Werk:jurisPK-SGB V
Gesamtherausgeber:Schlegel/Voelzke
Bandherausgeber:Engelmann/Schlegel
Autor:Koch
Auflage:3. Auflage 2016
Stand:29.10.2018
Quelle:juris Logo
Zitiervorschlag:Koch in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 66 SGB V Zitiervorschlag
§ 66 SGB V  Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern

(Ursprünglich kommentierte Fassung vom 20.02.2013, gültig ab 26.02.2013, gültig bis 10.04.2017)

Die Krankenkassen sollen die Versicherten bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen, die bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern entstanden sind und nicht nach § 116 des Zehnten Buches auf die Krankenkassen übergehen, unterstützen.

§ 66 SGB V Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern

(Fassung vom 04.04.2017, gültig ab 11.04.2017)

1Die Krankenkassen sollen die Versicherten bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen, die bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern entstanden sind und nicht nach § 116 des Zehnten Buches auf die Krankenkassen übergehen, unterstützen. 2Die Unterstützung der Krankenkassen nach Satz 1 kann insbesondere die Prüfung der von den Versicherten vorgelegten Unterlagen auf Vollständigkeit und Plausibilität, mit Einwilligung der Versicherten die Anforderung weiterer Unterlagen bei den Leistungserbringern, die Veranlassung einer sozialmedizinischen Begutachtung durch den Medizinischen Dienst nach § 275 Absatz 3 Nummer 4 sowie eine abschließende Gesamtbewertung aller vorliegenden Unterlagen umfassen. 3Die auf Grundlage der Einwilligung des Versicherten bei den Leistungserbringern erhobenen Daten dürfen ausschließlich zum Zwecke der Unterstützung des Versicherten bei Behandlungsfehlern verwendet werden.
Hinweis: § 66 SGB V in der Fassung vom 20.02.2013 wurde durch Art. 1 Nr. 4a des Gesetzes vom 04.04.2017 (BGBl I 2017, 778) mit Wirkung vom 11.04.2017 geändert. Die Änderungen sind in der Kommentierung berücksichtigt.
Hinweis vom 24.04.2017


Gliederung

 Rn. 1
 Rn. 1
 Rn. 2
 Rn. 3
 Rn. 4
 Rn. 4
 Rn. 4
 Rn. 8
 Rn. 12
 Rn. 13
 A. Basisinformationen 
 I. Textgeschichte/Gesetzgebungsmaterialien 
1§ 66 SGB V ist mit Wirkung v. 01.01.1989 aufgrund von Art. 1, 79 Abs. 1 Gesundheitsreformgesetz (GRG) v. 20.12.1988 in Kraft getreten.1 Durch Art. 2 Nr. 2 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.02.20132 wurde mit Wirkung vom 26.02.2013 aus der Kann- eine Soll-Vorschrift. Die Gesetzesänderung wird damit begründet, dass die Kranken- und Pflegekassen von der Möglichkeit, ihre Versicherten zu unterstützen, „bisher in unterschiedlicher Weise Gebrauch gemacht“ haben.3 Die Vorschrift hat keinen Vorläufer. 
1.1Durch Art. 1 Nr. 4a Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz - HHVG) vom 04.04.2017, BGBl I 2017, 778, wurden die Sätze 2 und 3 mit Wirkung vom 11.04.2017 angefügt.
Aktualisierung vom 24.04.2017
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 II. Parallelvorschrift 
2§ 66 SGB V ist lex specialis im Verhältnis zu § 15 SGB I. Zur Unterstützung privat Krankenversicherter § 192 Abs. 3 Nr. 4 VVG.  
 III. Literaturhinweise 
3Vgl. die Vorauflage4; zusätzlich: Finn, Unterstützung gesetzlich Versicherter durch Kranken- und Pflegekassen bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen, WzS 2015, 99-103; Hahn, Neue Patientenrechte im Krankenversicherungsrecht, SGb 2015, 144-151; Schultze-Zeu/Riehn, Ärztliche Behandlungsfehler – die Unterstützungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung gem. § 66 SGB V und die Mitwirkungspflichten des Versicherten, VersR 2013, 1482-1488. 
