von der Pflegeversicherung versorgte Leistungsempfänger nicht anderweitig gedeckte Aufwendungen entstehen, sind diese bei stationären Pflegeeinrichtungen in den Pflegesätzen (§ 84 Abs. 1) und bei ambulanten Pflegeeinrichtungen in den Vergütungen (§ 89) berücksichtigungsfähig. 2Die Aufwendungen können in der Vergütungsvereinbarung über die allgemeinen Pflegeleistungen gesondert ausgewiesen werden.
(2) 1Stationäre Pflegeeinrichtungen können für ehrenamtliche Unterstützung als ergänzendes Engagement bei allgemeinen Pflegeleistungen Aufwandsentschädigungen zahlen. 2Absatz 1 gilt entsprechend.

Fußnoten

§ 82b: Eingef. durch Art. 1 Nr. 49 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 82b Abs. 1: Früher einziger Text gem. Art. 1 Nr. 32 Buchst. a G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 82b Abs. 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 32 Buchst. b G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012

§ 83 Verordnung zur Regelung der Pflegevergütung

(1) 1Die Bundesregierung wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Vorschriften zu erlassen über
1.
die Pflegevergütung der Pflegeeinrichtungen einschließlich der Verfahrensregelungen zu ihrer Vereinbarung nach diesem Kapitel,
2.
den Inhalt der Pflegeleistungen sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen (§ 84 Abs. 4), den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung (§ 87) und den Zusatzleistungen (§ 88),
3.
die Rechnungs- und Buchführungsvorschriften der Pflegeeinrichtungen einschließlich einer Kosten- und Leistungsrechnung; bei zugelassenen Pflegeeinrichtungen, die neben den Leistungen nach diesem Buch auch andere Sozialleistungen im Sinne des Ersten Buches (gemischte Einrichtung) erbringen, kann der Anwendungsbereich der Verordnung auf den Gesamtbetrieb erstreckt werden,
4.
Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag (§ 72 Abs. 1) orientierte personelle Ausstattung der Pflegeeinrichtungen,
5.
die nähere Abgrenzung der Leistungsaufwendungen nach Nummer 2 von den Investitionsaufwendungen und sonstigen Aufwendungen nach § 82 Abs. 2.
2§ 90 bleibt unberührt.
(2) Nach Erlass der Rechtsverordnung sind Rahmenverträge und Schiedsstellenregelungen nach § 75 zu den von der Verordnung erfassten Regelungsbereichen nicht mehr zulässig.

Fußnoten

§ 83 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 11 Buchst. a G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002
§ 83 Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 11 Buchst. b G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002

Zweiter Abschnitt Vergütung der stationären Pflegeleistungen

§ 84 Bemessungsgrundsätze

(1) 1Pflegesätze sind die Entgelte der Heimbewohner oder ihrer Kostenträger für die teil- oder vollstationären Pflegeleistungen des Pflegeheims sowie für die soziale Betreuung und, soweit kein Anspruch auf Krankenpflege nach § 37 des Fünften Buches besteht, für die medizinische Behandlungspflege. 2In den Pflegesätzen dürfen keine Aufwendungen berücksichtigt werden, die nicht der Finanzierungszuständigkeit der sozialen Pflegeversicherung unterliegen.
(2) 1Die Pflegesätze müssen leistungsgerecht sein. 2Sie sind nach dem Versorgungsaufwand, den der Pflegebedürftige nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit benötigt, in drei Pflegeklassen einzuteilen; für Pflegebedürftige, die als Härtefall anerkannt sind, können Zuschläge zum Pflegesatz der Pflegeklasse 3 bis zur Höhe des kalendertäglichen Unterschiedsbetrages vereinbart werden, der sich aus § 43 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 und 4 ergibt. 3Bei der Zuordnung der Pflegebedürftigen zu den Pflegeklassen sind die Pflegestufen gemäß § 15 zugrunde zu legen, soweit nicht nach der gemeinsamen Beurteilung des Medizinischen Dienstes und der Pflegeleitung des Pflegeheimes die Zuordnung zu einer anderen Pflegeklasse notwendig oder ausreichend ist. 4Die Pflegesätze müssen einem Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzieren und seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen. 5Die Bezahlung tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen sowie entsprechender Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen kann dabei nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden. 6Überschüsse verbleiben dem Pflegeheim; Verluste sind von ihm zu tragen. 7Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität ist zu beachten. 8Bei der Bemessung der Pflegesätze einer Pflegeeinrichtung können die Pflegesätze derjenigen Pflegeeinrichtungen, die nach Art und Größe sowie hinsichtlich der in Absatz 5 genannten Leistungs- und Qualitätsmerkmale im Wesentlichen gleichartig sind, angemessen berücksichtigt werden.
(3) Die Pflegesätze sind für alle Heimbewohner des Pflegeheimes nach einheitlichen Grundsätzen zu bemessen; eine Differenzierung nach Kostenträgern ist unzulässig.
(4) 1Mit den Pflegesätzen sind alle für die Versorgung der Pflegebedürftigen nach Art und Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit erforderlichen Pflegeleistungen der Pflegeeinrichtung (allgemeine Pflegeleistungen) abgegolten. 2Für die allgemeinen Pflegeleistungen dürfen, soweit nichts anderes bestimmt ist, ausschließlich die nach § 85 oder § 86 vereinbarten oder nach § 85 Abs. 5 festgesetzten Pflegesätze berechnet werden, ohne Rücksicht darauf, wer zu ihrer Zahlung verpflichtet ist.
(5) 1In der Pflegesatzvereinbarung sind die wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale der Einrichtung festzulegen. 2Hierzu gehören insbesondere
1.
die Zuordnung des voraussichtlich zu versorgenden Personenkreises sowie Art, Inhalt und Umfang der Leistungen, die von der Einrichtung während des nächsten Pflegesatzzeitraums erwartet werden,
2.
die von der Einrichtung für den voraussichtlich zu versorgenden Personenkreis individuell vorzuhaltende personelle Ausstattung, gegliedert nach Berufsgruppen, sowie
3.
Art und Umfang der Ausstattung der Einrichtung mit Verbrauchsgütern (§ 82 Abs. 2 Nr. 1).
(6) 1Der Träger der Einrichtung ist verpflichtet, mit der vereinbarten personellen Ausstattung die Versorgung der Pflegebedürftigen jederzeit sicherzustellen. 2Er hat bei Personalengpässen oder -ausfällen durch geeignete Maßnahmen sicherzustellen, dass die Versorgung der Pflegebedürftigen nicht beeinträchtigt wird. 3Auf Verlangen einer Vertragspartei hat der Träger der Einrichtung in einem Personalabgleich nachzuweisen, dass die vereinbarte Personalausstattung tatsächlich bereitgestellt und bestimmungsgemäß eingesetzt wird. 4Das Nähere zur Durchführung des Personalabgleichs wird in den Verträgen nach § 75 Abs. 1 und 2 geregelt.
(7) 1Der Träger der Einrichtung ist verpflichtet, im Falle einer Vereinbarung der Pflegesätze auf Grundlage der Bezahlung der Beschäftigten nach tarifvertraglich vereinbarten Vergütungen sowie entsprechenden Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen, die entsprechende Bezahlung der Beschäftigten jederzeit einzuhalten. 2Auf Verlangen einer Vertragspartei hat der Träger der Einrichtung dieses nachzuweisen. 3Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren. 4Das Nähere zur Durchführung des Nachweises wird in den Verträgen nach § 75 Absatz 1 und 2 geregelt.

Fußnoten

§ 84 Abs. 1: IdF d. Art. 8 Nr. 38 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 84 Abs. 2 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 50 Buchst. a DBuchst. aa G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 84 Abs. 2 Satz 4: IdF d. Art. 1 Nr. 33 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 84 Abs. 2 Satz 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 24a Buchst. a G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 84 Abs. 2 Satz 6 u. 7: Früher Satz 5 u. 6 gem. Art. 1 Nr. 24a Buchst. a G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 84 Abs. 2 Satz 8 (früher Satz 7): Eingef. durch Art. 1 Nr. 50 Buchst. a DBuchst. bb G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008; jetzt Satz 8 gem. Art. 1 Nr. 24a Buchst. a G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 84 Abs. 5 u. 6: Eingef. durch Art. 1 Nr. 50 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 84 Abs. 7: Eingef. durch Art. 1 Nr. 24a Buchst. b G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015

§ 85 Pflegesatzverfahren

(1) Art, Höhe und Laufzeit der Pflegesätze werden zwischen dem Träger des Pflegeheimes und den Leistungsträgern nach Absatz 2 vereinbart.
(2) 1Parteien der Pflegesatzvereinbarung (Vertragsparteien) sind der Träger des einzelnen zugelassenen Pflegeheimes sowie
1.
die Pflegekassen oder sonstige Sozialversicherungsträger,
2.
die für die Bewohner des Pflegeheimes zuständigen Träger der Sozialhilfe sowie
3.
die Arbeitsgemeinschaften der unter Nummer 1 und 2 genannten Träger,
soweit auf den jeweiligen Kostenträger oder die Arbeitsgemeinschaft im Jahr vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen jeweils mehr als fünf vom Hundert der Berechnungstage des Pflegeheimes entfallen. 2Die Pflegesatzvereinbarung ist für jedes zugelassene Pflegeheim gesondert abzuschließen; § 86 Abs. 2 bleibt unberührt. 3Die Vereinigungen der Pflegeheime im Land, die Landesverbände der Pflegekassen sowie der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. im Land können sich am Pflegesatzverfahren beteiligen.
(3) 1Die Pflegesatzvereinbarung ist im voraus, vor Beginn der jeweiligen Wirtschaftsperiode des Pflegeheimes, für einen zukünftigen Zeitraum (Pflegesatzzeitraum) zu treffen. 2Das Pflegeheim hat Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen; es hat außerdem die schriftliche Stellungnahme der nach heimrechtlichen Vorschriften vorgesehenen Interessenvertretung der Bewohnerinnen und Bewohner beizufügen. 3Soweit dies zur Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall erforderlich ist, hat das Pflegeheim auf Verlangen einer Vertragspartei zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. 4Hierzu gehören auch pflegesatzerhebliche Angaben zum Jahresabschluß entsprechend den Grundsätzen ordnungsgemäßer Pflegebuchführung, zur personellen und sachlichen Ausstattung des Pflegeheims einschließlich der Kosten sowie zur tatsächlichen Stellenbesetzung und Eingruppierung. 5Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren.
(4) 1Die Pflegesatzvereinbarung kommt durch Einigung zwischen dem Träger des Pflegeheimes und der Mehrheit der Kostenträger nach Absatz 2 Satz 1 zustande, die an der Pflegesatzverhandlung teilgenommen haben. 2Sie ist schriftlich abzuschließen. 3Soweit Vertragsparteien sich bei den Pflegesatzverhandlungen durch Dritte vertreten lassen, haben diese vor Verhandlungsbeginn den übrigen Vertragsparteien eine schriftliche Verhandlungs- und Abschlußvollmacht vorzulegen.
(5) 1Kommt eine Pflegesatzvereinbarung innerhalb von sechs Wochen nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Pflegesatzverhandlungen aufgefordert hat, setzt die Schiedsstelle nach § 76 auf Antrag einer Vertragspartei die Pflegesätze unverzüglich fest. 2Satz 1 gilt auch, soweit der nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 zuständige Träger der Sozialhilfe der Pflegesatzvereinbarung innerhalb von zwei Wochen nach Vertragsschluß widerspricht; der Träger der Sozialhilfe kann im voraus verlangen, daß an Stelle der gesamten Schiedsstelle nur der Vorsitzende und die beiden weiteren unparteiischen Mitglieder oder nur der Vorsitzende allein entscheiden. 3Gegen die Festsetzung ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben. 4Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.
(6) 1Pflegesatzvereinbarungen sowie Schiedsstellenentscheidungen nach Absatz 5 Satz 1 oder 2 treten zu dem darin unter angemessener Berücksichtigung der Interessen der Pflegeheimbewohner bestimmten Zeitpunkt in Kraft; sie sind für das Pflegeheim sowie für die in dem Heim versorgten Pflegebedürftigen und deren Kostenträger unmittelbar verbindlich. 2Ein rückwirkendes Inkrafttreten von Pflegesätzen ist nicht zulässig. 3Nach Ablauf des Pflegesatzzeitraums gelten die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze bis zum Inkrafttreten neuer Pflegesätze weiter.
(7) Bei unvorhersehbaren wesentlichen Veränderungen der Annahmen, die der Vereinbarung oder Festsetzung der Pflegesätze zugrunde lagen, sind die Pflegesätze auf Verlangen einer Vertragspartei für den laufenden Pflegesatzzeitraum neu zu verhandeln; die Absätze 3 bis 6 gelten entsprechend.

Fußnoten

§ 85 Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 31 Buchst. a G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
§ 85 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 51 Buchst. a DBuchst. aa G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 85 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 51 Buchst. a DBuchst. bb G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 85 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 51 Buchst. a DBuchst. cc G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 85 Abs. 3 Satz 2 bis 5: Früher Satz 2 bis 4 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 31 Buchst. b G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
§ 85 Abs. 3 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 12 G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002 u. d. Art. 1 Nr. 51 Buchst. b DBuchst. aa G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 85 Abs. 3 Satz 4: IdF d. Art. 1 Nr. 51 Buchst. b DBuchst. bb G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 85 Abs. 5 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 31 Buchst. c G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996; idF d. Art. 10 Nr. 9 G v. 27.12.2003 I 3022 mWv 1.1.2005
§ 85 Abs. 5 Satz 3: Früher Satz 2 gem. Art. 1 Nr. 31 Buchst. c G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
§ 85 Abs. 5 Satz 4: Früher Satz 3 gem. Art. 1 Nr. 31 Buchst. c G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
§ 85 Abs. 6 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 31 Buchst. d G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996 u. d. Art. 1 Nr. 51 Buchst. c G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 86 Pflegesatzkommission

(1) 1Die Landesverbände der Pflegekassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e.V., die überörtlichen oder ein nach Landesrecht bestimmter Träger der Sozialhilfe und die Vereinigungen der Pflegeheimträger im Land bilden regional oder landesweit tätige Pflegesatzkommissionen, die anstelle der Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 die Pflegesätze mit Zustimmung der betroffenen Pflegeheimträger vereinbaren können. 2§ 85 Abs. 3 bis 7 gilt entsprechend.
(2) 1Für Pflegeheime, die in derselben kreisfreien Gemeinde oder in demselben Landkreis liegen, kann die Pflegesatzkommission mit Zustimmung der betroffenen Pflegeheimträger für die gleichen Leistungen einheitliche Pflegesätze vereinbaren. 2Die beteiligten Pflegeheime sind befugt, ihre Leistungen unterhalb der nach Satz 1 vereinbarten Pflegesätze anzubieten.
(3) 1Die Pflegesatzkommission oder die Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 können auch Rahmenvereinbarungen abschließen, die insbesondere ihre Rechte und Pflichten, die Vorbereitung, den Beginn und das Verfahren der Pflegesatzverhandlungen sowie Art, Umfang und Zeitpunkt der vom Pflegeheim vorzulegenden Leistungsnachweise und sonstigen Verhandlungsunterlagen näher bestimmen. 2Satz 1 gilt nicht, soweit für das Pflegeheim verbindliche Regelungen nach § 75 getroffen worden sind.

Fußnoten

§ 86 Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 32 G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996

§ 87 Unterkunft und Verpflegung

1Die als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträger (§ 85 Abs. 2) vereinbaren mit dem Träger des Pflegeheimes die von den Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für die Unterkunft und für die Verpflegung jeweils getrennt. 2Die Entgelte müssen in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. 3§ 84 Abs. 3 und 4 und die §§ 85 und 86 gelten entsprechend; § 88 bleibt unberührt.

Fußnoten

§ 87 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 52 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 87a Berechnung und Zahlung des Heimentgelts

(1) 1Die Pflegesätze, die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie die gesondert berechenbaren Investitionskosten (Gesamtheimentgelt) werden für den Tag der Aufnahme des Pflegebedürftigen in das Pflegeheim sowie für jeden weiteren Tag des Heimaufenthalts berechnet (Berechnungstag). 2Die Zahlungspflicht der Heimbewohner oder ihrer Kostenträger endet mit dem Tag, an dem der Heimbewohner aus dem Heim entlassen wird oder verstirbt. 3Zieht ein Pflegebedürftiger in ein anderes Heim um, darf nur das aufnehmende Pflegeheim ein Gesamtheimentgelt für den Verlegungstag berechnen. 4Von den Sätzen 1 bis 3 abweichende Vereinbarungen zwischen dem Pflegeheim und dem Heimbewohner oder dessen Kostenträger sind nichtig. 5Der Pflegeplatz ist im Fall vorübergehender Abwesenheit vom Pflegeheim für einen Abwesenheitszeitraum von bis zu 42 Tagen im Kalenderjahr für den Pflegebedürftigen freizuhalten. 6Abweichend hiervon verlängert sich der Abwesenheitszeitraum bei Krankenhausaufenthalten und bei Aufenthalten in Rehabilitationseinrichtungen für die Dauer dieser Aufenthalte. 7In den Rahmenverträgen nach § 75 sind für die nach den Sätzen 5 und 6 bestimmten Abwesenheitszeiträume, soweit drei Kalendertage überschritten werden, Abschläge von mindestens 25 vom Hundert der Pflegevergütung, der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung und der Zuschläge nach § 92b vorzusehen.
(2) 1Bestehen Anhaltspunkte dafür, dass der pflegebedürftige Heimbewohner auf Grund der Entwicklung seines Zustands einer höheren Pflegestufe zuzuordnen ist, so ist er auf schriftliche Aufforderung des Heimträgers verpflichtet, bei seiner Pflegekasse die Zuordnung zu einer höheren Pflegestufe zu beantragen. 2Die Aufforderung ist zu begründen und auch der Pflegekasse sowie bei Sozialhilfeempfängern dem zuständigen Träger der Sozialhilfe zuzuleiten. 3Weigert sich der Heimbewohner, den Antrag zu stellen, kann der Heimträger ihm oder seinem Kostenträger ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach der nächsthöheren Pflegeklasse berechnen. 4Werden die Voraussetzungen für eine höhere Pflegestufe vom Medizinischen Dienst nicht bestätigt und lehnt die Pflegekasse eine Höherstufung deswegen ab, hat das Pflegeheim dem Pflegebedürftigen den überzahlten Betrag unverzüglich zurückzuzahlen; der Rückzahlungsbetrag ist rückwirkend ab dem in Satz 3 genannten Zeitpunkt mit wenigstens 5 vom Hundert zu verzinsen.
(3) 1Die dem pflegebedürftigen Heimbewohner nach den §§ 41 bis 43 zustehenden Leistungsbeträge sind von seiner Pflegekasse mit befreiender Wirkung unmittelbar an das Pflegeheim zu zahlen. 2Maßgebend für die Höhe des zu zahlenden Leistungsbetrags ist der Leistungsbescheid der Pflegekasse, unabhängig davon, ob der Bescheid bestandskräftig ist oder nicht. 3Die von den Pflegekassen zu zahlenden Leistungsbeträge werden bei vollstationärer Pflege (§ 43) zum 15. eines jeden Monats fällig.
(4) 1Pflegeeinrichtungen, die Leistungen im Sinne des § 43 erbringen, erhalten von der Pflegekasse zusätzlich den Betrag von 1 597 Euro, wenn der Pflegebedürftige nach der Durchführung aktivierender oder rehabilitativer Maßnahmen in eine niedrigere Pflegestufe oder von erheblicher zu nicht erheblicher Pflegebedürftigkeit zurückgestuft wurde. 2Der Betrag wird entsprechend § 30 angepasst. 3Der von der Pflegekasse gezahlte Betrag ist von der Pflegeeinrichtung zurückzuzahlen, wenn der Pflegebedürftige innerhalb von sechs Monaten in eine höhere Pflegestufe oder von nicht erheblicher zu erheblicher Pflegebedürftigkeit eingestuft wird.

