Werk:jurisPK-SGB V
Gesamtherausgeber:Schlegel/Voelzke
Bandherausgeber:Engelmann/Schlegel
Autor:Padé
Auflage:3. Auflage 2016
Stand:08.02.2019
Quelle:juris Logo
Zitiervorschlag:Padé in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 18 SGB V Zitiervorschlag
§ 18 SGB V  Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum

(Fassung vom 14.11.2003, gültig ab 01.01.2004)

(1) 1Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise übernehmen. 2Der Anspruch auf Krankengeld ruht in diesem Fall nicht.
(2) In den Fällen des Absatzes 1 kann die Krankenkasse auch weitere Kosten für den Versicherten und für eine erforderliche Begleitperson ganz oder teilweise übernehmen.
(3) 1Ist während eines vorübergehenden Aufenthalts außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum eine Behandlung unverzüglich erforderlich, die auch im Inland möglich wäre, hat die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung insoweit zu übernehmen, als Versicherte sich hierfür wegen einer Vorerkrankung oder ihres Lebensalters nachweislich nicht versichern können und die Krankenkasse dies vor Beginn des Aufenthalts außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum festgestellt hat. 2Die Kosten dürfen nur bis zu der Höhe, in der sie im Inland entstanden wären, und nur für längstens sechs Wochen im Kalenderjahr übernommen werden. 3Eine Kostenübernahme ist nicht zulässig, wenn Versicherte sich zur Behandlung ins Ausland begeben. 4Die Sätze 1 und 3 gelten entsprechend für Auslandsaufenthalte, die aus schulischen oder Studiengründen erforderlich sind; die Kosten dürfen nur bis zu der Höhe übernommen werden, in der sie im Inland entstanden wären.


Gliederung

 Rn. 1
 Rn. 1
 Rn. 2
 Rn. 4
 Rn. 10
 Rn. 11
 Rn. 11
 Rn. 12
 Rn. 14
 Rn. 14
 Rn. 19
 Rn. 26
 Rn. 32
 Rn. 35
 Rn. 36
 Rn. 39
 Rn. 40
 Rn. 41
 Rn. 42
 Rn. 43
 Rn. 46
 Rn. 47
 Rn. 50
 Rn. 53
 Rn. 56
 A. Basisinformationen 
 I. Gesetzgebungsmaterialien 
1§ 18 SGB V ist seit In-Kraft-Treten des SGB V im Jahre 1989 Bestandteil des Gesetzes. Er ist eine Ausnahme zu § 16 SGB V, der den Zweck verfolgt, den Versicherungsschutz für Erkrankungen im Ausland grundsätzlich entfallen zu lassen, soweit im über- und zwischenstaatlichen Recht nichts anderes vorgesehen ist. Eine Vorgängervorschrift im eigentlichen Sinne stand für die Einführung des § 18 SGB V im SGB V nicht Pate. § 217 RVO gab aber den Krankenkassen die Möglichkeit, Versicherten eine Abfindung zu zahlen, wenn diese sich nach Eintritt der Behandlungsbedürftigkeit ins Ausland begaben.1 Zur Textgeschichte und den Änderungen der Vorschrift wird auf die Kommentierung in der 2. Auflage verwiesen.2 
 II. Parallelvorschriften 
2Während das SGB VII für Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung in § 97 SGB VII nur eine ausdrückliche Vorschrift für Versicherte enthält, deren gewöhnlicher Aufenthalt im Ausland ist, sieht § 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI entsprechend § 16 SGB V das Ruhen der Ansprüche beim Aufenthalt im Ausland vor. Davon wird in § 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI für vorübergehende Auslandsaufenthalte bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr eine Ausnahme in Bezug auf das Pflegegeld gemacht. Pflegesachleistungen werden weiter gewährt, wenn die Pflegekraft den Versicherten während des Auslandsaufenthalts begleitet.3 
3§ 18 SGB V ist bereits nach seinem Wortlaut nicht auf Behandlungen in anderen EWR- und EU-Staaten anwendbar. § 13 Abs. 4-6 SGB V trifft dafür eigene Regelungen (vgl. dazu die Kommentierung zu § 13 SGB V Rn. 77 ff.). Seine Anwendbarkeit ist aber über § 30 Abs. 2 SGB V auch für Behandlungen in solchen Staaten ausgeschlossen, mit denen bi- oder multilaterale Verträge bestehen, die eine Sachleistungsaushilfe – vor allem für die Fälle der Notfallbehandlung – vorsehen.4 
 III. Systematische Zusammenhänge 
4§ 18 SGB V steht im Zusammenhang mit dem in § 30 Abs. 1 SGB I und § 3 Abs. 1 SGB IV geregelten Territorialitätsprinzip. Grundsätzlich bestehen Ansprüche nach § 30 Abs. 1 SGB I nur innerhalb der Bundesrepublik. Entsprechend besteht eine Versicherungspflicht und -berechtigung nur für Versicherte, die in der Bundesrepublik Deutschland beschäftigt sind bzw. ihren Wohnsitz haben. § 18 SGB V erweitert die Ansprüche aus der gesetzlichen Krankenversicherung über diesen Rahmen hinaus. § 18 SGB V findet keine Anwendung in Fällen, in denen ein Sozialversicherungsabkommen den Sachverhalt erfasst.5 
5§ 18 SGB V stellt eine Ausnahme zum allgemeinen Grundsatz des § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V dar, der das Territorialitätsprinzip für die gesetzliche Krankenversicherung ausformt. Danach ruhen Ansprüche des Versicherten gegen seine Krankenversicherung bei Aufenthalt im Ausland. § 18 SGB V wird ergänzt durch den § 16 Abs. 4 SGB V, nach dem auch der Anspruch auf Krankengeld nicht ruht, wenn sich der Versicherte nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit mit Zustimmung seiner Krankenkasse im Ausland aufhält. Soweit keine Ansprüche nach § 18 SGB V in Frage kommen, kann der versicherte Beschäftigte außerdem Ansprüche gegen seinen Arbeitgeber haben (§ 17 SGB V). Für Behandlungen (stationäre und ambulante) in EWR-Staaten gilt § 13 Abs. 4-6 SGB V. 
6Gleichzeitig regelt § 18 SGB V eine Ausnahme vom Sachleistungsprinzip nach § 13 Abs. 1 SGB V. Da eine Sachleistung bei einer Behandlung im Ausland schon deshalb nicht möglich ist, weil die Kasse in der Regel keine Verträge mit den in Anspruch zu nehmenden Leistungserbringern hat, ist der Versicherte auf die Kostenerstattung verwiesen. 
