Werk:jurisPK-SGB V
Gesamtherausgeber:Schlegel/Voelzke
Bandherausgeber:Engelmann/Schlegel
Autor:Padé
Auflage:3. Auflage 2016
Stand:05.08.2019
Quelle:juris Logo
Zitiervorschlag:Padé in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 37 SGB V Zitiervorschlag
§ 37 SGB V  Häusliche Krankenpflege

(Ursprünglich kommentierte Fassung vom 10.12.2015, gültig ab 01.01.2016, gültig bis 31.12.2016)

(1) 1Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. 2§ 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. 3Die häusliche Krankenpflege umfaßt die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. 4Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. 5In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst (§ 275) festgestellt hat, daß dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist.
(1a) 1Versicherte erhalten an geeigneten Orten im Sinne von Absatz 1 Satz 1 wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, soweit keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des Elften Buches vorliegt, die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. 2Absatz 1 Satz 4 und 5 gilt entsprechend.
(2) 1Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist; der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 des Elften Buches zu berücksichtigen ist. 2§ 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. 3Der Anspruch nach Satz 1 besteht über die dort genannten Fälle hinaus ausnahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 43 des Elften Buches, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. 4Die Satzung kann bestimmen, dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. 5Die Satzung kann dabei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 4 bestimmen. 6Leistungen nach den Sätzen 4 und 5 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Sinne des Elften Buches nicht zulässig. 7Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 des Elften Buches aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach Satz 1 und den Sätzen 4 bis 6 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Verfügung gestellt wird.
(2a) 1Die häusliche Krankenpflege nach den Absätzen 1 und 2 umfasst auch die ambulante Palliativversorgung. 2Für Leistungen der ambulanten Palliativversorgung ist regelmäßig ein begründeter Ausnahmefall im Sinne von Absatz 1 Satz 5 anzunehmen. 3§ 37b Absatz 4 gilt für die häusliche Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung entsprechend.
(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.
(4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten.
(5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag, begrenzt auf die für die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr anfallenden Kosten an die Krankenkasse.
(6) 1Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien nach § 92 fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können. 2Er bestimmt darüber hinaus das Nähere über Art und Inhalt der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen nach Absatz 2 Satz 1.

§ 37 SGB V Häusliche Krankenpflege

(Fassung vom 11.12.2018, gültig ab 01.01.2019)

(1) 1Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. 2§ 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. 3Die häusliche Krankenpflege umfaßt die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. 4Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. 5In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst (§ 275) festgestellt hat, daß dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist.
(1a) 1Versicherte erhalten an geeigneten Orten im Sinne von Absatz 1 Satz 1 wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, soweit keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des Elften Buches vorliegt, die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. 2Absatz 1 Satz 4 und 5 gilt entsprechend.
(2) 1Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. 2§ 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. 3Der Anspruch nach Satz 1 besteht über die dort genannten Fälle hinaus ausnahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 43 des Elften Buches, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. 4Die Satzung kann bestimmen, dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. 5Die Satzung kann dabei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 4 bestimmen. 6Leistungen nach den Sätzen 4 und 5 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit mit mindestens Pflegegrad 2 im Sinne des Elften Buches nicht zulässig. 7Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 des Elften Buches aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach Satz 1 und den Sätzen 4 bis 6 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Verfügung gestellt wird. 8Versicherte erhalten in stationären Einrichtungen im Sinne des § 43a des Elften Buches Leistungen nach Satz 1, wenn der Bedarf an Behandlungspflege eine ständige Überwachung und Versorgung durch eine qualifizierte Pflegefachkraft erfordert.
(2a) 1Zur pauschalen Abgeltung der Vergütungszuschläge der Pflegekassen nach § 8 Absatz 6 des Elften Buches leisten die Krankenkassen jährlich 640 Millionen Euro an den Ausgleichsfonds der sozialen Pflegeversicherung. 2Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erhebt hierzu von den Krankenkassen eine Umlage gemäß dem Anteil der Versicherten der Krankenkassen an der Gesamtzahl der Versicherten aller Krankenkassen. 3Das Nähere zum Umlageverfahren und zur Zahlung an die Pflegeversicherung bestimmt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen.
(2b) 1Die häusliche Krankenpflege nach den Absätzen 1 und 2 umfasst auch die ambulante Palliativversorgung. 2Für Leistungen der ambulanten Palliativversorgung ist regelmäßig ein begründeter Ausnahmefall im Sinne von Absatz 1 Satz 5 anzunehmen. 3§ 37b Absatz 4 gilt für die häusliche Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung entsprechend.
(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.
(4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten.
(5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag, begrenzt auf die für die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr anfallenden Kosten an die Krankenkasse.
(6) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien nach § 92 fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können.
(7) 1Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in Richtlinien nach § 92 unter Berücksichtigung bestehender Therapieangebote das Nähere zur Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden. 2Die Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden kann auch in spezialisierten Einrichtungen an einem geeigneten Ort außerhalb der Häuslichkeit von Versicherten erfolgen.
Hinweis: § 37 SGB V in der Fassung vom 10.12.2015 wurde durch Art. 4 Nr. 3 des Gesetzes vom 21.15.2015 (BGBl I 2015, 2424) mit Wirkung vom 01.01.2017 geändert. Die Änderungen sind in der Kommentierung berücksichtigt.
Hinweis vom 02.12.2016
Hinweis: § 37 SGB V in der Fassung vom 21.12.2015 wurde durch Art. 13 Nr. 2 des Gesetzes vom 23.12.2016 (BGBl I 2016, 3191) mit Wirkung vom 01.01.2017 geändert. Die Änderungen sind in der Kommentierung berücksichtigt.
Hinweis vom 13.01.2017
Hinweis: § 37 SGB V in der Fassung vom 23.12.2016 wurde durch Art. 1 Nr. 3 des Gesetzes vom 04.04.2017 (BGBl I 2017, 778) mit Wirkung vom 11.04.2017 geändert. Die Änderungen sind in der Kommentierung berücksichtigt.
Hinweis vom 02.06.2017
Hinweis: § 37 SGB V in der Fassung vom 04.04.2017 wurde durch Art. 7 Nr. 5a und 5b des Gesetzes vom 11.12.2018 (BGBl I 2018, 2394, 2403) mit Wirkung vom 01.01.2019 geändert. Die Änderungen sind in der Kommentierung durch Aktualisierungshinweise berücksichtigt.
Hinweis vom 27.12.2018


Gliederung

 Rn. 1
 Rn. 1
 Rn. 2
 Rn. 3
 Rn. 11
 Rn. 14
 Rn. 19
 Rn. 20
 Rn. 20
 Rn. 21
 Rn. 21
 Rn. 23
 Rn. 24
 Rn. 24
 Rn. 25
 Rn. 34
 Rn. 35
 Rn. 40
 Rn. 45
 Rn. 47
 Rn. 47
 Rn. 51
 Rn. 57
 Rn. 65
 Rn. 67
 Rn. 70
 Rn. 76
 Rn. 82
 Rn. 83
 Rn. 86
 A. Basisinformationen 
 I. Gesetzgebungsmaterialien 
1§ 37 SGB V tritt die Nachfolge von § 185 RVO an und konkretisiert dessen Inhalt. Zur Textgeschichte und den Änderungen der Vorschrift wird auf die Kommentierung in der 2. Auflage verwiesen.1 Mit dem Gesetz zur Verbesserung der der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland (Hospiz- und Palliativgesetz – HPG)2 ist § 37 SGB V durch Absatz 2a m.W.v. 08.12.2015 ergänzt worden. Der Gesetzgeber verfolgt damit das Ziel, den Leistungsanspruch der Versicherten auch in dieser letzten Lebensphase sicherzustellen und insofern den Anspruch auf spezialisierte ambulante Palliativversorgung zu ergänzen.3 
1.1Mit Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung vom 10.12.2015 (BGBl I 2015, 2229) ist Absatz 1a angefügt worden. Die Vorschrift ist auf Vorschlag des Gesundheitsausschusses aufgenommen worden (BT-Drs. 18/6586, S. 54). Damit soll die Lücke der pflegerischen Versorgung von Versicherten mit schweren Krankheiten, die nicht mehr krankenhausbehandlungsbedürftig, aber (noch nicht) pflegebedürftig sind, geschlossen werden (BT-Drs. 18/6586, S. 94). Es werden im Anschluss an eine Behandlung der entsprechenden Krankheit häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V), Haushaltshilfe (§ 38 Abs. 1 Satz 3 und 4 SGB V neu) sowie Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) gewährt. In Absatz 2 ist aus der „Soll“- eine „Kann“-Vorschrift geworden.
Aktualisierung vom 15.01.2016
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1.2Das Zweite Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (Zweites Pflegestärkungsgesetz – PSG II) vom 21.12.2015 (BGBl I 2015, 2424) hat mit Wirkung zum 01.01.2017 in Absatz 2 und Absatz 6 Satz 2 die Ausdehnung auf verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Maßnahmen gestrichen, die bereits bei der Feststellung des Hilfebedarfs nach dem SGB XI berücksichtigt sind. Mit diesem Gesetz hat der Gesetzgeber einen neuen Begriff der Pflegebedürftigkeit im SGB XI etabliert. Es soll nicht mehr verrichtungsbezogen ermittelt werden, sondern auf Basis der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit. Entsprechend hat der Begriff der Verrichtungsbezogenheit auch in § 37 Absatz 2 Satz 1 und Absatz 6 Satz 2 SGB V keinen Platz mehr. Verschiebungen der Leistungspflicht zwischen Kranken- und Pflegeversicherung sollen damit nach dem Willen des Gesetzgebers nicht verbunden sein (BR-Drs. 354/15, S. 163). Mit diesem Gesetz passt der Gesetzgeber außerdem den Ausschluss der Satzungsleistung Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in Absatz 2 Satz 6 an die neuen Pflegegrade an und beschränkt auf Pflegebedürftigkeit ab Grad 2.
Aktualisierung vom 15.01.2016
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1.3Mit dem dritten Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Verordnung vom 23.12.2016 (BGBl I 2016, 3191) ist in Absatz 1a die Einschränkung für Pflegebedürftige auf solche begrenzt worden, die in Pflegegrad 2 bis 5 eingestuft sind. Im Absatz 2 findet sich nunmehr eine Präzisierung für Versicherte, die gemäß § 43a SGB XI stationär gepflegt werden. Danach haben diese Versicherten nur noch Anspruch auf Sicherungspflege, wenn der Bedarf an Behandlungspflege eine ständige Überwachung und Versorgung durch eine qualifizierte Pflegefachkraft erfordert.
Aktualisierung vom 13.01.2017
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1.4Mit dem Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz - HHVG) vom 04.04.2017 (BGBl I 2017, 778) ist § 37 SGB V ein neuer Absatz 7 hinzugefügt worden. Danach trifft der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien Sonderregelungen zur Versorgung chronischer und schwer heilender Wunden. Der Gesetzgeber wollte durch eine moderate Öffnung des Leistungsorts hin zu auf die Versorgung von solchen Wunden spezialisierten Einrichtungen den Besonderheiten dieser Art von Erkrankungen Rechnung tragen, ohne das Prinzip der Häuslichkeit grundsätzlich in Frage zu stellen (BR-Drs. 490/16, S. 22). Parallel dazu hat er die Leistungserbringerregelung in § 132a Abs. 1 Satz 4 SGB V angepasst.
Aktualisierung vom 02.06.2017
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1.5Mit dem Pflegepersonalstärkungsgesetz vom 11.12.2018 (BGBl I 2018, 2394) ist § 37 SGB V um Absatz 2a erweitert worden. Der bisherige Absatz 2a ist zu Absatz 2b geworden.
Aktualisierung vom 27.12.2018
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 II. Vorgängervorschriften 
2§ 37 SGB V tritt die Nachfolge von § 185 RVO an und konkretisiert dessen Inhalt. Im Gegensatz zu § 37 SGB V sah die RVO keine zeitliche Begrenzung für die Vermeidungspflege vor. Die Sicherungspflege war nur als Satzungs-, nicht aber als Regelleistung vorgesehen. § 185 Abs. 2 RVO findet sich fast wörtlich in § 37 Abs. 3 SGB V wieder. Nunmehr ist auch die hauswirtschaftliche Versorgung in § 37 Abs. 1 SGB V ausdrücklich genannt. § 37 Abs. 4 SGB V ist die redaktionell überarbeitete Version von § 185 Abs. 3 RVO. 
 III. Parallelvorschriften 
3§ 37 SGB V steht im engen Zusammenhang mit den §§ 13 ff. SGB XI. Die Vorschrift bedarf insofern der Abgrenzung, denn es kann im Einzelfall zu möglichen Ansprüchen sowohl gegen die Pflegekasse als auch gegen die Krankenkasse kommen.4 Während § 14 Abs. 4 SGB XI die einzelnen Pflegeverrichtungen in einem Katalog aufzählt, spricht § 37 Abs. 1 und 2 SGB V nur von Grund-, Behandlungspflege und hauswirtschaftlicher Versorgung und ist damit in seinem Geltungsbereich umfassender. § 14 SGB XI regelt ebenso wie § 37 Abs. 1 SGB V für die Vermeidungspflege die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung (§ 14 Abs. 4 Ziffer 1-3 bzw. Ziffer 4 SGB XI). § 13 Abs. 2 SGB XI und § 37 Abs. 2 Satz 1 HS. 2 und Satz 4 SGB V bestimmen, welche Vorschriften im Einzelfall anzuwenden sind. Nach § 13 Abs. 2 SGB XI bleiben die Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V unberührt. Letztere gehen im Grundsatz den Leistungen nach dem SGB XI vor, wenn beide Vorschriften Ansprüche gewähren (vgl. zur Abgrenzung bei parallelen Ansprüchen ausführlich Rn. 57 ff.)  