Fußnoten

§ 87a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 13 G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002, dieser idF d. Art 4 Nr. 2 G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 21.12.2001
§ 87a Abs. 1 Satz 5 bis 7: Eingef. durch Art. 1 Nr. 53 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 87a Abs. 2 Satz 2: IdF d. Art. 10 Nr. 10 G v. 27.12.2003 I 3022 mWv 1.1.2005
§ 87a Abs. 3 Satz 3: IdF d. Art. 1 Nr. 53 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 87a Abs. 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 53 Buchst. c G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 87a Abs. 4 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 25 G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015

§ 87b Vergütungszuschläge für zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen

(1) 1Stationäre Pflegeeinrichtungen haben abweichend von § 84 Abs. 2 Satz 2 und Abs. 4 Satz 1 sowie unter entsprechender Anwendung der §§ 45a, 85 und 87a für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung der pflegebedürftigen Heimbewohner sowie der Versicherten, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht, (anspruchsberechtigten Personen) Anspruch auf Vereinbarung leistungsgerechter Zuschläge zur Pflegevergütung. 2Die Vereinbarung der Vergütungszuschläge setzt voraus, dass
1.
die anspruchsberechtigten Personen über die nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit notwendige Versorgung hinaus zusätzlich betreut und aktiviert werden,
2.
die stationäre Pflegeeinrichtung für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung der anspruchsberechtigten Personen über zusätzliches Betreuungspersonal, in vollstationären Pflegeeinrichtungen in sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung verfügt und die Aufwendungen für dieses Personal weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt werden,
3.
die Vergütungszuschläge auf der Grundlage vereinbart werden, dass in der Regel für jede anspruchsberechtigte Person der zwanzigste Teil der Personalaufwendungen für eine zusätzliche Vollzeitkraft finanziert wird und
4.
die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die zusätzliche Betreuung und Aktivierung für anspruchsberechtigte Personen nicht erbracht wird.
3Eine Vereinbarung darf darüber hinaus nur mit stationären Pflegeeinrichtungen getroffen werden, die anspruchsberechtigte Personen und ihre Angehörigen im Rahmen der Verhandlung und des Abschlusses des Heimvertrages nachprüfbar und deutlich darauf hinweisen, dass ein zusätzliches Betreuungsangebot, für das ein Vergütungszuschlag nach Absatz 1 gezahlt wird, besteht. 4Die Leistungs- und Preisvergleichsliste nach § 7 Abs. 3 ist entsprechend zu ergänzen.
(2) 1Der Vergütungszuschlag ist von der Pflegekasse zu tragen und von dem privaten Versicherungsunternehmen im Rahmen des vereinbarten Versicherungsschutzes zu erstatten; § 28 Absatz 2 ist entsprechend anzuwenden. 2Mit den Vergütungszuschlägen sind alle zusätzlichen Leistungen der Betreuung und Aktivierung für anspruchsberechtigte Personen im Sinne von Absatz 1 abgegolten. 3Die anspruchsberechtigten Personen und die Träger der Sozialhilfe dürfen mit den Vergütungszuschlägen weder ganz noch teilweise belastet werden. 4Mit der Zahlung des Vergütungszuschlags von der Pflegekasse an die Pflegeeinrichtung hat die anspruchsberechtigte Person Anspruch auf Erbringung der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung gegenüber der Pflegeeinrichtung.
(3) 1Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen hat für die zusätzlich einzusetzenden Betreuungskräfte auf der Grundlage des § 45c Abs. 3 Richtlinien zur Qualifikation und zu den Aufgaben in stationären Pflegeeinrichtungen zu beschließen; er hat hierzu die Bundesvereinigungen der Träger stationärer Pflegeeinrichtungen anzuhören und den allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse zu beachten. 2Die Richtlinien werden für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die stationären Pflegeeinrichtungen erst nach Genehmigung durch das Bundesministerium für Gesundheit wirksam; § 17 Abs. 2 gilt entsprechend.

Fußnoten

§ 87b: Eingef. durch Art. 1 Nr. 53a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 87b Überschrift: IdF d. Art. 1 Nr. 26 Buchst a G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 87b Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 34 Buchst. a DBuchst. aa G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 1.1.2013 u. d. Art. 1 Nr. 26 Buchst. b DBuchst. aa G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 87b Abs. 1 Satz 2 Nr. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 26 Buchst. b DBuchst. bb aaa G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 87b Abs. 1 Satz 2 Nr. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 34 Buchst. a DBuchst. bb G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012 u. d. Art. 1 Nr. 26 Buchst. b DBuchst. bb bbb G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 87b Abs. 1 Satz 2 Nr. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 34 Buchst. a DBuchst. cc G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012 u. d. Art. 1 Nr. 26 Buchst. b DBuchst. bb ccc G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 87b Abs. 1 Satz 2 Nr. 4: IdF d. Art. 1 Nr. 26 Buchst. b DBuchst. bb ddd G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 87b Abs. 1 Satz 3: IdF d. Art. 1 Nr. 26 Buchst. b DBuchst. cc G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 87b Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 34 Buchst. b G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 87b Abs. 2 Satz 2 bis 4: IdF d. Art. 1 Nr. 26 Buchst. c DBuchst. aa bis cc G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 87b Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 34 Buchst. c DBuchst. aa G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012 u. d. Art. 1 Nr. 26 Buchst. d G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 87b Abs. 3 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 34 Buchst. c DBuchst. bb G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012

§ 88 Zusatzleistungen

(1) 1Neben den Pflegesätzen nach § 85 und den Entgelten nach § 87 darf das Pflegeheim mit den Pflegebedürftigen über die im Versorgungsvertrag vereinbarten notwendigen Leistungen hinaus (§ 72 Abs. 1 Satz 2) gesondert ausgewiesene Zuschläge für
1.
besondere Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung sowie
2.
zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen
vereinbaren (Zusatzleistungen). 2Der Inhalt der notwendigen Leistungen und deren Abgrenzung von den Zusatzleistungen werden in den Rahmenverträgen nach § 75 festgelegt.
(2) Die Gewährung und Berechnung von Zusatzleistungen ist nur zulässig, wenn:
1.
dadurch die notwendigen stationären oder teilstationären Leistungen des Pflegeheimes (§ 84 Abs. 4 und § 87) nicht beeinträchtigt werden,
2.
die angebotenen Zusatzleistungen nach Art, Umfang, Dauer und Zeitabfolge sowie die Höhe der Zuschläge und die Zahlungsbedingungen vorher schriftlich zwischen dem Pflegeheim und dem Pflegebedürftigen vereinbart worden sind,
3.
das Leistungsangebot und die Leistungsbedingungen den Landesverbänden der Pflegekassen und den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe im Land vor Leistungsbeginn schriftlich mitgeteilt worden sind.

Dritter Abschnitt Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen

§ 89 Grundsätze für die Vergütungsregelung

(1) 1Die Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen und der hauswirtschaftlichen Versorgung wird, soweit nicht die Gebührenordnung nach § 90 Anwendung findet, zwischen dem Träger des Pflegedienstes und den Leistungsträgern nach Absatz 2 für alle Pflegebedürftigen nach einheitlichen Grundsätzen vereinbart. 2Sie muß leistungsgerecht sein. 3Die Vergütung muss einem Pflegedienst bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzieren und seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen. 4Die Bezahlung tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen sowie entsprechender Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen kann dabei nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden. 5Eine Differenzierung in der Vergütung nach Kostenträgern ist unzulässig.
(2) 1Vertragsparteien der Vergütungsvereinbarung sind die Träger des Pflegedienstes sowie
1.
die Pflegekassen oder sonstige Sozialversicherungsträger,
2.
die Träger der Sozialhilfe, die für die durch den Pflegedienst versorgten Pflegebedürftigen zuständig sind, sowie
3.
die Arbeitsgemeinschaften der unter Nummer 1 und 2 genannten Träger,
soweit auf den jeweiligen Kostenträger oder die Arbeitsgemeinschaft im Jahr vor Beginn der Vergütungsverhandlungen jeweils mehr als 5 vom Hundert der vom Pflegedienst betreuten Pflegebedürftigen entfallen. 2Die Vergütungsvereinbarung ist für jeden Pflegedienst gesondert abzuschließen und gilt für den nach § 72 Abs. 3 Satz 3 vereinbarten Einzugsbereich, soweit nicht ausdrücklich etwas Abweichendes vereinbart wird.
(3) 1Die Vergütungen können, je nach Art und Umfang der Pflegeleistung, nach dem dafür erforderlichen Zeitaufwand oder unabhängig vom Zeitaufwand nach dem Leistungsinhalt des jeweiligen Pflegeeinsatzes, nach Komplexleistungen oder in Ausnahmefällen auch nach Einzelleistungen bemessen werden; sonstige Leistungen wie hauswirtschaftliche Versorgung, Behördengänge oder Fahrkosten können auch mit Pauschalen vergütet werden. 2Die Vergütungen haben zu berücksichtigen, dass Leistungen von mehreren Pflegebedürftigen gemeinsam abgerufen und in Anspruch genommen werden können; die sich aus einer gemeinsamen Leistungsinanspruchnahme ergebenden Zeit- und Kostenersparnisse kommen den Pflegebedürftigen zugute. 3Darüber hinaus sind auch Vergütungen für Betreuungsleistungen nach § 36 Abs. 1 zu vereinbaren. 4§ 84 Absatz 4 Satz 2 und Absatz 7, § 85 Absatz 3 bis 7 und § 86 gelten entsprechend.

Fußnoten

§ 89 Abs. 1 Satz 3 bis 5: Früher Satz 3 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 26a Buchst. a G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 89 Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 54 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 89 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 35 Buchst. b G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012 u. d. Art. 1 Nr. 26a Buchst. b DBuchst. aa G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 89 Abs. 3 Satz 2 u. 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 54 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 89 Abs. 3 Satz 4: Früher Satz 2 gem. Art. 1 Nr. 54 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008; idF d. Art. 1 Nr. 26a Buchst. b DBuchst. bb G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015

§ 90 Gebührenordnung für ambulante Pflegeleistungen

(1) 1Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend und dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates eine Gebührenordnung für die Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen und der hauswirtschaftlichen Versorgung der Pflegebedürftigen zu erlassen, soweit die Versorgung von der Leistungspflicht der Pflegeversicherung umfaßt ist. 2Die Vergütung muß leistungsgerecht sein, den Bemessungsgrundsätzen nach § 89 entsprechen und hinsichtlich ihrer Höhe regionale Unterschiede berücksichtigen. 3§ 82 Abs. 2 gilt entsprechend. 4In der Verordnung ist auch das Nähere zur Abrechnung der Vergütung zwischen den Pflegekassen und den Pflegediensten zu regeln.
(2) 1Die Gebührenordnung gilt nicht für die Vergütung von ambulanten Pflegeleistungen und der hauswirtschaftlichen Versorgung durch Familienangehörige und sonstige Personen, die mit dem Pflegebedürftigen in häuslicher Gemeinschaft leben. 2Soweit die Gebührenordnung Anwendung findet, sind die davon betroffenen Pflegeeinrichtungen und Pflegepersonen nicht berechtigt, über die Berechnung der Gebühren hinaus weitergehende Ansprüche an die Pflegebedürftigen oder deren Kostenträger zu stellen.

Fußnoten

§ 90 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 41 V v. 21.9.1997 I 2390 mWv 14.10.1997, d. Art. 219 Nr. 2 V v. 29.10.2001 I 2785 mWv 7.11.2001, d. Art. 212 Nr. 2 V v. 25.11.2003 I 2304 mWv 28.11.2003 u. d. Art. 264 Nr. 2 V v. 31.10.2006 I 2407 mWv 8.11.2006

Vierter Abschnitt Kostenerstattung, Pflegeheimvergleich

Fußnoten

Vierter Abschnitt (Überschr. vor § 91): IdF d. Art. 1 Nr. 24 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016

§ 91 Kostenerstattung

(1) Zugelassene Pflegeeinrichtungen, die auf eine vertragliche Regelung der Pflegevergütung nach den §§ 85 und 89 verzichten oder mit denen eine solche Regelung nicht zustande kommt, können den Preis für ihre ambulanten oder stationären Leistungen unmittelbar mit den Pflegebedürftigen vereinbaren.
(2) 1Den Pflegebedürftigen werden die ihnen von den Einrichtungen nach Absatz 1 berechneten Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen erstattet. 2Die Erstattung darf jedoch 80 vom Hundert des Betrages nicht überschreiten, den die Pflegekasse für den einzelnen Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit nach dem Dritten Abschnitt des Vierten Kapitels zu leisten hat. 3Eine weitergehende Kostenerstattung durch einen Träger der Sozialhilfe ist unzulässig.
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten entsprechend für Pflegebedürftige, die nach Maßgabe dieses Buches bei einem privaten Versicherungsunternehmen versichert sind.
(4) Die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen sind von der Pflegekasse und der Pflegeeinrichtung rechtzeitig auf die Rechtsfolgen der Absätze 2 und 3 hinzuweisen.

§ 92 (weggefallen)

Fußnoten

§ 92: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 25 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016

§ 92a Pflegeheimvergleich

(1) 1Die Bundesregierung wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates einen Pflegeheimvergleich anzuordnen, insbesondere mit dem Ziel,
1.
die Landesverbände der Pflegekassen bei der Durchführung von Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen (§ 79, Elftes Kapitel),
2.
die Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 bei der Bemessung der Vergütungen und Entgelte sowie
3.
die Pflegekassen bei der Erstellung der Leistungs- und Preisvergleichslisten (§ 7 Abs. 3)
zu unterstützen. 2Die Pflegeheime sind länderbezogen, Einrichtung für Einrichtung, insbesondere hinsichtlich ihrer Leistungs- und Belegungsstrukturen, ihrer Pflegesätze und Entgelte sowie ihrer gesondert berechenbaren Investitionskosten miteinander zu vergleichen.
(2) In der Verordnung nach Absatz 1 sind insbesondere zu regeln:
1.
die Organisation und Durchführung des Pflegeheimvergleichs durch eine oder mehrere von dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen oder den Landesverbänden der Pflegekassen gemeinsam beauftragte Stellen,
2.
die Finanzierung des Pflegeheimvergleichs aus Verwaltungsmitteln der Pflegekassen,
3.
die Erhebung der vergleichsnotwendigen Daten einschließlich ihrer Verarbeitung.
(3) 1Zur Ermittlung der Vergleichsdaten ist vorrangig auf die verfügbaren Daten aus den Versorgungsverträgen sowie den Pflegesatz- und Entgeltvereinbarungen über
1.
die Versorgungsstrukturen einschließlich der personellen und sächlichen Ausstattung,
2.
die Leistungen, Pflegesätze und sonstigen Entgelte der Pflegeheime
und auf die Daten aus den Vereinbarungen über Zusatzleistungen zurückzugreifen. 2Soweit dies für die Zwecke des Pflegeheimvergleichs erforderlich ist, haben die Pflegeheime der mit der Durchführung des Pflegeheimvergleichs beauftragten Stelle auf Verlangen zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen, insbesondere auch über die von ihnen gesondert berechneten Investitionskosten (§ 82 Abs. 3 und 4).
(4) 1Durch die Verordnung nach Absatz 1 ist sicherzustellen, dass die Vergleichsdaten
1.
den zuständigen Landesbehörden,
2.
den Vereinigungen der Pflegeheimträger im Land,
3.
den Landesverbänden der Pflegekassen,
4.
dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung,
5.
dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. im Land sowie
6.
den nach Landesrecht zuständigen Trägern der Sozialhilfe
zugänglich gemacht werden. 2Die Beteiligten nach Satz 1 sind befugt, die Vergleichsdaten ihren Verbänden oder Vereinigungen auf Bundesebene zu übermitteln; die Landesverbände der Pflegekassen sind verpflichtet, die für Prüfzwecke erforderlichen Vergleichsdaten den von ihnen zur Durchführung von Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen bestellten Sachverständigen zugänglich zu machen.
(5) 1Vor Erlass der Rechtsverordnung nach Absatz 1 sind der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e. V., die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeheime auf Bundesebene anzuhören. 2Im Rahmen der Anhörung können diese auch Vorschläge für eine Rechtsverordnung nach Absatz 1 oder für einzelne Regelungen einer solchen Rechtsverordnung vorlegen.
(6) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen oder die Landesverbände der Pflegekassen sind berechtigt, jährlich Verzeichnisse der Pflegeheime mit den im Pflegeheimvergleich ermittelten Leistungs-, Belegungs- und Vergütungsdaten zu veröffentlichen.
(7) Personenbezogene Daten sind vor der Datenübermittlung oder der Erteilung von Auskünften zu anonymisieren.
(8) Die Bundesregierung wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates einen länderbezogenen Vergleich über die zugelassenen Pflegedienste (Pflegedienstvergleich) in entsprechender Anwendung der vorstehenden Absätze anzuordnen.