7Für eine Rehabilitation außerhalb von EU, EWR und der Schweiz bleibt § 18 SGB V einschlägig. Die Sonderregelung in § 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V, §§ 15, 18 SGB IX führt nicht dazu, dass Leistungen der medizinischen Rehabilitation nach § 40 SGB V überall in der Welt in Anspruch genommen werden können, denn dazu ist ein Vertrag nach § 111 SGB V notwendig.6 
8§ 18 SGB V entfaltet eine Sperrwirkung gegenüber der Regelung des § 13 Abs. 3 SGB V, denn er gewährt als Spezialnorm weitergehende Ansprüche, soweit sein Anwendungsbereich reicht. § 13 Abs. 3 SGB V findet allerdings daneben Anwendung, wenn anderweitig nicht schließbare Lücken im Versorgungssystem der GKV bestehen. 7 
8.1Demgegenüber entfaltet § 18 SGB V keine Sperrwirkung gegenüber § 13 Abs. 3a SGB V. Eine nach § 13 Abs. 3a SGB V fingiert genehmigte Leistung kann von vorneherein nur privat beschafft werden. Nach der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG müssen darüber hinaus die weiteren Voraussetzungen für eine Beschaffung der Leistung im Ausland (dort: § 13 Abs. 4 und 5 SGB V bzw. diejenigen des Deutsch-Türkischen Sozialversicherungsabkommens) nicht erfüllt sein (BSG v. 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R).
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8.2Das BSG wendet insofern § 13 Abs. 3 SGB V und § 13 Abs. 3a SGB V in Kombination an. Lehnt eine Krankenkasse eine bereits aufgrund der Fiktion des § 13 Abs. 3a SGB V genehmigte Leistung ab, kann der Versicherte sie sich nur außerhalb des Sachleistungssystems beschaffen. Er ist dann nicht auf inländische oder EU-Behandler beschränkt (BSG v. 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R).
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9§ 275 Abs. 2 Nr. 3 SGB V ergänzt § 18 Abs. 1 SGB V, indem er die Krankenkassen verpflichtet, den MDK einzuschalten, um die Notwendigkeit der Behandlung im Ausland feststellen zu lassen.8 Das bedeutet in der Regel eine Überprüfung der Kostenübernahme vor Antritt einer Auslandsreise, damit der Versicherte sich auf das Ergebnis der Überprüfung einstellen und gegebenenfalls die Reise noch unterlassen kann.9 
 IV. Ausgewählte Literaturhinweise 
10Fuchs, Das neue Recht der Auslandskrankenbehandlung, NZS 2004, 225-230; Godry, Krankenbehandlung ohne Grenzen, ZfSH/SGB 1997, 416-421; Harich, Anmerkung zu BSG, Urteil vom 07.05.2013, jurisPR-SozR 9/2014, Anm. 2; Heine, Transfer sozialversicherungsrechtlicher Komplexleistungen ins Ausland – zur Öffnungsbereitschaft des aktuellen Sozialversicherungsrechts aus der Sicht des Territorialitätsprinzips, ASP 1997, Nr. 9/10, 9-29; Luik, Anmerkung zu BSG, Urteil vom 06.03.2012, jurisPR-SozR 2/2013, Anm. 3; Merkens, Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung, Markt und Wettbewerb 2002, 257-262; Meydam, Anmerkung zu BSG, Urteil vom 16.06.1999, SGb 2000, 325-327; Spieß, Anmerkung zu BSG, Urteil vom 14.02.2001, SGb 2001, 521; Waldhorst-Kahnau, Anmerkung zu BSG, Urteil vom 07.05.2013, jM 2014, 247-249; Wolber, Anmerkung zu BSG, Urteil vom 15.04.1997, SGb 1998, 484-485; Wolf, Anmerkung zu BSG, Urteil vom 17.02.2004, SGb 2004, 708-710. 
 B. Auslegung der Norm 
 I. Regelungsgehalt und Bedeutung der Norm 
11§ 18 SGB V erweitert die Leistungsansprüche aus der gesetzlichen Krankenversicherung über die Grenzen des Bundesgebiets und des Geltungsbereichs des Rechts der europäischen Gemeinschaften sowie des europäischen Wirtschaftsraums hinaus. Den Krankenversicherungsträgern wird Ermessen für die Gewährung von Kostenerstattung für Leistungen eingeräumt, die außerhalb dieses Bereichs in Anspruch genommen werden. Voraussetzung ist allerdings, dass diese Leistungen im Inland und EWR- und EU-Ausland nicht erbracht werden können. Wenn die Krankenkasse Leistungen der Krankenbehandlung gewährt, muss sie gleichzeitig auch Krankengeld gewähren. Sofern die Voraussetzungen des Absatzes 1 vorliegen, kann die Krankenkasse darüber hinaus weitere Leistungen gewähren, auf die sonst kein Anspruch bestehen würde. Mit Absatz 3 wird den besonderen Bedürfnissen älterer Menschen und chronisch Kranker Rechnung getragen, indem ihnen ein Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung eingeräumt wird, sofern sie wegen der Erkrankung oder des Alters keine private Versicherung abschließen können. Der Gesetzgeber hat diesen Anspruch auf sechs Wochen im Kalenderjahr und Notfallbehandlungen beschränkt, es sei denn, der Versicherte hält sich zu Schul- oder Studienzwecken im Ausland auf. 
 II. Normzweck 
12§ 18 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 SGB V verfolgt einen ähnlichen Zweck wie § 13 Abs. 3 SGB V.10 Für den Fall, dass die Krankenkasse nicht zu leisten in der Lage ist, soll der Versicherte sich die Leistung auf eigene Kosten beschaffen und deren Ersatz von ihr verlangen können. Bei Versagen des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung wird der Versicherte nicht auf die Eigenvorsorge verwiesen, sondern das System ausgeweitet. Während § 13 Abs. 3 SGB V u.a. die zeitliche Dimension überbrückt, dem Versicherten also Anspruch auf Notfallleistungen auch außerhalb z.B. des Vertragsarztsystems gewährt, dient § 18 SGB V der Sicherung der örtlichen Dimension. Einem aktuellen und realen Mangel des deutschen Leistungssystems hinsichtlich Qualität und Wirksamkeit der medizinischen Leistungen soll abgeholfen werden.11 Sofern die im Rahmen des Sachleistungssystems in Deutschland zur Verfügung gestellten Leistungen nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, soll der Versicherte auf ausländische Ärzte und Einrichtungen zurückgreifen können. 