4Anders verhält es sich gemäß § 37 Abs. 2 Satz 6 SGB V bei der Behandlungssicherungspflege. Die Satzungsleistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung sind ausgeschlossen, wenn Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI eingetreten ist. Schwierigkeiten bei der Abgrenzung entstehen weniger in diesem Bereich als im Hinblick auf die Frage der Zuordnung einer Leistung zur Behandlungs- (Aufgabe der Krankenkasse) oder Grundpflege (Aufgabe der Pflegekasse) (vgl. dazu Rn. 39 ff., Rn. 57 ff.). In stationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen gilt § 43a SGB XI, der aber einen Anspruch auf Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V während des Aufenthalts in der Einrichtung nicht von vorneherein ausschließt (vgl. dazu Rn. 31).5 
5Der Gesetzgeber hat mit dem GKV-WSG zum 01.04.2007 in den zweiten Halbsatz des § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V und parallel dazu in § 15 Abs. 3 Satz 3 SGB XI eine Doppelzuständigkeit für verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Maßnahmen (z.B. An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen) eingeführt, die jetzt sowohl als häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V gewährt werden können als auch bei der Bestimmung der Pflegebedürftigkeit berücksichtigt werden können (vgl. zur Abgrenzung der Ansprüche zwischen Kranken- und Pflegekasse genauer Rn. 57 ff.). 
6Eine Doppelzuständigkeit der Kranken- und Pflegekasse kann auch über § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V bei Versicherten auftreten, die bereits in einer Pflegeeinrichtung im Sinne des § 43 SGB XI leben und über längere Zeit eine aufwändige medizinische Behandlungspflege benötigen (vgl. Rn. 56). 
7§§ 24c Nr. 3 und 24g SGB V sehen häusliche Pflege bei Schwangerschaft und Entbindung vor. Dort ist Voraussetzung, dass die Pflege wegen der Schwangerschaft bzw. Entbindung erforderlich ist. Da Schwangerschaft und Entbindung ein natürlicher Vorgang und keine Krankheit sind, kommt ein Anspruch aus § 37 SGB V nicht in Betracht. Sofern die Schwangerschaft oder Entbindung allerdings eine Krankheit im Sinne des § 27 SGB V zur Folge hat, ist § 37 SGB V und nicht § 24g SGB V anzuwenden. 
8Für die gesetzliche Unfallversicherung findet sich eine Parallelvorschrift in § 32 SGB VII. Danach kann auch in der Unfallversicherung ein Anspruch auf Krankenpflege zur Vermeidung von Krankenhausbehandlung bestehen. Ausdrückliche Voraussetzung ist insofern, dass das Ziel der Heilbehandlung durch die Vermeidung von Krankenhausbehandlung nicht gefährdet wird. § 32 Abs. 3 SGB VII schließt den Anspruch auf häusliche Krankenpflege ausdrücklich aus, wenn sie einem Haushaltsangehörigen zuzumuten ist und formuliert insofern deutlicher als § 37 Abs. 3 SGB V die Voraussetzungen für den Anspruchsausschluss. 
9§ 35 Bundesversorgungsgesetz (BVG) gewährt Beschädigten nach den Vorschriften über Kriegsopfer eine Pflegezulage. Voraussetzung ist, dass sie hilflos sind. Ähnlich wie § 14 SGB XI knüpft das Gesetz für die Definition der Hilflosigkeit an die Verrichtungen des täglichen Lebens an und bezieht sich damit auf den Bedarf an Grundpflege und häuslicher Versorgung. § 26c BVG sieht darüber hinaus die Hilfe zur Pflege für den Zeitraum von bis zu sechs Monaten vor, auch wenn Hilflosigkeit nicht eingetreten ist oder ein vorübergehender Pflegebedarf, der auch die Behandlungspflege umfasst, eintritt. Die Vorschriften sind z.B. auch bei der Versorgung von Gewaltopfern (§ 1 Opferentschädigungsgesetz – OEG), bei der Entschädigung von Impfschäden (§ 60 Infektionsschutzgesetz) und in der Soldatenversorgung (§§ 81 ff. Soldatenversorgungsgesetz) anzuwenden. 
10Auch die Regelungen über die Sozialhilfe enthalten Vorschriften darüber, wann einem Bedürftigem Pflege im Krankheitsfall zu gewähren ist. Nach den §§ 61 ff. SGB XII wird Hilfe zur Pflege gewährt. Die Leistung ist in erster Linie als Zusatzleistung zur Pflege nach dem SGB XI und damit als Hilfe zur Grundpflege ausgestaltet. Sie wird gewährt, wenn Pflegebedürftigkeit voraussichtlich mehr als sechs Monate besteht. Allerdings sieht § 61 Abs. 1 Satz 2 SGB XII auch die Hilfe zur Pflege bei Krankheit und Behinderung außerhalb der Grundpflege vor, wenn die Pflegebedürftigkeit voraussichtlich weniger als sechs Monate bestehen wird. Der Begriff der Grundpflege wird – ähnlich wie nach dem SGB XI und nach § 26c BVG – in § 61 Abs. 5 SGB XII durch einen Katalog definiert. Die Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII ist gemäß § 66 SGB XII subsidiär gegenüber den Leistungen nach dem SGB V.6 Abgrenzungsschwierigkeiten können auch bei Leistungen der stationären Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderung entstehen.7 
 IV. Untergesetzliche Normen und Verwaltungsvorschriften 
11Der Gemeinsame Bundesausschuss hat gemäß § 92 Abs. 1 Nr. 6, Abs. 7 SGB V in Richtlinien die Verordnung der häuslichen Krankenpflege und deren ärztliche Zielsetzung (HKP-Richtlinien) sowie die Zusammenarbeit des Arztes mit dem Leistungserbringer der Krankenpflege geregelt.8 Die Richtlinien stellen klar, dass sowohl somatische als auch psychische und psychosomatische Erkrankungen einen Anspruch auf Krankenpflege nach sich ziehen können. Darüber hinaus hat der Gemeinsame Bundesausschuss in einer ausführlichen Anlage einzelne Leistungen der Behandlungs-, der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung zugeordnet und geregelt, wie und in welcher Anzahl die einzelnen Maßnahmen verordnet werden können.9 Ebenso wie für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 135 SGB V sind die HKP-Richtlinien für die Leistungserbringer verbindlich und nur darauf zu überprüfen, ob der Gemeinsame Bundesausschuss die Grenzen seiner Ermächtigung überschritten hat. Allerdings kann trotz eines Ausschlusses einer bestimmten Leistung durch die Bestimmungen der Richtlinien ein Anspruch auf Leistungen der Krankenpflege bestehen, wenn sich im Einzelfall ergibt, dass der konkrete Leistungsfall vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht berücksichtigt worden ist,10 oder die HKP-Richtlinien die Grenze des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege zu eng ziehen.11 
11.1Selbstverständlich sind auch die HKP-Richtlinien durch Verwaltung und Gerichte auszulegen. Entsprechend gilt z.B. die Regel zur Vorlage einer HKP-Verordnung durch den Pflegedienst an die Krankenkasse binnen drei Tagen nur für die Erstverordnung (Auslegung durch das BSG im Urteil vom 20.04.2016 - B 3 KR 17/15 R Rn. 23).
Aktualisierung vom 02.12.2016
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12Nach § 132a SGB V legt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemeinsam mit den Spitzenorganisationen der Pflegedienste Rahmenempfehlungen über die häusliche Krankenpflege fest. Diese regeln den Inhalt der häuslichen Krankenpflege, die Eignung der Leistungserbringer,12 Maßnahmen zur Qualitätssicherung, die Zusammenarbeit mit den Ärzten und Krankenhäusern, die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung und die Vergütungsgrundsätze.13 
13Darüber hinaus können die Satzungen der Krankenversicherungen nach § 37 Abs. 2 Sätze 3 und 4 SGB V bei der Sicherungspflege zusätzlich zur Behandlungspflege Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung gewähren und regeln, wie lange und in welchem Umfang diese gewährt werden. Davon haben die Krankenversicherungsträger auch Gebrauch gemacht.14 § 11 Abs. 6 SGB V sieht darüber hinausgehende Gestaltungsmöglichkeiten in den Satzungen der Krankenkassen vor. 
 V. Systematische Zusammenhänge  
14§ 37 SGB V regelt ähnlich wie die §§ 37a und 38 SGB V eine Nebenleistung zur Hauptleistung der Krankenbehandlung. Die häusliche Krankenpflege kann neben der Haushaltshilfe gewährt werden. In diesem Fall ist die Krankenpflege nur auf die Grund- und Behandlungspflege, nicht aber auf die hauswirtschaftliche Versorgung bezogen, sofern sie den gleichen Sachverhalt betreffen. Allerdings geht die Haushaltshilfe nach § 38 SGB V weiter als die hauswirtschaftliche Versorgung nach § 37 SGB V. Während § 37 SGB V auf die Bedürfnisse des Versicherten für seine eigene hauswirtschaftliche Versorgung abstellt, dient die Haushaltshilfe der Sicherstellung der hauswirtschaftlichen Versorgung der übrigen Haushaltsangehörigen, insbesondere der haushaltsangehörigen minderjährigen oder hilfebedürftigen Kinder.  
15Die Beziehungen zu den Leistungserbringern regelt § 132a SGB V über den Weg einer Rahmenempfehlung.15 
16§ 37 SGB V steht auch im Zusammenhang mit den Regelungen zu den Heil- und Hilfsmitteln nach den §§ 32 ff. SGB V. Häusliche Krankenpflege dient bzw. unterstützt gegebenenfalls deren Anwendung. 
17§ 37 SGB V und § 37a SGB V können sich im Einzelfall ergänzen. Während Soziotherapie der Hilfe bei der Inanspruchnahme und Koordinierung anderer Leistungen dient, soll die psychiatrische Pflege die Behandlung der psychiatrischen Erkrankung als solche unterstützen.16 
18§ 37 Abs. 2a SGB V ergänzt den Anspruch auf spezialisierte ambulante Palliativversorgung aus § 37b SGB V und stellt klar, dass häusliche Krankenpflege auch und gerade in der letzten Lebensphase neben der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung erbracht werden muss. 
 VI. Ausgewählte Literaturhinweise 
19Dörbandt, Häusliche Krankenpflege als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung, Sankt Augustin 2000; Eicher, Schwerpflegebedürftigkeit als leistungsauslösendes Moment in der Gesetzlichen Krankenversicherung, SGb 1990, 129-137; Fichte, Die rechtliche Abgrenzung des Behandlungsfalls vom Pflegefall, ZfS 1994, 296-301; Foerster/Pampel-Jabrane, „Häuslich“ muss nicht immer zu Hause sein, ZFSH/SGB 2000, 214-217; Grünenwald, Versorgung der Versicherten der Krankenkassen mit häuslicher Krankenpflege, ZfS 1997, 329-332; Igl, Die unbehelfliche Abgrenzung der Leistungen häuslicher Krankenpflege nach dem SGB V und häuslicher Pflege nach dem SGB XI, SGb 1999, 111-119; Keß, Leistungen bei häuslicher Krankenpflege, der Haushaltshilfe sowie bei Schwerpflegebedürftigkeit, ErsK 1991, 406-412, 501, 504; Kesselheim, Aktuelle Fragen bei Pflegebedürftigkeit – juristische Aspekte, MedSach 2000, 40-43; Plantholz, Aktuelle leistungsrechtliche Probleme der häuslichen Krankenpflege, PflR 2005, 3-12; Plantholz/Ludwig, § 37 Abs. 3 SGB V – ein Nebenschauplatz der häuslichen Krankenpflege?, PflR 1999, 198-205; Pöld-Krämer, Wer gewährleistet die Behandlungspflege in stationären Einrichtungen der Behindertenhilfe?, RdLH 2006, 110-114; Poske, Hauspflege, Baden-Baden 1990; Richter, Behandlungspflege, 2. Aufl. 2004; Richter/Bohlken, Zur Frage des Genehmigungsvorbehalts bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege, NZS 2000, 236-240; Udsching, Schnittstellen von gesetzlicher Kranken- und sozialer Pflegeversicherung, Festschrift 50 Jahre Bundessozialgericht, 2004, 691-708; Weber, Häusliche Krankenpflege nach SGB V in stationären Einrichtungen der Eingliederungshilfe, NZS 2011, 650; Weißenberger, Häusliche Krankenpflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe oder: Ein „Riss“ durch die Rechtsprechung, Diskussionsforum Rehabilitations- und Teilhaberecht, www.reha-recht.de, Forum A, Beitrag Nr. 19/2014. 
 B. Auslegung der Norm 
 I. Regelungsgehalt und Bedeutung der Norm 
20In Ergänzung zum umfassenden Anspruch auf ärztliche Versorgung zur Behandlung einer Krankheit gibt § 37 SGB V Versicherten, die nicht von anderen Angehörigen ihres Haushalts versorgt und gepflegt werden können, Anspruch auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege durch Leistungserbringer der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 132a SGB V. Es besteht kein umfassender Anspruch auf Krankenpflege, vielmehr wird er nur in den Grenzen des Gesetzes gewährt. Das Gesetz unterscheidet insofern in zweifacher Weise. Einerseits wird zwischen Behandlungspflege, Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung unterschieden. Andererseits bestehen jeweils unterschiedliche Regelungen für Pflege zur Vermeidung oder Verkürzung von Krankenhausbehandlung (Vermeidungspflege) und für eine solche zur Sicherung der ärztlichen Behandlung (Sicherungspflege). Während die Krankenhausvermeidungspflege alle drei Bereiche der Pflege als Regelleistung beinhaltet, wird bei der Sicherungspflege nur die Behandlungspflege als gesetzliche Regelleistung, die übrigen Bereiche gegebenenfalls als Satzungsleistung gewährt. Im Grundsatz wird die Krankenpflege als Sachleistung gewährt, es kann aber auch hier ein Anspruch auf Kostenerstattung bestehen, wenn der Versicherte sich die Leistung selbst beschafft. 