Fußnoten

§ 92a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 15 G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002
§ 92a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 3: Frühere Nr. 1 u. 2 aufgeh., frühere Nr. 3 bis 5 jetzt Nr. 1 bis 3 gem. Art. 1 Nr. 55 Buchst. a DBuchst. aa u. bb G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 92a Abs. 2 Nr. 1: IdF d. Art. 8 Nr. 39 Buchst. a G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 92a Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 55 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 92a Abs. 4 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 55 Buchst. c G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 92a Abs. 5 Satz 1: IdF d. Art. 8 Nr. 39 Buchst. b G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 92a Abs. 6: IdF d. Art. 8 Nr. 39 Buchst. c G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 92a Abs. 8: Früherer Satz 1 aufgeh., früherer Satz 2 jetzt einziger Text gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 55 Buchst. d DBuchst. aa u. bb G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

Fünfter Abschnitt Integrierte Versorgung

Fußnoten

Fünfter Abschnitt (Überschrift vor § 92b): IdF d. Art. 1 Nr. 26 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016

§ 92b Integrierte Versorgung

(1) Die Pflegekassen können mit zugelassenen Pflegeeinrichtungen und den weiteren Vertragspartnern nach § 140a Absatz 3 Satz 1 des Fünften Buches Verträge zur integrierten Versorgung schließen oder derartigen Verträgen mit Zustimmung der Vertragspartner beitreten.
(2) 1In den Verträgen nach Absatz 1 ist das Nähere über Art, Inhalt und Umfang der zu erbringenden Leistungen der integrierten Versorgung sowie deren Vergütung zu regeln. 2Diese Verträge können von den Vorschriften der §§ 75, 85 und 89 abweichende Regelungen treffen, wenn sie dem Sinn und der Eigenart der integrierten Versorgung entsprechen, die Qualität, die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch die Pflegeeinrichtungen verbessern oder aus sonstigen Gründen zur Durchführung der integrierten Versorgung erforderlich sind. 3In den Pflegevergütungen dürfen keine Aufwendungen berücksichtigt werden, die nicht der Finanzierungszuständigkeit der sozialen Pflegeversicherung unterliegen. 4Soweit Pflegeeinrichtungen durch die integrierte Versorgung Mehraufwendungen für Pflegeleistungen entstehen, vereinbaren die Beteiligten leistungsgerechte Zuschläge zu den Pflegevergütungen (§§ 85 und 89). 5§ 140a Absatz 2 Satz 1 bis 3 des Fünften Buches gilt für Leistungsansprüche der Pflegeversicherten gegenüber ihrer Pflegekasse entsprechend.
(3) § 140a Absatz 4 des Fünften Buches gilt für die Teilnahme der Pflegeversicherten an den integrierten Versorgungsformen entsprechend.

Fußnoten

Fünfter Abschn. (§ 92b): Eingef. durch Art. 8 Nr. 40 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007
§ 92b Abs. 1: IdF d. Art. 5 Nr. 4 Buchst. a G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 92b Abs. 2 Satz 5: IdF d. Art. 5 Nr. 4 Buchst. b G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015
§ 92b Abs. 3: IdF d. Art. 5 Nr. 4 Buchst. c G v. 16.7.2015 I 1211 mWv 23.7.2015

Sechster Abschnitt Übergangsregelung für die stationäre Pflege

Fußnoten

Sechster Abschnitt (§§ 92c bis 92f): Früher § 92c gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 27 iVm Art. 8 Abs. 4 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016 bis zum 30.6.2017

§ 92c Neuverhandlung der Pflegesätze

1Die ab dem 1. Januar 2016 geltenden Pflegesatzvereinbarungen der zugelassenen Pflegeheime gelten bis zum 31. Dezember 2016 weiter. 2Gleiches gilt für Pflegesatzvereinbarungen, die neu auf Grundlage des § 84 Absatz 2 in der am 1. Januar 2016 geltenden Fassung abgeschlossen werden. 3Für den vorgesehenen Übergang ab dem 1. Januar 2017 sind von den Vereinbarungspartnern nach § 85 für die Pflegeheime neue Pflegesätze im Hinblick auf die neuen fünf Pflegegrade zu vereinbaren. 4Davon ausgehend sind in der vollstationären Pflege für die Pflegegrade 2 bis 5 einrichtungseinheitliche Eigenanteile zu ermitteln. 5Dabei kann insbesondere die Pflegesatzkommission nach § 86 das Nähere für ein vereinfachtes Verfahren unter Einbezug eines angemessenen Zuschlags für die voraussichtlichen Kostensteigerungsraten bestimmen. 6§ 85 Absatz 3 bis 7 gilt entsprechend.

Fußnoten

Sechster Abschnitt (§§ 92c bis 92f): Früher § 92c gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 27 iVm Art. 8 Abs. 4 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016 bis zum 30.6.2017

§ 92d Alternative Überleitung der Pflegesätze

Sofern bis zu drei Monate vor dem 1. Januar 2017 für das Pflegeheim keine neue Vereinbarung nach § 92c geschlossen wurde, werden die vereinbarten Pflegesätze durch übergeleitete Pflegesätze abgelöst, die nach § 92e zu ermitteln sind.

Fußnoten

Sechster Abschnitt (§§ 92c bis 92f): Früher § 92c gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 27 iVm Art. 8 Abs. 4 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016 bis zum 30.6.2017

§ 92e Verfahren für die Umrechnung

(1) Grundlage für die Ermittlung der ab dem 1. Januar 2017 zu zahlenden Pflegesätze nach § 92d ist der Gesamtbetrag der Pflegesätze, die dem Pflegeheim am 30. September 2016 zustehen, hochgerechnet auf einen Kalendermonat für Pflegebedürftige der Pflegestufen I bis III sowie Bewohner ohne Pflegestufe, aber mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz.
(2) 1Der Gesamtbetrag nach Absatz 1 ist in die Pflegegrade 2 bis 5 umzurechnen. 2Die übergeleiteten Pflegesätze ergeben sich als Summe aus dem Leistungsbetrag nach § 43 und dem in allen Pflegegraden gleich hohen Eigenanteil (Zuzahlungsbetrag). 3Der einheitliche Eigenanteil ermittelt sich dann wie folgt:
EA = ( PS – PBPG2 x LBPG2 – PBPG3 x LBPG3 – PBPG4 x LBPG4 – PBPG5 x LBPG5) dividiert durch PB (PG2 – PG5).
4Dabei sind:
1.
EA = der ab dem Tag der Umstellung geltende einheitliche Eigenanteil,
2.
PS = Gesamtbetrag der Pflegesätze (PS) nach Absatz 1,
3.
PBPG2 = Zahl der Pflegebedürftigen in Pflegegrad 2 entsprechend der Überleitungsvorschrift des § 140 in der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Fassung am 30. September 2016,
4.
PBPG3 = Zahl der Pflegebedürftigen in Pflegegrad 3 entsprechend der Überleitungsvorschrift des § 140 in der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Fassung am 30. September 2016,
5.
PBPG4 = Zahl der Pflegebedürftigen in Pflegegrad 4 entsprechend der Überleitungsvorschrift des § 140 in der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Fassung am 30. September 2016,
6.
PBPG5 = Zahl der Pflegebedürftigen in Pflegegrad 5 entsprechend der Überleitungsvorschrift des § 140 in der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Fassung am 30. September 2016,
7.
PB (PG2 – PG5) = Zahl der Pflegebedürftigen in Pflegegrad 2 bis 5 entsprechend der Überleitungsvorschrift des § 140 in der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Fassung am 30. September 2016,
8.
LBPG2 = vollstationärer Leistungsbetrag in Pflegegrad 2,
9.
LBPG3 = vollstationärer Leistungsbetrag in Pflegegrad 3,
10.
LBPG4 = vollstationärer Leistungsbetrag in Pflegegrad 4 sowie
11.
LBPG5 = vollstationärer Leistungsbetrag in Pflegegrad 5.
(3) 1Für den teilstationären Bereich ergeben sich abweichend von Absatz 2 die übergeleiteten Pflegesätze wie folgt:
PSPG2 = PS dividiert durch (PBPG2 + PBPG3 x 1,2 + PBPG4 x 1,4 + PBPG5 x 1,5).
2Dabei ist:
PSPG2 = der teilstationäre Pflegesatz in Pflegegrad 2.
3Es gilt:
1.
der Pflegesatz in Pflegegrad 3 entspricht dem 1,2-Fachen des Pflegesatzes in Pflegegrad 2,
2.
der Pflegesatz in Pflegegrad 4 entspricht dem 1,4-Fachen des Pflegesatzes in Pflegegrad 2,
3.
der Pflegesatz in Pflegegrad 5 entspricht dem 1,5-Fachen des Pflegesatzes in Pflegegrad 2.
(4) Der Pflegesatz für den Pflegegrad 1 beträgt bis zur Ablösung durch eine neue Pflegesatzvereinbarung 78 Prozent des Pflegesatzes für den Pflegegrad 2.

Fußnoten

Sechster Abschnitt (§§ 92c bis 92f): Früher § 92c gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 27 iVm Art. 8 Abs. 4 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016 bis zum 30.6.2017

§ 92f Pflichten der Beteiligten

(1) 1Das Pflegeheim teilt den nach § 85 Absatz 2 als Parteien der Pflegesatzvereinbarung beteiligten Kostenträgern bis spätestens zum 31. Oktober 2016 die von ihm nach § 92e Absatz 2 bis 4 ermittelten Pflegesätze in den Pflegegraden 1 bis 5 zusammen mit folgenden Angaben mit:
1.
die bisherigen Pflegesätze,
2.
die Aufteilung der maßgeblichen Heimbewohnerzahl entsprechend ihrer bisherigen Einstufung und der Angabe zum Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz sowie
3.
den Stichtagsbetrag nach § 92e Absatz 1.
2Diese Angaben sind durch geeignete Unterlagen zu belegen. 3Es genügt die Mitteilung an eine als Vertragspartei beteiligte Pflegekasse; diese stellt die unverzügliche Weiterleitung der Mitteilung an die übrigen als Vertragsparteien beteiligten Kostenträger sowie an die Landesverbände der Pflegekassen sicher.
(2) 1Über Beanstandungen der von dem Pflegeheim nach Absatz 1 übermittelten Angaben befinden die Parteien nach § 85 Absatz 2 unverzüglich mit Mehrheit. 2Sofern an die Pflegekassen als Vertragspartei keine Mitteilung innerhalb der Frist erfolgt, sind diese zu einer Schätzung berechtigt und informieren darüber unverzüglich das Pflegeheim.
(3) 1Abweichend von § 9 Absatz 2 des Wohn- und Betreuungsvertragsgesetzes sind die Heimbewohner vom Pflegeheim spätestens bis zum 30. November 2016 über die danach geltenden Pflegesätze nach § 92e, bei vollstationärer Pflege einschließlich des einrichtungseinheitlichen Eigenanteils, schriftlich zu informieren. 2Auf den Besitzstandsschutz nach § 141 in der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Fassung ist hinzuweisen.

Fußnoten

Sechster Abschnitt (§§ 92c bis 92f): Früher § 92c gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 27 iVm Art. 8 Abs. 4 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016 bis zum 30.6.2017

Neuntes Kapitel Datenschutz und Statistik

Erster Abschnitt Informationsgrundlagen

Erster Titel Grundsätze der Datenverwendung

§ 93 Anzuwendende Vorschriften

Für den Schutz personenbezogener Daten bei der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung in der Pflegeversicherung gelten der § 35 des Ersten Buches, die §§ 67 bis 85 des Zehnten Buches sowie die Vorschriften dieses Buches.

§ 94 Personenbezogene Daten bei den Pflegekassen

(1) Die Pflegekassen dürfen personenbezogene Daten für Zwecke der Pflegeversicherung nur erheben, verarbeiten und nutzen, soweit dies für:
1.
die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 20 bis 26) und der Mitgliedschaft (§ 49),
2.
die Feststellung der Beitragspflicht und der Beiträge, deren Tragung und Zahlung (§§ 54 bis 61),
3.
die Prüfung der Leistungspflicht und die Gewährung von Leistungen an Versicherte (§§ 4 und 28) sowie die Durchführung von Erstattungs- und Ersatzansprüchen,
4.
die Beteiligung des Medizinischen Dienstes (§§ 18 und 40),
5.
die Abrechnung mit den Leistungserbringern und die Kostenerstattung (§§ 84 bis 91 und 105),
6.
die Überwachung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungserbringung (§§ 79, 112, 113, 114, 114a, 115 und 117),
6a.
den Abschluss und die Durchführung von Pflegesatzvereinbarungen (§§ 85, 86), Vergütungsvereinbarungen (§ 89) sowie Verträgen zur integrierten Versorgung (§ 92b),
7.
die Aufklärung und Auskunft über Leistungen der Prävention und Teilhabe sowie über die Leistungen und Hilfen zur Pflege sowie über deren Erbringer (§ 7),
8.
die Koordinierung pflegerischer Hilfen (§ 12), die Pflegeberatung (§ 7a), das Ausstellen von Beratungsgutscheinen (§ 7b) sowie die Wahrnehmung der Aufgaben in den Pflegestützpunkten (§ 7c),
9.
die Abrechnung mit anderen Leistungsträgern,
10.
statistische Zwecke (§ 109),
11.
die Unterstützung der Versicherten bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen (§ 115 Abs. 3 Satz 7)
erforderlich ist.
(2) 1Die nach Absatz 1 erhobenen und gespeicherten personenbezogenen Daten dürfen für andere Zwecke nur verarbeitet oder genutzt werden, soweit dies durch Rechtsvorschriften des Sozialgesetzbuches angeordnet oder erlaubt ist. 2Auf Ersuchen des Betreuungsgerichts hat die Pflegekasse diesem zu dem in § 282 Abs. 1 des Gesetzes über das Verfahren in Familiensachen und in den Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit genannten Zweck das nach § 18 zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit erstellte Gutachten einschließlich der Befunde des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zu übermitteln.
(3) Versicherungs- und Leistungsdaten der für Aufgaben der Pflegekasse eingesetzten Beschäftigten einschließlich der Daten ihrer mitversicherten Angehörigen dürfen Personen, die kasseninterne Personalentscheidungen treffen oder daran mitwirken können, weder zugänglich sein noch diesen Personen von Zugriffsberechtigten offenbart werden.

Fußnoten

§ 94 Abs. 1 Nr. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 58 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 94 Abs. 1 Nr. 6: IdF d. Art. 1 Nr. 16 Buchst. a G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002 u. d. Art. 1 Nr. 58 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 94 Abs. 1 Nr. 6a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 16 Buchst. b G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002; idF d. Art. 8 Nr. 41 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007 u. d. Art. 1 Nr. 58 Buchst. c G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 94 Abs. 1 Nr. 7: IdF d. Art. 10 Nr. 20 nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001 u. d. Art. 1 Nr. 28 Buchst. a G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 94 Abs. 1 Nr. 8: IdF d. Art. 1 Nr. 58 Buchst. d G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008, d. Art. 1 Nr. 36 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012 u. d. Art. 1 Nr. 28 Buchst. b G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 94 Abs. 1 Nr. 10: IdF d. Art. 1 Nr. 58 Buchst. e G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 94 Abs. 1 Nr. 11: Eingef. durch Art. 1 Nr. 58 Buchst. e G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 94 Abs. 2 Satz 2: Eingef. durch Art. 11 G v. 21.4.2005 I 1073 mWv 1.7.2005; idF d. Art. 107 G v. 17.12.2008 I 2586 mWv 1.9.2009

§ 95 Personenbezogene Daten bei den Verbänden der Pflegekassen

(1) Die Verbände der Pflegekassen dürfen personenbezogene Daten für Zwecke der Pflegeversicherung nur erheben, verarbeiten und nutzen, soweit diese für:
1.
die Überwachung der Wirtschaftlichkeit und der Qualitätssicherung der Leistungserbringung (§§ 79, 112, 113, 114, 114a, 115 und 117),
1a.
die Information über die Erbringer von Leistungen der Prävention, Teilhabe sowie von Leistungen und Hilfen zur Pflege (§ 7),
2.
den Abschluss und die Durchführung von Versorgungsverträgen (§§ 72 bis 74), Pflegesatzvereinbarungen (§§ 85, 86), Vergütungsvereinbarungen (§ 89) sowie Verträgen zur integrierten Versorgung (§ 92b),
3.
die Wahrnehmung der ihnen nach §§ 52 und 53 zugewiesenen Aufgaben,
4.
die Unterstützung der Versicherten bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen (§ 115 Abs. 3 Satz 7)
erforderlich sind.
(2) § 94 Abs. 2 und 3 gilt entsprechend.

Fußnoten

§ 95 Abs. 1 Nr. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 17 Buchst. a G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002 u. d. Art. 1 Nr. 59 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 95 Abs. 1 Nr. 1a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 29 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 95 Abs. 1 Nr. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 17 Buchst. b G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002 u. d. Art. 1 Nr. 59 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 95 Abs. 1 Nr. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 59 Buchst. c G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 95 Abs. 1 Nr. 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 59 Buchst. c G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 96 Gemeinsame Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten

(1) 1Die Pflegekassen und die Krankenkassen dürfen personenbezogene Daten, die zur Erfüllung gesetzlicher Aufgaben jeder Stelle erforderlich sind, gemeinsam verarbeiten und nutzen. 2Insoweit findet § 76 des Zehnten Buches im Verhältnis zwischen der Pflegekasse und der Krankenkasse, bei der sie errichtet ist (§ 46), keine Anwendung.
(2) § 286 des Fünften Buches gilt für die Pflegekassen entsprechend.
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten entsprechend für die Verbände der Pflege- und Krankenkassen.