13§ 18 Abs. 3 SGB V enthält demgegenüber eine Härtefallregelung zu § 16 SGB V. Während der Gesetzgeber im Grundsatz davon ausgeht, dass jeder für seine vorübergehenden Aufenthalte im vertragslosen Ausland in der Lage ist, sich privat zu versichern, wird den Personen, für die diese Voraussetzungen gerade nicht erfüllt sind, der Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten. Vom Territorialitätsprinzip wird zugunsten der Mobilität der älteren und chronisch kranken Menschen eine Ausnahme gemacht. 
 III. Behandlungsmöglichkeiten nur außerhalb des EWR 
 1. Krankheit und Behandlung 
14Das Vorliegen einer Krankheit bestimmt sich nach den gleichen Kriterien wie in § 27 SGB V. Danach ist eine Krankheit ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der einer Heilbehandlung bedarf oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (vgl. dazu im Einzelnen die Kommentierung zu § 27 SGB V Rn. 22 ff.). 
15Die Behandlung einer Krankheit setzt die Zuständigkeit der Krankenkasse voraus. Dazu muss die Behandlung medizinischer Natur sein. Es kommt auf die Zielsetzung der Maßnahme und weniger auf die Personen an, die die Leistung erbringen. Falls eine Maßnahme die in den §§ 11, 27 SGB V genannten Ziele des Erkennens oder Heilens einer Krankheit, die Verhütung der Krankheitsverschlimmerung, die Linderung von Krankheitsbeschwerden oder die Vermeidung, Beseitigung oder Besserung einer Behinderung verfolgt und dabei an der Krankheit bzw. an deren Ursachen ansetzt, liegt ein unmittelbarer Krankheitsbezug vor, der ein hinreichendes Indiz dafür ist, dass keine anderen Zwecke verfolgt werden. Pädagogische Elemente in einer Behandlung sind nicht von vorneherein ein Ausschlussgrund für die Annahme einer Behandlung in diesem Sinne.12 Abzugrenzen sind medizinische Maßnahmen aber von solchen der sozialen Eingliederung, der Verbesserung schulischer und beruflicher Fähigkeiten, behindertengerechter Gesundheitsförderung13 oder auch kosmetischen Eingriffen. Eine Behandlung in diesem Sinne kann auch eine Maßnahme der medizinischen Rehabilitation nach § 40 SGB V sein.14 
16Der Begriff der Behandlung ist ebenfalls abzugrenzen von denjenigen der Behandlungsmethode, Maßnahmen und Therapierichtungen, die an verschiedenen Stellen im Gesetz genannt sind.15 Der Begriff der Behandlung ist dabei weit auszulegen, um dem Ausnahmecharakter des § 18 SGB V gerecht zu werden. Die Behandlung der Krankheit darf – unabhängig davon, mit welcher Maßnahme, Behandlungsmethode oder Therapierichtung – nur außerhalb des EWR-Raums und der EG möglich sein. Sobald eine Krankheit in einem anderen EU- oder EWR-Staat behandelt werden kann, kommt eine Anwendung des § 18 SGB V nicht in Betracht. Es ist auf § 13 SGB V und die VO (EG) 883/2004 und VO (EG) 987/2009 abzustellen. Besondere Regeln gelten nach der Rechtsprechung des EuGH und nach § 13 Abs. 5 SGB V für die stationäre Behandlung16 und die Behandlung mit medizinischen Großgeräten17 im europäischen Ausland (vgl. dazu im Einzelnen die Kommentierung zu § 13 SGB V Rn. 84 ff.). 
17Weiterhin setzt die Erstattung von Kosten nach § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V voraus, dass 1. ggf. eine ärztliche Verordnung der Auslandsbehandlung vorliegt18, 2. der Versicherte die Kostenübernahme beantragt und 3. der Kasse Gelegenheit zur Prüfung und Entscheidung gegeben hat. Zwar ergibt sich Letzteres nicht ausdrücklich aus § 18 SGB V, wird aber durch den Wortlaut des § 18 Abs. 1 SGB V angedeutet, indem dieser die Gegenwartsform verwendet und im Gegensatz zu § 13 Abs. 3 SGB V von einer Kostenübernahme und nicht von einer Kostenerstattung spricht. Außerdem ergibt sich die Notwendigkeit der vorherigen Antragstellung und Genehmigung durch die Krankenkasse aus § 275 SGB V, nach dem die Krankenkasse den MDK prüfen lassen muss, ob die Krankenbehandlung nur im Ausland möglich ist.19 Nach der Rechtsprechung des BSG setzt das eine Prüfung am konkreten Einzelfall – und damit in der Regel eine Vorabprüfung – unter Berücksichtigung des individuellen Krankheitszustands des Versicherten voraus.20 
18Das Erfordernis einer ärztlichen Verordnung einer Behandlung im Ausland ergibt sich aus § 15 SGB V. Danach muss ein Arzt die Behandlung verantworten und sicherstellen, dass medizinische Standards eingehalten werden. Wenn die Behandlung im Ausland also nicht unter ärztlicher Verantwortung erfolgt, muss eine ärztliche Verordnung durch einen inländischen Arzt erfolgen.21 
 2. Stand der medizinischen Erkenntnisse 
19§ 18 SGB V erweitert den Anspruch der gesetzlich Krankenversicherten in räumlicher Hinsicht, um Defizite in der inländischen Versorgung auszugleichen.22 Folgerichtig schreibt er für diese Behandlung den gleichen Standard vor wie § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V für die Inlandsbehandlungen. Die Auslandsbehandlung muss dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Dem entspricht eine Behandlungsmethode, wenn sie von der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler) befürwortet wird. Von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, muss über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens bestehen.23 Allerdings kann von der Zielsetzung des § 18 SGB V ausgehend nicht allein auf die Ärzte und Wissenschaftler in der Bundesrepublik Deutschland abgestellt werden. § 18 SGB V soll den Versicherten den Zugang zu Leistungen sichern, die im Ausland angeboten werden. Also muss nicht nur auf den inzwischen im Gesetz ausdrücklich erwähnten EWR-Raum, sondern auf den internationalen Stand der Wissenschaft abgestellt werden.24 Das setzt in der Regel voraus, dass über die Qualität und Wirksamkeit der entsprechenden – in der Regel neuen – Methode zuverlässige, wissenschaftliche Aussagen gemacht werden können. Dazu muss die Therapie in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein und es müssen z.B. entsprechende Statistiken und Präsentationen vorliegen.25 Alleine die Durchführung einer bestimmten Therapie durch einen einzigen Arzt reicht auch dann nicht aus, wenn er in Einzelfällen unbestreitbare Erfolge erzielt hat. Vielmehr muss die Behandlung an anderer Stelle und durch andere Ärzte wiederholbar und die Ergebnisse so überprüfbar sein.26 
20Die Regeln des § 135 SGB V sind grundsätzlich auf die Auslandskrankenbehandlung nicht anzuwenden. Nach § 135 SGB V darf eine Behandlungsmethode erst durch die Krankenkassen erbracht werden, wenn sie durch einen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen als entsprechende Leistung anerkannt wurde oder – so die Rechtsprechung des BSG27 – sie im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung aufgeführt ist. Ein Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses zu einer Behandlungsmethode setzt voraus, dass dieser Anlass hat, sich damit zu befassen.28 Dazu muss die entsprechende Methode in Deutschland überhaupt erbracht werden. Das kann nur der Fall sein, wenn eine Behandlung wegen fehlender Kapazitäten in Deutschland im Ausland erbracht werden muss. Sofern es sich aber um eine Behandlung handelt, die ausschließlich im Ausland angeboten wird, hat der Gemeinsame Bundesausschuss keinen Anlass, sich mit dieser zu befassen. Eine Anwendung des § 135 SGB V auf diese Fälle des § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V würde die Vorschrift leerlaufen lassen. 