 II. Normzweck 
 1. Krankenhausersatzpflege 
21Die Krankenhausersatzpflege verfolgt einerseits den Zweck, die Krankenbehandlung sicherzustellen, wenn die Krankenhausbehandlung – etwa aus Kapazitäts- oder persönlichen Gründen – nicht möglich ist. Auch soll sie dem Wunsch vieler Versicherter Rechnung tragen, so schnell wie möglich in ihre häusliche Umgebung zurückzukehren. Bei psychisch Kranken kann die Krankenhausersatzpflege – zusammen mit der Soziotherapie nach § 37a SGB V – zu einer Reintegration des Versicherten in seine Umgebung führen. 
22Außerdem und vor allem dient die Krankenhausersatz- oder -vermeidungspflege der Kostenbegrenzung, denn Krankenhausbehandlung ist regelmäßig erheblich teurer als die häusliche Krankenpflege, so dass eine Vermeidung derselben durch Anreize zur Behandlung und Pflege zu Hause auch der Vermeidung der entsprechenden Kosten dient. 
 2. Pflege zur Sicherung der ärztlichen Behandlung 
23Einerseits macht § 37 Abs. 2 SGB V – im Gegensatz zu seinem Vorgänger § 185 RVO – die Leistung der Krankenpflege zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung zu einer Regelleistung und schränkt damit den Regelungsspielraum im Rahmen der Selbstverwaltung der gesetzlichen Krankenversicherungen ein. Die Sicherung der ärztlichen Versorgung durch Unterstützung der Behandlung durch Pflegefachkräfte für die Behandlungspflege wird aber häufig auch die Länge und Intensität der ärztlichen Behandlung (Hausbesuche) verringern und damit der Kostenbegrenzung dienen. 
 III. Vermeidungspflege 
 1. Versicherte 
24Versicherte nach den §§ 5-10 SGB V haben einen Anspruch auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege. Leistungsberechtigt ist nicht nur der Stammversicherte, sondern jedes nach § 10 SGB V versicherte Familienmitglied. Ein nachgehender Anspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V, das heißt ein Anspruch nach Beendigung der Mitgliedschaft bis zu einem Monat, ist möglich. 
 2. Haushalt, Familie und sonst geeignete Orte 
25Eine allgemein gültige Definition von Haushalt und Familie gibt das SGB V nicht. Die Führung eines Haushalts beinhaltet aber eine selbständige häusliche, familienhafte Lebensführung im wirtschaftlichen Sinne.17 Das BSG hat in zwei Entscheidungen aus den Jahren 200218 und 200519 auf den Sinn und Zweck des § 37 SGB V und dessen Vorgänger in § 185 RVO abgestellt. Haushalt ist danach die wohnungsmäßige familienhafte Wirtschaftsführung. Diese wird zum „eigenen“ Haushalt, wenn der Betreffende die Kosten der Lebens- und Wirtschaftsführung im Wesentlichen selbst trägt.20 Dem Haushalt immanent sind eine gewisse Dauer der Lebensführung in der entsprechenden Einrichtung (Haus, Wohnung, Heim) und die Befriedigung der Grundbedürfnisse wie Nahrung, Kleidung, Wohnung, Körperpflege und Gesundheit der Haushaltsangehörigen mit Hilfe der im Haushalt vorhandenen Geldmittel und Güter.21 Kinder haben in der Regel keinen eigenen Haushalt, sondern gehören zum Haushalt der Eltern bzw. der sie betreuenden Personen. Insofern kommt allerdings eine Pflege in der Familie in Betracht.  
26Für die Feststellung, ob ein Versicherter einen eigenen Haushalt führt, ist auf die eigenständige Lebensführung abzustellen. Merkmal für die Eigenständigkeit der Haushaltsführung ist der eigenverantwortliche Einkauf von Lebensmitteln, das Mitspracherecht bei der Entscheidung über weitere Mitbewohner in einer Wohngemeinschaft oder die Möglichkeit, selbst Nahrung zuzubereiten.22 Der eigenständige Haushalt ist jedenfalls nicht deshalb ausgeschlossen, weil der Versicherte unter Betreuung steht oder weil in der Wohngemeinschaft die Mehrzahl der Bewohner ebenfalls der häuslichen Krankenpflege bedarf und diese für alle vom gleichen Pflegedienst bereitgestellt wird. 
27Auch den Begriff der Familie definiert das Gesetz nicht näher. Dieser Begriff darf wegen § 2 Abs. 2 SGB I nicht zu eng verstanden werden. Eine Familie ist nicht nur die klassische Familie (Vater, Mutter, Kinder), sondern dazu gehören alle familienhaften Bindungen, die durch eine Verwandtschaft im Sinne der §§ 1589 ff. BGB23 oder einer dieser entsprechenden Beziehung verbunden sein muss. Die familienhafte Bindung setzt einen gewissen Zusammenhalt voraus, der dem einer Familie, wie sie in Art. 6 GG geschützt ist, entspricht. In einer Familie können auch Pflegekinder, Enkelkinder bzw. Großeltern, nichteheliche Kinder (sofern sie mit einem Elternteil in einem Haushalt leben) und Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz gepflegt werden. Eine nichteheliche Lebensgemeinschaft stellt im Grundsatz keine Familie gemäß § 37 Abs. 1 SGB V dar. Allerdings können Partner einer nicht ehelichen Lebensgemeinschaft einen gemeinsamen Haushalt haben, in dem eine/r der Partner gepflegt wird. 
27.1Die Voraussetzungen einer Pflege im Haushalt oder Familie sind nicht erfüllt, wenn der Versicherte in einer Wohnung gepflegt wird, die vom Pflegedienst zu diesem Zweck angemietet wurde (BSG v. 20.04.2016 - B 3 KR 17/15 R).
Aktualisierung vom 02.12.2016
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28Vermeidungspflege kann auch an sonst geeigneten Orten in Anspruch genommen werden. Die sonst geeigneten Orte werden im Gesetz beispielhaft aber nicht abschließend aufgeführt als betreute Wohnformen, Kindergärten und Schulen. Dabei entspricht der Anspruch auf Krankenpflege in Kindergärten und Schulen der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts vor Inkrafttreten dieser Erweiterung des Tatbestands, weil das BSG in diesem Zusammenhang davon ausging, dass beim Kindergarten- oder Schulbesuch der Zusammenhang zum Haushalt der Eltern nicht unterbrochen ist.24 Der Anspruch auf Krankenpflege ist dann im Einzelfall abzugrenzen vom Anspruch auf Eingliederungshilfe nach den §§ 53, 54 Abs. 1 Nr. 1 SGB XII.25 
29Das Gesetz definiert nicht, was eine betreute Wohnform ist. Schon nach der Rechtsprechung vor Erweiterung des Tatbestands um das Merkmal sonstige geeignete Orte26 waren bestimmte Formen des betreuten Wohnens vom Begriff des „Haushalts“ umfasst. Die Abgrenzung von einem eigenen Haushalt zum betreuten Wohnen wird weiterhin anhand der Fähigkeit zur selbständigen Haushaltsführung getroffen.27 Es gibt jedoch eine Vielzahl von Modellen zwischen dem ambulant betreuten Wohnen, in dem die Versicherten im Wesentlichen allein wohnen und ihren eigenen Haushalt führen und nur einen Rahmenvertrag mit einem ambulanten Pflegedienst abgeschlossen oder einen fest installierten Notrufknopf haben, und stationären Einrichtungen mit vollen Pflegeleistungen.28 Jedenfalls nicht mehr gefordert ist, dass ein Mindestmaß an eigenem Haushalt oder Leben in einer Familie geführt wird und weitere Leistungen ambulant in Anspruch genommen werden.29 Die Abgrenzung von betreutem Wohnen zur stationären Unterbringung mit Behandlungspflege kann im Einzelfall schwierig sein. Insofern ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts auf den Sinn und Zweck des § 37 SGB V abzustellen, der in Absatz 1 die stationäre Krankenhausbehandlung vermeiden und in Absatz 2 vorschnelle stationäre Einweisungen verhindern soll. Vermieden werden soll insofern nur die Einweisung in eine stationäre Einrichtung mit Behandlungspflege, d.h. Krankenhäuser, Reha-Einrichtungen und Pflegeheime, nicht aber eine solche (in der Regel nicht ärztlich veranlasste) in andere Einrichtungen.30 Andererseits kann ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege dann nicht bestehen, wenn der Versicherte bereits einen Anspruch auf entsprechende Hilfe durch die Einrichtung bzw. den Betreuungsdienst hat, mit dem er das betreute Wohnen vereinbart hat. In diesem Fall ist häusliche Krankenpflege – ähnlich wie bei der Erbringung durch andere Haushaltsangehörige – nicht notwendig.31  
29.1Unter den Begriff des betreuten Wohnens fällt das sog. Service-Wohnen, in dem neben dem Wohnen auch Service-Dienstleistungsverträge geschlossen werden. Auch hier stellt die Rechtsprechung auf die vertraglich vereinbarten und gesetzlichen Verpflichtungen des Vermieters ab (BSG v. 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - juris Rn. 28 mit Anmerkung Udsching, jurisPR-SozR 13/2018 Anm. 5) und verneint eine Relevanz der heimrechtlichen Qualifizierung einer Unterbringung (BSG v. 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - juris Rn. 31).
Aktualisierung vom 23.08.2018
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30Die Aufzählung in § 37 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist nicht abschließend, wie das Wort „insbesondere“ klarstellt. Welche Orte darüber hinaus geeignet sein können, muss anhand der Zielsetzung des Gesetzes bestimmt werden.32 Nach den Gesetzesmaterialien soll ein sonst geeigneter Ort dann nicht vorliegen, wenn sich der Versicherte in einer Einrichtung befindet, gegenüber der er nach den jeweiligen gesetzlichen Bestimmungen einen eigenen Anspruch auf Erbringung medizinischer Behandlungspflege hat.33 Die Definitionskompetenz für den Begriff „sonst geeigneter Ort“ kommt nach § 37 Abs. 6 SGB V dem Gemeinsamen Bundesausschuss zu. Er hat zusätzlich zu den ausdrücklich im Gesetz vorgesehenen Einrichtungen weitere Orte bestimmt, an denen die häusliche Krankenpflege zu erbringen ist, obwohl sie sich nicht im Haushalt oder in der Familie des Versicherten im eigentlichen Sinne befinden, § 1 Abs. 2 Satz 2 HKP-Richtlinien. Das Bundessozialgericht schließt aus dem Regelungsgefüge des § 37 SGB V und der HKP-Richtlinien, dass der Anspruch auf häusliche Krankenpflege zunächst an allen geeigneten Orten besteht, an denen sich der Versicherte regelmäßig wiederkehrend aufhält, wenn die Leistung aus medizinisch-pflegerischen Gründen während des Aufenthalts an diesem Ort notwendig ist.34 Dazu gehören zum Beispiel die Arbeitsstätte und andere Orte, an die der Versicherte regelmäßig wiederkehrt und an denen die verordnete Maßnahme zuverlässig durchgeführt werden kann und die geeignete räumliche Verhältnisse z.B. in Bezug auf Wahrung der Intimsphäre, hygienische Bedingungen usw. bieten. Nicht als sonst geeigneter Ort sind nach § 1 Abs. 6 HKP-Richtlinie Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen35, Hospize und Pflegeheime zu bezeichnen. Insofern zieht § 1 Abs. 6 HKP-Richtlinie eine Grenze zum Grundsatz, dass der Anspruch an allen geeigneten Orten besteht und postuliert die Ausnahme für Einrichtungen, in denen der Versicherte die Erbringung von (Behandlungs-)Pflege von der Einrichtung beanspruchen kann.36 Entsprechend kann ein Anspruch auch in einer Einrichtung für behinderte Menschen bestehen.37 
30.1Die Anwendung des § 37 Abs. 2 SGB V setzt aber in jedem Fall voraus, dass der Ort „geeignet“ ist. Das Wort geeignet bezieht sich auf die Pflegesituation. Das bedeutet, dass die Pflege an dem gewählten Ort auch wirklich sichergestellt werden muss. Dabei ist darauf abzustellen, ob die räumlichen Verhältnisse für eine ausreichende medizinische Versorgung ausreichend sind, d.h. den festgelegten Standards entsprechen. Dazu gehören die hygienischen Verhältnisse, die Wahrung der Intimsphäre des Versicherten und auch der Pflegepersonen, die räumliche Ausstattung und die Möglichkeit der räumlichen Nähe von Pflegeperson und Versichertem (BSG v. 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - juris Rn. 33 f. mit Anmerkung Udsching, jurisPR-SozR 13/2018 Anm. 5).