3.1Bayer, Einsichtsrecht des Patienten in seine Patientenakte nach Behandlung in einer Zahnklinik der Krankenkasse, MedR 2016, 213-214; Schirmer/Stark, Das Behandlungsfehlermanagement der AOK Bayern, Welt der Krankenversicherung 2016, 183-186; Süß, Umfang der Unterstützung durch eine Krankenkasse gemäß § 66 SGB V - Anmerkung zu LSG Schleswig-Holstein v. 20.03.2015 - L 5 KR 40/15 B ER; Ziegler, Gewährung von Einsichtnahme in Behandlungsdokumentation gegenüber der Eigeneinrichtung einer gesetzlichen Krankenversicherung, GuP 2016, 75-76.
Aktualisierung vom 15.11.2016
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3.2Loos, Noch Potenzial in der Umsetzung - Patientenrechtegesetz, ersatzkasse magazin 2017, Nr. 1/2, 24-25; Marburger, Hilfe für Patienten bei ärztlichen Behandlungsfehlern - GKV unterstützt bei Durchsetzung von Schadensersatz, SuP 2016, 683-697.
Aktualisierung vom 24.04.2017
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3.3Danner, Patientenrechte im Zusammenhang mit einem Behandlungsfehler in Deutschland, SozSich Öst 2017, 357-359; Huber, Rechtliche und faktische Umsetzung der Patientenrechte (insbesondere auch durch die Krankenkassen?), SozSich Öst 2017, 415-416; Junghans, Mehr Power für Patienten, G+G 2017, Nr. 11, 26-30; Katzenmeier/Jansen, Neuregelung der GKV-Unterstützung bei Behandlungsfehlerverdacht, NZS 2017, 761-766; Müller, Europäisches Verbraucherschutzrecht – Auswirkungen auf den Leistungsanspruch der Versicherten?, MedR 2016, 576-585; Rützenhoff, Das Patientenrechtegesetz – Zwischen Vertrags-, Delikts- und Sozialrecht: Eine Bestandsaufnahme zur Kodifizierung der geltenden Rechtsprechung im Arzthaftungsrecht durch die §§ 630a bis 630h im Bürgerlichen Gesetzbuch und ihren Auswirkungen, Schriftenreihe Studien zur Rechtswissenschaft Band 391 (Diss. Berlin 2017); Schloßer, Schadensersatzansprüche und Regressmöglichkeiten der Krankenkassen bei Behandlungsfehlern – die Rechtslage in Deutschland, SozSich Öst 2017, 365-371; Schulz, Recht auf Beratung in der Gesetzlichen Krankenversicherung und in der Sozialen Pflegeversicherung – Europäische Hochschulschriften Reihe 2 (Diss. Universität Kiel) 2017; Vachek, Möglichkeiten und Grenzen der deutschen Krankenkassen bei der Realisierung der Schadensersatzansprüche ihrer Versicherten, SozSich Öst 2017, 397-409.
Aktualisierung vom 08.01.2018
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3.4Loos, Noch Potenzial in der Umsetzung – Patientenrechtegesetz, ersatzkasse magazin 2017, Nr. 1/2, 24.
Aktualisierung vom 01.08.2018
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3.5Katzenmeier/Jansen, Die Rolle der GKV bei Arzt-Patient-Streitigkeiten – Überlegungen zu einer „Materialisierung“ des § 66 SGB V, Festschrift für Franz-Josef Dahm 2017, 261.