21Anders verhält es sich jedoch, wenn die Methode, die im Ausland angewandt werden soll, auch im Inland bereits angeboten wird. Sofern der Gemeinsame Bundesausschuss sich mit der Methode bereits befasst, aber noch zu keinem abschließenden Ergebnis gekommen ist, ist die Schranke der §§ 135, 138 SGB V zu beachten.29 Das hat zur Folge, dass die Leistung auch im Ausland nur unter dem Gesichtspunkt des – gerichtlich festzustellenden – Systemversagens erbracht und die Kosten nach § 18 SGB V erstattet werden müssen. 
22Für die Beurteilung einer im Ausland angewendeten Methode anhand des Maßstabs des allgemein anerkannten Stands der medizinischen Erkenntnisse kommt es auf den Zeitpunkt der Behandlung an. Eine später erfolgte Anerkennung der medizinischen Wissenschaft kann nicht zu einer rückwirkenden Erfüllung der Tatbestandsvoraussetzungen des § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V führen.30 
23Ob eine Behandlungsmethode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht, ist anhand einer Gesamtbetrachtung festzustellen. Dabei kommt es nicht darauf an, ob einzelne Elemente (z.B. Krankengymnastik, Ergotherapie) bereits in Deutschland als von der gesetzlichen Krankenversicherung zu erstattende Leistungen anerkannt sind. Insbesondere kann eine Kostenerstattung nicht danach erfolgen, ob einzelne Elemente der Behandlung wichtiger oder weniger wichtiger Bestandteil der erfolgten Therapie sind. Eine Abgrenzung von wichtigen von weniger wichtigen Bestandteilen einer Therapie wird nämlich in einer Vielzahl der Fälle nicht möglich sein. Unabhängig davon werden bestimmte Bestandteile bei einer Therapie nicht ohne Grund angewandt, selbst wenn die Anwender und Befürworter der Therapie sie nicht als deren unabdingbaren Bestandteil ansehen.31 
24Eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Leistung wird auch dann nicht erbracht, wenn im Ausland die für einen Behandlungserfolg unverzichtbaren medizinischen Standards nicht eingehalten oder Behandlungen durchgeführt werden, die im Inland verboten sind32 oder aus ethischen Gründen abgelehnt werden. So hat das BSG in einem Fall das Vorliegen der Tatbestandsvoraussetzungen verneint, in dem der Kläger sich in Indien eine Niere hat transplantieren lassen, die von einem Lebendspender vorher gekauft worden war. In Indien waren insofern nicht nur die Standards für einen ausreichenden Schutz vor Infektionen durch die Transplantation nicht eingehalten worden, sondern die Transplantation verstieß auch gegen das in Deutschland geltende Verbot des Organhandels. Dieses Verbot ist nicht nur unter den Ärzten allgemein anerkannt, sondern folgt auch aus der Wertordnung des Grundgesetzes, der das Gebot der Achtung der Menschenwürde zugrunde liegt.33 Auch insofern lassen sich nicht einzelne Teile der Behandlung abspalten, sondern die Behandlung muss als Einheit gesehen werden, die auch in ihrer Gesamtheit nicht in den Anwendungsbereich des § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V fällt.34 
25Auch im Anwendungsbereich des § 18 SGB V kommt schließlich die Anwendung der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts35 und des neuen § 2 Abs. 1a SGB V zu den Leistungsansprüchen bei lebensbedrohlichen und tödlich verlaufenden Krankheiten in Betracht. Wenn eine Leistung nur im Ausland möglich ist und sie nach den im Inland geltenden Maßstäben der grundrechtsorientierten Auslegung zu gewähren wäre, weil etwa der Versicherte an einer lebensbedrohlichen oder ähnlich schwerwiegenden Erkrankung leidet (vgl. die Kommentierung zu § 2 SGB V Rn. 53 ff.), kann sie im Rahmen des § 18 SGB V zu gewähren sein.36 Allerdings muss auch bei einer Behandlung im Ausland sichergestellt sein, dass der Arztvorbehalt gewahrt und die Regeln der ärztlichen Kunst eingehalten werden.37 Die aktive Bereitschaft des (ausländischen) Behandlers, zum Abbau der (noch) vorhandenen Erkenntnisdefizite beizutragen, ist unverzichtbarer Teil auch der grundrechtsorientierten Auslegung und § 2 Abs. 1a SGB V zugrunde liegenden medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisprozesse. Scheitert die Überprüfbarkeit der Methode an der langjährig fehlenden, aber von der Fachöffentlichkeit geforderten Publikation grundsätzlich vorhandener Daten, sind derartige Erkenntnismängel nicht durch eine grundrechtsorientierte Auslegung des § 18 SGB V am Maßstab des § 2 Abs. 1a SGB V zu überwinden.38 
25.1Zu diesen Anforderungen bei Eintritt einer fingierten Genehmigung nach § 13 Abs. 3a SGB V vgl. BSG v. 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R.