Aktualisierung vom 23.08.2018
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31Für die Frage, wann ein Anspruch auf entsprechende Leistungen durch die Einrichtung insbesondere der Eingliederungshilfe besteht, stellt das Bundessozialgericht auf die Bestimmungen der Pflegeversicherung (§ 43a SGB XI) und der Sozialhilfe (§§ 55 ff., 75 ff. SGB XII) ab. Entscheidend für die Leistungspflichten solcher Einrichtungen ist das in den Vereinbarungen nach §§ 75 ff. SGB XII festgelegte Ziel und der Zweck der Einrichtung, ihr Aufgabenprofil und die zu betreuenden Personen. Eine Einrichtung der Eingliederungshilfe schuldet danach regelmäßig keine medizinische Behandlungspflege.38 Das gilt auch, wenn Versicherte pflegebedürftig sind und die Pflegekasse nach § 43a SGB XI 10% der Aufwendungen (höchsten 256 €) trägt. Denn dieser Betrag umfasst in erster Linie hauswirtschaftliche Versorgung, Grundpflege und einfachste medizinische Maßnahmen.39 Ist der Zweck einer Einrichtung, behinderten Menschen die für sie erreichbare Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft zu ermöglichen, gehören einfachste medizinische Maßnahmen, die für Versicherte im eigenen Haushalt praktisch von jedem erwachsenen Haushaltsangehörigen erbracht werden können und keine medizinische Fachkunde erfordern (z.B. Hilfe bei oraler Einnahme von Medikamenten, Blutdruckmessen, Messen des Blutzuckers), regelmäßig der Natur der Sache nach zum Aufgabenkreis der Einrichtung.40 Entsprechendes gilt bei betreuten Wohnformen, wenn dort vergleichbare Eingliederungsleistungen erbracht werden. Zur Definition der „einfachsten medizinischen Maßnahmen“ kann auf § 37 Abs. 3 SGB V abgestellt werden. Was danach Haushaltsangehörigen ohne medizinische Ausbildung zumutbar ist, kann auch in Einrichtungen z.B. der Eingliederungshilfe oder des betreuten Wohnens erwartet werden.41 Ist die Einrichtung nach ihrem Aufgabenprofil auf eine Zielgruppe ausgerichtet, bei der ständig bestimmte behandlungspflegerische Maßnahmen erforderlich werden, und hat sie deshalb die Verpflichtung, eine personelle und sächliche Ausstattung vorzuhalten, muss sie diese behandlungspflegerischen Maßnahmen auch erbringen, weil sonst die Eingliederungsaufgabe im Hinblick auf die Zielgruppe nicht erreicht werden kann.42 
31.1Mit dem Pflegepersonalstärkungsgesetz (BGBl I 2018, 2394) wurde mit Wirkung zum 01.01.2019 in § 8 Abs. 6 SGB XI eine zusätzliche Vergütung für Pflegekräfte eingeführt. Sie wird stationären Pflegeeinrichtungen gezahlt, wenn sie zusätzliches Personal für die Erbringung der Behandlungspflege in stationären Einrichtungen einstellen. Die Kosten für diese Vergütungszuschläge tragen nach dem neuen § 37 Abs. 2a SGB V die Krankenkassen. Durch diese zusätzlichen Pflegekräfte dürfte sich die Frage der Erbringung von zusätzlicher Behandlungspflege in stationären Einrichtungen in geringerem Maße stellen. Wenn vorhandene, zusätzlich für die Behandlungspflege eingestellte Pflegekräfte die Behandlungspflege in der konkreten Einrichtung erbringen können, besteht kein Anspruch auf zusätzliche Behandlungspflege gegen die Krankenkasse.
Aktualisierung vom 27.12.2018
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31.2Zur Kritik und den Schwierigkeiten mit der Umsetzung der Rechtsprechung des BSG zum sonst geeigneten Ort vgl. Weber, NZS 2019, 52.
Aktualisierung vom 08.02.2019
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32Krankenpflege ist nunmehr bei hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen zu leisten. Was besonders hoher Pflegebedarf bedeutet, definiert das Gesetz nicht näher. Gemeint sind damit Versicherte, deren Pflege mit den ohnehin vorhandenen Einrichtungen und dem Personal einer Werkstatt für behinderte Menschen nicht ausreichend sichergestellt werden kann.43 In Werkstätten für behinderte Menschen müssen unter anderem auch medizinische Hilfen geboten werden, §§ 41, 33 Abs. 6 SGB IX. Nach § 10 Abs. 2 der Werkstättenverordnung, der von § 37 Abs. 1 und 2 SGB V ausdrücklich unberührt bleibt, sollen in der Regel therapeutische und pflegerische Hilfen zur Verfügung stehen. Danach sollen in der Regel pro 120 Personen ein Sozialarbeiter bzw. -pädagoge und therapeutische Kräfte zur Verfügung stehen. Ein über das in einer Werkstatt für behinderte Menschen Übliche hinausgehender Pflegebedarf besteht deshalb dann, wenn die therapeutische Kraft den Bedarf in Anbetracht der weiteren zu betreuenden Personen normalerweise nicht decken kann.44 Dabei dürfte zu berücksichtigen sein, dass nicht jeder behinderte Mensch in einer Werkstatt regelmäßig und in gleicher Weise der (Behandlungs-)Pflege bedarf.  
33Von der Frage, ob der zu pflegende Versicherte im Haushalt oder in der Familie gepflegt wird, ist die Frage abzugrenzen, wo die einzelne Pflegeleistung erbracht werden soll. § 37 SGB V trifft eine Regelung zur Frage, ob der Versicherte allgemein im Haushalt oder in der Familie in Abgrenzung zur stationären Krankenhaus- oder Heimpflege gepflegt wird. Das schließt aber Leistungen nicht aus, die auch außerhalb dieses Bereichs erbracht werden. So kann ein Kind, das zwar zusammen mit seinen Eltern in einem Haushalt wohnt, aber auch außerhalb – etwa beim Sport oder in der Freizeit – krankenpflegerische Leistungen benötigt, diese von der Krankenkasse verlangen, obwohl die einzelnen Leistungen nicht im eigentlichen Sinne im Haushalt oder in der Familie erbracht werden.45 
 3. Ärztliche Behandlung 
34Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege setzt eine Krankheit im Sinne des § 27 SGB V (vgl. die Kommentierung zu § 27 SGB V) voraus. Die Krankheit muss ärztliche Behandlung erfordern, Arbeitsunfähigkeit allein begründet keinen Anspruch auf Krankenpflege. Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 27 Abs. 1 Satz 3 SGB V kann das auch eine psychische Erkrankung sein.46 § 37 Abs. 1 Satz 1 SGB V gewährt nämlich Krankenpflege „neben ärztlicher Behandlung“, sie ist also mit dieser zu verbinden. Dabei kann eine ärztliche Behandlung nur eine solche sein, die auch zu Lasten der Krankenkasse erfolgt. Das ist in der Regel eine vertragsärztliche. Ausnahmen bei Systemversagen, z.B. in Notfällen, sind denkbar, § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V. 
 4. Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung 
35Die Pflege als Krankenhausersatzpflege kommt nur in Betracht, wenn sie als Ersatz für eine eigentlich gebotene Krankenhausbehandlung eingesetzt wird. Es reicht insofern nicht aus, dass der Versicherte sonst ambulant im Krankenhaus behandelt werden würde, vielmehr muss die Gebotenheit der Behandlung gerade in der Erforderlichkeit der speziellen Mittel des Krankenhauses bei der stationären Behandlung liegen.47 Das ergibt sich aus der Notwendigkeit einer Abgrenzung zwischen der Vermeidungspflege nach § 37 Abs. 1 SGB V und der Sicherungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V. 
36Jede ambulante Behandlung mit unterstützender Krankenpflege dient im Ergebnis der Vermeidung der Pflege im Krankenhaus, denn durch die Pflege daheim wird die Pflege im Krankenhaus vermieden. Andererseits setzt auch die klinikvermeidende häusliche Krankenpflege voraus, dass sie die ärztliche Behandlung zu sichern imstande ist, denn die Gebotenheit der Krankenhausbehandlung muss durch die Gewährung der Krankenpflege entfallen.48 In gewisser Weise widerspricht sich hier das Gesetz selbst, denn nach § 39 SGB V ist eine Krankenhausbehandlung dann nicht erforderlich, wenn das Behandlungsziel auch unter Einsatz häuslicher Krankenpflege erreicht sein kann.49  
37Insofern muss zwischen der Pflege mangels Ausführbarkeit der Krankenhausbehandlung und derjenigen zur Vermeidung oder Verkürzung der Krankenhausbehandlung unterschieden werden. Nicht ausführbar ist eine Krankenhausbehandlung, wenn entweder in der Person des versicherten Patienten Hinderungsgründe entgegenstehen (z.B.: er ist nicht transportfähig oder seine psychische Erkrankung verändert sich negativ, wenn er sein häusliches Umfeld verlassen muss) oder es an der Verfügbarkeit von Krankenhausbehandlung fehlt (Bettenmangel).50 In diesen Fällen müssen die allgemeinen Voraussetzungen von § 39 SGB V erfüllt sein, der Versicherte also eigentlich der speziellen Mittel des Krankenhauses einschließlich der ständigen Verfügbarkeit eines Arztes bedürfen.51 
38Sofern Krankenpflege zur Vermeidung von Krankenhausbehandlung gewährt werden soll, muss das Ziel der Behandlung ebenso gut oder besser oder schneller erreicht werden können wie bzw. als im Krankenhaus. Es ist darauf abzustellen, dass der Versicherte im Prinzip der speziellen Mittel der Krankenhausbehandlung und Pflege bedarf,52 diese speziellen Mittel aber auch in seinem eigenen Haushalt durch entsprechend geschulte Pflegekräfte bereitgestellt werden können, ohne das Behandlungsziel zu gefährden. Der Versicherte darf deshalb nicht der besonderen Mittel des Krankenhauses wie z.B. der ständigen Bereitschaft eines Arztes wegen der Möglichkeit des Auftretens eines Notfalls bedürfen, sondern nur derjenigen der Pflege im Krankenhaus.53 Das gilt allerdings auch, wenn eine ständige Bereitschaft einer Pflegeperson notwendig ist. Dem ist das BSG mit dem überzeugenden Argument entgegengetreten, dass die Worte „erforderlich“ und „geboten“ in § 37 Abs. 1 SGB V und § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V weder einen unterschiedlichen Wortsinn haben noch vom Gesetzgeber nach den Gesetzesmaterialien in verschiedener Weise verwendet wurden.54 
39Krankenhausbehandlung ist auch dann nicht mehr geboten, wenn der Versicherte austherapiert ist. Das gilt selbst dann, wenn er zum Überleben weiterhin der Unterstützung durch medizinische Maßnahmen bedarf. In diesem Fall kann eine Krankenhausersatzpflege nicht mehr gewährt werden. Der Versicherte ist vielmehr auf Leistungen nach § 37 Abs. 2 SGB V und solche nach dem SGB XI verwiesen.55 Das ergibt sich daraus, dass der Anspruch grundsätzlich auf vier Wochen beschränkt ist. Darin hat der Gesetzgeber seine Absicht zum Ausdruck gebracht, den Anspruch auf Krankenhausersatzpflege nur in akuten Fällen zu gewähren. Von einem akuten Fall kann dann nicht mehr ausgegangen werden, wenn eine weitere Therapie nicht mehr möglich ist bzw. keine Besserung oder Linderung mehr verspricht. 
 5. Umfang der Vermeidungspflege 
40Die Krankenhausersatzpflege besteht nach § 37 Abs. 1 Satz 2 SGB V aus Behandlungs- und Grundpflege sowie hauswirtschaftlicher Versorgung. Sofern ein konkreter Bestandteil der Pflege bereits durch Leistungen der sozialen Pflegeversicherung abgedeckt war und § 13 SGB XI nicht eingreift, wird dieser Teil der Leistung auch bei Auftreten einer Krankheit neben der Pflegebedürftigkeit nicht mehr gewährt, er ist nicht mehr notwendig.56 
41Die Begriffe der Behandlungs- und Grundpflege sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung definiert das Gesetz nicht. Zu deren Auslegung kann in einem ersten Schritt auf die Kataloge aus dem SGB XI und XII zurückgegriffen werden, die Anhaltspunkte geben, ohne diese allerdings abschließend zu klären. Zur Grundpflege gehören die allgemeinen pflegerischen Maßnahmen nicht medizinischer Art, die nicht unmittelbar der Krankenbehandlung, sondern vielmehr der Aufrechterhaltung der Funktionen des täglichen Lebens dienen. Dazu gehört die Befriedigung körperlicher, seelischer und geistiger Grundbedürfnisse.57 Das sind z.B. das Betten und Lagern, die Körperpflege, Hilfen bei der Körperhygiene, Nahrungsaufnahme, Körpertemperaturmessung, Beobachten der psychischen Verfassung.  
42Behandlungspflege befasst sich demgegenüber mit der Behandlung des krankhaften Zustands. Hier steht der Heilzweck im Vordergrund.58 Sie ist speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet und trägt dazu bei, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu lindern. Insofern ist sie die die ärztliche Behandlung ergänzende nichtärztliche Heilhilfsleistung, die von medizinischem Hilfspersonal oder Laien erbracht werden kann.59 Dazu gehören z.B. die Verabreichung von Medikamenten60 oder Injektionen61 einschließlich der Kontrolle von deren Wirkung, das Anlegen von Verbänden,62 die Katheterisierung, Versorgung suprapubischer Katheter63, Einläufe, Spülungen, Dekubitusversorgung, Krisenintervention insbesondere bei psychiatrischer Krankenpflege, Sicherung ärztlicher Besuche und Feststellung des jeweiligen Krankenstandes. Zur Behandlungspflege kann auch die Beobachtung des Erkrankten zählen, wenn der Gesundheitszustand die Möglichkeit in sich birgt, dass ärztliche oder pflegerische Maßnahmen zur Abwendung von Krankheitsverschlimmerungen eventuell erforderlich, aber konkret nicht voraussehbar sind (z.B. Beatmungspflege, ständige Möglichkeit hypoxischer Zustände).64 Keine Behandlungspflege ist die Hilfe beim Schieben eines Rollstuhls.65 
43Die hauswirtschaftliche Versorgung umfasst das Führen des Haushalts des Versicherten in Bezug auf dessen persönliche Bedürfnisse66 (nicht: der weiteren Haushaltsangehörigen, vgl. § 38 SGB V). Die Abgrenzung zwischen den einzelnen Bereichen kann in ihren Einzelheiten schwierig sein, es bedarf ihrer aber für die Krankenhausvermeidungspflege nur in Ausnahmefällen (vgl. dazu detaillierter Rn. 57 ff.). 
44Krankenpflege kann nur gewährt werden, wenn der Versicherte damit einverstanden ist.67 Wenn er – aus nachvollziehbaren Gründen – die Krankenhausbehandlung wählt, kann ihm häusliche Krankenpflege nicht aufgezwungen werden. Allerdings setzt das voraus, dass ein Krankenhausbehandlungsanspruch und damit die Voraussetzungen des § 39 SGB V ebenso erfüllt sind wie diejenigen des § 37 SGB V. Bei Betreuten ist gegebenenfalls die Zustimmung des Betreuers einzuholen, § 36 SGB I. Nachvollziehbare Gründe können sich aus der konkreten Lebenssituation einschließlich der Wohnumgebung oder der Art der Erkrankung ergeben. 