Fußnoten

§ 96 Abs. 1: IdF d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. a G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002
§ 96 Abs. 2: Früherer Abs. 2 aufgeh., früherer Abs. 3 jetzt Abs. 2 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. b u. c G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002
§ 96 Abs. 3: Früher Abs. 4 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 18 Buchst. d G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002

§ 97 Personenbezogene Daten beim Medizinischen Dienst

(1) 1Der Medizinische Dienst darf personenbezogene Daten für Zwecke der Pflegeversicherung nur erheben, verarbeiten und nutzen, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach den §§ 18, 38a, 40, 112, 113, 114, 114a, 115 und 117 erforderlich ist. 2Die Daten dürfen für andere Zwecke nur verarbeitet und genutzt werden, soweit dies durch Rechtsvorschriften des Sozialgesetzbuches angeordnet oder erlaubt ist.
(2) Der Medizinische Dienst darf personenbezogene Daten, die er für die Aufgabenerfüllung nach dem Fünften oder Elften Buch erhebt, verarbeitet oder nutzt, auch für die Aufgaben des jeweils anderen Buches verarbeiten oder nutzen, wenn ohne die vorhandenen Daten diese Aufgaben nicht ordnungsgemäß erfüllt werden können.
(3) 1Die personenbezogenen Daten sind nach fünf Jahren zu löschen. 2§ 96 Abs. 2, § 98 und § 107 Abs. 1 Satz 2 und 3 und Abs. 2 gelten für den Medizinischen Dienst entsprechend. 3Der Medizinische Dienst hat Sozialdaten zur Identifikation des Versicherten getrennt von den medizinischen Sozialdaten des Versicherten zu speichern. 4Durch technische und organisatorische Maßnahmen ist sicherzustellen, dass die Sozialdaten nur den Personen zugänglich sind, die sie zur Erfüllung ihrer Aufgaben benötigen. 5Der Schlüssel für die Zusammenführung der Daten ist vom Beauftragten für den Datenschutz des Medizinischen Dienstes aufzubewahren und darf anderen Personen nicht zugänglich gemacht werden. 6Jede Zusammenführung ist zu protokollieren.
(4) Für das Akteneinsichtsrecht des Versicherten gilt § 25 des Zehnten Buches entsprechend.

Fußnoten

§ 97 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 19 G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002, d. Art. 1 Nr. 60 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 1 Nr. 30 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 97 Abs. 3 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 6c G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 1.1.2002
§ 97 Abs. 3 Satz 3 bis 6: Früher Satz 3 gem. u. idF d. Art. 7 Nr. 3 G v. 14.11.2003 I 2190 mWv 1.1.2004

§ 97a Qualitätssicherung durch Sachverständige und Prüfstellen

(1) 1Von den Landesverbänden der Pflegekassen bestellte sonstige Sachverständige (§ 114 Abs. 1 Satz 1) sowie Sachverständige und Prüfinstitutionen im Sinne des § 114 Abs. 4 Satz 2 sind berechtigt, für Zwecke der Qualitätssicherung und -prüfung Daten nach den §§ 112, 113, 114, 114a, 115 und 117 zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen; sie dürfen die Daten an die Pflegekassen und deren Verbände sowie an die in den §§ 112, 114, 114a, 115 und 117 genannten Stellen übermitteln, soweit dies zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben auf dem Gebiet der Qualitätssicherung und Qualitätsprüfung dieser Stellen erforderlich ist. 2Die Daten sind vertraulich zu behandeln.
(2) § 107 gilt entsprechend.

Fußnoten

§ 97a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 20 G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002
§ 97a Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 61 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 97b Personenbezogene Daten bei den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden und den Trägern der Sozialhilfe

Die nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden und die zuständigen Träger der Sozialhilfe sind berechtigt, die für Zwecke der Pflegeversicherung nach den §§ 112, 113, 114, 114a, 115 und 117 erhobenen personenbezogenen Daten zu verarbeiten und zu nutzen, soweit dies zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben erforderlich ist; § 107 findet entsprechende Anwendung.

Fußnoten

§ 97b Überschrift: IdF d. Art. 2 Abs. 1 Nr. 3 Buchst. a G v. 29.7.2009 I 2319 mWv 1.10.2009
§ 97b: Eingef. durch Art. 1 Nr. 20 G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002; idF d. Art. 1 Nr. 62 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008 u. d. Art. 2 Abs. 1 Nr. 3 Buchst. b G v. 29.7.2009 I 2319 mWv 1.10.2009

§ 97c Qualitätssicherung durch den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V.

1Bei Wahrnehmung der Aufgaben auf dem Gebiet der Qualitätssicherung und Qualitätsprüfung im Sinne dieses Buches durch den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. gilt der Prüfdienst als Stelle im Sinne des § 35 Absatz 1 Satz 1 des Ersten Buches. 2Die §§ 97 und 97a gelten entsprechend.

Fußnoten

§ 97c: Eingef. durch Art. 6 Nr. 1 G v. 28.7.2011 I 1622 mWv 4.8.2011

§ 97d Begutachtung durch unabhängige Gutachter

(1) 1Von den Pflegekassen gemäß § 18 Absatz 1 Satz 1 beauftragte unabhängige Gutachter sind berechtigt, personenbezogene Daten des Antragstellers zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen, soweit dies für die Zwecke der Begutachtung gemäß § 18 erforderlich ist. 2Die Daten sind vertraulich zu behandeln. 3Durch technische und organisatorische Maßnahmen ist sicherzustellen, dass die Daten nur den Personen zugänglich sind, die sie zur Erfüllung des dem Gutachter von den Pflegekassen nach § 18 Absatz 1 Satz 1 erteilten Auftrags benötigen.
(2) 1Die unabhängigen Gutachter dürfen das Ergebnis der Prüfung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie die Rehabilitationsempfehlung gemäß § 18 an die sie beauftragende Pflegekasse übermitteln, soweit dies zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Pflegekasse erforderlich ist; § 35 des Ersten Buches gilt entsprechend. 2Dabei ist sicherzustellen, dass das Ergebnis der Prüfung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie die Rehabilitationsempfehlung nur den Personen zugänglich gemacht werden, die sie zur Erfüllung ihrer Aufgaben benötigen.
(3) 1Die personenbezogenen Daten sind nach fünf Jahren zu löschen. 2§ 107 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

Fußnoten

§ 97d: Eingef. durch Art. 1 Nr. 37 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012

§ 98 Forschungsvorhaben

(1) Die Pflegekassen dürfen mit der Erlaubnis der Aufsichtsbehörde die Datenbestände leistungserbringer- und fallbeziehbar für zeitlich befristete und im Umfang begrenzte Forschungsvorhaben selbst auswerten und zur Durchführung eines Forschungsvorhabens über die sich aus § 107 ergebenden Fristen hinaus aufbewahren.
(2) Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren.

Zweiter Titel Informationsgrundlagen der Pflegekassen

§ 99 Versichertenverzeichnis

1Die Pflegekasse hat ein Versichertenverzeichnis zu führen. 2Sie hat in das Versichertenverzeichnis alle Angaben einzutragen, die zur Feststellung der Versicherungspflicht oder -berechtigung und des Anspruchs auf Familienversicherung, zur Bemessung und Einziehung der Beiträge sowie zur Feststellung des Leistungsanspruchs erforderlich sind.

§ 100 Nachweispflicht bei Familienversicherung

Die Pflegekasse kann die für den Nachweis einer Familienversicherung (§ 25) erforderlichen Daten vom Angehörigen oder mit dessen Zustimmung vom Mitglied erheben.

§ 101 Pflegeversichertennummer

1Die Pflegekasse verwendet für jeden Versicherten eine Versichertennummer, die mit der Krankenversichertennummer ganz oder teilweise übereinstimmen darf. 2Bei der Vergabe der Nummer für Versicherte nach § 25 ist sicherzustellen, daß der Bezug zu dem Angehörigen, der Mitglied ist, hergestellt werden kann.

§ 102 Angaben über Leistungsvoraussetzungen

1Die Pflegekasse hat Angaben über Leistungen, die zur Prüfung der Voraussetzungen späterer Leistungsgewährung erforderlich sind, aufzuzeichnen. 2Hierzu gehören insbesondere Angaben zur Feststellung der Voraussetzungen von Leistungsansprüchen und zur Leistung von Zuschüssen.

§ 103 Kennzeichen für Leistungsträger und Leistungserbringer

(1) Die Pflegekassen, die anderen Träger der Sozialversicherung und die Vertragspartner der Pflegekassen einschließlich deren Mitglieder verwenden im Schriftverkehr und für Abrechnungszwecke untereinander bundeseinheitliche Kennzeichen.
(2) § 293 Abs. 2 und 3 des Fünften Buches gilt entsprechend.

Zweiter Abschnitt Übermittlung von Leistungsdaten

§ 104 Pflichten der Leistungserbringer

(1) Die Leistungserbringer sind berechtigt und verpflichtet:
1.
im Falle der Überprüfung der Notwendigkeit von Pflegehilfsmitteln (§ 40 Abs. 1),
2.
im Falle eines Prüfverfahrens, soweit die Wirtschaftlichkeit oder die Qualität der Leistungen im Einzelfall zu beurteilen sind (§§ 79, 112, 113, 114, 114a, 115 und 117),
2a.
im Falle des Abschlusses und der Durchführung von Versorgungsverträgen (§§ 72 bis 74), Pflegesatzvereinbarungen (§§ 85, 86), Vergütungsvereinbarungen (§ 89) sowie Verträgen zur integrierten Versorgung (§ 92b),
3.
im Falle der Abrechnung pflegerischer Leistungen (§ 105)
die für die Erfüllung der Aufgaben der Pflegekassen und ihrer Verbände erforderlichen Angaben aufzuzeichnen und den Pflegekassen sowie den Verbänden oder den mit der Datenverarbeitung beauftragten Stellen zu übermitteln.
(2) Soweit dies für die in Absatz 1 Nr. 2 und 2a genannten Zwecke erforderlich ist, sind die Leistungserbringer berechtigt, die personenbezogenen Daten auch an die Medizinischen Dienste und die in den §§ 112, 113, 114, 114a, 115 und 117 genannten Stellen zu übermitteln.
(3) Trägervereinigungen dürfen personenbezogene Daten verarbeiten und nutzen, soweit dies für ihre Beteiligung an Qualitätsprüfungen oder Maßnahmen der Qualitätssicherung nach diesem Buch erforderlich ist.

Fußnoten

§ 104 Abs. 1: Früher einziger Text gem. Art. 1 Nr. 21 Buchst. a G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002
§ 104 Abs. 1 Nr. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 21 Buchst. a DBuchst. aa G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002 u. d. Art. 1 Nr. 63 Buchst. a DBuchst. aa G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 104 Abs. 1 Nr. 2a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 21 Buchst. a DBuchst. bb G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002; idF d. Art. 8 Nr. 42 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007 u. d. Art. 1 Nr. 63 Buchst. a DBuchst. bb G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 104 Abs. 1 Schlusssatz: IdF d. Art. 1 Nr. 21 Buchst. a DBuchst. cc G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002
§ 104 Abs. 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 21 Buchst. b G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002; idF d. Art. 1 Nr. 63 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 104 Abs. 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 21 Buchst. b G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002

§ 105 Abrechnung pflegerischer Leistungen

(1) 1Die an der Pflegeversorgung teilnehmenden Leistungserbringer sind verpflichtet,
1.
in den Abrechnungsunterlagen die von ihnen erbrachten Leistungen nach Art, Menge und Preis einschließlich des Tages und der Zeit der Leistungserbringung aufzuzeichnen,
2.
in den Abrechnungsunterlagen ihr Kennzeichen (§ 103) sowie die Versichertennummer des Pflegebedürftigen anzugeben,
3.
bei der Abrechnung über die Abgabe von Hilfsmitteln die Bezeichnungen des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 78 zu verwenden.
2Vom 1. Januar 1996 an sind maschinenlesbare Abrechnungsunterlagen zu verwenden.
(2) 1Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen sowie Einzelheiten des Datenträgeraustausches werden vom Spitzenverband Bund der Pflegekassen im Einvernehmen mit den Verbänden der Leistungserbringer festgelegt. 2§ 302 Absatz 2 Satz 2 und 3 des Fünften Buches gilt entsprechend.

Fußnoten

§ 105 Abs. 2: IdF d. Art. 8 Nr. 43 G v. 26.3.2007 I 378 mWv 1.7.2008
§ 105 Abs. 2 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 38 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012

§ 106 Abweichende Vereinbarungen

Die Landesverbände der Pflegekassen (§ 52) können mit den Leistungserbringern oder ihren Verbänden vereinbaren, daß
1.
der Umfang der zu übermittelnden Abrechnungsbelege eingeschränkt,
2.
bei der Abrechnung von Leistungen von einzelnen Angaben ganz oder teilweise abgesehen
wird, wenn dadurch eine ordnungsgemäße Abrechnung und die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Pflegekassen nicht gefährdet werden.

§ 106a Mitteilungspflichten

1Zugelassene Pflegeeinrichtungen, anerkannte Beratungsstellen sowie beauftragte Pflegefachkräfte, die Pflegeeinsätze nach § 37 Abs. 3 durchführen, sind mit Einverständnis des Versicherten berechtigt und verpflichtet, die für die Erfüllung der Aufgaben der Pflegekassen und der privaten Versicherungsunternehmen erforderlichen Angaben zur Qualität der Pflegesituation und zur Notwendigkeit einer Verbesserung den Pflegekassen und den privaten Versicherungsunternehmen zu übermitteln. 2Das Formular nach § 37 Abs. 4 Satz 2 wird unter Beteiligung des Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit und des Bundesministeriums für Gesundheit erstellt.

Fußnoten

§ 106a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 34 G v. 14.6.1996 I 830 mWv 25.6.1996
§ 106a Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 64 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 106a Satz 2: IdF d. Art. 219 Nr. 9 V v. 29.10.2001 I 2785 mWv 7.11.2001, d. Art. 212 Nr. 1 V v. 25.11.2003 I 2304 mWv 28.11.2003, d. Art. 264 Nr. 1 V v. 31.10.2006 I 2407 mWv 8.11.2006 u. d. Art. 1 Nr. 64 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

Dritter Abschnitt Datenlöschung, Auskunftspflicht

§ 107 Löschen von Daten

(1) 1Für das Löschen der für Aufgaben der Pflegekassen und ihrer Verbände gespeicherten personenbezogenen Daten gilt § 84 des Zehnten Buches entsprechend mit der Maßgabe, daß
1.
die Daten nach § 102 spätestens nach Ablauf von zehn Jahren,
2.
sonstige Daten aus der Abrechnung pflegerischer Leistungen (§ 105), aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen (§ 79), aus Prüfungen zur Qualitätssicherung (§§ 112, 113, 114, 114a, 115 und 117) und aus dem Abschluss oder der Durchführung von Verträgen (§§ 72 bis 74, 85, 86 oder 89) spätestens nach zwei Jahren
zu löschen sind. 2Die Fristen beginnen mit dem Ende des Geschäftsjahres, in dem die Leistungen gewährt oder abgerechnet wurden. 3Die Pflegekassen können für Zwecke der Pflegeversicherung Leistungsdaten länger aufbewahren, wenn sichergestellt ist, daß ein Bezug zu natürlichen Personen nicht mehr herstellbar ist.
(2) Im Falle des Wechsels der Pflegekasse ist die bisher zuständige Pflegekasse verpflichtet, auf Verlangen die für die Fortführung der Versicherung erforderlichen Angaben nach den §§ 99 und 102 der neuen Pflegekasse mitzuteilen.

Fußnoten

§ 107 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 22 G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002 u. d. Art. 1 Nr. 65 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 108 Auskünfte an Versicherte

1Die Pflegekassen unterrichten die Versicherten auf deren Antrag über die in einem Zeitraum von mindestens 18 Monaten vor Antragstellung in Anspruch genommenen Leistungen und deren Kosten. 2Eine Mitteilung an die Leistungserbringer über die Unterrichtung des Versicherten ist nicht zulässig. 3Die Pflegekassen können in ihren Satzungen das Nähere über das Verfahren der Unterrichtung regeln.

