Werk:jurisPK-SGB V
Gesamtherausgeber:Schlegel/Voelzke
Bandherausgeber:Engelmann/Schlegel
Autor:Koch
Auflage:3. Auflage 2016
Stand:03.12.2018
Quelle:juris Logo
Zitiervorschlag:Koch in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 65a SGB V Zitiervorschlag
§ 65a SGB V  Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten

(Fassung vom 17.07.2015, gültig ab 25.07.2015)

(1) Die Krankenkasse soll in ihrer Satzung bestimmen, unter welchen Voraussetzungen Versicherte, die
1. regelmäßig Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25 und 26 in Anspruch nehmen,
2. Leistungen für Schutzimpfungen nach § 20i in Anspruch nehmen oder
3. regelmäßig Leistungen der Krankenkassen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Absatz 5 in Anspruch nehmen oder an vergleichbaren, qualitätsgesicherten Angeboten zur Förderung eines gesundheitsbewussten Verhaltens teilnehmen,
Anspruch auf einen Bonus haben, der zusätzlich zu der in § 62 Absatz 1 Satz 2 genannten abgesenkten Belastungsgrenze zu gewähren ist.
(2) Die Krankenkasse soll in ihrer Satzung auch vorsehen, dass bei Maßnahmen zur betrieblichen Gesundheitsförderung durch Arbeitgeber sowohl der Arbeitgeber als auch die teilnehmenden Versicherten einen Bonus erhalten.
(3) 1Die Aufwendungen für Maßnahmen nach Absatz 1 müssen mittelfristig aus Einsparungen und Effizienzsteigerungen, die durch diese Maßnahmen erzielt werden, finanziert werden. 2Die Krankenkassen haben regelmäßig, mindestens alle drei Jahre, über diese Einsparungen gegenüber der zuständigen Aufsichtsbehörde Rechenschaft abzulegen. 3Werden keine Einsparungen erzielt, dürfen keine Boni für die entsprechenden Versorgungsformen gewährt werden.


Gliederung

 Rn. 1
 Rn. 1
 Rn. 2
 Rn. 3
 Rn. 4
 Rn. 4
 Rn. 4
 Rn. 9
 Rn. 11
 Rn. 14
 Rn. 17
 A. Basisinformationen 
 I. Textgeschichte/Gesetzgebungsmaterialien 
1§ 65a SGB V ist mit Wirkung v. 01.01.2000 aufgrund von Art. 1 Nr. 25 GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 v. 22.12.1999 in Kraft getreten.1 Zur Textgeschichte und den Änderungen der Vorschrift bis 2012 wird auf die Kommentierung in der zweiten Auflage verwiesen.2 Die letzten Änderungen erfolgten durch das Präventionsgesetz. Die Absätze 1 und 2 wurden durch Art. 1 Nr. 16 i.V.m. Art. 12 Abs. 1 Präventionsgesetz v. 17.07.2015 in der Form der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit3 mit Wirkung v. 25.07.2015 neu gefasst.4 Insbesondere wurden die Kann-Regelungen durch Soll-Regelungen ersetzt. Dadurch soll die Inanspruchnahme der Leistungen gefördert werden.5 
 II. Parallelvorschrift 
2Auch Modellvorhaben nach § 63 SGB V können Bonusregelungen beinhalten. 
 III. Literaturhinweise 
3Vgl. die Vorauflage6; zusätzlich: Brönneke/Kipker, Fitness-Apps in Bonusprogrammen gesetzlicher Krankenkassen – Sozial- und datenschutzrechtliche Anforderungen, GesR 2015, 211-216; Müller, Bonusmodelle – Ein wichtiger Beitrag zur Förderung der Gesundheit, Welt der Krankenversicherung 2015, 44-47; Riedel, Positiver Befund für Bonustarif, G+G 2014, Nr. 10, 14-15; Schuldt, Kostendämpfung durch Bonusprogramme der GKV im Jahresvergleich?, Welt der Krankenversicherung 2015, 104-108. 
3.1Apitz, Anmerkung zu einer Entscheidung des BFH, Urteil vom 01.06.2016 (X R 17/15) - Zu Bonusleistungen einer gesetzlichen Krankenkasse, EStB 2016, 363-364; Gerauer, Bonusleistungen einer gesetzlichen Krankenkasse - Keine Minderung des Sonderausgabenabzugs!? - Aktuelle Rechtsprechung und Handlungsempfehlung, NWB 2016, 3370-3373; Hohlbein/Müller, Bonuszahlungen einer gesetzlichen Krankenversicherung - Minderung des Sonderausgabenabzugs für Krankenversicherungsbeiträge, NWB 2016, 2266-2274.