 6. Dauer des Anspruchs 
45§ 37 Abs. 1 Satz 3 SGB V beschränkt den Anspruch grundsätzlich auf vier Wochen. Aus der grundsätzlichen Beschränkung auf vier Wochen ist zu erkennen, dass akute Fälle gemeint sind. In Abgrenzung zur sozialen Pflegeversicherung sind deshalb Versicherte nicht erfasst, die dauerhaft der Pflege bedürfen.68 Diese Patienten können allenfalls einen Anspruch auf Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V und auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nach dem SGB XI oder nach der Satzung ihrer Krankenkasse haben. 
46Da akute Fälle nicht in jedem konkreten Einzelfall auf vier Wochen beschränkt sind, kann in Ausnahmefällen auch für eine längere Dauer Krankenpflege gewährt werden. In diesem Fall muss die Krankenkasse gemäß §§ 37 Abs. 1 Satz 3, 275 SGB V den MDK einschalten, um festzustellen, ob Krankenhausbehandlung noch geboten ist. Die Vorschrift ist als Ermessensvorschrift ausgestaltet („kann die Krankenkasse“). Nach Feststellung der Gebotenheit der Krankenhausbehandlung hat die Krankenkasse also abzuwägen, ob die weitere Gewährung gerechtfertigt ist. Als Ermessenserwägungen kommen dabei insbesondere die Gründe für die Gewährung der häuslichen Krankenpflege in Betracht. Sofern die Krankenhausbehandlung nicht ausführbar ist, etwa weil entsprechende Bettenkapazitäten fehlen, kann das Ermessen der Krankenkasse sich auf Null reduzieren, wenn der Versicherte sonst ohne entsprechende Behandlung und Betreuung verbliebe. In den übrigen Fällen wird es auch darauf ankommen, ob der Versicherte nunmehr besser im Krankenhaus weiterbehandelt wird, um den Behandlungserfolg ggf. schneller sicherzustellen. Die Bewilligung der Krankenpflege über die gesetzliche Frist von vier Wochen hinaus setzt nach § 37 Abs. 1 Satz 4 SGB V einen entsprechenden Antrag voraus.69 
 IV. Sicherungspflege 
 1. Erforderlichkeit zur Sicherung der ärztlichen Behandlung 
47§ 37 Abs. 2 SGB V gibt Versicherten einen Anspruch auf Behandlungspflege zur Sicherung des Erfolgs der ärztlichen Behandlung. Ebenso wie § 37 Abs. 1 SGB V regelt das Gesetz hier eine akzessorische Leistung, denn es ist nur insofern Krankenpflege zu leisten als auch entsprechende ärztliche Behandlung auf Kosten der Krankenkasse stattfindet, die unterstützt werden kann. 
48Während § 37 Abs. 1 SGB V von einer „Gebotenheit“ der Krankenhausbehandlung spricht, muss nach § 37 Abs. 2 SGB V die Krankenpflege „erforderlich“ sein. Diese Worte haben keinen unterschiedlichen Wortsinn. Das BSG stellt darauf ab, dass die Krankenpflege im hohen Grade zweckmäßig sein muss.70 Das kann z.B. deshalb der Fall sein, weil die Pflegekraft Behandlungsleistungen erbringen kann, die sonst durch den Arzt erbracht werden müssten. Die Krankenpflege ist aber mehr als eine sinnvolle Unterstützung der ärztlichen Behandlung. Sie muss zur Sicherung des Behandlungserfolgs unvermeidbar oder unentbehrlich sein, d.h. es muss wahrscheinlich sein, dass ohne die Pflege der Behandlungserfolg entfiele.71 
49Die häusliche Krankenpflege ist vom behandelnden Arzt zu verordnen.72 Die Krankenkasse ist im Verhältnis zum Versicherten an die Verordnung des Arztes in Bezug auf die gewählten Pflegemittel zunächst gebunden. Sie kann dem Versicherten gegenüber deshalb nicht geltend machen, dass z.B. das Arzneimittel, das im Rahmen des häuslichen Pflege verabreicht werden soll, unwirtschaftlich ist, um damit den Anspruch auf Krankenpflege insgesamt abzulehnen.73 Das Prüfungsrecht der Krankenkasse beschränkt sich im Verhältnis zum Versicherten auf die Fragestellung, ob die Krankenpflege erforderlich ist, um die konkrete Pflegemaßnahme durchzuführen und ob ein im Haushalt lebender Dritter bzw. das Personal der Einrichtung, in der die Pflege durchgeführt werden soll, die Maßnahme übernehmen kann. Demgegenüber kann sich der Leistungserbringer der häuslichen Krankenpflege nicht auf die ärztliche Verordnung berufen, wenn ihm bekannt ist, dass die Krankenkasse die Gewährung eines Teils der verordneten Pflegeleistungen abgelehnt hat.74 
50Mit Hilfe des Merkmals der Sicherung der ärztlichen Behandlung lässt sich auch das vermeintliche Spannungsverhältnis zwischen § 37 SGB V und § 34 SGB V in der Fassung des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes lösen.75 Nach § 34 Abs. 1 SGB V und der dazugehörigen Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundessausschusses76 sind verordnungspflichtige und apothekenpflichtige Arzneimittel zu unterscheiden. Soweit Vertragsärzte verordnungspflichtige Arzneimittel verschreiben und zu deren Verabreichung häusliche Krankenpflege verordnen, ergeben sich keine Besonderheiten. Allerdings ist auch die Konstellation denkbar, dass Vertragsärzte einem Versicherten nicht verordnungsfähige Arzneimittel empfehlen und zu deren Verabreichung häusliche Krankenpflege verordnen. Hier kommt es einzig und allein darauf an, ob die häusliche Krankenpflege zur Unterstützung der ärztlichen Behandlung (nicht: zur Unterstützung der Arzneimitteltherapie als solcher) notwendig ist. Aus der Neuregelung des § 34 SGB V lässt sich nämlich nicht der Grundsatz entnehmen, dass der Ausschluss bestimmter Arzneimittel aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung auch andere damit im Zusammenhang stehende Leistungen, wie die häusliche Krankenpflege zu deren Verabreichung, ausschließen sollte.77 Durch den Ausschluss von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln in § 34 SGB V sollten die Anschaffungskosten, nicht aber die Verabreichungskosten derselben begrenzt werden. An einem ausdrücklichen gesetzlichen Ausschluss der häuslichen Krankenpflege zur Verabreichung nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel fehlt es.78 
 2. Haushalt, Familie und sonst geeignete Orte 
51Der Haushalt ist der Ort der privaten Lebens- und Wirtschaftsführung (vgl. dazu im Einzelnen Rn. 25, Rn. 28).  
52Sofern ein Versicherter keinen eigenen Haushalt hat oder mehr hat, kann er häusliche Krankenpflege beanspruchen, wenn er in seiner Familie gepflegt wird (vgl. dazu Rn. 27). 
53Häusliche Krankenpflege kann schließlich nach § 37 Abs. 2 Satz 2 SGB V auch an sonst geeigneten Orten gewährt werden. Die Auslegung des Begriffs des sonst geeigneten Orts in § 37 Abs. 2 SGB V ist in gleicher Weise vorzunehmen wie in Absatz 1 (vgl. dazu im Einzelnen Rn. 28 ff.). 
54Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind grundsätzlich auch beim Aufenthalt in einer Einrichtung nach den §§ 71 Abs. 4, 43a SGB XI zu gewähren (vgl. dazu auch Rn. 28 m.w.N.). Die Landessozialgerichte Berlin-Brandenburg79 und Schleswig-Holstein80 erwägen sogar auch, ein Krankenhaus als sonstigen geeigneten Ort durchgehen zu lassen und begründen das mit der Erwägung, dass nach § 11 Abs. 3 SGB V eine Pflegeperson mit ins Krankenhaus aufgenommen werden kann. Allerdings dürfte dieser Anspruch auf extreme Ausnahmefälle beschränkt sein, in denen auch das Krankenhaus einschließlich der Möglichkeit der Verlegung in ein anderes Krankenhaus nicht in der Lage ist, die notwendige Pflege – auch auf einer Intensivstation nicht – sicherzustellen. Allein die Tatsache, dass die Anwesenheit der Pflegeperson die Heilung wegen der besonderen persönlichen Verbundenheit mit dem Versicherten fördert, kann insofern nicht ausreichend sein. 
55Auch die Behandlungssicherungspflege kann – ebenso wie die Vermeidungspflege im Sinne des § 37 Abs. 1 SGB V – in Werkstätten für behinderte Menschen erbracht werden. Das gilt immer dann, wenn über die ohnehin von Werkstätten für behinderte Menschen nach § 10 Werkstättenverordnung zu erbringenden Leistungen hinaus ein Behandlungspflegebedarf besteht (vgl. dazu schon Rn. 29).  
56Nach § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V muss Krankenpflege ausnahmsweise zu Lasten der GKV gewährt werden, wenn ein Versicherter sich dauerhaft, d.h. mehr als sechs Monate, in einer Pflegeeinrichtung nach § 43 SGB XI befindet. Aus der Formulierung „ausnahmsweise“ ergibt sich, dass grundsätzlich in stationären Pflegeeinrichtungen kein Anspruch auf Behandlungssicherungspflege besteht. Nur wenn ein besonders hoher Pflegebedarf besteht, kann neben der Pflegekasse eine Verpflichtung der Krankenkasse bestehen. Ebenso wie in Absatz 1 Satz 1 und in Absatz 2 Satz 1 spezifiziert hier das Gesetz nicht, wann ein besonders hoher Pflegebedarf anzunehmen ist. Der Wortlaut „besonders“ spricht dafür, dass der Pflegebedarf über den in Pflegeeinrichtungen üblichen Rahmen hinausgehen muss. Dort übliche Pflege durch das Personal ist von § 37 SGB V nicht erfasst. Was die übliche Pflege ist, bestimmt sich nach dem konkret zwischen dem Versicherten und der Einrichtung abgeschlossenen Vertrag, der seine Grundlage in den Verträgen nach §§ 79, 75 Abs. 3 SGB XII haben muss.81 Ist allerdings über die Heimpflege hinaus Pflege zu leisten, muss die GKV dafür einstehen.82 Das kann z.B. bei Beatmungspflege der Fall sein.83 
56.1Mit dem PSG III (BGBl I 2016, 3191) hat der Gesetzgeber eine ähnliche Regelung auch für Personen geschaffen, die in einer Einrichtung nach § 43a SGB XI (Einrichtungen der Behindertenhilfe) leben. Darin ist der Anspruch auf Sicherungspflege auf Fälle beschränkt, in denen der Bedarf an Behandlungspflege die ständige Überwachung und Versorgung durch eine qualifizierte Pflegefachkraft erfordert. Der Gesetzgeber reagiert damit auf die Rechtsprechung des BSG zur Vermeidungspflege (vgl. Rn. 31).
Aktualisierung vom 13.01.2017
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 3. Umfang des gesetzlichen Anspruchs 
57Der gesetzliche Anspruch auf Sicherungspflege ist auf die Behandlungspflege beschränkt. Diese ist im Einzelfall von Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung – wie sie in Absatz 1 genannt sind – abzugrenzen, die entweder als Satzungsleistungen oder gar nicht gewährt werden können. Die Behandlungspflege bezeichnet dabei die die ärztliche Behandlung ergänzenden nichtärztlichen Heilmaßnahmen. Zur Behandlungspflege gehören alle Pflegemaßnahmen, die nur durch eine bestimmte Krankheit verursacht werden, speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu lindern, wobei diese Maßnahmen typischerweise nicht von einem Arzt, sondern von Vertretern medizinischer Hilfsberufe oder auch von Laien erbracht werden.84 Die Grundpflege enthält demgegenüber Leistungen nicht medizinischer Art, die Handgriffe ersetzen, die der gesunde Mensch im Ablauf des täglichen Lebens auch verrichten müsste. Die hauswirtschaftliche Versorgung bezeichnet schließlich die Leistungen, die in der unmittelbaren (Wohn-)Umgebung des Versicherten erbracht werden müssen, wie etwa das Zubereiten von Speisen und die Reinigung von Wäsche, Geschirr und Wohnung (vgl. dazu Rn. 39 ff.). 