Aktualisierung vom 29.10.2018
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 B. Auslegung der Norm 
 I. Regelungsgehalt und Bedeutung der Norm 
 1. Verfolgung von Schadensansprüchen aus Behandlungsfehlern 
4Die Krankenkassen können Versicherte bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen unterstützen. Mit den Schadensersatzansprüchen im Sinne des § 66 SGB V sind privatrechtliche Schadensersatzansprüche der Versicherten gegen den Behandler gemeint. Es kommt ein materieller (etwa Ersatz für Zuzahlungen oder für Pflegemehraufwand) und ein immaterieller Schadensersatz (Schmerzensgeld) in Betracht. Unerheblich ist, ob die privatrechtlichen Schadensersatzansprüche auf vertraglicher oder gesetzlicher Haftung beruhen, und ob die Rechtsverfolgung gerichtlich oder außergerichtlich sein soll. Nach § 116 SGB X auf die Krankenkasse übergegangene Ansprüche scheiden aus, da diese von der Krankenkasse selbst zu verfolgen sind. Somit verbleiben im Rahmen des § 66 SGB V insbesondere Schmerzensgeldansprüche nach § 253 BGB und ein Verdienstausfall. Der Versicherte muss die Möglichkeit eines Schadensersatzanspruchs plausibel machen. Ist für die Krankenkasse nicht erkennbar, dass über die nach § 116 SGB X auf sie übergegangenen Ansprüche hinaus weitere Ansprüche vorhanden sein könnten, scheidet eine Unterstützung aus. Umstritten ist, ob die Unterstützungspflicht voraussetzt, dass der Anspruchsteller im maßgeblichen Behandlungszeitraum Anspruch auf Leistungen der Krankenkasse hatte.5 Dafür spricht der Gesetzeswortlaut („bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen“). Ein ehemaliger Versicherter kann nur die Informationen verlangen, die der Krankenkasse vorliegen;6 ansonsten hat er sich an seine aktuelle Krankenkasse zu wenden.  
4.1Der Anspruch auf Unterstützungsleistungen durch die Krankenkassen bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen nach § 66 SGB V steht nach dem Wortlaut der Norm nur dem Versicherten zu. Dies folgt auch aus § 59 SGB I, wonach Ansprüche auf Dienst- und Sachleistungen mit dem Tod des Berechtigten erlöschen. Der Anspruch auf Unterstützungsleistungen geht auch nicht nach § 56 SGB I oder § 58 SGB I auf eine andere Person über (LSG Baden-Württemberg v. 08.08.2018 - L 5 KR 1591/18).
Aktualisierung vom 29.10.2018
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5Die (vermeintlichen) Schadensersatzansprüche müssen aus Behandlungsfehlern resultieren, die bei der Inanspruchnahme von Leistungen der Krankenversicherung entstanden sind. Behandlungsfehler sind alle im Rahmen der Behandlung durchgeführten Handlungen, insbesondere Eingriffe, die sich nach den Grundsätzen und Regeln der beruflichen Kunst des Behandelnden als fehlerhaft darstellen. Behandlungsfehler und Versicherungsleistung müssen unmittelbar zusammenhängen. Dabei genügt eine Kostenbeteiligung der Krankenkasse. Hat der Versicherte andere Leistungen als Kassenleistungen in Anspruch genommen, genügt es, dass sich die Krankenkasse im Rahmen ihrer Leistungspflicht an den Kosten beteiligt (z.B. wenn der Versicherte im Krankenhaus Wahlleistungen in Anspruch genommen und die Krankenkasse sich in Höhe des allgemeinen Pflegesatzes beteiligt hat).7 Bei sog. individuellen Gesundheitsleistungen („IGeL“) ist das nicht der Fall.  