Aktualisierung vom 15.05.2017
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3.2Schultz, „Gebührenziffern und Steigerungsfaktoren gehören nicht zum Standardwortschatz von Patienten“ – UPD-Monitor Patientenberatung 2016, ZM 2017, Nr. 14, 26-28.
Aktualisierung vom 08.01.2018
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3.3Hermstrüver, Anreize und Nudging zur Patientencompliance – Staatliche Entscheidungen über Heilung und Ressourcenverteilung, GesR 2018, 21; Töpfer/Opitz, Bedeutung und Einfluss von Bonusprogrammen, Welt der Krankenversicherung 2017, 110.
Aktualisierung vom 01.08.2018
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3.4Gerauer, Minderung des Sonderausgabenabzugs, wenn eine gesetzliche Krankenkasse Prämienzahlungen i.S.d. § 53 Abs. 1 SGB V leistet, NWB 2018, 2912.
Aktualisierung vom 03.12.2018
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 B. Auslegung der Norm 
 I. Regelungsgehalt und Bedeutung der Norm 
 1. Satzungsregelung Bonus bei Inanspruchnahme von Früherkennungs- und Präventionsleistungen (Absatz 1) 
4Nach Absatz 1 soll die Krankenkasse in ihrer Satzung die Voraussetzungen bestimmen, unter denen Versicherte einen Anspruch auf einen Bonus haben, wenn sie regelmäßig Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25 und 26 SGB V, Leistungen für Schutzimpfungen nach § 20i SGB V oder Leistungen der Krankenkasse zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Abs. 5 SGB V in Anspruch nehmen oder an vergleichbaren, qualitätsgesicherten Angeboten zur Förderung eines gesundheitsbewussten Verhaltens teilnehmen.  
4.1Erstattet eine gesetzliche Krankenkasse dem Steuerpflichtigen im Rahmen eines Bonusprogramms gemäß § 65a SGB V von ihm getragenen Kosten für Gesundheitsmaßnahmen, liegt hierin eine Leistung der Krankenkasse, die nicht mit den als Sonderausgaben abziehbaren Krankenversicherungsbeiträgen des Steuerpflichtigen zu verrechnen ist (gegen BMF-Schreiben vom 19.08.2013, BStBl I 2013, 1087).
Aktualisierung vom 15.11.2016
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4.2Das BMF teilt unter Beachtung der geänderten Rechtslage nach dem Urteil des BFH vom 01.06.2016 per Pressemitteilung v. 13.03.2017 mit, welche Auswirkungen die Teilnahme an Bonusprogrammen der gesetzlichen Krankenversicherung auf die Einkommensbesteuerung hat. Die Mitteilung endet mit: „Ob die BFH-Grundsätze im Einzelfall erfüllt sind, ist für das Finanzamt aus den aktuell vorliegenden Daten nicht ersichtlich. Denn die Krankenversicherungen werden im Rahmen der gesetzlich vorgesehenen elektronischen Datenübermittlung für 2016 noch keine Differenzierung der verschiedenen Bonusprogramme vornehmen können. Somit werden alle Beitragserstattungen, Geldprämien oder Sachprämien aus Bonusprogrammen sowie Kostenerstattungsfälle derzeit noch als sonderausgabenmindernde Beitragsrückerstattung gemeldet. Die obersten Finanzbehörden des Bundes und der Ländern haben die gesetzlichen Krankenversicherungen daher gebeten, bei den von ihnen angebotenen Bonusprogrammen festzustellen, ob die Voraussetzungen der BFH-Entscheidung erfüllt sind. In einem nächsten Schritt werden die Krankenversicherungsgesellschaften die von diesen Bonusprogrammen betroffenen Versicherten ermitteln und diesen Papierbescheinigungen ausstellen. Aus diesen Bescheinigungen wird eine Korrektur der bislang elektronisch übermittelten Beitragsrückerstattungen hervorgehen.“ Die Wortwahl („Krankenversicherungsgesellschaften“) ist erstaunlich.