58Wird neben der Behandlungspflege Grundpflege notwendig, so ist nicht die Kranken-, sondern die Pflegekasse für diese Leistung zuständig. Wenn Behandlungspflege rund um die Uhr erforderlich wird, hat die Krankenkasse nicht für die Zeiten zu leisten, die auf die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung entfallen.85  
59Der Gesetzgeber86 hat allerdings zwischenzeitlich für verrichtungsbezogene, krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen eine Doppelzuständigkeit von Krankenversicherung und Pflegeversicherung in der Behandlungssicherungspflege festgeschrieben.87 Der Anspruch auf Behandlungssicherungspflege nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V ist nunmehr als Ergänzung zum Anspruch auf Pflegeleistungen nach § 36 SGB XI ausgestaltet. Wenn sowohl eine Fachkraft für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung als auch eine (andere) Fachkraft für die Behandlungspflege eingesetzt werden, müssen beide Sozialversicherungsträger nebeneinander leisten.88 
60Die Abgrenzung einzelner Verrichtungen von Maßnahme der Grundpflege zu verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Maßnahmen einerseits und zu Heilmitteln andererseits kann sich im Einzelfall als schwierig erweisen.89 So können sich beispielsweise Bewegungsübungen als Pflege zur Mobilität eines Versicherten darstellen. Dann gehören sie zur Grundpflege. Gleichzeitig können sie eine Maßnahme der Physiotherapie sein, die zur Behandlung einer konkreten Erkrankung eingesetzt wird. In letzterem Fall muss sie als Heilmittel von entsprechend geschultem Personal durchgeführt werden und kann dann nicht Teil der Krankenpflege im Sinne des § 37 SGB V sein.90 Ein Teil der Behandlungspflege sind solche Bewegungsübungen aber dann, wenn es nicht lediglich darum geht, bei einer bettlägerigen Person die Gelenke „durchzubewegen“, sondern auch die Verschlimmerung einer Krankheit (im konkreten Fall: Arthrose) zu verhüten.91 
61Besondere Fragen stellen sich bei der Medikamentengabe. Eine Vielzahl von Medikamenten muss oder soll im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Nahrung eingenommen werden. Es wurde deshalb argumentiert, dass aufgrund des zeitlichen Zusammenhangs die Gabe von Medikamenten nicht Teil der Behandlungspflege, sondern Teil der Grundpflege ist.92 Das Problem verschärft sich dann, wenn der Versicherte durch eine Sonde ernährt wird und die Medikamente mit der Nahrung vermischt werden.93 Hier ist zu differenzieren: Einerseits kann eine Leistung der Grundpflege nicht dadurch zur Behandlungspflege werden, dass sie im konkreten Einzelfall auch der Behandlung dient. Das muss aber andererseits auch umgekehrt gelten: Eine Maßnahme der Behandlungspflege kann nicht dadurch zur Grundpflege werden, dass sie im konkreten Einzelfall mit Maßnahmen der Grundpflege verbunden ist, die Verbindung aber nicht zwingend ist.94 Es kann insofern auch nicht ausreichen, dass die Einnahme von Medikamenten mit der Nahrung nur der sog. „Compliance“, also der Einhaltung des Therapieplans, dient.95 Es kann aber ausreichend sein, dass ein Versicherter aufgrund einer anderen Erkrankung oder Behinderung (im konkreten Fall Autismus und Rechenschwäche) nicht in der Lage ist, dem Medikamentenplan zu folgen.96 Es kann dann dazu kommen, dass eine Pflegemaßnahme sowohl einen Anspruch auf Krankenpflege nach § 37 SGB V begründet als auch bei der Ermittlung des Pflegebedarfs nach dem SGB XI zu berücksichtigen ist.97  
61.1Eine Medikamentengabe – darum handelt es sich z.B. bei Verabreichung von Insulin bzw. der Ermittlung der Notwendigkeit einer solchen Verabreichung bzw. der Feststellung der Dosierung – stellt nach der Rechtsprechung des BSG als krankheitsspezifische Pflegemaßnahme regelmäßig eine Form der Behandlungspflege dar (bekräftigt: BSG v. 28.09.2017 - B 3 P 3/16 R - juris Rn. 21 zur Rechtslage bis 31.12.2016).
Aktualisierung vom 02.01.2018
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62Bei gleichzeitiger Erbringung von Grundpflege und Behandlungspflege durch dieselbe Fachkraft, die auch für Grund- und Behandlungspflege dieselben Stundensätze abrechnet,98 bleibt es bei der Doppelzuständigkeit von Kranken- und Pflegekasse. Das ist z.B. denkbar, wenn ein Versicherter der ständigen Überwachung zur Vermeidung lebensbedrohlicher Zustände bedarf (z.B. beatmete Patienten mit der Gefahr von Sauerstoffuntersättigung) und gleichzeitig der Pflegestufe III zugeordnet ist. Dann haben Kranken- und Pflegekasse sowie Gerichte wie folgt vorzugehen:99
 1.Zunächst ist zu ermitteln, in welchem Umfang häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V einschließlich der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen notwendig ist.
 2.Dann ist der Grundpflegebedarf nach dem SGB XI zu ermitteln, bei dem grundsätzlich verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Maßnahmen zu berücksichtigen sind, sofern sie im Katalog des § 14 SGB IX enthalten sind.100
 3.Aus dem Grundpflegebedarf sind sodann diejenigen Maßnahmen wieder herauszunehmen, die bereits bei der Behandlungspflege berücksichtigt sind. Es müsste sich dann ein „reiner“ Grundpflegebedarf (und gegebenenfalls ein Bedarf an hauswirtschaftlicher Versorgung) ergeben, für den die Krankenkasse nicht leistungsverpflichtet ist. Das ist derjenige Pflegebedarf, der gemäß § 37 Abs. 2 Satz 6 SGB V von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse ausgenommen ist.
 4.Wenn aus der Addition des Pflegebedarfs nach dem SGB V und der reinen Grundpflege nach dem SGB XI ein Bedarf von mehr als 24 Stunden täglich herauskommt, was z.B. bei einer 24 Stunden notwendigen Beatmungspflege der Fall ist, dann ist die Hälfte des Bedarfs an reiner Grundpflege auf den Bedarf an Behandlungspflege anzurechnen. Die Krankenkasse und die Pflegekasse haben danach je zur Hälfte den Bedarf an reiner Grundpflege bei gleichzeitiger Behandlungspflege durch die gleiche Pflegeperson zu tragen. Bei der Pflegekasse ist dieser Anspruch beschränkt auf die im Gesetz vorgesehenen Höchstbeträge für die zuerkannte Pflegestufe. Es kann dann auch dazu kommen, dass insgesamt Leistungen zu erbringen sind, die mehr als den Betrag ausmachen, der für die Grund- und Behandlungspflege notwendig ist. Das ist dann der Betrag, der für die hauswirtschaftliche Versorgung aufzuwenden ist, sofern diese von anderen Personen (z.B. Familienangehörigen) erbracht wird.101
Investitionskosten für Maßnahmen der Behandlungspflege sind in diesen Fällen der Behandlungspflege zuzuordnen,102 soweit sie nicht als Hilfsmittel zu gewähren sind.
 
62.1Dieser Rechtsprechung folgt das SG München mit verfassungsrechtlichen Überlegungen nicht (SG München v. 14.04.2016 - S 15 KR 1383/15).
Aktualisierung vom 25.08.2016
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62.2Es erscheint zweifelhaft, ob diese Rechtsprechung mit Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs in der sozialen Pflegeversicherung durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz (BGBl I 2015, 2424) zum 01.01.2017 (§ 15 SGB XI) so aufrechterhalten werden kann. Mit diesem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff findet eine Orientierung weg von den verrichtungsbezogenen Tätigkeiten und dem Zählen von Minuten hin zur Frage des Grades der Selbständigkeit statt. Es wird also nunmehr im SGB XI darauf abgestellt, inwiefern der Versicherte auf Hilfe angewiesen ist (Pick, Sozialrecht aktuell, Sonderheft 2016, 23). In der Begutachtung der Pflegeversicherung spielt in der Folge der Zeitaufwand keine Rolle mehr (Pick, Sozialrecht aktuell, Sonderheft 2016, 23). Stattdessen werden in der Begutachtung Punkte vergeben, die einen Grad der Selbständigkeit widerspiegeln sollen. Entsprechend ist wieder offen, wie nunmehr die Abgrenzung der Verpflichtungen der Kranken- von denen der Pflegekasse getroffen werden muss (Plantholz, Sozialrecht aktuell, Sonderheft 2016, 30, 32).
Aktualisierung vom 02.12.2016
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62.3Der Gesetzgeber hat mit Wirkung zum 01.01.2017 in § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V den letzten Teilsatz gestrichen, mit dem ein Nebeneinander von Leistungen der Kranken- und denjenigen der Pflegeversicherung festgelegt wurde. Das bedeutet aber weder, dass doppelt Leistungen zu erbringen sind, noch, dass Leistungen der Pflegekasse häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V gänzlich ausschließen. Das ergibt sich schon aus Satz 3, der weiterhin in besonderen Fällen Sicherungspflege auch in Pflegeeinrichtungen im Sinne des SGB XI vorsieht.
Aktualisierung vom 02.12.2016
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62.4Für die Abgrenzung der Behandlungspflege in § 37 Abs. 2 SGB V zur Pflege im SGB XI dürfte wohl vor allem das Modul 5 „Umgang mit krankheitsspezifischen/therapiebedingten Anforderungen“ (vgl. §§ 15 Abs. 2, 14 Abs. 2 SGB XI in der ab 01.01.2017 geltenden Fassung) eine Rolle spielen. Auch das Modul 4 „Selbstversorgung“ enthält Elemente der bisher als parallele Leistung angesehenen Tätigkeiten wie z.B. Besonderheiten bei Sondenernährung. Bei der Suche nach einer Abgrenzung wäre deshalb im konkreten Einzelfall zu überlegen, ob und inwiefern die notwendigen Maßnahmen der Behandlungspflege nach dem SGB V sich bereits in Punkten in diesen Modulen nach dem SGB XI niedergeschlagen haben, inwiefern diese Punkte den Grad der Selbständigkeit in dem betroffenen Modul beeinflusst haben und welches relative Gewicht diese Punkte für die Gesamtleistung der Pflegeversicherung haben. Anhand dieser Erkenntnisse wird dann zu entscheiden sein, ob und in welchem Umfang die Leistung der Pflegeversicherung auf die Leistung der Krankenversicherung anzurechnen ist.
Aktualisierung vom 02.12.2016
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62.5Zu den Änderungen durch die Ausrichtung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs weg von der Verrichtungsbezogenheit hin zur Beeinträchtigung des Grades der Selbständigkeit vgl. Aufterbeck, SGb 2017, 20 ff.
Aktualisierung vom 15.02.2017
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62.6Der Spitzenverband Bund der Kranken- und Pflegekassen hat am 16.12.2016 gemäß § 17 Abs. 1b SGB XI eine Richtlinie zur Kostenabgrenzung zwischen Kranken- und Pflegeversicherung erlassen (abrufbar im Internet unter: https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/pflegeversicherung/richtlinien__vereinbarungen__formulare/rahmenvertraege__richlinien_und_bundesempfehlungen/ 2017_Pflege-Kostenabgrenzungs_Rie_Li_17Abs1bSGBXI.pdf, recherchiert am 02.01.2018). Darin werden pauschale Minutenwerte, für die die Pflegeversicherung die Kosten in den Fällen der 24-Stunden-Pflege zu tragen hat, den jeweiligen Pflegegraden zugeordnet. In den Fällen, in denen bereits bis zum 31.12.2016 eine Aufteilung stattgefunden hatte, bleibt es bei der bisherigen Kostenverteilung.
Aktualisierung vom 02.01.2018
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63Auch wenn eine Maßnahme letztlich der Durchführung der Behandlung dient, gehört sie nicht zur Behandlungspflege, wenn sie eine Maßnahme betrifft, die als solche der Grundpflege zuzuordnen ist. Mit anderen Worten kann sich eine Leistung der Grundpflege nicht aus Gründen des Einzelfalls zu einer Leistung der Behandlungspflege wandeln. Das BSG hat in einer Entscheidung deshalb Sicherungspflege versagt, wenn der Versicherte bei der Inanspruchnahme einer Behandlung beim Arzt oder Physiotherapeuten der Hilfe beim Aus- und Ankleiden bedarf.103 Es hat andererseits das zweimal tägliche Ab- und Anlegen eines Gilchristverbandes zum Ein- und Auskleiden mit dem Argument zumindest auch als Behandlungspflege eingestuft, dass der Gilchristverband über der Kleidung getragen werde und deshalb eine Behandlung mit demselben nur möglich sei, wenn er auch beim An- und Auskleiden morgens und abends ab- und wieder angelegt werden könne.104 
64Besondere Probleme können sich bei der Abgrenzung von häuslicher Krankenpflege zu komplexen Leistungen ergeben, wie sie z.B. die psychiatrischen Institutsambulanzen erbringen. Bei diesen komplexen Leistungen wird bspw. die Gabe von Medikamenten teilweise durch den Versorgungsauftrag abgedeckt. Häusliche Krankenpflege kann daneben aber für das häusliche Umfeld auch zur Gabe von Medikamenten verordnet werden.105 Das gilt jedenfalls, wenn der Versicherte selbst – wie es bei psychiatrischen Krankheiten nicht selten der Fall ist – krankheitsbedingt die Medikamente nicht selbständig regelmäßig einnehmen kann und die Verabreichung im Rahmen ärztlicher oder therapeutischer Hausbesuche nicht ausreicht. 
 4. Satzungsleistungen und ihre Grenzen 
65§ 37 Abs. 2 Satz 4 SGB V räumt den Krankenkassen die Möglichkeit ein, Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung auch im Rahmen der Behandlungssicherungspflege zu gewähren. Voraussetzung ist die Festlegung eines entsprechenden Anspruchs in der Satzung. Dabei kann die Satzung nicht nur das Ob dieser Leistungen regeln, sondern auch die Dauer und den Umfang einer solchen Leistung. Die Satzung kann nur Ansprüche, nicht aber Ermessensleistungen vorsehen.106 
66§ 37 Abs. 2 Satz 6 SGB V versagt die Möglichkeit von Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung, wenn der Versicherte pflegebedürftig im Sinne des SGB XI ist, auch als Satzungsleistung. Dann kann er – auch wenn die Satzung seiner Krankenkasse eigentlich die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung vorsieht – nur noch Behandlungspflege von seiner Krankenkasse erhalten. Das gilt selbst dann, wenn die Grundpflege und die Behandlungspflege schwer voneinander zu trennen sind oder die Aufteilung in Grund- und Behandlungspflege im Einzelfall schwer zu realisieren und sogar unwirtschaftlich ist107 (zur Abgrenzung der Leistungen von Kranken- und Pflegeversicherung vgl. Rn. 5 und Rn. 57 ff.). 
66.1IVa. Krankenpflege bei akuter schwerer Krankheit
Absatz 1a gewährt neben der Möglichkeit der Satzungsleistung nach Absatz 2 Satz 4 einen Anspruch auch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung für die in der Regel vier Wochen (Satz 2 in Verbindung mit Absatz 1 Sätze 4 und 5). Anders als die Sicherungspflege ist dieser Anspruch nicht akzessorisch ausgestaltet. Voraussetzung ist vielmehr das Vorliegen einer akuten schweren Erkrankung oder der akuten Verschlimmerung einer Krankheit, die nicht oder nicht mehr zur Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit führt. Dabei geht es nach dem Gesetzeswortlaut um akute schwere Krankheiten bzw. akute Verschlimmerungen einer bestehenden Krankheit. Eine chronische schwere Krankheit ist nicht erfasst; Versicherten werden in diesem Fall über die Ansprüche nach dem SGB XI abgesichert.