Fußnoten

§ 108 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 31 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016

Vierter Abschnitt Statistik

§ 109 Pflegestatistiken

(1) 1Die Bundesregierung wird ermächtigt, für Zwecke dieses Buches durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates jährliche Erhebungen über ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen sowie über die häusliche Pflege als Bundesstatistik anzuordnen. 2Die Bundesstatistik kann folgende Sachverhalte umfassen:
1.
Art der Pflegeeinrichtung und der Trägerschaft,
2.
Art des Leistungsträgers und des privaten Versicherungsunternehmens,
3.
in der ambulanten und stationären Pflege tätige Personen nach Geschlecht, Geburtsjahr, Beschäftigungsverhältnis, Tätigkeitsbereich, Dienststellung, Berufsabschluß auf Grund einer Ausbildung, Weiterbildung oder Umschulung, zusätzlich bei Auszubildenden und Umschülern Art der Ausbildung und Ausbildungsjahr, Beginn und Ende der Pflegetätigkeit,
4.
sachliche Ausstattung und organisatorische Einheiten der Pflegeeinrichtung, Ausbildungsstätten an Pflegeeinrichtungen,
5.
betreute Pflegebedürftige und Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz nach Geschlecht, Geburtsjahr, Wohnort, Art, Ursache, Grad und Dauer der Pflegebedürftigkeit, Art des Versicherungsverhältnisses,
6.
in Anspruch genommene Pflegeleistungen nach Art, Dauer und Häufigkeit sowie nach Art des Kostenträgers,
7.
Kosten der Pflegeeinrichtungen nach Kostenarten sowie Erlöse nach Art, Höhe und Kostenträgern.
3Auskunftspflichtig sind die Träger der Pflegeeinrichtungen, die Träger der Pflegeversicherung sowie die privaten Versicherungsunternehmen gegenüber den statistischen Ämtern der Länder; die Rechtsverordnung kann Ausnahmen von der Auskunftspflicht vorsehen.
(2) 1Die Bundesregierung wird ermächtigt, für Zwecke dieses Buches durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates jährliche Erhebungen über die Situation Pflegebedürftiger und ehrenamtlich Pflegender als Bundesstatistik anzuordnen. 2Die Bundesstatistik kann folgende Sachverhalte umfassen:
1.
Ursachen von Pflegebedürftigkeit,
2.
Pflege- und Betreuungsbedarf der Pflegebedürftigen,
3.
Pflege- und Betreuungsleistungen durch Pflegefachkräfte, Angehörige und ehrenamtliche Helfer,
4.
Leistungen zur Prävention und Teilhabe,
5.
Maßnahmen zur Erhaltung und Verbesserung der Pflegequalität,
6.
Bedarf an Pflegehilfsmitteln und technischen Hilfen,
7.
Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes.
3Auskunftspflichtig ist der Medizinische Dienst gegenüber den statistischen Ämtern der Länder; Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz gilt entsprechend.
(3) 1Die nach Absatz 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 3 Auskunftspflichtigen teilen die von der jeweiligen Statistik umfaßten Sachverhalte gleichzeitig den für die Planung und Investitionsfinanzierung der Pflegeeinrichtungen zuständigen Landesbehörden mit. 2Die Befugnis der Länder, zusätzliche, von den Absätzen 1 und 2 nicht erfaßte Erhebungen über Sachverhalte des Pflegewesens als Landesstatistik anzuordnen, bleibt unberührt.
(4) Daten der Pflegebedürftigen, der in der Pflege tätigen Personen, der Angehörigen und ehrenamtlichen Helfer dürfen für Zwecke der Bundesstatistik nur in anonymisierter Form an die statistischen Ämter der Länder übermittelt werden.
(5) Die Statistiken nach den Absätzen 1 und 2 sind für die Bereiche der ambulanten Pflege und der Kurzzeitpflege erstmals im Jahr 1996 für das Jahr 1995 vorzulegen, für den Bereich der stationären Pflege im Jahr 1998 für das Jahr 1997.

Fußnoten

§ 109 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 39 Buchst. a G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 109 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5: IdF d. Art. 1 Nr. 39 Buchst. b G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 109 Abs. 2 Nr. 4: IdF d. Art. 10 Nr. 21 nach Maßgabe d. Art. 67 G v. 19.6.2001 I 1046 mWv 1.7.2001
§ 109 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 66 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

Zehntes Kapitel Private Pflegeversicherung

§ 110 Regelungen für die private Pflegeversicherung

(1) Um sicherzustellen, daß die Belange der Personen, die nach § 23 zum Abschluß eines Pflegeversicherungsvertrages bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen verpflichtet sind, ausreichend gewahrt werden und daß die Verträge auf Dauer erfüllbar bleiben, ohne die Interessen der Versicherten anderer Tarife zu vernachlässigen, werden die im Geltungsbereich dieses Gesetzes zum Betrieb der Pflegeversicherung befugten privaten Krankenversicherungsunternehmen verpflichtet,
1.
mit allen in § 22 und § 23 Abs. 1, 3 und 4 genannten versicherungspflichtigen Personen auf Antrag einen Versicherungsvertrag abzuschließen, der einen Versicherungsschutz in dem in § 23 Abs. 1 und 3 festgelegten Umfang vorsieht (Kontrahierungszwang); dies gilt auch für das nach § 23 Abs. 2 gewählte Versicherungsunternehmen,
2.
in den Verträgen, die Versicherungspflichtige in dem nach § 23 Abs. 1 und 3 vorgeschriebenen Umfang abschließen,
a)
keinen Ausschluß von Vorerkrankungen der Versicherten,
b)
keinen Ausschluß bereits pflegebedürftiger Personen,
c)
keine längeren Wartezeiten als in der sozialen Pflegeversicherung (§ 33 Abs. 2),
d)
keine Staffelung der Prämien nach Geschlecht und Gesundheitszustand der Versicherten,
e)
keine Prämienhöhe, die den Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung übersteigt, bei Personen, die nach § 23 Abs. 3 einen Teilkostentarif abgeschlossen haben, keine Prämienhöhe, die 50 vom Hundert des Höchstbeitrages der sozialen Pflegeversicherung übersteigt,
f)
die beitragsfreie Mitversicherung der Kinder des Versicherungsnehmers unter denselben Voraussetzungen, wie in § 25 festgelegt,
g)
für Ehegatten oder Lebenspartner ab dem Zeitpunkt des Nachweises der zur Inanspruchnahme der Beitragsermäßigung berechtigenden Umstände keine Prämie in Höhe von mehr als 150 vom Hundert des Höchstbeitrages der sozialen Pflegeversicherung, wenn ein Ehegatte oder ein Lebenspartner kein Gesamteinkommen hat, das die in § 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 genannten Einkommensgrenzen überschreitet,
vorzusehen.
(2) 1Die in Absatz 1 genannten Bedingungen gelten für Versicherungsverträge, die mit Personen abgeschlossen werden, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieses Gesetzes Mitglied bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen sind oder sich nach Artikel 41 des Pflege-Versicherungsgesetzes innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten dieses Gesetzes von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreien lassen. 2Die in Absatz 1 Nr. 1 und 2 Buchstabe a bis f genannten Bedingungen gelten auch für Verträge mit Personen, die im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes versichert sind. 3Für Personen, die im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes versichert sind und deren Beitrag zur Krankenversicherung sich nach § 152 Absatz 4 Satz 1 oder 3 des Versicherungsaufsichtsgesetzes vermindert, darf der Beitrag 50 vom Hundert des sich nach Absatz 1 Nr. 2 Buchstabe e ergebenden Beitrags nicht übersteigen; die Beitragsbegrenzung für Ehegatten oder Lebenspartner nach Absatz 1 Nr. 2 Buchstabe g gilt für diese Versicherten nicht. 4Für die Aufbringung der nach Satz 3 verminderten Beiträge gilt § 152 Absatz 4 Satz 2 oder 3 des Versicherungsaufsichtsgesetzes entsprechend; dabei gilt Satz 3 mit der Maßgabe, dass der zuständige Träger den Betrag zahlt, der auch für einen Bezieher von Arbeitslosengeld II in der sozialen Pflegeversicherung zu tragen ist. 5Entsteht allein durch die Zahlung des Beitrags zur Pflegeversicherung nach Satz 2 Hilfebedürftigkeit im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches, gelten die Sätze 3 und 4 entsprechend; die Hilfebedürftigkeit ist vom zuständigen Träger nach dem Zweiten oder Zwölften Buch auf Antrag des Versicherten zu prüfen und zu bescheinigen.
(3) Für Versicherungsverträge, die mit Personen abgeschlossen werden, die erst nach Inkrafttreten dieses Gesetzes Mitglied eines privaten Krankenversicherungsunternehmens mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen werden oder die der Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 des Versicherungsvertragsgesetzes genügen, gelten, sofern sie in Erfüllung der Vorsorgepflicht nach § 22 Abs. 1 und § 23 Abs. 1, 3 und 4 geschlossen werden und Vertragsleistungen in dem in § 23 Abs. 1 und 3 festgelegten Umfang vorsehen, folgende Bedingungen:
1.
Kontrahierungszwang,
2.
kein Ausschluß von Vorerkrankungen der Versicherten,
3.
keine Staffelung der Prämien nach Geschlecht,
4.
keine längeren Wartezeiten als in der sozialen Pflegeversicherung,
5.
für Versicherungsnehmer, die über eine Vorversicherungszeit von mindestens fünf Jahren in ihrer privaten Pflegeversicherung oder privaten Krankenversicherung verfügen, keine Prämienhöhe, die den Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung übersteigt; Absatz 1 Nr. 2 Buchstabe e gilt,
6.
beitragsfreie Mitversicherung der Kinder des Versicherungsnehmers unter denselben Voraussetzungen, wie in § 25 festgelegt.
(4) Rücktritts- und Kündigungsrechte der Versicherungsunternehmen sind ausgeschlossen, solange der Kontrahierungszwang besteht.
(5) 1Die Versicherungsunternehmen haben den Versicherten Akteneinsicht zu gewähren. 2Sie haben die Berechtigten über das Recht auf Akteneinsicht zu informieren, wenn sie das Ergebnis einer Prüfung auf Pflegebedürftigkeit mitteilen. 3§ 25 des Zehnten Buches gilt entsprechend.

Fußnoten

§ 110 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. g: IdF d. Art. 3 Nr. 6 G v. 22.12.1999 I 2626 mWv 1.1.2000 u. d. Art. 3 § 56 Nr. 11 G v. 16.2.2001 I 266 mWv 1.8.2001
§ 110 Abs. 4 Satz 2: Eingef. durch Art. 1 Nr. 6d G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 1.1.2002
§ 110 Abs. 2 Satz 2: IdF d. Art. 2 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.1.2009 u. d. Art. 2 Abs. 24 Nr. 1 Buchst. a G v. 1.4.2015 I 434 mWv 1.1.2016
§ 110 Abs. 2 Satz 3: IdF d. Art. 2 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.1.2009 u. d. Art. 2 Abs. 24 Nr. 1 Buchst. a u. b G v. 1.4.2015 I 434 mWv 1.1.2016
§ 110 Abs. 2 Satz 4: IdF d. Art. 2 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.1.2009 u. d. Art. 2 Abs. 24 Nr. 1 Buchst. c G v. 1.4.2015 I 434 mWv 1.1.2016
§ 110 Abs. 2 Satz 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 67 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 110 Abs. 3 Eingangssatz: IdF d. Art. 1 Nr. 67 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.1.2009
§ 110 Abs. 4: Früherer Satz 2 aufgeh. durch Art. 1 Nr. 67 Buchst. c G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 110 Abs. 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 67 Buchst. d G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

§ 111 Risikoausgleich

(1) 1Die Versicherungsunternehmen, die eine private Pflegeversicherung im Sinne dieses Buches betreiben, müssen sich zur dauerhaften Gewährleistung der Regelungen für die private Pflegeversicherung nach § 110 sowie zur Aufbringung der Fördermittel nach § 45c am Ausgleich der Versicherungsrisiken beteiligen und dazu ein Ausgleichssystem schaffen und erhalten, dem sie angehören. 2Das Ausgleichssystem muß einen dauerhaften, wirksamen Ausgleich der unterschiedlichen Belastungen gewährleisten; es darf den Marktzugang neuer Anbieter der privaten Pflegeversicherung nicht erschweren und muß diesen eine Beteiligung an dem Ausgleichssystem zu gleichen Bedingungen ermöglichen. 3In diesem System werden die Beiträge ohne die Kosten auf der Basis gemeinsamer Kalkulationsgrundlagen einheitlich für alle Unternehmen, die eine private Pflegeversicherung betreiben, ermittelt.
(2) Die Errichtung, die Ausgestaltung, die Änderung und die Durchführung des Ausgleichs unterliegen der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht.

Fußnoten

§ 111 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 7 G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 1.1.2002
§ 111 Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 68 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008

Elftes Kapitel Qualitätssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen

Fußnoten

Elftes Kapitel (§§ 112 bis 120): Eingef. durch Art. 1 Nr. 23 G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002

§ 112 Qualitätsverantwortung

(1) 1Die Träger der Pflegeeinrichtungen bleiben, unbeschadet des Sicherstellungsauftrags der Pflegekassen (§ 69), für die Qualität der Leistungen ihrer Einrichtungen einschließlich der Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität verantwortlich. 2Maßstäbe für die Beurteilung der Leistungsfähigkeit einer Pflegeeinrichtung und die Qualität ihrer Leistungen sind die für sie verbindlichen Anforderungen in den Vereinbarungen nach § 113 sowie die vereinbarten Leistungs- und Qualitätsmerkmale (§ 84 Abs. 5).
(2) 1Die zugelassenen Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet, Maßnahmen der Qualitätssicherung sowie ein Qualitätsmanagement nach Maßgabe der Vereinbarungen nach § 113 durchzuführen, Expertenstandards nach § 113a anzuwenden sowie bei Qualitätsprüfungen nach § 114 mitzuwirken. 2Bei stationärer Pflege erstreckt sich die Qualitätssicherung neben den allgemeinen Pflegeleistungen auch auf die medizinische Behandlungspflege, die soziale Betreuung, die Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung (§ 87) sowie auf die Zusatzleistungen (§ 88).
(3) Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung und der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. beraten die Pflegeeinrichtungen in Fragen der Qualitätssicherung mit dem Ziel, Qualitätsmängeln rechtzeitig vorzubeugen und die Eigenverantwortung der Pflegeeinrichtungen und ihrer Träger für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität zu stärken.

Fußnoten

Elftes Kapitel (§§ 112 bis 120): Eingef. durch Art. 1 Nr. 23 G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002
§ 112 Überschrift: IdF d. Art. 1 Nr. 69 Buchst. a G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 112 Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 69 Buchst. b G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 112 Abs. 2: IdF d. Art. 1 Nr. 69 Buchst. c G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 112 Abs. 3: Früherer Abs. 3 aufgeh., früherer Abs. 4 jetzt Abs. 3 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 69 Buchst. d u. e G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008; idF d. Art. 6 Nr. 2 G v. 28.7.2011 I 1622 mWv 4.8.2011

§ 113 Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität

(1) 1Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V., der Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene, der maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen nach Maßgabe von § 118 sowie unabhängiger Sachverständiger Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität, Qualitätssicherung und Qualitätsdarstellung in der ambulanten und stationären Pflege sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements, das auf eine stetige Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität ausgerichtet ist. 2In den Vereinbarungen sind insbesondere auch Anforderungen an eine praxistaugliche, den Pflegeprozess unterstützende und die Pflegequalität fördernde Pflegedokumentation zu regeln. 3Die Anforderungen dürfen über ein für die Pflegeeinrichtungen vertretbares und wirtschaftliches Maß nicht hinausgehen und sollen den Aufwand für Pflegedokumentation in ein angemessenes Verhältnis zu den Aufgaben der pflegerischen Versorgung setzen. 4Die Maßstäbe und Grundsätze für die stationäre Pflege sind bis zum 30. Juni 2017, die Maßstäbe und Grundsätze für die ambulante Pflege bis zum 30. Juni 2018 zu vereinbaren. 5Sie sind in regelmäßigen Abständen an den medizinisch-pflegefachlichen Fortschritt anzupassen. 6Soweit sich in den Pflegeeinrichtungen zeitliche Einsparungen ergeben, die Ergebnis der Weiterentwicklung der Pflegedokumentation auf Grundlage des pflegefachlichen Fortschritts durch neue, den Anforderungen nach Satz 3 entsprechende Pflegedokumentationsmodelle sind, führen diese nicht zu einer Absenkung der Pflegevergütung, sondern wirken der Arbeitsverdichtung entgegen. 7Die Vereinbarungen sind im Bundesanzeiger zu veröffentlichen und gelten vom ersten Tag des auf die Veröffentlichung folgenden Monats. 8Sie sind für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.
(1a) 1In den Maßstäben und Grundsätzen für die stationäre Pflege nach Absatz 1 ist insbesondere das indikatorengestützte Verfahren zur vergleichenden Messung und Darstellung von Ergebnisqualität im stationären Bereich, das auf der Grundlage einer strukturierten Datenerhebung im Rahmen des internen Qualitätsmanagements eine Qualitätsberichterstattung und die externe Qualitätsprüfung ermöglicht, zu beschreiben. 2Insbesondere sind die Indikatoren, das Datenerhebungsinstrument sowie die bundesweiten Verfahren für die Übermittlung, Auswertung und Bewertung der Daten sowie die von Externen durchzuführende Prüfung der Daten festzulegen. 3Die datenschutzrechtlichen Bestimmungen sind zu beachten, insbesondere sind personenbezogene Daten von Versicherten vor der Übermittlung an die fachlich unabhängige Institution nach Absatz 1b zu pseudonymisieren. 4Eine Wiederherstellung des Personenbezugs durch die fachlich unabhängige Institution nach Absatz 1b ist ausgeschlossen. 5Ein Datenschutzkonzept ist mit den zuständigen Datenschutzaufsichtsbehörden abzustimmen. 6Zur Sicherstellung der Wissenschaftlichkeit beschließen die Vertragsparteien nach Absatz 1 Satz 1 unverzüglich die Vergabe der Aufträge nach § 113b Absatz 4 Satz 2 Nummer 1 und 2.
(1b) 1Die Vertragsparteien nach Absatz 1 Satz 1 beauftragen im Rahmen eines Vergabeverfahrens eine fachlich unabhängige Institution, die entsprechend den Festlegungen nach Absatz 1a erhobenen Daten zusammenzuführen sowie leistungserbringerbeziehbar und fallbeziehbar nach Maßgabe von Absatz 1a auszuwerten. 2Zum Zweck der Prüfung der von den Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach den §§ 114 und 114a sowie zum Zweck der Qualitätsdarstellung nach § 115 Absatz 1a leitet die beauftragte Institution die Ergebnisse der nach Absatz 1a ausgewerteten Daten an die Landesverbände der Pflegekassen und die von ihnen beauftragten Prüfinstitutionen und Sachverständigen weiter; diese dürfen die übermittelten Daten zu den genannten Zwecken verarbeiten und nutzen. 3Die Vertragsparteien nach Absatz 1 Satz 1 vereinbaren diesbezüglich entsprechende Verfahren zur Weiterleitung der Daten. 4Die datenschutzrechtlichen Bestimmungen sind jeweils zu beachten.
(2) 1Die Vereinbarungen nach Absatz 1 können von jeder Partei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. 2Nach Ablauf des Vereinbarungszeitraums oder der Kündigungsfrist gilt die Vereinbarung bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung weiter. 3Die am 1. Januar 2016 bestehenden Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflege gelten bis zum Abschluss der Vereinbarungen nach Absatz 1 fort.
(3) (weggefallen)