6I.d.R. machen Versicherte ärztliche Behandlungsfehler geltend. Diese liegen vor, wenn die ärztliche Maßnahme die nach dem Standard der ärztlichen Wissenschaft und Erfahrung gebotene Sorgfalt vermissen lässt und darum unsachgemäß erscheint. Es kommen insofern aber auch Behandlungsfehler von Hilfs- und anderen Personen in Betracht.8 In der Praxis spielt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) wegen seiner fachlichen Kompetenz bei der Klärung der fachlichen Fragen vor einer Informierung und Beratung der Versicherten eine entscheidende Rolle. Die vom MDK zu beachtenden Maßstäbe für den Umfang der Begutachtung ergeben sich aus den allgemeinen Grundsätzen der Arzthaftung. Es sind deshalb alle das ärztliche Vorgehen im Rahmen der Diagnose, Therapie und Behandlungsorganisation beeinflussenden Tatsachen und Umstände dahingehend zu prüfen, ob sie objektiv und schuldhaft vom geltenden medizinischen Standard abweichen und diese Abweichung beim Patienten einen zurechenbaren Schaden herbeigeführt hat. Die Prüfung erstreckt sich auch auf Tatsachen und Umstände, die einen Aufklärungsfehler und damit eine unwirksame Einwilligung des Patienten begründen, auf den hierauf beruhenden Schaden sowie auf die zur Beweiserleichterung führenden Umstände. Die Begutachtung hat sich aber auf die medizinischen Sachverhalte zu beschränken; rechtliche Schlussfolgerungen sind nicht anzustellen.9 
7§ 66 SGB V ist kein Schutzgesetz i.S.v. § 823 Abs. 2 BGB. Die Norm bietet auch aus diesem Grund keine Handhabe dafür, wirtschaftliche Interessen eines Versicherten im Mängelrügeverfahren auf Antrag einer Krankenkasse zu wahren.10 
 2. Unterstützung durch die Krankenkassen 
8Art und Umfang der möglichen Unterstützung durch die Krankenkassen sind nicht genannt. Als Unterstützung kommt vor allem die Informierung des Versicherten über Kenntnisse und Erfahrungen der Krankenkasse in Frage, die ihm die Geltendmachung und Durchsetzung seiner Ansprüche erleichtern oder ermöglichen (z.B. Angabe der Diagnose und Therapie sowie des behandelnden Arztes11; Informationen über Kenntnisse und Erfahrungen aus der Durchsetzung und Verfolgung der nach § 116 SGB X übergegangenen Ansprüche, die Anforderung ärztlicher Unterlagen einschließlich Röntgenaufnahmen etc. von der Behandlung und die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung nach § 275 Abs. 3 Nr. 4 SGB V. Diesem und seinen Gutachten kommt bei der Beratung und Prüfung von vorgeworfenen ärztlichen Behandlungs- und Pflegefehlern eine zentrale Rolle zu).12 Die Einholung eines freien Gutachtens wird als zu weitgehend angesehen.13 Die Krankenkasse ist nicht dazu verpflichtet, einen von ihrem Versicherten angestrengten Schadensersatzprozess in der Weise zu begleiten, dass sie zur Beantwortung medizinischer Nachfragen zur Verfügung steht, die im Verlaufe des Rechtsstreits entstehen.14 Die Krankenkasse ist auch nicht zu einem initiativem Recherchieren zugunsten des Versicherten verpflichtet.15  
9§ 66 SGB V erfasst weder die Verfolgung von Ansprüchen anstelle des Versicherten noch die Übernahme der Kosten der Rechtsverfolgung.16 Auch die Eruierung der Höhe eines Schadensersatzanspruchs fällt nicht in den Aufgabenkreis der Krankenkassen. Gleiches gilt für die Empfehlung bestimmter Sachverständiger. Schon aus haushaltsrechtlichen Gründen sind Ausgaben seitens der Krankenkassen grundsätzlich ausgeschlossen. Die gesetzliche Krankenversicherung darf ihre Mittel nur zur Erfüllung der öffentlich-rechtlichen Aufgaben verwenden. Im Rahmen des § 66 SGB V handelt es sich aber um die Unterstützung privater Interessen. Die gesetzliche Krankenversicherung ist selbst an der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen, die nicht unter den Regelungsbereich des § 116 SGB X fallen, grundsätzlich wirtschaftlich nicht interessiert, so dass sie eventuelle damit verbundene Kosten gering zu halten hat.17 Einen gewissen Verwaltungsaufwand werden die Krankenkassen jedoch nicht nur betreiben dürfen, sondern bei entsprechenden Anfragen von Versicherten ggf. auch betreiben müssen. Überdies ist zu bedenken, dass sie ggf. über den Versicherten Informationen zur Verfolgung eigener Regressansprüche erhalten.  