Aktualisierung vom 15.05.2017
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4.3Eine Zahlung einer Krankenkasse an den Versicherten kann nur dann als die wirtschaftliche Belastung des Versicherten mindernde Beitragsrückerstattung angesehen werden, wenn sie im unmittelbaren Zusammenhang mit dem in § 10 Abs. 1 Nr. 3 Satz 1 lit. a EStG definierten Basiskrankenversicherungsschutz steht. Das ist für die von einer gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen eines Bonusprogramms nach § 65a SGB V überwiegend für allgemein gesundheitsfördernde Aktivitäten (im Streitfall: u.a. Besuch eines Fitness-Studios, Mitgliedschaft in einem Sportverein, Durchführung einer im Rahmen des Basiskrankenversicherungsschutzes nicht erstattungsfähigen professionellen Zahnreinigung, Teilnahme an einer Sportveranstaltung, gesundes Körpergewicht des Versicherten) gezahlten pauschalen Geldprämien auch dann nicht der Fall, wenn die Krankenkasse von den Versicherten keine Kostenbelege anfordert (gegen BMF-Schreiben v. 06.12.2016, IV C 3-S 2221/12/10008:008, 2016/1004920, BStBl I 2016, 1426); diese Bonuszahlungen der Krankenversicherung mindern daher nicht als Beitragsrückerstattung den Sonderausgabenabzug der Versicherten für ihre Krankenversicherungsbeiträge (Sächsisches Finanzgericht v. 05.04.2018 - 8 K 1313/17, Revision eingelegt, BFH: X R 16/18).
Aktualisierung vom 03.12.2018
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4.4Der BFH hat am 06.06.2018 (X R 41/17) entschieden, dass sich die als Sonderausgaben abziehbaren Krankenversicherungsbeiträge mindern, wenn ein Steuerpflichtiger von seiner gesetzlichen Krankenkasse eine Prämie erhält, die auf einem Wahltarif gemäß § 53 Abs. 1 SGB V beruht. Nach Auffassung des BFH ist die Prämienzahlung nach § 53 Abs. 1 SGB V eine Beitragsrückerstattung, die die Vorsorgeaufwendungen des Steuerpflichtigen mindert, da sich die wirtschaftliche Belastung des Steuerpflichtigen reduziert. Diese sei wesentliche Voraussetzung für den Sonderausgabenabzug. Die Prämie sei damit anders zu behandeln als Bonusleistungen, die gesetzliche Krankenkassen ihren Mitgliedern zur Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens gemäß § 65a SGB V gewähren. Diese minderten die als Sonderausgaben abziehbaren Krankenversicherungsbeiträge nicht (BFH v. 01.06.2016 - X R 17/15 - BFHE 254, 111 = BStBl II 2016, 989). Der Unterschied liege darin, dass der Bonus eine Erstattung der vom Versicherten selbst getragenen gesundheitsbezogenen Aufwendungen sei und damit nicht im unmittelbaren Zusammenhang mit den Beiträgen zur Erlangung des Basiskrankenversicherungsschutzes stehe. Demgegenüber beruhe die Prämie auf der Übernahme des Risikos, der Krankenkasse ggf. weitere, jedoch der Höhe nach begrenzte Beitragszahlungen leisten zu müssen.
Aktualisierung vom 03.12.2018
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5Die Regelung muss in der Satzung erfolgen. Dadurch wird erreicht, dass die Vertreterversammlung den Bonusregelungen förmlich zustimmen muss, es somit in der Hand der Selbstverwaltung liegt, ob und welche Bonusprogramme angeboten werden. In der Satzung ist zu festzulegen, dass die Teilnahme an den Programmen durch eine Bescheinigung nachgewiesen werden muss. Der Versicherte wird sie i.d.R. durch eine schriftliche Bescheinigung nachweisen müssen.7 Durch einen Verzicht auf jeglichen kontrollierbaren Nachweis, ob ihre Versicherten regelmäßig Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten oder Leistungsangebote der Krankenkasse zur primären Prävention in Anspruch nehmen, überschreitet eine Krankenkasse ihren Gestaltungsspielraum.8 Die Erhebung weiterer Daten, z.B. über die Lebensführung der Versicherten, darf in der Satzung nicht als weitere Voraussetzung vorgesehen werden.9 Obwohl der Wortlaut der Norm etwas anderes nahelegen könnte, sind auch die Höhe des Bonus und der Zahlungszeitpunkt in der Satzung zu bestimmen. 