Fußnoten

§ 113: IdF d. Art. 1 Nr. 70 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 113 Abs. 1: Früherer Satz 4 aufgeh. durch Art. 1 Nr. 32 Buchst. a DBuchst. cc G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 113 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 32 Buchst. a DBuchst. aa G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 113 Abs. 1 Satz 2 bis 6: Eingef. durch Art. 1 Nr. 32 Buchst. a DBuchst. bb G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 113 Abs. 1 Satz 7 (früher Satz 2): IdF d. Art. 1 Nr. 40 Buchst. a DBuchst. aa G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012; jetzt Satz 7 gem. Art. 1 Nr. 32 Buchst. a DBuchst. bb G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 113 Abs. 1 Satz 8: Früher Satz 3 gem. Art. 1 Nr. 32 Buchst. a DBuchst. bb G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 113 Abs. 1a u. 1b: Eingef. durch Art. 1 Nr. 32 Buchst. b G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 113 Abs. 2 Satz 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 32 Buchst. c G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 113 Abs. 3: Aufgeh. durch Art. 1 Nr. 32 Buchst. d G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016

§ 113a Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege

(1) 1Die Vertragsparteien nach § 113 stellen die Entwicklung und Aktualisierung wissenschaftlich fundierter und fachlich abgestimmter Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege sicher. 2Expertenstandards tragen für ihren Themenbereich zur Konkretisierung des allgemein anerkannten Standes der medizinisch-pflegerischen Erkenntnisse bei. 3Dabei ist das Ziel, auch nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit Leistungen zur Prävention und zur medizinischen Rehabilitation einzusetzen, zu berücksichtigen. 4Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e. V., die Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene sowie unabhängige Sachverständige sind zu beteiligen. 5Sie und die nach § 118 zu beteiligenden Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen können vorschlagen, zu welchen Themen Expertenstandards entwickelt werden sollen. 6Der Auftrag zur Entwicklung oder Aktualisierung und die Einführung von Expertenstandards erfolgen jeweils durch einen Beschluss der Vertragsparteien.
(2) 1Die Vertragsparteien stellen die methodische und pflegefachliche Qualität des Verfahrens der Entwicklung und Aktualisierung von Expertenstandards und die Transparenz des Verfahrens sicher. 2Die Anforderungen an die Entwicklung von Expertenstandards sind in einer Verfahrensordnung zu regeln. 3In der Verfahrensordnung ist das Vorgehen auf anerkannter methodischer Grundlage, insbesondere die wissenschaftliche Fundierung und Unabhängigkeit, die Schrittfolge der Entwicklung, der fachlichen Abstimmung, der Praxiserprobung und der modellhaften Umsetzung eines Expertenstandards sowie die Transparenz des Verfahrens festzulegen. 4Die Verfahrensordnung ist durch das Bundesministerium für Gesundheit im Benehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend zu genehmigen.
(3) 1Die Expertenstandards sind im Bundesanzeiger zu veröffentlichen. 2Sie sind für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich. 3Die Vertragsparteien unterstützen die Einführung der Expertenstandards in die Praxis.
(4) 1Die Kosten für die Entwicklung und Aktualisierung von Expertenstandards sind Verwaltungskosten, die vom Spitzenverband Bund der Pflegekassen getragen werden. 2Die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, beteiligen sich mit einem Anteil von 10 vom Hundert an den Aufwendungen nach Satz 1. 3Der Finanzierungsanteil, der auf die privaten Versicherungsunternehmen entfällt, kann von dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. unmittelbar an den Spitzenverband Bund der Pflegekassen geleistet werden.

Fußnoten

§ 113a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 71 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 113a Abs. 1: Früherer Satz 7 u. 8 aufgeh. durch Art. 1 Nr. 33 Buchst. a DBuchst. cc G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 113a Abs. 1 Satz 3: Eingef. durch Art. 6 Nr. 6 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 113a Abs. 1 Satz 4 bis 8: Früher Satz 3 bis 7 gem. Art. 6 Nr. 6 G v. 17.7.2015 I 1368 mWv 25.7.2015
§ 113a Abs. 1 Satz 4: IdF d. Art. 1 Nr. 33 Buchst. a DBuchst. aa G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 113a Abs. 1 Satz 5: IdF d. Art. 1 Nr. 33 Buchst. a DBuchst. bb G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 113a Abs. 2: Früherer Satz 5 aufgeh. durch Art. 1 Nr. 33 Buchst. b G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016

§ 113b Qualitätsausschuss

(1) 1Die von den Vertragsparteien nach § 113 im Jahr 2008 eingerichtete Schiedsstelle Qualitätssicherung entscheidet als Qualitätsausschuss nach Maßgabe der Absätze 2 bis 8. 2Die Vertragsparteien nach § 113 treffen die Vereinbarungen und erlassen die Beschlüsse nach § 37 Absatz 5 in der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Fassung, den §§ 113, 113a, 115 Absatz 1a und § 115a Absatz 1 und 2 durch diesen Qualitätsausschuss.
(2) 1Der Qualitätsausschuss besteht aus Vertretern des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen (Leistungsträger) und aus Vertretern der Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene (Leistungserbringer) in gleicher Zahl; Leistungsträger und Leistungserbringer können jeweils höchstens zehn Mitglieder entsenden. 2Dem Qualitätsausschuss gehören auch ein Vertreter der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und ein Vertreter der kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene an; sie werden auf die Zahl der Leistungsträger angerechnet. 3Dem Qualitätsausschuss kann auch ein Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. angehören; die Entscheidung hierüber obliegt dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. Sofern der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. ein Mitglied entsendet, wird dieses Mitglied auf die Zahl der Leistungsträger angerechnet. 4Dem Qualitätsausschuss soll auch ein Vertreter der Verbände der Pflegeberufe angehören; er wird auf die Zahl der Leistungserbringer angerechnet. 5Eine Organisation kann nicht gleichzeitig der Leistungsträgerseite und der Leistungserbringerseite zugerechnet werden. 6Jedes Mitglied erhält eine Stimme; die Stimmen sind gleich zu gewichten. 7Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen wirkt in den Sitzungen und an den Beschlussfassungen im Qualitätsausschuss, auch in seiner erweiterten Form nach Absatz 3, beratend mit. 8Die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe pflegebedürftiger und behinderter Menschen wirken in den Sitzungen und an den Beschlussfassungen im Qualitätsausschuss, auch in seiner erweiterten Form nach Absatz 3, nach Maßgabe von § 118 beratend mit.
(3) 1Kommt im Qualitätsausschuss eine Vereinbarung oder ein Beschluss nach Absatz 1 Satz 2 ganz oder teilweise nicht durch einvernehmliche Einigung zustande, so wird der Qualitätsausschuss auf Verlangen von mindestens einer Vertragspartei nach § 113, eines Mitglieds des Qualitätsausschusses oder des Bundesministeriums für Gesundheit um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder erweitert (erweiterter Qualitätsausschuss). 2Sofern die Organisationen, die Mitglieder in den Qualitätsausschuss entsenden, nicht bis zum 31. März 2016 die Mitglieder nach Maßgabe von Absatz 2 Satz 1 benannt haben, wird der Qualitätsausschuss durch die drei unparteiischen Mitglieder gebildet. 3Der unparteiische Vorsitzende und die weiteren unparteiischen Mitglieder sowie deren Stellvertreter führen ihr Amt als Ehrenamt. 4Der unparteiische Vorsitzende wird vom Bundesministerium für Gesundheit benannt; der Stellvertreter des unparteiischen Vorsitzenden und die weiteren unparteiischen Mitglieder sowie deren Stellvertreter werden von den Vertragsparteien nach § 113 gemeinsam benannt. 5Mitglieder des Qualitätsausschusses können nicht als Stellvertreter des unparteiischen Vorsitzenden oder der weiteren unparteiischen Mitglieder benannt werden. 6Kommt eine Einigung über die Benennung der unparteiischen Mitglieder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande, erfolgt die Benennung durch das Bundesministerium für Gesundheit. 7Der erweiterte Qualitätsausschuss setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder den Inhalt der Vereinbarungen oder der Beschlüsse der Vertragsparteien nach § 113 fest. 8Die Festsetzungen des erweiterten Qualitätsausschusses haben die Rechtswirkung einer vertraglichen Vereinbarung oder Beschlussfassung im Sinne von § 37 Absatz 5 in der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Fassung, von den §§ 113, 113a und 115 Absatz 1a.
(4) 1Die Vertragsparteien nach § 113 beauftragen zur Sicherstellung der Wissenschaftlichkeit bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben durch den Qualitätsausschuss mit Unterstützung der qualifizierten Geschäftsstelle nach Absatz 6 fachlich unabhängige wissenschaftliche Einrichtungen oder Sachverständige. 2Diese wissenschaftlichen Einrichtungen oder Sachverständigen werden beauftragt, insbesondere
1.
bis zum 31. März 2017 die Instrumente für die Prüfung der Qualität der Leistungen, die von den stationären Pflegeeinrichtungen erbracht werden, und für die Qualitätsberichterstattung in der stationären Pflege zu entwickeln, wobei
a)
insbesondere die 2011 vorgelegten Ergebnisse des vom Bundesministerium für Gesundheit und vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend geförderten Projektes „Entwicklung und Erprobung von Instrumenten zur Beurteilung der Ergebnisqualität in der stationären Altenhilfe“ und die Ergebnisse der dazu durchgeführten Umsetzungsprojekte einzubeziehen sind und
b)
Aspekte der Prozess- und Strukturqualität zu berücksichtigen sind;
2.
bis zum 31. März 2017 auf der Grundlage der Ergebnisse nach Nummer 1 unter Beachtung des Prinzips der Datensparsamkeit ein bundesweites Datenerhebungsinstrument, bundesweite Verfahren für die Übermittlung und Auswertung der Daten einschließlich einer Bewertungssystematik sowie für die von Externen durchzuführende Prüfung der Daten zu entwickeln;
3.
bis zum 30. Juni 2017 die Instrumente für die Prüfung der Qualität der von den ambulanten Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und für die Qualitätsberichterstattung in der ambulanten Pflege zu entwickeln, eine anschließende Pilotierung durchzuführen und einen Abschlussbericht bis zum 31. März 2018 vorzulegen;
4.
ergänzende Instrumente für die Ermittlung und Bewertung von Lebensqualität zu entwickeln;
5.
die Umsetzung der nach den Nummern 1 bis 3 entwickelten Verfahren zur Qualitätsmessung und Qualitätsdarstellung wissenschaftlich zu evaluieren und den Vertragsparteien nach § 113 Vorschläge zur Anpassung der Verfahren an den neuesten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu unterbreiten sowie
6.
ein Konzept für eine Qualitätssicherung in neuen Wohnformen zu entwickeln.
3Das Bundesministerium für Gesundheit sowie das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend in Abstimmung mit dem Bundesministerium für Gesundheit können den Vertragsparteien nach § 113 weitere Themen zur wissenschaftlichen Bearbeitung vorschlagen.
(5) 1Die Finanzierung der Aufträge nach Absatz 4 erfolgt aus Mitteln des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung nach § 8 Absatz 4. 2Bei der Bearbeitung der Aufträge nach Absatz 4 Satz 2 ist zu gewährleisten, dass die Arbeitsergebnisse umsetzbar sind. 3Der jeweilige Auftragnehmer hat darzulegen, zu welchen finanziellen Auswirkungen die Umsetzung der Arbeitsergebnisse führen wird. 4Den Arbeitsergebnissen ist diesbezüglich eine Praktikabilitäts- und Kostenanalyse beizufügen. 5Die Ergebnisse der Arbeiten nach Absatz 4 Satz 2 sind dem Bundesministerium für Gesundheit zur Kenntnisnahme vor der Veröffentlichung vorzulegen.
(6) 1Die Vertragsparteien nach § 113 richten gemeinsam bis zum 31. März 2016 eine unabhängige qualifizierte Geschäftsstelle des Qualitätsausschusses für die Dauer von fünf Jahren ein. 2Die Geschäftsstelle nimmt auch die Aufgaben einer wissenschaftlichen Beratungs- und Koordinierungsstelle wahr. 3Sie soll insbesondere den Qualitätsausschuss und seine Mitglieder fachwissenschaftlich beraten, die Auftragsverfahren nach Absatz 4 koordinieren und die wissenschaftlichen Arbeitsergebnisse für die Entscheidungen im Qualitätsausschuss aufbereiten. 4Näheres zur Zusammensetzung und Arbeitsweise der qualifizierten Geschäftsstelle regeln die Vertragsparteien nach § 113 in der Geschäftsordnung nach Absatz 7.
(7) 1Die Vertragsparteien nach § 113 vereinbaren in einer Geschäftsordnung mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V., mit den Verbänden der Pflegeberufe auf Bundesebene und mit den auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe pflegebedürftiger und behinderter Menschen das Nähere zur Arbeitsweise des Qualitätsausschusses, insbesondere
1.
zur Benennung der Mitglieder und der unparteiischen Mitglieder,
2.
zur Amtsdauer, Amtsführung und Entschädigung für den Zeitaufwand der unparteiischen Mitglieder,
3.
zum Vorsitz,
4.
zu den Beschlussverfahren,
5.
zur Errichtung einer qualifizierten Geschäftsstelle auch mit der Aufgabe als wissenschaftliche Beratungs- und Koordinierungsstelle nach Absatz 6,
6.
zur Sicherstellung der jeweiligen Auftragserteilung nach Absatz 4,
7.
zur Einbeziehung weiterer Sachverständiger oder Gutachter,
8.
zur Bildung von Arbeitsgruppen,
9.
zur Gewährleistung der Beteiligungs- und Mitberatungsrechte nach diesem Gesetz sowie
10.
zur Verteilung der Kosten für die Entschädigung der unparteiischen Mitglieder und der einbezogenen weiteren Sachverständigen und Gutachter.
2Die Geschäftsordnung und die Änderung der Geschäftsordnung sind durch das Bundesministerium für Gesundheit im Benehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend zu genehmigen. 3Kommt die Geschäftsordnung nicht bis zum 29. Februar 2016 zustande, wird ihr Inhalt durch das Bundesministerium für Gesundheit im Benehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend bestimmt.
(8) 1Die durch den Qualitätsausschuss getroffenen Entscheidungen sind dem Bundesministerium für Gesundheit vorzulegen. 2Es kann die Entscheidungen innerhalb von zwei Monaten beanstanden. 3Das Bundesministerium für Gesundheit kann im Rahmen der Prüfung vom Qualitätsausschuss zusätzliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen anfordern; bis zu deren Eingang ist der Lauf der Frist nach Satz 2 unterbrochen. 4Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit sind innerhalb der von ihm gesetzten Frist zu beheben. 5Die Nichtbeanstandung von Entscheidungen kann vom Bundesministerium für Gesundheit mit Auflagen verbunden werden. 6Kommen Entscheidungen des Qualitätsausschusses ganz oder teilweise nicht fristgerecht zustande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb der von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit den Inhalt der Vereinbarungen und der Beschlüsse nach Absatz 1 Satz 2 festsetzen. 7Bei den Verfahren nach den Sätzen 1 bis 6 setzt sich das Bundesministerium für Gesundheit mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend ins Benehmen.

Fußnoten

§ 113b: IdF d. Art. 1 Nr. 34 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016

§ 113c Personalbemessung in Pflegeeinrichtungen

(1) 1Die Vertragsparteien nach § 113 stellen im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit und dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend die Entwicklung und Erprobung eines wissenschaftlich fundierten Verfahrens zur einheitlichen Bemessung des Personalbedarfs in Pflegeeinrichtungen nach qualitativen und quantitativen Maßstäben sicher. 2Die Entwicklung und Erprobung ist bis zum 30. Juni 2020 abzuschließen. 3Es ist ein strukturiertes, empirisch abgesichertes und valides Verfahren für die Personalbemessung in Pflegeeinrichtungen auf der Basis des durchschnittlichen Versorgungsaufwands für direkte und indirekte pflegerische Maßnahmen sowie für Hilfen bei der Haushaltsführung unter Berücksichtigung der fachlichen Ziele und Konzeption des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs zu erstellen. 4Hierzu sind einheitliche Maßstäbe zu ermitteln, die insbesondere Qualifikationsanforderungen, quantitative Bedarfe und die fachliche Angemessenheit der Maßnahmen berücksichtigen. 5Die Vertragsparteien beauftragen zur Sicherstellung der Wissenschaftlichkeit des Verfahrens fachlich unabhängige wissenschaftliche Einrichtungen oder Sachverständige. 6Hierbei sollen die Vertragsparteien von der unabhängigen qualifizierten Geschäftsstelle nach § 113b Absatz 6 unterstützt werden.
(2) 1Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e. V., die Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene und die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe pflegebedürftiger und behinderter Menschen sind zu beteiligen. 2Für die Arbeitsweise der Vertragsparteien soll im Übrigen die Geschäftsordnung nach § 113b Absatz 7 entsprechende Anwendung finden.
(3) 1Das Bundesministerium für Gesundheit legt im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend unter Beteiligung der Vertragsparteien nach § 113 unverzüglich in einem Zeitplan konkrete Zeitziele für die Entwicklung, Erprobung und die Auftragsvergabe fest. 2Die Vertragsparteien nach § 113 sind verpflichtet, dem Bundesministerium für Gesundheit auf Verlangen unverzüglich Auskunft über den Bearbeitungsstand der Entwicklung, Erprobung und der Auftragsvergabe sowie über Problembereiche und mögliche Lösungen zu geben.
(4) 1Wird ein Zeitziel nach Absatz 3 nicht fristgerecht erreicht und ist deshalb die fristgerechte Entwicklung, Erprobung oder Auftragsvergabe gefährdet, kann das Bundesministerium für Gesundheit im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend einzelne Verfahrensschritte im Wege der Ersatzvornahme selbst durchführen. 2Haben die Vertragsparteien nach § 113 sich bis zum 31. Dezember 2016 nicht über die Beauftragung gemäß Absatz 1 Satz 2 geeinigt, bestimmen das Bundesministerium für Gesundheit und das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend innerhalb von vier Monaten das Verfahren und die Inhalte der Beauftragung.