10Die Unterstützung war nach altem Recht („können“) in das pflichtgemäße Ermessen der Krankenkasse gestellt. Gemäß neuem Recht („sollen“) ist eine Ermessensintention eingeführt worden, die das Ermessen deutlich begrenzt.18 Kranken- und Pflegekassen sind im Grundsatz zur Unterstützung verpflichtet, es sei denn, es sprechen besondere Gründe dagegen.19 Ein Ausnahmetatbestand muss belegt und im Streitfall bewiesen werden.20 Nach Sinn und Zweck der Ermächtigung wird in den Fällen, in denen ein Forderungsübergang nach § 116 SGB X stattgefunden hat bzw. die Krankenkasse hiervon ausgeht, der Versicherte umfassend zu unterstützen sein. Ob dies die Prüfung auf drohende Verjährung generell einschließt,21 erscheint angesichts des Wortlautes der Norm zweifelhaft. Es liegt im Ermessen der Krankenkasse, bei der Unterstützung zwischen verschiedenen Verwaltungsmaßnahmen unter Zweckmäßigkeitserwägungen auszuwählen. Die Gerichte üben hier lediglich eine Rechtskontrolle aus, d.h. sie prüfen nicht die Zweckmäßigkeit derartiger Verwaltungsakte.22 Hält die Krankenkasse nach sorgfältiger Prüfung die Voraussetzungen für einen Schadensersatzanspruch nicht für gegeben, scheidet eine Unterstützung aus. Die Aussichtslosigkeit einer Verfolgung von Schadensersatzansprüchen (z.B. wegen eingetretener Verjährung, Insolvenz des Leistungserbringers, praktisch ausgeschlossener Kausalität oder nicht möglicher Beweisführung) hat die Krankenkasse darzulegen und die Ablehnung der Unterstützung damit zu begründen.23 Ob dies auch gelten darf, wenn der Aufwand die dem Versicherten zustehenden Ansprüche übersteigt,24 erscheint zweifelhaft und wird nur in Extremfällen angenommen werden dürfen. Die Krankenkasse wird die datenschutzrechtlichen Bestimmungen zugunsten des vermeintlichen Anspruchsgegners strikt einzuhalten haben.  
11Anders als bei der Förderung von Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung nach § 65b SGB V ist die Leistung nach § 66 SGB V wettbewerbsgeeignet. Die Krankenkassen können ihr mögliches Engagement bei der Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern als Mittel des Wettbewerbs einsetzen. 
11.1Der durch das HHVG angefügte Satz 2 konkretisiert die in Satz 1 genannte, inhaltlich aber nicht näher bestimmte Unterstützungsleistung. Damit sollen Unsicherheiten über den Umfang der Datenerhebungsbefugnis der Krankenkassen nach § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V für die Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern z.B. im Hinblick auf die Anforderung medizinischer Behandlungsunterlagen bei den Leistungserbringern durch die Krankenkassen mit Einwilligungs- sowie Schweigepflichtsentbindungserklärungen der Versicherten ausgeräumt werden (BT-Drs. 18/11205, S. 62, Zu Nr. 4a).
Satz 2 nennt exemplarisch und nicht abschließend („insbesondere“) vier Konkretisierungsfälle der Unterstützung: 1. die Prüfung der von den Versicherten vorgelegten Unterlagen auf Vollständigkeit und Plausibilität, 2. die Anforderung weiterer Unterlagen bei den Leistungserbringern, 3. die Veranlassung einer sozialmedizinischen Begutachtung durch den Medizinischen Dienst nach § 275 Abs. 3 Nr. 4 SGB V sowie 4. eine abschließende Gesamtbewertung aller vorliegenden Unterlagen.