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 3. Möglichkeit der Behandlung nur außerhalb des Geltungsbereichs des EWR-Abkommens und des EG-Vertrags 
26§ 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V setzt weiterhin voraus, dass die beantragte Behandlung nur außerhalb des EWR möglich ist. Dazu darf im EWR-Raum keine dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung der beim Versicherten bestehenden Erkrankung möglich sein. Warum die Behandlung im EWR-Raum nicht durchgeführt werden kann und ob dafür qualitative oder quantitative Aspekte maßgeblich sind, ist unerheblich. Abgesehen von den Fällen, in denen ein außerhalb des EWR entwickeltes Therapieverfahren oder ein neues medizinisch-technisches Gerät noch nicht verfügbar oder in denen die gebotene Therapie wegen der erforderlichen klimatischen Bedingungen39 ortsgebunden ist, greift die Regelung auch ein, wenn die Behandlung im Inland zwar an sich möglich ist, aber wegen fehlender Kapazitäten oder aus anderen Gründen nicht rechtzeitig erfolgen kann.40 Die Annahme fehlender Kapazitäten ist aber in der geltenden Fassung, in der der gesamte EWR-Raum und die Schweiz in die Betrachtung einzubeziehen ist, nur schwer zu begründen. Wenn in einem EWR-Staat noch ausreichend Kapazitäten vorhanden sind, wird eine Behandlung in einem Staat außerhalb dieses Bereichs nicht gewährt werden können. 
27In Bezug auf die Qualität der Maßnahme ist damit die Kostenübernahme nur dann möglich, wenn für die betreffende Krankheit im Inland überhaupt keine, also auch keine andere Behandlungsmöglichkeit zur Verfügung steht, die dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entspricht41 und das gleiche Behandlungsziel (Linderung, Verhütung von Verschlimmerung oder Heilung, vgl. § 27 SGB V) verfolgt. Insofern reicht es für die Bejahung des Tatbestandsmerkmals „nur außerhalb des EWR und des Geltungsbereich des EG möglich“ nicht aus, dass eine konkrete vom Versicherten gewünschte Methode nur außerhalb dieses Bereichs angeboten wird.42 Die in § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V vorausgesetzte Notwendigkeit, mit Hilfe der Auslandsbehandlung eine Lücke zu schließen, besteht nur, wenn eine im Geltungsbereich des EWR und des EG nicht behandelbare Krankheit im Ausland mit der erforderlichen Erfolgsaussicht behandelt werden kann und nicht schon dann, wenn das im Ausland angebotene Leistungsspektrum lediglich andere medizinische Maßnahmen umfasst.43 Die im Ausland geplante Maßnahme muss sich insofern am Maßstab der §§ 2 Abs. 1 Satz 3, 12 Abs. 1, 27 Abs. 1 und 70 Abs. 1 SGB V messen lassen. Die gesetzliche Krankenversicherung ist nur zu solchen Leistungen verpflichtet, die zur Heilung und Linderung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zweckmäßig und ausreichend sind. Eine optimale Versorgung ist nicht Gegenstand des Leistungsanspruchs. Es kommt nicht auf spezielle Kenntnisse eines einzelnen Arztes oder auf eine spezielle Ausstattung einer spezifischen Praxis an. Wenn die im Ausland praktizierte Methode den im Inland bestehenden Behandlungsangeboten eindeutig überlegen ist, wenn eine Krankheit z.B. innerhalb des EWR und der EG nur symptomatisch behandelt werden kann, während außerhalb dieses Bereichs eine die Krankheitsursache beseitigende Therapie möglich ist, entspricht allein die im Ausland angebotene Maßnahme dem Stand der medizinischen Erkenntnisse.44 
28Maßstab für die Beurteilung, ob eine Behandlung nur außerhalb des EWR-Raums und der EG möglich ist, muss der Einzelfall sein. Es ist zunächst zu prüfen, ob beim Versicherten eine spezielle Krankheit oder eine besondere Kombination von Krankheiten45 vorliegt, die eine ausreichende Behandlung im Inland ausschließt. Danach ist der Frage nachzugehen, ob die Möglichkeit besteht, diese Krankheit an einem anderen Ort erfolgreich zu behandeln.46 Bei der Frage, ob im EWR und in der EG Kapazitäten zur Behandlung fehlen, ist ebenfalls auf die individuelle Situation des Versicherten abzustellen. Es reicht deshalb nicht aus, die allgemeine Feststellung zu treffen, dass im EWR und in der EG keine ausreichenden Therapieplätze für eine bestimmte Erkrankung zur Verfügung stehen. Vielmehr ist die Situation des einzelnen Versicherten zu untersuchen und festzustellen, ob für ihn ein Therapieplatz in vertretbarer Weise und Zeit nicht beschafft werden kann.47 Umgekehrt reicht die bloße abstrakte Möglichkeit der Behandlung einer Krankheit im Inland nicht aus. Vielmehr muss festgestellt werden, dass für den konkreten Versicherten mit der konkreten Krankheit eine (rechtzeitige) Behandlungsmöglichkeit im EWR-/EU-Inland besteht. 
29Schließlich darf § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht dazu dienen, im Inland zur Sicherstellung der Verteilung von Behandlungsmöglichkeiten entwickelte Systeme auszuhebeln oder Schutzvorschriften zu umgehen.48 § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V soll der Gefahr eines Gesundheitstourismus vorbeugen und eine finanzielle Überforderung der Krankenkassen vermeiden. Deshalb schulden die Krankenkassen ihren Versicherten keine Leistungen, die die medizinisch-technischen Möglichkeiten um jeden Preis ausschöpfen, sondern haben sich am Wirtschaftlichkeitsgebot zu orientieren. Ein Vergabesystem wie das im niederländischen Leiden ansässige Eurotransplantsystem konkretisiert z.B. das Merkmal der krankenversicherungsrechtlichen Notwendigkeit. Deshalb kann ein Versicherter, der dieses austarierte System verlässt, keinen Kostenerstattungsanspruch nach § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben.49 Scheitert die Überprüfbarkeit der Methode an der langjährig fehlenden, aber von der Fachöffentlichkeit geforderten Publikation grundsätzlich vorhandener Daten, stehen derartige Erkenntnismängel dem Anspruch nach § 18 SGB V entgegen und können auch nicht durch eine grundrechtsorientierte Auslegung am Maßstab des § 2 Abs. 1a SGB V überwunden werden.50 
30Maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung, ob eine Behandlung nur im Ausland möglich ist, ist der Beginn der Behandlung. Das ergibt sich aus § 275 SGB V, nach dem der MDK mit der Beurteilung befasst werden muss, ob eine Behandlung nur im Ausland möglich ist. Nach dem Wortlaut des § 275 SGB V „ob die Behandlung nur im Ausland möglich ist“, nicht „ob die Behandlung nur im Ausland möglich war“, muss die Beurteilung durch den MDK vor der Behandlung erfolgen. Folglich kann maßgeblicher Zeitpunkt auch nur der Zeitpunkt der Beurteilung durch den MDK bzw. der Beginn der Behandlung sein. 