Fußnoten

§ 113c: Eingef. durch Art. 1 Nr. 35 G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016

§ 114 Qualitätsprüfungen

(1) 1Zur Durchführung einer Qualitätsprüfung erteilen die Landesverbände der Pflegekassen dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, dem Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Umfang von 10 Prozent der in einem Jahr anfallenden Prüfaufträge oder den von ihnen bestellten Sachverständigen einen Prüfauftrag. 2Der Prüfauftrag enthält Angaben zur Prüfart, zum Prüfgegenstand und zum Prüfumfang. 3Die Prüfung erfolgt als Regelprüfung, Anlassprüfung oder Wiederholungsprüfung. 4Die Pflegeeinrichtungen haben die ordnungsgemäße Durchführung der Prüfungen zu ermöglichen. 5Vollstationäre Pflegeeinrichtungen sind ab dem 1. Januar 2014 verpflichtet, die Landesverbände der Pflegekassen unmittelbar nach einer Regelprüfung darüber zu informieren, wie die ärztliche, fachärztliche und zahnärztliche Versorgung sowie die Arzneimittelversorgung in den Einrichtungen geregelt sind. 6Sie sollen insbesondere auf Folgendes hinweisen:
1.
auf den Abschluss und den Inhalt von Kooperationsverträgen oder die Einbindung der Einrichtung in Ärztenetze,
2.
auf den Abschluss von Vereinbarungen mit Apotheken sowie
3.
ab dem 1. Juli 2016 auf die Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und Palliativnetz.
7Wesentliche Änderungen hinsichtlich der ärztlichen, fachärztlichen und zahnärztlichen Versorgung, der Arzneimittelversorgung sowie der Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und Palliativnetz sind den Landesverbänden der Pflegekassen innerhalb von vier Wochen zu melden.
(2) 1Die Landesverbände der Pflegekassen veranlassen in zugelassenen Pflegeeinrichtungen bis zum 31. Dezember 2010 mindestens einmal und ab dem Jahre 2011 regelmäßig im Abstand von höchstens einem Jahr eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. oder durch von ihnen bestellte Sachverständige (Regelprüfung). 2Zu prüfen ist, ob die Qualitätsanforderungen nach diesem Buch und nach den auf dieser Grundlage abgeschlossenen vertraglichen Vereinbarungen erfüllt sind. 3Die Regelprüfung erfasst insbesondere wesentliche Aspekte des Pflegezustandes und die Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen (Ergebnisqualität). 4Sie kann auch auf den Ablauf, die Durchführung und die Evaluation der Leistungserbringung (Prozessqualität) sowie die unmittelbaren Rahmenbedingungen der Leistungserbringung (Strukturqualität) erstreckt werden. 5Die Regelprüfung bezieht sich auf die Qualität der allgemeinen Pflegeleistungen, der medizinischen Behandlungspflege, der sozialen Betreuung einschließlich der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung im Sinne des § 87b, der Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung (§ 87), der Zusatzleistungen (§ 88) und der nach § 37 des Fünften Buches erbrachten Leistungen der häuslichen Krankenpflege. 6Sie umfasst auch die Abrechnung der genannten Leistungen. 7Zu prüfen ist auch, ob die Versorgung der Pflegebedürftigen den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention nach § 23 Absatz 1 des Infektionsschutzgesetzes entspricht.
(3) 1Die Landesverbände der Pflegekassen haben im Rahmen der Zusammenarbeit mit den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden (§ 117) vor einer Regelprüfung insbesondere zu erfragen, ob Qualitätsanforderungen nach diesem Buch und den auf seiner Grundlage abgeschlossenen vertraglichen Vereinbarungen in einer Prüfung der nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörde oder in einem nach Landesrecht durchgeführten Prüfverfahren berücksichtigt worden sind. 2Hierzu können auch Vereinbarungen auf Landesebene zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden sowie den für weitere Prüfverfahren zuständigen Aufsichtsbehörden getroffen werden. 3Um Doppelprüfungen zu vermeiden, haben die Landesverbände der Pflegekassen den Prüfumfang der Regelprüfung in angemessener Weise zu verringern, wenn
1.
die Prüfungen nicht länger als neun Monate zurückliegen,
2.
die Prüfergebnisse nach pflegefachlichen Kriterien den Ergebnissen einer Regelprüfung gleichwertig sind und
3.
die Veröffentlichung der von den Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität gemäß § 115 Absatz 1a gewährleistet ist.
4Die Pflegeeinrichtung kann verlangen, dass von einer Verringerung der Prüfpflicht abgesehen wird.
(4) 1Bei Anlassprüfungen geht der Prüfauftrag in der Regel über den jeweiligen Prüfanlass hinaus; er umfasst eine vollständige Prüfung mit dem Schwerpunkt der Ergebnisqualität. 2Gibt es im Rahmen einer Anlass-, Regel- oder Wiederholungsprüfung sachlich begründete Hinweise auf eine nicht fachgerechte Pflege bei Pflegebedürftigen, auf die sich die Prüfung nicht erstreckt, sind die betroffenen Pflegebedürftigen unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen in die Prüfung einzubeziehen. 3Die Prüfung ist insgesamt als Anlassprüfung durchzuführen. 4Im Zusammenhang mit einer zuvor durchgeführten Regel- oder Anlassprüfung kann von den Landesverbänden der Pflegekassen eine Wiederholungsprüfung veranlasst werden, um zu überprüfen, ob die festgestellten Qualitätsmängel durch die nach § 115 Abs. 2 angeordneten Maßnahmen beseitigt worden sind.

Fußnoten

§ 114: IdF d. Art. 1 Nr. 72 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 114 Abs. 1 idF d. G v. 28.5.2008 I 874: Nordrhein-Westfalen - Abweichung durch § 19 Abs. 3 Wohn- und Teilhabegesetz (WTG NW) v. 18.11.2008 GV NRW 2008, 738 mWv 1.1.2009 (vgl. BGBl I 2008, 2984)
§ 114 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 6 Nr. 3 Buchst. a G v. 28.7.2011 I 1622 mWv 4.8.2011
§ 114 Abs. 1 Satz 5: Eingef. durch Art. 1 Nr. 41 Buchst. a G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 114 Abs. 1 Satz 6: IdF d. Art. 3 Nr. 3 Buchst. a G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015
§ 114 Abs. 1 Satz 7: Eingef. durch Art. 1 Nr. 41 Buchst. a G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012; idF d. Art. 3 Nr. 3 Buchst. b G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015
§ 114 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 6 Nr. 3 Buchst. b DBuchst. aa G v. 28.7.2011 I 1622 mWv 4.8.2011
§ 114 Abs. 2 Satz 6: IdF d. Art. 1 Nr. 36 Buchst. a G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 114 Abs. 2 Satz 7: IdF d. Art. 6 Nr. 3 Buchst. b DBuchst. bb G v. 28.7.2011 I 1622 mWv 4.8.2011
§ 114 Abs. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 41 Buchst. b G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 114 Abs. 3 Satz 3 Nr. 3: IdF d. Art. 1 Nr. 36 Buchst. b G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 114 Abs. 4: Früherer Abs. 4 aufgeh., früherer Abs. 5 jetzt Abs. 4 gem. Art. 1 Nr. 36 Buchst. c u. d G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016; früherer Abs. 5 Satz 5 bis 7 aufgeh. durch Art. 1 Nr. 36 Buchst. d DBuchst. bb G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 114 Abs. 4 (früher Abs. 5) Satz 2 u. 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 27 Buchst. a G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 114 Abs. 4 (früher Abs. 5) Satz 4: Früher Satz 2 gem. Art. 1 Nr. 27 Buchst. a G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015; idF d. Art. 1 Nr. 36 Buchst. d DBuchst. aa G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 114 Abs. 4 (früher Abs. 5) Satz 5: Früher Satz 3 gem. Art. 1 Nr. 27 Buchst. a G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 114 Abs. 4 (früher Abs. 5) Satz 6 (früher Satz 4): Eingef. durch Art. 1 Nr. 41 Buchst. c G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012; jetzt Satz 6 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 27 Buchst. a u. b G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015
§ 114 Abs. 4 (früher Abs. 5) Satz 7 (früher Satz 5): Eingef. durch Art. 1 Nr. 41 Buchst. c G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012; jetzt Satz 7 gem. Art. 1 Nr. 27 Buchst. a G v. 17.12.2014 I 2222 mWv 1.1.2015

§ 114a Durchführung der Qualitätsprüfungen

(1) 1Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und die von den Landesverbänden der Pflegekassen bestellten Sachverständigen sind im Rahmen ihres Prüfauftrags nach § 114 jeweils berechtigt und verpflichtet, an Ort und Stelle zu überprüfen, ob die zugelassenen Pflegeeinrichtungen die Leistungs- und Qualitätsanforderungen nach diesem Buch erfüllen. 2Prüfungen in stationären Pflegeeinrichtungen sind grundsätzlich unangemeldet durchzuführen. 3Qualitätsprüfungen in ambulanten Pflegeeinrichtungen sind grundsätzlich am Tag zuvor anzukündigen; Anlassprüfungen sollen unangemeldet erfolgen. 4Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und die von den Landesverbänden der Pflegekassen bestellten Sachverständigen beraten im Rahmen der Qualitätsprüfungen die Pflegeeinrichtungen in Fragen der Qualitätssicherung. 5§ 112 Abs. 3 gilt entsprechend.
(2) 1Sowohl bei teil- als auch bei vollstationärer Pflege sind der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und die von den Landesverbänden der Pflegekassen bestellten Sachverständigen jeweils berechtigt, zum Zwecke der Qualitätssicherung die für das Pflegeheim benutzten Grundstücke und Räume jederzeit zu betreten, dort Prüfungen und Besichtigungen vorzunehmen, sich mit den Pflegebedürftigen, ihren Angehörigen, vertretungsberechtigten Personen und Betreuern in Verbindung zu setzen sowie die Beschäftigten und die Interessenvertretung der Bewohnerinnen und Bewohner zu befragen. 2Prüfungen und Besichtigungen zur Nachtzeit sind nur zulässig, wenn und soweit das Ziel der Qualitätssicherung zu anderen Tageszeiten nicht erreicht werden kann. 3Soweit Räume einem Wohnrecht der Heimbewohner unterliegen, dürfen sie ohne deren Einwilligung nur betreten werden, soweit dies zur Verhütung drohender Gefahren für die öffentliche Sicherheit und Ordnung erforderlich ist; das Grundrecht der Unverletzlichkeit der Wohnung (Artikel 13 Abs. 1 des Grundgesetzes) wird insoweit eingeschränkt. 4Bei der ambulanten Pflege sind der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und die von den Landesverbänden der Pflegekassen bestellten Sachverständigen berechtigt, die Qualität der Leistungen des Pflegedienstes mit Einwilligung des Pflegebedürftigen auch in dessen Wohnung zu überprüfen. 5Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung und der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sollen die nach heimrechtlichen Vorschriften zuständige Aufsichtsbehörde an Prüfungen beteiligen, soweit dadurch die Prüfung nicht verzögert wird.
(3) 1Die Prüfungen beinhalten auch Inaugenscheinnahmen des gesundheitlichen und pflegerischen Zustands von Pflegebedürftigen. 2Sowohl Pflegebedürftige als auch Beschäftigte der Pflegeeinrichtungen, Betreuer und Angehörige sowie Mitglieder der heimrechtlichen Interessenvertretungen der Bewohnerinnen und Bewohner können dazu befragt werden. 3Bei der Beurteilung der Pflegequalität sind die Pflegedokumentation, die Inaugenscheinnahme der Pflegebedürftigen und Befragungen der Beschäftigten der Pflegeeinrichtungen sowie der Pflegebedürftigen, ihrer Angehörigen und der vertretungsberechtigten Personen angemessen zu berücksichtigen. 4Die Teilnahme an Inaugenscheinnahmen und Befragungen ist freiwillig; durch die Ablehnung dürfen keine Nachteile entstehen. 5Einsichtnahmen in Pflegedokumentationen, Inaugenscheinnahmen von Pflegebedürftigen und Befragungen von Personen nach Satz 2 sowie die damit jeweils zusammenhängende Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten von Pflegebedürftigen zum Zwecke der Erstellung eines Prüfberichts bedürfen der Einwilligung der betroffenen Pflegebedürftigen.
(3a) 1Die Einwilligung nach Absatz 2 oder 3 muss in einer Urkunde oder auf andere zur dauerhaften Wiedergabe in Schriftzeichen geeignete Weise abgegeben werden, die Person des Erklärenden benennen und den Abschluss der Erklärung durch Nachbildung der Namensunterschrift oder anders erkennbar machen (Textform). 2Ist der Pflegebedürftige einwilligungsunfähig, ist die Einwilligung eines hierzu Berechtigten einzuholen. 3Ist ein Berechtigter nicht am Ort einer unangemeldeten Prüfung anwesend und ist eine rechtzeitige Einholung der Einwilligung in Textform nicht möglich, so genügt ausnahmsweise eine mündliche Einwilligung, wenn andernfalls die Durchführung der Prüfung erschwert würde. 4Die mündliche Einwilligung des Berechtigten sowie die Gründe für ein ausnahmsweises Abweichen von der erforderlichen Textform sind schriftlich zu dokumentieren.
(4) 1Auf Verlangen sind Vertreter der betroffenen Pflegekassen oder ihrer Verbände, des zuständigen Sozialhilfeträgers sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. an den Prüfungen nach den Absätzen 1 bis 3 zu beteiligen. 2Der Träger der Pflegeeinrichtung kann verlangen, dass eine Vereinigung, deren Mitglied er ist (Trägervereinigung), an der Prüfung nach den Absätzen 1 bis 3 beteiligt wird. 3Ausgenommen ist eine Beteiligung nach Satz 1 oder nach Satz 2, soweit dadurch die Durchführung einer Prüfung voraussichtlich verzögert wird. 4Unabhängig von ihren eigenen Prüfungsbefugnissen nach den Absätzen 1 bis 3 sind der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und die von den Landesverbänden der Pflegekassen bestellten Sachverständigen jeweils befugt, sich an Überprüfungen von zugelassenen Pflegeeinrichtungen zu beteiligen, soweit sie von der nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörde nach Maßgabe heimrechtlicher Vorschriften durchgeführt werden. 5Sie haben in diesem Fall ihre Mitwirkung an der Überprüfung der Pflegeeinrichtung auf den Bereich der Qualitätssicherung nach diesem Buch zu beschränken.
(5) 1Unterschreitet der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. die in § 114 Absatz 1 Satz 1 genannte, auf das Bundesgebiet bezogene Prüfquote, beteiligen sich die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, anteilig bis zu einem Betrag von 10 Prozent an den Kosten der Qualitätsprüfungen der ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. 2Das Bundesversicherungsamt stellt jeweils am Ende eines Jahres die Einhaltung der Prüfquote oder die Höhe der Unter- oder Überschreitung sowie die Höhe der durchschnittlichen Kosten von Prüfungen im Wege einer Schätzung nach Anhörung des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen fest und teilt diesen jährlich die Anzahl der durchgeführten Prüfungen und bei Unterschreitung der Prüfquote den Finanzierungsanteil der privaten Versicherungsunternehmen mit; der Finanzierungsanteil ergibt sich aus der Multiplikation der Durchschnittskosten mit der Differenz zwischen der Anzahl der vom Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. durchgeführten Prüfungen und der in § 114 Absatz 1 Satz 1 genannten Prüfquote. 3Der Finanzierungsanteil, der auf die privaten Versicherungsunternehmen entfällt, ist vom Verband der privaten Krankenversicherung e. V. jährlich unmittelbar an das Bundesversicherungsamt zugunsten des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung (§ 65) zu überweisen. 4Der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. muss der Zahlungsaufforderung durch das Bundesversicherungsamt keine Folge leisten, wenn er innerhalb von vier Wochen nach der Zahlungsaufforderung nachweist, dass die Unterschreitung der Prüfquote nicht von ihm oder seinem Prüfdienst zu vertreten ist.
(5a) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen vereinbart bis zum 31. Oktober 2011 mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. das Nähere über die Zusammenarbeit bei der Durchführung von Qualitätsprüfungen durch den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V., insbesondere über Maßgaben zur Prüfquote, Auswahlverfahren der zu prüfenden Pflegeeinrichtungen und Maßnahmen der Qualitätssicherung, sowie zur einheitlichen Veröffentlichung von Ergebnissen der Qualitätsprüfungen durch den Verband der privaten Krankenversicherung e. V.
(6) 1Die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung und der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. berichten dem Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen zum 30. Juni 2011, danach in Abständen von drei Jahren, über ihre Erfahrungen mit der Anwendung der Beratungs- und Prüfvorschriften nach diesem Buch, über die Ergebnisse ihrer Qualitätsprüfungen sowie über ihre Erkenntnisse zum Stand und zur Entwicklung der Pflegequalität und der Qualitätssicherung. 2Sie stellen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen die Vergleichbarkeit der gewonnenen Daten sicher. 3Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen führt die Berichte der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung, des Prüfdienstes des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und seine eigenen Erkenntnisse und Erfahrungen zur Entwicklung der Pflegequalität und der Qualitätssicherung zu einem Bericht zusammen und legt diesen innerhalb eines halben Jahres dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen, dem Bundesministerium für Gesundheit, dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend sowie dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und den zuständigen Länderministerien vor.
(7) 1Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und des Prüfdienstes des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. zur verfahrensrechtlichen Konkretisierung Richtlinien über die Durchführung der Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 sowohl für den ambulanten als auch für den stationären Bereich. 2In den Richtlinien sind die Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität nach § 113 zu berücksichtigen. 3Die Richtlinien für den stationären Bereich sind bis zum 31. Oktober 2017, die Richtlinien für den ambulanten Bereich bis zum 31. Oktober 2018 zu beschließen. 4Sie treten jeweils gleichzeitig mit der entsprechenden Qualitätsdarstellungsvereinbarung nach § 115 Absatz 1a in Kraft. 5Die maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen wirken nach Maßgabe von § 118 mit. 6Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen hat die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, die Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene, den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene zu beteiligen. 7Ihnen ist unter Übermittlung der hierfür erforderlichen Informationen innerhalb einer angemessenen Frist vor der Entscheidung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. 8Die Richtlinien sind in regelmäßigen Abständen an den medizinisch-pflegefachlichen Fortschritt anzupassen. 9Sie sind durch das Bundesministerium für Gesundheit im Benehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend zu genehmigen. 10Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit sind innerhalb der von ihm gesetzten Frist zu beheben. 11Die Richtlinien über die Durchführung der Qualitätsprüfung sind für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. verbindlich.