Das Gesetz spricht von „Prüfung der von den Versicherten vorgelegten Unterlagen auf Vollständigkeit und Plausibilität“. Nach der Gesetzesbegründung können zu den Unterstützungsleistungen der Krankenkassen „je nach den Erfordernissen des Einzelfalls eine sachlich und rechtliche Prüfung der von den Versicherten vorgelegten Unterlagen auf Vollständigkeit und Plausibilität“ gehören (BT-Drs. 18/11205, S. 62, Zu Nr. 4a). Eine umfassende Rechtsberatung ist damit jedoch nicht gemeint. Fraglich ist, ob der Versicherte überhaupt Unterlagen vorlegen muss. Da Satz 2 den Auftrag aus Satz 1 nur exemplifiziert, ist dies nicht der Fall. Allerdings werden unsubstantiierte Vorträge und Wünsche die Krankenkasse nicht zu Aktivitäten verpflichten können.
Die Anforderung weiterer Unterlagen bei den Leistungserbringern ist von der (vorherigen) Einwilligung des Versicherten abhängig. Obgleich nicht gesetzlich vorgeschrieben, wird die Einwilligung schriftlich zu erfolgen haben.
Die abschließende Gesamtbewertung aller vorliegenden Unterlagen wird ggf. unter Einbeziehung des Ergebnisses einer erfolgten Begutachtung durch den Medizinischen Dienst zu erfolgen haben. Die Gesamtbewertung muss nicht die Qualität eines juristischen Gutachtens haben.
Soweit personenbezogene Daten für die Durchführung der o.g. Unterstützungsleistungen erforderlich sind, dürfen die Krankenkassen diese Daten nach § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V erheben und speichern. Die auf Grundlage der Einwilligung des Versicherten bei den Leistungserbringern erhobenen Daten dürfen nach Satz 3 ausschließlich zum Zwecke der Unterstützung des Versicherten bei Behandlungsfehlern verwendet werden.
Aktualisierung vom 24.04.2017
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 II. Normzweck 
12Die Vorschrift dient der Verfolgung des vermeintlichen Rechts auf Schadensersatz durch den Versicherten. Sie kann dem Patienten zu dem begehrten Schadensersatz verhelfen, zumindest aber bei der Klärung der Frage behilflich sein, ob ein Behandlungsfehler vorliegt. Die Modifikation zu einer Sollvorschrift ändert hieran nichts. Dem Versicherten sind Leistungen zu gewähren, die ihm die Beweisführung erleichtern, also ihm die für eine Rechtsverfolgung essentiellen Informationen zugänglich machen.25 
 C. Praxishinweise 
13Instruktiv ist der von den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und dem Medizinischen Dienst der Spitzenverbände erstellte „Leitfaden für die Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen/Pflegekassen und MDK bei drittverursachenden Gesundheitsschäden, insbesondere bei Behandlungsfehlern und Pflegefehlern“.26 
14Die bei der Begutachtung gewonnenen Erkenntnisse können sowohl für Maßnahmen der Qualitätssicherung als auch für die Prüfung und Geltendmachung eigener, im Wege des § 116 SGB X auf die Krankenkasse übergegangener Schadensersatzansprüche Verwendung finden. 
15Der überwiegende Teil der Streitfälle wird außergerichtlich geregelt, vor allem in Einigungsverfahren mit den Versicherungen oder bei den Gutachter- und Schlichtungskommissionen der Ärzte- und Zahnärztekammern.27 Die außergerichtlichen Verfahren haben den Vorteil, dass sie kürzer und für Patienten ganz oder weitestgehend kostenfrei sind. Allerdings haben hier die Patienten keinen Einfluss auf die Wahl des medizinischen Gutachters. 
16Patienten können sich auch an Patientenberatungsstellen, Patienteninitiativen und unabhängige Patientenschutzorganisationen wenden.28 
17Über Risiken durch Medizinprodukte informiert das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) auf seiner Webseite www.bfarm.de (abgerufen am 23.09.2015). 

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