Aktualisierung vom 15.01.2016
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66.2Was eine schwere Krankheit ist, definiert der Gesetzgeber nicht. Aus der Systematik des § 37 SGB V und des parallel geänderten § 38 Abs. 1 Sätze 3 und 4 ergibt sich aber, dass die Krankheit so schwer ausgeprägt sein muss, dass der Versicherte selbst mehr als nur kurzfristig nicht in der Lage sein darf, sich selbst zu versorgen. Sinn der Regelung ist es nämlich, Versorgungslücken zu schließen. Der Gesetzgeber dürfte insofern Fälle im Blick gehabt haben, in denen Versicherte nicht aus dem Krankenhaus entlassen oder gar nicht ambulant behandelt, sondern in das Krankenhaus eingewiesen werden, weil die behandelnden Ärzte Sorge haben, dass ihre Versorgung daheim nicht hinreichend durch Verwandte und Nachbarn sichergestellt ist. Anhaltspunkt für die Schwere der Krankheit ist die vom Gesetzgeber gesetzte Regelfrist von vier Wochen. Ein Versicherter, der etwa nur am Tag der ambulanten Operation und eventuell noch am Folgetag der Unterstützung z.B. beim Waschen und Zubereiten von Speisen bedarf, z.B. weil er sich vorübergehend mit Gehstützen fortbewegen muss, dürfte den Anspruch aus § 37 Absatz 1a SGB V nicht haben. Vielmehr muss der Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung über einige wenige Stunden oder Tage hinausgehen.
Aktualisierung vom 15.01.2016
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66.3Weitere Voraussetzung für den Anspruch auf vorübergehende Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung ist die fehlende Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI. Bei Pflegebedürftigkeit nach dieser Vorschrift besteht die Möglichkeit, Kurzzeitpflege in Anspruch zu nehmen, so dass eine Versorgungslücke nicht besteht.
Aktualisierung vom 15.01.2016
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66.4Die Voraussetzung der fehlenden Pflegebedürftigkeit wurde mit dem PSG III (BGBl I 2016, 3191) auf ein solche nach Pflegegrad 2 bis 5 begrenzt und damit klargestellt, dass die früher in Pflegestufe 0 eingestuften Personen auch in Zukunft weiter Anspruch auf Leistungen nach Absatz 1a haben sollen.
Aktualisierung vom 13.01.2017
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66.5IVb. Abgeltung der Vergütungszuschläge an die Pflegekassen
Der mit dem Pflegepersonalstärkungsgesetz (BGBl I 2018, 2394) zum 01.01.2019 in das Gesetz eingefügte Absatz 2a verpflichtet die Krankenkassen in ihrer Gesamtheit zum Ausgleich des auf sie entfallenden Anteils an den Zusatzkosten für die in § 8 Abs. 6 SGB XI eingeführten Vergütungszuschläge für zusätzliches Pflegepersonal im Bereich der medizinischen Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen. Mit diesem Vergütungszuschlag fördert der Gesetzgeber die Erbringung medizinischer Behandlungspflege in Pflegeeinrichtungen durch zusätzliche Fachkräfte. Er geht von einem Bedarf von ca. 13.000 zusätzlichen Kräften aus, die insgesamt rund 640 Mio. Euro kosten werden (BT-Drs. 19/4453, S. 70 f.). Da in der Abgrenzung zwischen Leistungen der Pflegeversicherung und der Krankenversicherung (dazu Rn. 57 ff.) letztere gemäß § 37 Abs. 2 SGB V für die Erbringung der Behandlungspflege zuständig ist, sollen auch die Krankenkassen die Kosten dafür tragen. Da die Bezahlung dieser Pflegekräfte durch die Pflegekassen erfolgt, wird die Erstattung dieser Kosten durch die Krankenkassen angeordnet. Die Einzelheiten zur Verteilung der Gesamtsumme auf die Krankenkassen regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen.
Aktualisierung vom 27.12.2018
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 V. Ambulante Palliativversorgung 
67§ 37 Abs. 2a SGB V regelt die ambulante Palliativversorgung. Gemeint ist damit die häusliche Krankenpflege zur Begleitung von Sterbenden. Palliativversorgung ist eine Versorgung, deren Mittel ganz auf Schmerz- und Symptomlinderung und die dadurch ermöglichte Teilhabe und Lebensqualität in der letzten Lebensphase gerichtet ist. Sie wird unabhängig von der Inanspruchnahme spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach § 37b SGB V erbracht, d.h. ist auch nicht von einer solchen abhängig. Der Gesetzgeber wollte insofern klarstellen, dass selbst für den Fall, dass entsprechende Strukturen nach den §§ 37b, 132d SGB V noch nicht geschaffen sind, die Versicherten in ihrer letzten Lebensphase adäquat zu Hause betreut werden können. 
68Nach dem eindeutigen Wortlaut der Norm kann Krankenpflege als ambulante Palliativversorgung sowohl als Krankenhausvermeidungspflege als auch als Behandlungssicherungspflege erbracht werden. Da insgesamt auf die Absätze 1 und 2 Bezug genommen wird, dürfte das bedeuten, dass die Krankenkassen auch bzw. gegebenenfalls gesondert für diesen Bereich Satzungsleistungen nach Absatz 2 Satz 4 vorsehen können. 
69Palliativkrankenpflege als Krankenhausvermeidungspflege kann nach § 37 Abs. 2a Satz 2 SGB V regelmäßig über den in § 37 Abs. 1 Satz 5 SGB V genannten Zeitraum von vier Wochen hinaus erbracht werden. § 37 Abs. 2a Satz 2 SGB V kehrt insofern das Regel-Ausnahme-Verhältnis des § 37 Abs. 1 Satz 5 SGB V um. Von dem Erfordernis der Einschaltung des MDK macht er jedoch keine ausdrückliche Ausnahme. Der MDK wird in diesem Zusammenhang einerseits eingeschaltet werden müssen, um die Voraussetzungen des § 37 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu prüfen. Er hat die Frage zu beantworten, ob Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist. Andererseits muss er feststellen, ob die Voraussetzungen des Absatzes 2a Satz 1, also eine Palliativsituation, vorliegen. 
69.1Mit dem Pflegepersonalstärkungsgesetz vom 11.12.2018 (BGBl I 2018, 2394) ist § 37 SGB V um Absatz 2a erweitert worden. Der hier kommentierte Absatz 2a ist zu Absatz 2b geworden.
Aktualisierung vom 27.12.2018
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 VI. Pflege durch im Haushalt lebende Person 
70Nach § 37 Abs. 3 SGB V besteht der Anspruch auf häusliche Krankenpflege nur, soweit eine im Haushalt lebende Person die Pflege nicht übernehmen kann. Eine im Haushalt lebende Person muss dabei nicht unbedingt ein Mitglied der Familie des Versicherten sein. Sie muss allerdings Bestandteil des Haushalts sein. Das setzt eine gewisse Kontinuität voraus. Es reicht also nicht aus, dass eine Person sich besuchsweise im Haushalt aufhält oder vorübergehend in diesen aufgenommen wird.108 Vielmehr muss sie dem Haushalt des Versicherten ständig angehören. Insofern ist auf den Haushalt des Versicherten selbst abgestellt worden und darauf, ob die betreffende Person und der Versicherte über das bloße Wohnen hinaus in einer Wohn- und Lebensgemeinschaft verbunden sind.109 Daran ändert eine vorübergehende Ortsabwesenheit der betreffenden Person nichts.110 Es reicht allerdings nicht aus, dass eine Person, die im selben Haus wohnt wie der Versicherte, die Pflege übernehmen könnte.111 Ein gemeinsamer Haushalt wird nicht dadurch begründet, dass die Pflegeperson in ihrer im gleichen Haus gelegenen Wohnung die Mahlzeiten für den Versicherten zubereitet.112 Ebenso wenig kann es ausreichen, dass sich eine Person nur zu Zwecken der Pflege (als Grundpflege nach dem SGB XI) im Haus aufhält. So kann das Personal eines häuslichen Pflegedienstes ebenso wenig wie Angehörige, die die Grundpflege eines Versicherten rund um die Uhr sicherstellen, nicht schon allein deshalb als Teil des Haushalts angesehen werden. Es kommt vielmehr auf die gemeinsame Lebensführung an. 
71Voraussetzung für die Übernahme der Pflege durch einen Haushaltsangehörigen ist aber, dass ihm diese zumutbar ist. Für die Beurteilung der Zumutbarkeit kann es im Einzelfall darauf ankommen, in welchem Verhältnis der Versicherte zum Haushaltsangehörigen steht. Während angestellten Haushaltsangehörigen je nach Qualifikation wenig Pflegeleistungen zumutbar sind, ist bei Familienangehörigen, insbesondere bei Ehepartnern und Eltern, eine selbstverantwortliche Eigenleistung der Familie zu fordern und zumutbar. Familienangehörige müssen im Grundsatz alles in ihren Kräften Stehende tun, um neben den vorhandenen Leistungen der Krankenkasse (z.B. Hilfsmittel) zur Behebung des Krankheitszustands ihrer Angehörigen beizutragen113, denn § 37 Abs. 3 SGB V ist Ausdruck des Vorrangs der Eigenhilfe des Versicherten114. 
72§ 37 Abs. 3 SGB V kann allerdings nicht zu Lasten des Versicherten weit ausgelegt werden. Nach § 2 Abs. 2 SGB I sind die Vorschriften des SGB im Zweifel so zu verstehen, dass die sozialen Rechte möglichst weitgehend verwirklicht werden. Die Sicherung des ärztlichen Behandlungsziels gibt den Ausschlag. Der Anspruch ist deshalb nicht schon dann ausgeschlossen, wenn ein Haushaltsangehöriger nicht nur Hilfe leisten kann, sondern erst dann, wenn er das auch tut. Insofern ist ein Einverständnis zwischen Pflegendem und zu Pflegendem erforderlich. Insbesondere im Intimbereich ist es wegen des besonderen Schutzes der Menschenwürde nach Art. 1 Abs. 1 GG weder dem Versicherten noch seinen Haushaltsangehörigen zuzumuten, Krankenpflege zu übernehmen, wenn keine ausreichende Vertrauensbasis besteht.115 Je weniger die Pflegeleistung in den Bereich der Intimpflege geht, desto geringer ist der Maßstab für die Zumutbarkeit. 
73Darüber hinaus richtet sich die Zumutbarkeit für die Haushaltsangehörigen nach ihrer persönlichen Situation. Ähnlich wie bei der Haushaltshilfe nach § 38 SGB V muss die betreffende Person persönlich in der Lage sein, die Krankenpflege zu übernehmen und ihr dürfen anderweitige Verpflichtungen nicht entgegenstehen. Das bedeutet zunächst, dass sie die persönlichen Voraussetzungen, wie z.B. die Reife und körperliche Konstitution, mitbringt, um die mit der Krankenpflege verbundenen Aufgaben ordnungsgemäß wahrzunehmen. Dabei ist auf den konkreten Versicherten mit seiner individuellen Erkrankung in ihrem tatsächlichen Umfang abzustellen. Der Haushaltsangehörige muss in der Lage sein, die konkret erforderlichen Hilfeleistungen im Rahmen der Krankenpflege zu erbringen,116 ohne dass es insofern darauf ankommt, ob er eine entsprechende berufliche Qualifikation (z.B. Krankenpfleger) hat. Das Gesetz verlangt nicht, dass sich Versicherte mit einer behelfsmäßigen Überbrückung der Krankenpflege während der Dauer von deren Erforderlichkeit zufriedengeben. 
74Weiterhin muss der dritten Person die Krankenpflege insofern zuzumuten sein als ihr keine anderen Verpflichtungen entgegenstehen. § 37 SGB V weist dem Versicherten zwar eine gewisse Eigenverantwortung zu, verlangt aber nicht, dass die in der Familie herrschende Rollenverteilung aufgegeben wird und z.B. kleine Kinder nicht mehr betreut werden,117 sondern z.B. in einen Hort gegeben werden, oder dass die weitere im Haushalt lebende Person ihre Arbeit oder Schulausbildung aufgibt, um die Krankenpflege durchzuführen.118 Demgegenüber ist es einer im Haushalt lebenden Person zumutbar, gegebenenfalls in der arbeits- bzw. schulfreien Zeit Pflegeleistungen (vor allem im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung) zu übernehmen.119 Das gilt auch während eines Tarifurlaubs.120 Demgegenüber ist die im Haushalt lebende Person nicht verpflichtet, unbezahlten Sonderurlaub in Anspruch zu nehmen, um den Versicherten zu pflegen.121 Auch ist der im Haushalt lebenden Person ein gewisses Maß an jährlichem Erholungsurlaub ohne Verpflichtung zur Krankenpflege zuzubilligen. 
75§ 37 Abs. 3 SGB V begrenzt den Anspruch auf häusliche Krankenpflege nicht nur dem Grunde, sondern auch der Höhe nach. „Soweit ein Haushaltsangehöriger die Pflege nicht leisten kann“ bedeutet nicht nur, dass ein Anspruch insgesamt ausgeschlossen ist, wenn ein Haushaltsangehöriger die Hilfe leistet und diese ihm zumutbar ist. Es bedeutet auch, dass es dazu kommen kann, dass ein Haushaltsangehöriger die Hilfe nicht insgesamt leisten kann, wohl aber einen Teil, wie z.B. die hauswirtschaftliche Versorgung und Teile der Grundpflege. In diesen Fällen besteht der Anspruch gegen die gesetzliche Krankenversicherung nur für die Bestandteile, die dem Haushaltsangehörigen nicht zumutbar sind. Im Einzelfall kann diese Regelung dazu führen, dass Haushaltsangehörige auch Teile der Behandlungspflege (z.B. Medikamentengabe, Blutdruckmessungen – sog. Laien- oder einfache Behandlungspflege122) erbringen müssen, denn § 37 Abs. 3 SGB V grenzt nicht nur den Anspruch auf Grund-, sondern auch denjenigen auf Behandlungspflege ein. 