Fußnoten

§ 114a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 73 G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 114a Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 6 Nr. 4 Buchst. a DBuchst. aa G v. 28.7.2011 I 1622 mWv 4.8.2011
§ 114a Abs. 1 Satz 2: IdF d. Art. 1 Nr. 42 Buchst. a DBuchst. aa G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 114a Abs. 1 Satz 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 42 Buchst. a DBuchst. bb G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012; idF d. Art. 1 Nr. 37 Buchst. a G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 114a Abs. 1 Satz 4 (früher Satz 3): IdF d. Art. 6 Nr. 4 Buchst. a DBuchst. bb G v. 28.7.2011 I 1622 mWv 4.8.2011; früherer Satz 3 jetzt Satz 4 gem. Art. 1 Nr. 42 Buchst. a DBuchst. bb G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 114a Abs. 1 Satz 5: Früher Satz 4 gem. Art. 1 Nr. 42 Buchst. a DBuchst. bb G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 114a Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 6 Nr. 4 Buchst. b DBuchst. aa G v. 28.7.2011 I 1622 mWv 4.8.2011
§ 114a Abs. 2 Satz 4: Früherer Satz 4 aufgeh., früherer Satz 5 jetzt Satz 4 gem. Art. 2 Abs. 1 Nr. 5 Buchst. a DBuchst. aa G v. 29.7.2009 I 2319 mWv 1.10.2009; idF d. Art. 6 Nr. 4 Buchst. b DBuchst. bb G v. 28.7.2011 I 1622 mWv 4.8.2011
§ 114a Abs. 2 Satz 5 (früher Satz 6): Eingef. durch Art. 2 Abs. 1 Nr. 5 Buchst. a DBuchst. cc G v. 29.7.2009 I 2319 mWv 1.10.2009; idF d. Art. 6 Nr. 4 Buchst. b DBuchst. cc G v. 28.7.2011 I 1622 mWv 4.8.2011; früherer Satz 5 aufgeh., früherer Satz 6 jetzt Satz 5 gem. Art. 1 Nr. 42 Buchst. b G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 114a Abs. 3 Satz 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 42 Buchst. c DBuchst. aa G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 114a Abs. 3 Satz 4: Früher Satz 3 gem. Art. 1 Nr. 42 Buchst. c DBuchst. aa G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 114a Abs. 3 Satz 5: Früher Satz 4 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 42 Buchst. c DBuchst. bb G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 114a Abs. 3a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 42 Buchst. d G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 114a Abs. 3a Satz 3 u. 4: Eingef. durch Art. 1 Nr. 37 Buchst. b G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 114a Abs. 4 Satz 4: IdF d. Art. 2 Abs. 1 Nr. 5 Buchst. b DBuchst. aa G v. 29.7.2009 I 2319 mWv 1.10.2009 u. d. Art. 6 Nr. 4 Buchst. c G v. 28.7.2011 I 1622 mWv 4.8.2011
§ 114a Abs. 4 Satz 5: IdF d. Art. 2 Abs. 1 Nr. 5 Buchst. b DBuchst. bb G v. 29.7.2009 I 2319 mWv 1.10.2009
§ 114a Abs. 5: IdF d. Art. 6 Nr. 4 Buchst. d G v. 28.7.2011 I 1622 mWv 4.8.2011
§ 114a Abs. 5a: Eingef. durch Art. 6 Nr. 4 Buchst. e G v. 28.7.2011 I 1622 mWv 4.8.2011
§ 114a Abs. 6 Satz 1: IdF d. Art. 6 Nr. 4 Buchst. f DBuchst. aa G v. 28.7.2011 I 1622 mWv 4.8.2011
§ 114a Abs. 6 Satz 3: IdF d. Art. 6 Nr. 4 Buchst. f DBuchst. bb G v. 28.7.2011 I 1622 mWv 4.8.2011
§ 114a Abs. 7: IdF d. Art. 1 Nr. 37 Buchst. c G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016

§ 115 Ergebnisse von Qualitätsprüfungen, Qualitätsdarstellung

(1) 1Die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung, der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie die von den Landesverbänden der Pflegekassen für Qualitätsprüfungen bestellten Sachverständigen haben das Ergebnis einer jeden Qualitätsprüfung sowie die dabei gewonnenen Daten und Informationen den Landesverbänden der Pflegekassen und den zuständigen Trägern der Sozialhilfe sowie den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden im Rahmen ihrer Zuständigkeit und bei häuslicher Pflege den zuständigen Pflegekassen zum Zwecke der Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben sowie der betroffenen Pflegeeinrichtung mitzuteilen. 2Die Landesverbände der Pflegekassen sind befugt und auf Anforderung verpflichtet, die ihnen nach Satz 1 bekannt gewordenen Daten und Informationen mit Zustimmung des Trägers der Pflegeeinrichtung auch seiner Trägervereinigung zu übermitteln, soweit deren Kenntnis für die Anhörung oder eine Stellungnahme der Pflegeeinrichtung zu einem Bescheid nach Absatz 2 erforderlich ist. 3Gegenüber Dritten sind die Prüfer und die Empfänger der Daten zur Verschwiegenheit verpflichtet; dies gilt nicht für die zur Veröffentlichung der Ergebnisse von Qualitätsprüfungen nach Absatz 1a erforderlichen Daten und Informationen.
(1a) 1Die Landesverbände der Pflegekassen stellen sicher, dass die von Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität für die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen verständlich, übersichtlich und vergleichbar sowohl im Internet als auch in anderer geeigneter Form kostenfrei veröffentlicht werden. 2Die Vertragsparteien nach § 113 vereinbaren insbesondere auf der Grundlage der Maßstäbe und Grundsätze nach § 113 und der Richtlinien zur Durchführung der Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114a Absatz 7, welche Ergebnisse bei der Darstellung der Qualität für den ambulanten und den stationären Bereich zugrunde zu legen sind und inwieweit die Ergebnisse durch weitere Informationen ergänzt werden. 3In den Vereinbarungen sind die Ergebnisse der nach § 113b Absatz 4 Satz 2 Nummer 1 bis 4 vergebenen Aufträge zu berücksichtigen. 4Die Vereinbarungen umfassen auch die Form der Darstellung einschließlich einer Bewertungssystematik (Qualitätsdarstellungsvereinbarungen). 5Bei Anlassprüfungen nach § 114 Absatz 5 bilden die Prüfergebnisse aller in die Prüfung einbezogenen Pflegebedürftigen die Grundlage für die Bewertung und Darstellung der Qualität. 6Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren. 7Ergebnisse von Wiederholungsprüfungen sind zeitnah zu berücksichtigen. 8Bei der Darstellung der Qualität ist die Art der Prüfung als Anlass-, Regel- oder Wiederholungsprüfung kenntlich zu machen. 9Das Datum der letzten Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder durch den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V., eine Einordnung des Prüfergebnisses nach einer Bewertungssystematik sowie eine Zusammenfassung der Prüfergebnisse sind an gut sichtbarer Stelle in jeder Pflegeeinrichtung auszuhängen. 10Die Qualitätsdarstellungsvereinbarungen für den stationären Bereich sind bis zum 31. Dezember 2017 und für den ambulanten Bereich bis zum 31. Dezember 2018 jeweils unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und der Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene zu schließen. 11Die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen wirken nach Maßgabe von § 118 mit. 12Die Qualitätsdarstellungsvereinbarungen sind an den medizinisch-pflegefachlichen Fortschritt anzupassen. 13Bestehende Vereinbarungen gelten bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung fort; dies gilt entsprechend auch für die bestehenden Vereinbarungen über die Kriterien der Veröffentlichung einschließlich der Bewertungssystematik (Pflege-Transparenzvereinbarungen).
(1b) 1Die Landesverbände der Pflegekassen stellen sicher, dass ab dem 1. Januar 2014 die Informationen gemäß § 114 Absatz 1 über die Regelungen zur ärztlichen, fachärztlichen und zahnärztlichen Versorgung sowie zur Arzneimittelversorgung und ab dem 1. Juli 2016 die Informationen gemäß § 114 Absatz 1 zur Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und Palliativnetz in vollstationären Einrichtungen für die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen verständlich, übersichtlich und vergleichbar sowohl im Internet als auch in anderer geeigneter Form kostenfrei zur Verfügung gestellt werden. 2Die Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet, die Informationen nach Satz 1 an gut sichtbarer Stelle in der Pflegeeinrichtung auszuhängen. 3Die Landesverbände der Pflegekassen übermitteln die Informationen nach Satz 1 an den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. zum Zweck der einheitlichen Veröffentlichung.
(2) 1Soweit bei einer Prüfung nach diesem Buch Qualitätsmängel festgestellt werden, entscheiden die Landesverbände der Pflegekassen nach Anhörung des Trägers der Pflegeeinrichtung und der beteiligten Trägervereinigung unter Beteiligung des zuständigen Trägers der Sozialhilfe, welche Maßnahmen zu treffen sind, erteilen dem Träger der Einrichtung hierüber einen Bescheid und setzen ihm darin zugleich eine angemessene Frist zur Beseitigung der festgestellten Mängel. 2Werden nach Satz 1 festgestellte Mängel nicht fristgerecht beseitigt, können die Landesverbände der Pflegekassen gemeinsam den Versorgungsvertrag gemäß § 74 Abs. 1, in schwerwiegenden Fällen nach § 74 Abs. 2, kündigen. 3§ 73 Abs. 2 gilt entsprechend.
(3) 1Hält die Pflegeeinrichtung ihre gesetzlichen oder vertraglichen Verpflichtungen, insbesondere ihre Verpflichtungen zu einer qualitätsgerechten Leistungserbringung aus dem Versorgungsvertrag (§ 72) ganz oder teilweise nicht ein, sind die nach dem Achten Kapitel vereinbarten Pflegevergütungen für die Dauer der Pflichtverletzung entsprechend zu kürzen. 2Über die Höhe des Kürzungsbetrags ist zwischen den Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 Einvernehmen anzustreben. 3Kommt eine Einigung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 76 in der Besetzung des Vorsitzenden und der beiden weiteren unparteiischen Mitglieder. 4Gegen die Entscheidung nach Satz 3 ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben; ein Vorverfahren findet nicht statt, die Klage hat aufschiebende Wirkung. 5Der vereinbarte oder festgesetzte Kürzungsbetrag ist von der Pflegeeinrichtung bis zur Höhe ihres Eigenanteils an die betroffenen Pflegebedürftigen und im Weiteren an die Pflegekassen zurückzuzahlen; soweit die Pflegevergütung als nachrangige Sachleistung von einem anderen Leistungsträger übernommen wurde, ist der Kürzungsbetrag an diesen zurückzuzahlen. 6Der Kürzungsbetrag kann nicht über die Vergütungen oder Entgelte nach dem Achten Kapitel refinanziert werden. 7Schadensersatzansprüche der betroffenen Pflegebedürftigen nach anderen Vorschriften bleiben unberührt; § 66 des Fünften Buches gilt entsprechend.
(4) 1Bei Feststellung schwerwiegender, kurzfristig nicht behebbarer Mängel in der stationären Pflege sind die Pflegekassen verpflichtet, den betroffenen Heimbewohnern auf deren Antrag eine andere geeignete Pflegeeinrichtung zu vermitteln, welche die Pflege, Versorgung und Betreuung nahtlos übernimmt. 2Bei Sozialhilfeempfängern ist der zuständige Träger der Sozialhilfe zu beteiligen.
(5) 1Stellen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung oder der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. schwerwiegende Mängel in der ambulanten Pflege fest, kann die zuständige Pflegekasse dem Pflegedienst auf Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung oder des Prüfdienstes des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. die weitere Versorgung des Pflegebedürftigen vorläufig untersagen; § 73 Absatz 2 gilt entsprechend. 2Die Pflegekasse hat dem Pflegebedürftigen in diesem Fall einen anderen geeigneten Pflegedienst zu vermitteln, der die Pflege nahtlos übernimmt; dabei ist so weit wie möglich das Wahlrecht des Pflegebedürftigen nach § 2 Abs. 2 zu beachten. 3Absatz 4 Satz 2 gilt entsprechend.
(6) 1In den Fällen der Absätze 4 und 5 haftet der Träger der Pflegeeinrichtung gegenüber den betroffenen Pflegebedürftigen und deren Kostenträgern für die Kosten der Vermittlung einer anderen ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtung, soweit er die Mängel in entsprechender Anwendung des § 276 des Bürgerlichen Gesetzbuches zu vertreten hat. 2Absatz 3 Satz 7 bleibt unberührt.

Fußnoten

Elftes Kapitel (§§ 112 bis 120): Eingef. durch Art. 1 Nr. 23 G v. 9.9.2001 I 2320 mWv 1.1.2002, dieser idF d. Art. 4 Nr. 3 G v. 14.12.2001 I 3728 mWv 21.12.2001
§ 115 Überschrift: IdF d. Art. 1 Nr. 38 Buchst. a G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 115 Abs. 1 Satz 1: IdF d. Art. 10 Nr. 12 Buchst. a G v. 27.12.2003 I 3022 mWv 1.1.2005, d. Art. 2 Abs. 1 Nr. 6 G v. 29.7.2009 I 2319 mWv 1.10.2009 u. d. Art. 6 Nr. 5 Buchst. a G v. 28.7.2011 I 1622 mWv 4.8.2011
§ 115 Abs. 1 Satz 2: Früherer Satz 2 aufgeh., früherer Satz 3 jetzt Satz 2 gem. u. idF d. Art. 1 Nr. 38 Buchst. b DBuchst. aa u. bb G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 115 Abs. 1 Satz 3 (früher Satz 4): IdF d. Art. 1 Nr. 74 Buchst. a DBuchst. bb G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 115 Abs. 1a: IdF d. Art. 1 Nr. 38 Buchst. c G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 115 Abs. 1b: Eingef. durch Art. 1 Nr. 43 G v. 23.10.2012 I 2246 mWv 30.10.2012
§ 115 Abs. 1b Satz 1: IdF d. Art. 3 Nr. 4 G v. 1.12.2015 I 2114 mWv 8.12.2015
§ 115 Abs. 1b Satz 3: Eingef. durch Art. 1 Nr. 38 Buchst. d G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016
§ 115 Abs. 2 Satz 1: IdF d. Art. 10 Nr. 12 Buchst. b G v. 27.12.2003 I 3022 mWv 1.1.2005
§ 115 Abs. 3 Satz 1: IdF d. Art. 1 Nr. 74 Buchst. c G v. 28.5.2008 I 874 mWv 1.7.2008
§ 115 Abs. 5 Satz 1: IdF d. Art. 6 Nr. 5 Buchst. c G v. 28.7.2011 I 1622 mWv 4.8.2011 u. d. Art. 1 Nr. 38 Buchst. e G v. 21.12.2015 I 2424 mWv 1.1.2016

§ 115a Übergangsregelung für Pflege-Transparenzvereinbarungen und Qualitätsprüfungs-Richtlinien

(1) 1Die Vertragsparteien nach § 113 passen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und der Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene die Pflege-Transparenzvereinbarungen an dieses Gesetz in der am 1. Januar 2017 geltenden Fassung an (übergeleitete Pflege-Transparenzvereinbarungen). 2Die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen wirken nach Maßgabe von § 118 mit. 3Kommt bis zum 30. April 2016 keine einvernehmliche Einigung zustande, entscheidet der erweiterte Qualitätsausschuss nach § 113b Absatz 3 bis zum 30. Juni 2016. 4Die übergeleiteten Pflege-Transparenzvereinbarungen gelten ab 1. Januar 2017 bis zum Inkrafttreten der in § 115 Absatz 1a vorgesehenen Qualitätsdarstellungsvereinbarungen.
(2) Schiedsstellenverfahren zu den Pflege-Transparenzvereinbarungen, die am 1. Januar 2016 anhängig sind, werden nach Maßgabe des § 113b Absatz 2, 3 und 8 durch den Qualitätsausschuss entschieden; die Verfahren sind bis zum 30. Juni 2016 abzuschließen.
(3) Die Richtlinien über die Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 (Qualitätsprüfungs-Richtlinien) in der am 31. Dezember 2015 geltenden Fassung gelten nach Maßgabe der Absätze 4 und 5 bis zum Inkrafttreten der Richtlinien über die Durchführung der Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114a Absatz 7 fort und sind für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. verbindlich.
(4) 1Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen passt unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und des Prüfdienstes des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. die Qualitätsprüfungs-Richtlinien unverzüglich an dieses Gesetz in der am 1. Januar 2016 geltenden Fassung an. 2Die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen wirken nach Maßgabe von § 118 mit. 3Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen hat die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, die Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene, den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene zu beteiligen. 4Ihnen ist unter Übermittlung der hierfür erforderlichen Informationen innerhalb einer angemessenen Frist vor der Entscheidung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. 5Die angepassten Qualitätsprüfungs-Richtlinien bedürfen der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit.
(5) 1Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen passt unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und des Prüfdienstes des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. die nach Absatz 4 angepassten Qualitätsprüfungs-Richtlinien bis zum 30. September 2016 an die nach Absatz 1 übergeleiteten und gegebenenfalls nach Absatz 2 geänderten Pflege-Transparenzvereinbarungen an. 2Die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen wirken nach Maßgabe von § 118 mit. 3Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen hat die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, die Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene, den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene zu beteiligen. 4Ihnen ist unter Übermittlung der hierfür erforderlichen Informationen innerhalb einer angemessenen Frist vor der Entscheidung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. 5Die angepassten Qualitätsprüfungs-Richtlinien bedürfen der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit und treten zum 1. Januar 2017 in Kraft.

Fußnoten

§ 115a: Eingef. durch Art. 1 Nr. 38a G v. 21.12.2