6Bezüglich der materiellen Voraussetzungen beschränken sich die Bonusprogramme nach den Erweiterungen durch das Präventionsgesetz nicht mehr auf die Inanspruchnahme der Leistungen nach den (durch dasselbe Gesetz geänderten) §§ 25 und 26 SGB V sowie Leistungen der Krankenkasse zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Abs. 5 (früher: „qualitätsgesicherte Leistungen der Krankenkasse zur primären Prävention“10). Vielmehr werden auch Leistungen für Schutzimpfungen nach § 20i SGB V einbezogen. Damit sollen die Anreize für die Versicherten verstärkt werden, Schutzimpfungen wahrzunehmen.11 Durch Beschlussempfehlung des Gesundheitsausschusses wurde die Regelung auf „qualitätsgesicherte Angebote zur Förderung eines gesundheitsbewussten Verhaltens“ ausgedehnt. Damit soll sichergestellt werden, dass die Krankenkassen ihren Versicherten auch zukünftig Boni für die Teilnahme an praxisbewährten gesundheitsförderlichen Angeboten wie etwa die Erreichung des Deutschen Sportabzeichens oder qualitätsgesicherten Bewegungsangebote in Sport- oder Fitnessstudios leisten können, auch wenn es sich dabei nicht um zertifizierungsfähige Leistungen nach § 20 Abs. 5 SGB V handelt.12 Boni der Krankenkassen ohne Gesundheitsbezug bleiben ausgeschlossen.13 
7Die genannten Leistungen müssen „regelmäßig“ in Anspruch genommen werden. Die „Regelmäßigkeit“ hat die Krankenkasse zu konkretisieren. Soweit der G-BA im Rahmen seiner Richtlinienbefugnis nach § 25 Abs. 4 Satz 3 SGB V die Häufigkeit der Gesundheitsuntersuchungen festgelegt hat, genügt ein dementsprechender Nachweis.14 
8Der durch das GKV-WSG angefügte letzte Satzteil soll verdeutlichen, dass in den Satzungen der einzelnen Krankenkassen getroffene Bonusregelungen unabhängig von der für alle Versicherten geltenden abgesenkten Belastungsgrenze nach § 62 SGB V zu handhaben sind. 
 2. Betriebliche Gesundheitsförderung (Absatz 2) 
9Nach Absatz 2 soll die Krankenkasse in ihrer Satzung vorsehen, bei Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung durch den Arbeitgeber sowohl diesem als auch den teilnehmenden Versicherten einen Bonus zu gewähren. Um Maßnahmen zur betrieblichen Gesundheitsförderung wirksamer zu fördern, wird die bisherige Kann-Regelung durch eine Soll-Regelung ersetzt. Jede Krankenkasse ist damit in der Regel verpflichtet, in ihrer Satzung Boni als Anreize für Unternehmen und ihre Beschäftigten vorzusehen.15 Eine Bonuszahlung kommt nicht in Betracht für Maßnahmen, die bereits Gegenstand von Verpflichtungen aus dem Arbeitsschutz sind. Die Bonushöhe darf die Aufwendungen des Arbeitgebers für die betriebliche Gesundheitsförderung nicht übersteigen. Der Bonus kann in Form eines prospektiven Beitragsbonus (z.B. ein Monatsbeitrag) erfolgen, der hälftig dem Arbeitgeber und den Beschäftigten zugutekommt.16 Die Bonusgewährung kann in einem Bonusvertrag geregelt werden. Die konkreten Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung hat der Arbeitgeber der Krankenkasse gegenüber nachzuweisen. Die Satzung sollte auch regeln, wann und in welcher Höhe der Bonus ausgezahlt wird. Einzelheiten sind in Ausführungsbestimmungen zu regeln. 
10Nach § 8 Abs. 2c KVLG 1989 ist § 65a Abs. 2 SGB V für die landwirtschaftliche Krankenversicherung nicht anzuwenden. Die Begründung ist wenig überzeugend:
„Im Gegensatz zur allgemeinen gesetzlichen Krankenversicherung ist die landwirtschaftliche Krankenversicherung als Pflichtversicherungssystem nicht für abhängig Beschäftigte, sondern für selbständige Landwirte und deren Familien ausgestaltet. Präventionsleistungen, einschließlich der betrieblichen Gesundheitsförderung, werden durch die Beiträge der selbständigen landwirtschaftlichen Unternehmer eigenfinanziert. Daher lassen sich in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung nicht in gleichem Umfang wie in der allgemeinen Krankenversicherung Maßnahmen zur betrieblichen Gesundheitsförderung durchführen.“17
 
 3. Finanzierung und Rechenschaft (Absatz 3) 
11Absatz 3 Satz 1 legt fest, dass die Aufwendungen nach dem Absatz 1 mittelfristig − gemeint ist nach einer gewissen Anlaufphase von allenfalls fünf Jahren18 − aus Einsparungen und Effizienzsteigerungen finanziert werden, die durch diese Maßnahmen erzielt werden. Einsparungen werden erzielt, wenn der gleiche Nutzen mit geringeren Kosten gewonnen wird, Effizienzsteigerungen, wenn mit gleichen Kosten ein höherer Nutzen erzielt wird. Hier stellt sich ein Problem der Quantifizierbarkeit, sodass die Bestimmung als gesetzgeberische Leitlinie zu verstehen ist. 