31Der Anspruch nach § 18 SGB V setzt grundsätzlich die vorherige Antragstellung bei der Krankenkasse voraus. Nach dem Rechtsgedanken des § 13 Abs. 3 SGB V ist eine vorherige Antragstellung aber entbehrlich, wenn die Krankenkasse diese Leistung nicht rechtzeitig erbringt, sie aber nach vollständigem Antrag und umgehender MDK-Überprüfung hätte erbringen können und die Behandlung unaufschiebbar ist. Unaufschiebbarkeit liegt vor, wenn ein Zuwarten dem Versicherten aus medizinischen Gründen unzumutbar ist, weil der angestrebte Behandlungserfolg zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr eintreten kann oder aus anderen medizinischen Gründen – z.B. wegen der Intensität der Schmerzen – ein auch nur vorübergehendes weiteres Zuwarten nicht mehr zumutbar ist. Darüber hinaus kann eine vorherige Antragstellung bei der Krankenkasse entbehrlich sein, wenn die Krankenkasse den Versicherten durch Irreführung von seinen Obliegenheiten abgehalten hat.51 
31.1Zum Einfluss einer fingierten Genehmigung nach § 13 Abs. 3a SGB V in diesem Zusammenhang vgl. BSG v. 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R.
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 4. Ermessen der Krankenkasse 
32Die Krankenkasse „kann“ nach dem Wortlaut des § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V die Kosten für die Behandlung übernehmen. Die Vorschrift räumt ihr also für die Entscheidung Ermessen ein. Die Ausübung des Ermessens richtet sich nach § 39 SGB I. Danach haben die Sozialleistungsträger das Ermessen pflichtgemäß auszuüben. Auf pflichtgemäßes Ermessen besteht ein Anspruch. Das Ermessen bezieht sich nach dem Wortlaut des § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V sowohl auf das „Ob“ (Entschließungsermessen) als auch auf die Höhe der Leistung. Die Krankenkasse kann die Kosten ganz oder teilweise übernehmen. Soweit eine Behandlung keine Einheit ist, sondern sich in einzelne Bestandteile unterteilen lässt, bedeutet das, dass die Kasse auch nur einzelne Teile übernehmen kann. Andererseits kann sie die Kosten einer einheitlichen Behandlung teilweise übernehmen. Ein Ermessen bezüglich der Auswahl der Art der Auslandsbehandlung hat sie demgegenüber nicht. Sie kann immer nur die notwendige Leistung erstatten. Sofern im Ausland mehrere notwendige Behandlungsarten zur Verfügung stehen, die das gleiche Behandlungsziel zum Gegenstand haben, kann sie gemäß § 12 SGB V nur die wirtschaftliche Methode erstatten. 
33Welche Kriterien für das Ermessen anzulegen sind, wird in § 18 Abs. 1 SGB V nicht spezifiziert. Wesentlicher Maßstab ist vor dem Gedanken der sozialen Sicherung vor allem die Schutzbedürftigkeit des Versicherten. Diese schlägt sich z.B. in seinen Einkommens- und Vermögensverhältnissen auf der einen und in der Höhe der durch die Auslandsbehandlung auf ihn zukommenden Kosten auf der anderen Seite nieder. Bei der Ausübung des Ermessens hat die Kasse insbesondere das Gleichbehandlungsgebot und das Willkürverbot zu beachten (gegebenenfalls Selbstbindung der Verwaltung). Darüber hinaus kann die Schwere der zu behandelnden Krankheit insbesondere auch vor dem Hintergrund der Art. 2 Abs. 1 und 1 Abs. 1 GG für das Ermessen ebenso eine Rolle spielen wie die Häufigkeit des Vorkommens der betreffenden Krankheit. Der Ansicht, die davon ausgeht, dass es zu einem Ermessen deshalb im Ergebnis nicht kommen kann, wenn die Voraussetzungen des § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V vorliegen, weil keine Kriterien in Frage kommen, die ein Versagen der Leistung ausschließen52, ist nicht zu folgen. Zwar haben der Staat und damit die öffentlich-rechtlichen Krankenkassen eine Verpflichtung zum Gesundheitsschutz aus Art. 2 Abs. 2 GG, die dazu führen kann, dass das Ermessen auf Null reduziert wird. Das wird man vor allem bei Erkrankungen annehmen müssen, die das Leben bedrohen und die im EWR-/EU-Raum weder kausal noch symptomatisch behandelt werden können. Allerdings trifft das nicht auf alle Krankheiten und alle Behandlungsmöglichkeiten zu. Der Gesetzgeber hat insofern den Spielraum, die Erweiterung des räumlichen Anwendungsbereichs der gesetzlichen Krankenversicherung in das Ermessen der Krankenkassen zu stellen. Dass die Ausübung dieses Ermessens unter Berücksichtigung der Verpflichtungen aus dem Grundgesetz erfolgen muss, hindert die Möglichkeit nicht, Ermessen überhaupt auszuüben. 
34§ 18 Abs. 1 SGB V lässt die Möglichkeit einer Regelung der Ermessenskriterien durch Satzung nicht zu, denn das Ermessen kann nur anhand des Einzelfalls ausgeübt werden. Folglich kann in der Satzung weder geregelt werden, dass Leistungen nach § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V ganz ausgeschlossen sind, noch für welche Arten von Behandlungen Leistungen gewährt werden. Es ist allerdings möglich, behördenintern Anhaltspunkte für die Ermessensentscheidung zu entwickeln.53 
 5. Anspruch auf Krankengeld 
35Hat sich die Krankenkasse im Rahmen des Ermessens nach § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V für die Übernahme der Kosten für die Auslandsbehandlung entschieden, hat der Versicherte einen Anspruch auf Krankengeld nach den Vorschriften der §§ 44 ff. SGB V. Der Anspruch besteht in der dort genannten Höhe unabhängig davon, ob die Krankenkasse die gesamte oder nur Teile der Auslandsbehandlung übernommen hat. Weder bezüglich des Ob noch des Wie besteht hier Ermessen. 
 6. Inhalt des Anspruchs 
36Der Anspruch auf Kostenerstattung geht in erster Linie auf Erstattung einer bestimmten Geldsumme. Die Krankenkasse kann insofern die Kosten insgesamt, zu einer bestimmten Quote oder eine absolute Summe übernehmen. 