 VII. Kostenerstattung für selbstbeschaffte Kraft 
76Gemäß §§ 2 Abs. 2 und 13 Abs. 1 SGB V haben Versicherte im Grundsatz einen Anspruch auf Krankenpflege als Sachleistung gegen ihre Krankenkassen. Die Krankenkassen müssen deshalb den Versicherten Krankenpflege durch Stellen einer Pflegekraft zur Verfügung stellen. Dazu schließen sie gemäß § 132a SGB V Verträge mit einzelnen Pflegekräften oder entsprechenden Einrichtungen. Als Pflegekraft kommen in erster Linie Personen in Betracht, die eine entsprechende berufliche Qualifikation erworben haben. Allerdings schließt das Gesetz Verträge mit berufsrechtlich nicht anerkannten Pflegekräften nicht aus, die trotz fehlender formaler Qualifikation die erforderlichen Fähigkeiten haben.123 § 37 Abs. 4 SGB V steht der Möglichkeit nicht entgegen, dass die häusliche Krankenpflege durch eine Fachkraft einer Einrichtung als sonst geeigneter Ort (vgl. Rn. 27 ff.) erbracht wird, sofern über die Verpflichtungen der Einrichtung hinaus ein Anspruch auf Krankenpflege besteht.124 
77§ 37 Abs. 4 SGB V gibt den Versicherten eine über § 13 Abs. 3 SGB V hinausgehende Möglichkeit, für häusliche Krankenpflege Kostenerstattung zu verlangen.125 Während § 13 Abs. 3 SGB V den Anspruch auf Erstattung von Kosten für selbst beschaffte Leistungen an die Unaufschiebbarkeit der Leistung oder die zu Unrecht erfolgte Ablehnung der Leistung durch die Krankenkasse knüpft, fordert § 37 Abs. 4 SGB V, dass die Krankenkasse die Leistung nicht stellen kann oder Grund besteht, davon abzusehen. Der Anspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V gewährt die Erstattung der gesamten notwendigen Kosten. Nach § 37 Abs. 4 SGB V kann die Erstattung der angemessenen Kosten verlangt werden. Die Krankenkasse kann dann die Sachleistung nicht erbringen, wenn ihr die entsprechenden Kapazitäten fehlen, sie also nicht ausreichend Pflegekräfte zur Verfügung hat, die ihr gegenüber vertraglich gebunden sind. Ein solcher Mangel kann vor allem wegen der örtlichen Verhältnisse oder wegen der Spezialität der Erkrankung im Einzelfall auftreten. Grund, von der Stellung einer Pflegekraft abzusehen, besteht insbesondere, wenn der Versicherte sich die notwendige Pflege kostengünstiger verschaffen kann oder eine besondere persönliche Beziehung zwischen dem Versicherten und der selbst beschafften Pflegekraft besteht, die z.B. wegen der Art der Erkrankung für eine erfolgreiche Pflege notwendig ist. Denkbar ist das beispielsweise bei psychischen Erkrankungen. Es bedarf besonderer Gründe, wenn die Inanspruchnahme besonders qualifizierten Personals im Einzelfall als unzumutbar angesehen werden soll.126 
78§ 37 Abs. 4 SGB V schließt die Anwendung von § 13 Abs. 3 SGB V nicht aus.127 Beide Vorschriften betreffen unterschiedliche Sachverhalte. Während § 37 Abs. 4 SGB V den Fall regelt, dass die Krankenkasse grundsätzlich das Vorliegen der Voraussetzungen des Absatzes 1 oder 2 und damit ihre Leistungspflicht vor Inanspruchnahme der Krankenpflege anerkannt hat und von der Gewährung von Sachleistungen entweder absieht oder diese ihr nicht möglich ist, regelt § 13 Abs. 3 SGB V den Fall, dass die Kasse von vornherein das Vorliegen der Voraussetzungen des § 37 Abs. 1 und 2 SGB V verneint hat oder mit der Sache wegen Unaufschiebbarkeit gar nicht befasst war. Das BSG128 scheint in der Abgrenzung zwischen § 13 Abs. 3 SGB V und § 37 Abs. 4 SGB V anders zu differenzieren. Die Krankenkasse kann danach auch in der Zeit zwischen Beginn der Behandlungspflege und der Vorlage der ärztlichen Verordnung (und damit implizit dem Antrag) keine Pflegekraft im Sinne des § 37 Abs. 4 SGB V stellen. Das BSG argumentiert insofern damit, dass es dem Versicherten im Hinblick auf die regelmäßige Eilbedürftigkeit des Beginns der Behandlungspflege nicht zuzumuten sei, erst einen Antrag zu stellen und die Genehmigung der Krankenkasse abzuwarten. Aus der Entscheidung wird nicht ganz deutlich, warum der Senat diesen Fall über § 37 Abs. 4 SGB V regelt statt die Regelung zu den unaufschiebbaren Leistungen in § 13 Abs. 3 SGB V zu bemühen, die im Einzelfall für den Versicherten günstiger sein dürfte. 
78.1Im Urteil vom 30.11.2017 (B 3 KR 11/16 R - juris Rn. 14 ff. mit Anmerkung Udsching, jurisPR-SozR 13/2018 Anm. 5) bestätigt das BSG die gleichzeitige Anwendbarkeit von § 37 Abs. 4 SGB V und § 13 Abs. 3 SGB V. Danach setzt § 37 Abs. 4 SGB V einen Antrag voraus. § 13 Abs. 3 SGB V findet z.B. als Kostenfreistellungsanspruch Anwendung bei unaufschiebbaren Leistungen (hier dann auch ohne vorherigen Antrag) und bei Ablehnung der Pflege durch die Krankenkasse. Das gilt nicht, wenn der Versicherte sich vor Antragstellung auf eine bestimmte Leistung festgelegt hat. Eine Festlegung auf einen bestimmten Leistungserbringer schließt aber eine Anwendung des § 37 Abs. 4 SGB V nicht aus (BSG v. 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R - juris Rn. 15).
Aktualisierung vom 23.08.2018
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78.2Nicht nur § 13 Abs. 3 SGB V, sondern auch § 13 Abs. 3a SGB V ist neben § 37 Abs. 4 SGB V anwendbar (LSG Berlin-Brandenburg v. 21.09.2018 - L 9 KR 110/17 B ER).
Aktualisierung vom 21.12.2018
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79Die Gewährung von Kostenerstattung nach § 37 Abs. 4 SGB V setzt m.E. voraus, dass der Versicherte einen entsprechenden Antrag stellt.129 Das ergibt sich daraus, dass die Kasse weder darüber entscheiden kann, ob sie eine Pflegekraft zur Verfügung stellen kann noch ob Grund besteht, davon abzusehen, wenn sie keine Kenntnis von der Notwendigkeit der Krankenpflege hat. Außerdem ist das Antragserfordernis nach § 19 SGB IV ein allgemeiner Rechtsgrundsatz, der in den dort genannten Bereichen der Sozialversicherung gilt. Auch die Richtlinien bestimmen ein Antragserfordernis.130 Der Antrag ist an keine Form gebunden, kann also auch implizit durch Vorlage der Verordnung gestellt werden. 
80§ 37 Abs. 4 SGB V setzt für selbst beschaffte Pflegekräfte ebenso wenig voraus, dass die selbst beschaffte Kraft bestimmte formale Voraussetzungen erfüllt, wie für von der Kasse gestellte Pflegekräfte. Sie muss deshalb weder eine bestimmte Ausbildung absolviert noch eine entsprechende Pflege bereits vorher durchgeführt haben. Allerdings wird man zu fordern haben, dass die selbst beschaffte Kraft die persönliche Eignung für die fachgerechte Pflege des Versicherten mitbringt. Das bedeutet, dass sie in der Lage sein muss, die für die Behandlung des konkreten Krankheitsfalls notwendigen Maßnahmen durchzuführen, sofern sie Behandlungspflege leistet. Für die Leistungen der Grundpflege wird sie zumindest in der Lage sein müssen, durch Pflegemaßnahmen die Krankheit nicht negativ zu beeinflussen (z.B. durch falsches Bewegen) und den Grundbedürfnissen des Versicherten gerecht zu werden.  
80.1Allerdings kann die Krankenkasse die Erstattung von Kosten nicht mit der Begründung verweigern, der Versicherte habe sich keinen geeigneten Pflegedienst gesucht, wenn sie selbst die Leistung nicht stellen kann und auf Nachfrage oder bei offensichtlichem Beratungsbedarf ihren Beratungspflichten (§ 14 SGB I) nicht ausreichend nachgekommen ist. Es ist Aufgabe der Krankenkasse, die angemessene Versorgung mit Leistungen der Krankenpflege sicherzustellen (LSG Berlin-Brandenburg v. 29.03.2019 - L 1 KR 466/17 - juris Rn. 20 f. Dort auch noch einmal zur Abgrenzung von § 37 Abs. 4 SGB V zu § 13 Abs. 3 SGB V).
Aktualisierung vom 05.08.2019
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81Die Krankenkasse hat die Kosten in angemessener Höhe zu erstatten. Die Angemessenheit der Höhe bestimmt sich nach der Schwere der Krankheit, dem Bedarf an Pflege auf der einen und nach den Verpflichtungen des Pflegenden gegenüber dem Versicherten (z.B. Unterhaltspflicht) auf der anderen Seite. 
 VIII.  Zuzahlung 
82Mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz von 2003 wurde mit Wirkung ab 01.01.2004 auch für die Haushaltshilfe eine Zuzahlungsregelung unter Hinweis auf § 61 Abs. 1 SGB V eingeführt.131 
 IX. Richtlinien 
83Mit der Ausdehnung der Krankenpflege auch auf Orte außerhalb von Haushalt und Familie des Versicherten sind Befugnisse des Gemeinsamen Bundesausschusses eingeführt worden. Er bestimmt nunmehr, an welchen Orten außer den bereits in den Absätzen 1 und 2 genannten Krankenpflege erbracht werden muss. Daneben regelt er das Nähere über die Art und den Inhalt der krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen nach Absatz 2. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist also dazu berufen, hier eine genauere Definition zu finden oder die krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen in einem Katalog aufzuführen.132 
84Die Richtlinien des G-BA haben normativen Charakter und sind für die Beteiligten verbindlich.133 Sie werden deshalb nur auf ihre Vereinbarkeit mit dem Regelungsauftrag aus den §§ 37 Abs. 6 und 92 SGB V überprüft. 
85Dem Gemeinsamen Bundesausschuss wird in § 37 Abs. 6 SGB V die Befugnis eingeräumt, das Merkmal „geeignet“ in Absatz 2 Satz 1 genauer zu definieren, § 1 Abs. 2 und 6 HKP Richtlinien. Er kann dabei nicht über die Grenzen des § 37 Abs. 1 und 2 SGB V hinausgehen. Dem gemeinsamen Bundesausschuss wird darüber hinaus die Befugnis eingeräumt, den Begriff der verrichtungsbezogenen Pflegemaßnahmen im zweiten Halbsatz des § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V näher zu bestimmen, vgl. § 2 Abs. 6 HKP-Richtlinien. Mit dem Hospiz- und Palliativgesetz ist dem Gemeinsamen Bundesausschuss in § 92 Abs. 7 Satz 1 Nr. 5 SGB V außerdem der Auftrag erteilt worden, Näheres zur Verordnung häuslicher Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung zu regeln. 
85.1Mit dem Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz - HHVG) vom 04.04.2017 (BGBl I 2017, 778) ist § 37 SGB V ein neuer Absatz 7 hinzugefügt worden. Danach trifft der Gemeinsame Bundesausschuss in den HKP-Richtlinien Sonderregelungen zur Versorgung chronischer und schwer heilender Wunden. Diesem Auftrag hat der gemeinsame Bundesausschuss insofern Rechnung getragen, als er die Beratung eingeleitet hat (Zeitplan s. https://www.g-ba.de/downloads/40-268-4404/2017-05-18_HKP-RL_Einleitung-Beratung-Wundversorgung_Zeitplan.pdf, abgerufen am 02.06.2017). Mit dieser Regelung eröffnet der Gesetzgeber die Möglichkeit einer Modifizierung des Prinzips der Häuslichkeit. Mit anderen Worten kann die Pflege von schwer heilenden und chronischen Wunden auch dann als häusliche Krankenpflege erfolgen, wenn sie in einer speziell darauf ausgerichteten Einrichtung durchgeführt wird. Unter der Begrifflichkeit von Absatz 1 und Absatz 2 (dazu Rn. 28 ff.) wäre in solchen Einrichtungen wegen ihrer Spezialisierung auf die Pflege gerade dieser Krankheiten häusliche Krankenpflege gerade ausgeschlossen. Der Gesetzgeber hält aber diese Ausweitung wegen der Besonderheiten der Wundversorgung für moderat und überschaubar (BR-Drs. 490/16, S. 22 f.).
Aktualisierung vom 02.06.2017
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 C. Praxishinweise 
86Nach der Rechtsprechung des BSG ist über jeden Verordnungszeitraum der häuslichen Krankenpflege gesondert zu entscheiden.134 Das führt dazu, dass die Krankenkasse einzelne Verwaltungsakte über die Gewährung der Krankenpflege erlässt, die auch einzeln angefochten werden können. Sofern sie die einzelnen Bewilligungsabschnitte nicht selbst in einem Verwaltungsakt oder Widerspruchsbescheid zusammenfasst, kann der Versicherte sie auch nur einzeln anfechten. Die einzelnen Bewilligungen werden nicht gemäß § 96 SGG Gegenstand eines gegen einen Bescheid über einen anderen Bewilligungsabschnitt anhängigen Rechtsstreits.135 

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