12Den Krankenkassen wird in Absatz 3 Satz 2 auferlegt, regelmäßig, mindestens alle drei Jahre, über die genannten Einsparungen der zuständigen Aufsichtsbehörde gegenüber Rechenschaft abzulegen. Untersuchungen belegen den ökonomischen Nutzen von Bonusprogrammen.19 Welche Rechte die Aufsichtsbehörde in diesem Zusammenhang im Einzelnen hat, bleibt offen. Zweckmäßigerweise wird die Krankenkasse zwecks Prä-Post-Vergleich ihr diesbezügliches statistisches Datenmaterial vorlegen. Zuständige Aufsichtsbehörde ist die für die Sozialversicherung zuständige oberste Verwaltungsbehörde des Landes, wenn die Krankenkasse sich nicht über das Gebiet eines Landes oder über das Gebiet von maximal drei Ländern erstreckt, welche das aufsichtführende Land bestimmt haben (vgl. die §§ 90 Abs. 2 und 3, 90a SGB IV). Für die anderen, die bundesunmittelbaren Krankenversicherungsträger, ist das Bundesversicherungsamt zuständig (vgl. § 90 Abs. 1 SGB IV). 
13Absatz 3 Satz 3 untersagt die Gewährung von Boni für die entsprechenden Versorgungsformen, wenn keine Einsparungen erzielt werden. Die entsprechende Feststellung obliegt zunächst der Krankenkasse, die hierbei eine Einschätzungsprärogative hat. Die Aufsichtsbehörde darf die Gewährung von Boni nur untersagen, wenn das Ausbleiben von Einsparungen objektiv feststeht. 
 II. Normzwecke 
14§ 65a SGB V will gesundheitsbewusstes Verhalten fördern und dabei mittelfristig Einsparpotentiale erschließen. Absatz 1 ermöglicht das Auflegen von Bonusprogrammen und beschränkt diese Möglichkeit auf die Inanspruchnahme von Früherkennungs- und bestimmte Präventionsleistungen. 
15Absatz 2 will Arbeitgeber und teilnehmende Versicherte für Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung belohnen. Es soll insbesondere auch für den Arbeitgeber ein Anreiz geschaffen werden, sich in der betrieblichen Gesundheitsförderung zu engagieren.20 
16Absatz 3 richtet den Fokus auf die Beachtung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit. Nach einer Anlaufphase dürfen die Bonusmaßnahmen nicht mehr aus allgemeinen Beitragsmitteln getragen werden. 
 C. Praxishinweise 
17Beispiele der satzungsmäßigen Ausgestaltung von Bonusregelungen finden sich auf den Websites verschiedener Krankenkassen. 
18Bezüglich der Frage, wie die in Absatz 3 vorgesehene Rechenschaftslegung bzw. Evaluation auszusehen hat, gibt es Stellungnahmen der Aufsichtsbehörden (u.a. Schreiben des BVA an die bundesunmittelbaren Krankenkassen v. 19.05.2005). 
19Eine gesetzliche Krankenkasse hat keinen Anspruch darauf, eine andere Kasse im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, es zu unterlassen, einen Anspruch auf einen Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten zu bejahen sowie einen Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten auszuzahlen oder gutzuschreiben, wenn der in der Satzung im Einzelnen dokumentierte Nachweis nur durch Angaben des Versicherten erfolgt und/oder keine Quittierung durch einen Arzt oder den Anbieter der Leistung stattfindet.21  
20Die Gewährung von Rabatten oder Sonderkonditionen bei Dritten ohne Gesundheitsbezug ist im Verhältnis der gesetzlichen Krankenkassen untereinander wettbewerbswidrig.22 Unzulässig ist auch die Verbindung mit zweckwidrigen Auflagen23, dem Verzicht des Versicherten auf ihm zustehende Leistungen24 oder dem Abschluss privater Zusatzversicherungen.25 

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