37Ähnlich wie bei § 13 Abs. 3 SGB V kann § 18 SGB V aber auch eine Freistellung von einer Verbindlichkeit beinhalten. Der Versicherte kann dann verlangen, dass die Krankenkasse ihn von seiner Verbindlichkeit gegenüber dem ausländischen Leistungserbringer befreit, die Rechnung also für ihn begleicht. Es sind insofern die gleichen strengen Kriterien für das Bestehen der entsprechenden Verbindlichkeit anzuwenden wie in § 13 Abs. 3 SGB V.54 
38Kein Anspruch besteht auf die Übernahme von Kosten, die nicht der Krankenbehandlung dienen. So können z.B. Überführungskosten beim Tod eines Versicherten im Ausland nicht über § 18 Abs. 1 SGB V beansprucht werden.55 
 IV. Übernahme weiterer Kosten 
39§ 18 Abs. 2 SGB V gibt den Krankenkassen die Möglichkeit, über die bloße Krankenbehandlung und das Krankengeld hinaus weitere Leistungen zu erbringen. Diese beziehen sich entweder auf den Versicherten oder auf Begleitpersonen. Voraussetzung ist aber die Gewährung von Leistungen der Krankenbehandlung nach § 18 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Insofern können nur Folgekosten der Behandlung als akzessorische Leistungen übernommen werden, wenn die Krankenkasse auch die Behandlungskosten selbst trägt, wie sich aus dem Wortlaut des § 18 Abs. 2 SGB V „in den Fällen des Abs. 1“ ergibt.56 
 1. Kosten für den Versicherten 
40Nach den Gesetzesmaterialien57 kann die Krankenkasse weitere Kosten übernehmen, die im Zusammenhang mit der Auslandsbehandlung stehen. Gemeint sind Kosten, die in notwendigem Zusammenhang mit der Auslandskrankenbehandlung stehen. Das können etwa Reisekosten oder auch Transportkosten sein, die durch die Reise zur Behandlung bedingt sind. Grenzen, wie etwa diejenige des § 60 Abs. 4 SGB V, der einen Anspruch auf einen Rücktransport aus dem Ausland ausschließt, gelten nach dem Willen des Gesetzgebers nicht. Da § 18 Abs. 2 SGB V nur auf die Leistungen nach Absatz 1 Bezug nimmt, können diese Leistungen in den Fällen des § 18 Abs. 3 SGB V – d.h. bei Notfallbehandlung im Ausland – nicht gewährt werden.58 
 2. Kosten für eine Begleitperson 
41Die Krankenkasse kann weiterhin Kosten für Begleitpersonen übernehmen. Zum Beispiel kann die Begleitung deshalb notwendig sein, weil die im Ausland angestrebte Therapie unter Beteiligung der Begleitperson durchgeführt werden soll59 oder der Versicherte der Betreuung durch die Begleitperson über die bloße Krankenbehandlung hinaus bedarf, wie das z.B. bei Kindern und geistig behinderten Menschen der Fall ist. In Betracht kommt auch die Übernahme der Reisekosten für begleitende Kinder, die anderweitig nicht betreut werden können.60 Kosten für die Begleitperson können neben deren Reisekosten auch deren Unterbringung sowie deren Verdienstausfall sein. Auch diese weiteren Leistungen sind akzessorisch, können also nur gewährt werden, wenn die Krankenkasse auch die Hauptleistung erbringt und erbringen darf. 
 V. Behandlungskosten bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt 
42Nach § 18 Abs. 3 SGB V hat ein Versicherter einen Anspruch auf Erstattung von Kosten, die ihm dadurch entstehen, dass er im Ausland wegen eines Notfalls behandelt werden muss. 
 1. Auslandsaufenthalt 
43§ 18 Abs. 3 SGB V ist nur anwendbar, wenn sich ein Versicherter vorübergehend im Ausland aufhält. Damit werden Fälle, in denen sich ein Versicherter zur Ausübung seiner Berufstätigkeit ins Ausland begeben hat und dort einen längeren Aufenthalt geplant hat, aus der Anwendung ausgeschlossen. Wie § 18 Abs. 3 Satz 1 SGB V am Ende zeigt, muss der vorübergehende Charakter des Auslandsaufenthalts im Voraus feststehen. Insofern ist die Sicht vor Antritt des Auslandsaufenthalts maßgeblich. Ein Auslandsaufenthalt, der von vorneherein auf eine längere Zeit angelegt ist, wird auch nicht dadurch zu einem vorübergehenden, dass er vorzeitig abgebrochen wird. 
44Wie lang ein vorübergehender Auslandsaufenthalt sein kann, definiert das Gesetz nicht. Allerdings steht der vorübergehende Aufenthalt im Gegensatz zum Wohnsitz und dem gewöhnlichen Aufenthalt, die in § 30 Abs. 3 SGB I legaldefiniert sind. Insofern kommt es entscheidend darauf an, ob der Wohnsitz bzw. der gewöhnliche Aufenthalt ins Ausland verlegt wird oder ob er im Inland verbleibt. Als vorübergehend ist jedenfalls ein Auslandsaufenthalt von sechs Wochen anzusehen, wie § 18 Abs. 3 Satz 2 SGB V zeigt. 
45§ 18 Abs. 3 Satz 4 SGB V setzt den vorübergehenden Aufenthalt im Ausland einem Aufenthalt zu Schul- oder Studienzwecken gleich. Auf das Merkmal „vorübergehend“ verzichtet das Gesetz insofern. Maßstab ist auch die Erforderlichkeit des Aufenthalts. Das Lernen in der Schule oder das Studium muss den Auslandsaufenthalt bedingen. Ausreichend ist nach dem Willen des Gesetzgebers insofern, dass die Schule oder das Studium zeitweise als Austauschschüler oder im Rahmen eines Auslandssemesters in ausländischen Staaten fortgesetzt wird. Gegebenenfalls muss der Schüler oder Student die Erforderlichkeit des Auslandsaufenthalts nachweisen.61 Damit verbleibt für diese Vorschrift nur ein enger Anwendungsbereich, denn die Erforderlichkeit der Fortführung von Studium oder Schulunterricht im Ausland wird, von bestimmten Studiengängen abgesehen, nur selten nachweisbar sein, so dass diese Personen gegebenenfalls nur unter den Voraussetzungen des § 18 Abs. 3 Satz 1 SGB V Leistungen erhalten können. 
 2. Unverzügliche Erforderlichkeit der Behandlung 
46Eine Behandlung ist unverzüglich erforderlich, wenn sie ohne das gesundheitliche Risiko eines „schuldhaften Zögerns“ nicht bis zur Rückkehr ins Inland aufgeschoben werden kann.62 
 3. Möglichkeit der Behandlung auch im Inland 
47Das Tatbestandsmerkmal der Möglichkeit der Behandlung auch im Inland grenzt den Anwendungsbereich des § 18 Abs. 3 SGB V von demjenigen des § 18 Abs. 1 SGB V ab. Die notwendige Behandlung muss auch im Inland zur Verfügung stehen, also im Inland zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. 
48Sofern die Voraussetzungen des § 18 Abs. 1 SGB V vorliegen, kommt § 18 Abs. 3 SGB V nicht zur Anwendung, selbst wenn sich auf der Reise oder beim Transport zum Behandlungsort die Krankheit derart verschlimmert, dass sie zu einem Notfall wird. Das ergibt sich aus § 18 Abs. 3 Satz 3 SGB V, der eine Anwendung des Satzes 1 für den Fall ausschließt, dass sich der Versicherte zur Behandlung ins Ausland begeben hat. Die Krankenkasse wird allerdings bei der endgültigen Entscheidung über die Kostenerstattung bei ihrer Ermessensausübung die eingetretene Dringlichkeit der Behandlung zu berücksichtigen haben. 
49Auf der anderen Seite schließt auch das Vorliegen der Voraussetzungen des § 18 Abs. 3 SGB V die Anwendung des § 18 Abs. 1 SGB V aus. Eine Ausnahme gilt, wenn während eines vorübergehenden Auslandsaufenthalts ein Notfall eintritt und eine Behandlung erfordert, die nur im Ausland möglich ist. Dann kann gegebenenfalls die Feststellung, dass die Behandlung nur im Ausland möglich war, auch noch im Nachhinein erfolgen. 
 4. Unmöglichkeit der privaten Versicherung 
50Einen Anspruch auf Kostenerstattung haben Versicherte, die sich nicht bei einer privaten Versicherung gegen das Risiko der Krankheit versichern können. Das ist entweder dann der Fall, wenn die Versicherungen den Abschluss eines entsprechenden Vertrags deshalb versagen, weil der Versicherte ein hohes Lebensalter erreicht hat63 oder an einer (häufig) chronischen Krankheit leidet. Dabei kann sich die Unmöglichkeit der Versicherung auf jegliches Krankheitsrisiko oder aber auf eine bestimmte Erkrankung beziehen. Für den Anspruch nach § 18 Abs. 3 SGB V kommt es deshalb auf die konkrete Erkrankung an, die behandelt werden soll. War eine private Versicherung gegen das Risiko des Ausbrechens dieser speziellen Erkrankung wegen eines im Gesundheitszustand oder Alter des Versicherten liegenden Grundes nicht möglich, so hat die Krankenkasse die Kosten zu übernehmen. 
51Die Unmöglichkeit der Versicherung gegen das Risiko der Krankheit muss in der Regel durch die Krankenkasse vor Antritt des Auslandsaufenthalts festgestellt werden. Das bedeutet, dass der Versicherte sich vor Antritt des Auslandsaufenthalts mit seiner Kasse in Verbindung setzen und die Feststellung des Tatbestands beantragen muss. Es ist allerdings auch möglich, dass die Krankenkasse den Tatbestand im Voraus auch für weitere Fälle in der Zukunft feststellt. In besonderen Fällen kann die Kostenerstattung auch nach Durchführung der Behandlung beantragt werden. 
52Für die Feststellung des Tatbestands trifft den Versicherten über die bloße Antragstellung hinaus eine Mitwirkungspflicht (§§ 60 ff. SGB I). Er muss deshalb die Ablehnung der Versicherung belegen, indem er entsprechende Schreiben von – gegebenenfalls mehreren – privaten Versicherungen vorlegt. Das ist allerdings dann entbehrlich, wenn die Krankenkasse den Tatbestand der Unmöglichkeit der Versicherung selbst feststellen kann.64 Das kann z.B. dann der Fall sein, wenn der Versicherte ein Lebensalter erreicht hat, in dem von allen Versicherungen der Abschluss des Vertrags abgelehnt wird, oder wenn der Versicherte die entsprechenden Belege schon in der Vergangenheit eingereicht hat und sich kein Anhaltspunkt dafür ergibt, dass sich am Sachverhalt etwas geändert hat. 
 5. Rechtsfolge 
53Sofern die Voraussetzungen des § 18 Abs. 3 Satz 1 oder 4 SGB V vorliegen, hat der Versicherte einen Anspruch auf Erstattung der angefallenen Kosten. 
54Für die Fälle des Satzes 1 ist der Anspruch auf sechs Wochen im Kalenderjahr beschränkt. Dabei bezieht sich die Dauer von sechs Wochen nicht auf die Dauer des Auslandsaufenthalts, sondern auf die Dauer der Behandlung. Offenbar ging der Gesetzgeber davon aus, dass nach sechs Wochen in der Regel eine Notfallbehandlung abgeschlossen ist und der Versicherte ins Inland verlegt werden kann. Die Beschränkung auf die Übernahme der Kosten für nur sechs Wochen gilt nicht für die Fälle des Satzes 4, denn dieser nimmt nur Bezug auf die Sätze 1 und 3, nicht aber auf Satz 2. 
55§ 18 Abs. 3 Satz 2 SGB V legt nicht nur eine zeitliche, sondern auch eine summenmäßige Grenze fest. Die Kosten dürfen die Kosten, die im Inland für eine entsprechende Behandlung angefallen wären, nicht übersteigen. Die Krankenkasse muss dementsprechend eine Vergleichsberechnung anstellen und berechnen, wie hoch die Kosten bei einer Behandlung im Inland gewesen wären. Erstattungsfähig sind nur Leistungen, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. 
 C. Praxishinweise 
56Gerichte, die den Stand der medizinischen Erkenntnisse im Land der angestrebten Behandlung feststellen müssen, können nicht ohne Weiteres einen Antrag auf Anhörung auch eines ausländischen Arztes nach § 109 SGG ablehnen.65 
57Die Gerichte und Krankenversicherungsträger können sich zur Feststellung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gegebenenfalls der Hilfe des IQWIG, einschlägiger Fachgesellschaften, ärztlicher Leitlinien oder auch der Erkenntnisse anderer Gerichte im Wege der Beiziehung bedienen.66 
58Gemäß § 194 Abs. 1a SGB V kann die Krankenkasse in ihrer Satzung regeln, dass sie u.a. Auslandskrankenversicherung bei einer privaten Zusatzversicherung vermittelt. Das bedeutet allerdings nicht, dass sie ihr eigenes Leistungsspektrum im Rahmen des § 11 Abs. 6 SGB V auf jegliche Auslandskrankenversicherung ausweiten kann.67 

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