Werk:jurisPK-SGB V
Gesamtherausgeber:Schlegel/Voelzke
Bandherausgeber:Engelmann/Schlegel
Autor:Blöcher
Auflage:3. Auflage 2016
Stand:02.01.2019
Quelle:juris Logo
Zitiervorschlag:Blöcher in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 135b SGB V Zitiervorschlag
§ 135b SGB V  Förderung der Qualität durch die Kassenärztlichen Vereinigungen

(Fassung vom 10.12.2015, gültig ab 01.01.2016)

(1) 1Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben Maßnahmen zur Förderung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung durchzuführen. 2Die Ziele und Ergebnisse dieser Qualitätssicherungsmaßnahmen sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu dokumentieren und jährlich zu veröffentlichen.
(2) 1Die Kassenärztlichen Vereinigungen prüfen die Qualität der in der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen einschließlich der belegärztlichen Leistungen im Einzelfall durch Stichproben; in Ausnahmefällen sind auch Vollerhebungen zulässig. 2Der Gemeinsame Bundesausschuss entwickelt in Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 13 Kriterien zur Qualitätsbeurteilung in der vertragsärztlichen Versorgung sowie nach Maßgabe des § 299 Absatz 1 und 2 Vorgaben zu Auswahl, Umfang und Verfahren der Qualitätsprüfungen nach Satz 1; dabei sind die Ergebnisse nach § 137a Absatz 3 zu berücksichtigen.
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen.
(4) 1Zur Förderung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung können die Kassenärztlichen Vereinigungen mit einzelnen Krankenkassen oder mit den für ihren Bezirk zuständigen Landesverbänden der Krankenkassen oder den Verbänden der Ersatzkassen unbeschadet der Regelungen des § 87a gesamtvertragliche Vereinbarungen schließen, in denen für bestimmte Leistungen einheitlich strukturierte und elektronisch dokumentierte besondere Leistungs-, Struktur- oder Qualitätsmerkmale festgelegt werden, bei deren Erfüllung die an dem jeweiligen Vertrag teilnehmenden Ärzte Zuschläge zu den Vergütungen erhalten. 2In den Verträgen nach Satz 1 ist ein Abschlag von dem nach § 87a Absatz 2 Satz 1 vereinbarten Punktwert für die an dem jeweiligen Vertrag beteiligten Krankenkassen und die von dem Vertrag erfassten Leistungen, die von den an dem Vertrag nicht teilnehmenden Ärzten der jeweiligen Facharztgruppe erbracht werden, zu vereinbaren, durch den die Mehrleistungen nach Satz 1 für die beteiligten Krankenkassen ausgeglichen werden.


Gliederung

 Rn. 1
 Rn. 1
 Rn. 3
 Rn. 4
 Rn. 4
 Rn. 5
 Rn. 6
 Rn. 6
 Rn. 9
 Rn. 15
 Rn. 16
 A. Basisinformationen 
 I. Textgeschichte/Gesetzgebungsmaterialien 
1Die ursprünglich in § 136 SGB V geregelte Vorschrift ist mit Wirkung zum 01.01.2016 durch das Krankenhausstrukturgesetz1 (KHSG) und der damit verbundenen Neustrukturierung der Qualitätssicherungsvorgaben im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung redaktionell überarbeitet und § 135b SGB V überführt worden.  
2Hinsichtlich der sonstigen Textgeschichte wird auf die Kommentierung zu § 136 SGB V in der 2. Auflage des PraxisKommentars verwiesen.2 
 II. Systematische Zusammenhänge 
3Die §§ 135-139d SGB V stehen in einem engen gesetzessystematischen Zusammenhang mit den programmatischen Grundsätzen aus den §§ 2 Abs. 1 Satz 3, 70 Abs. 1 SGB V sowie dem Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 SGB V. Insoweit wird auf die Kommentierung zu § 135a SGB V Rn. 3 ff. verwiesen.  
 B. Auslegung der Norm 
 I. Regelungsgehalt und Bedeutung der Norm 
4Die Vorschrift sieht eine grundsätzliche Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen vor, im Bereich der ambulanten medizinischen Versorgung Maßnahmen zur Qualitätsförderung durchzuführen, deren Ergebnisse zu veröffentlichen und durch Qualitätsprüfungen im Einzelfall zu bewerten.  
 II. Normzweck 
5Erkennbarer Zweck der Vorschrift ist es, die von den Leistungserbringern nach § 77 Abs. 1 SGB V zu bildenden Kassenärztlichen Vereinigungen mit in die kontinuierliche Sicherung und Verbesserung der Qualität in der vertragsärztlichen Versorgung einzubinden. Hierdurch soll der besonderen Verantwortung der Körperschaften für die Qualitätssicherung im Gesundheitswesen Rechnung getragen werden.3 
 III. Tatbestandsmerkmale 
 1. Maßnahmen zur Förderung der Qualität (Absatz 1) 
6In Absatz 1 Satz 1 wird den Kassenärztlichen Vereinigungen die Aufgabe übertragen, Maßnahmen zur Förderung der Qualität in der vertragsärztlichen Versorgung durchzuführen. Nach dem Gesetzeswortlaut („haben (...) durchzuführen“) ist diese Verpflichtung dem Grunde nach bindend; im Ermessen der Körperschaften stehen demgegenüber Art und Umfang der konkreten Förderungsmaßnahmen.  
7Die Ziele und Ergebnisse der einzelnen Qualitätssicherungsmaßnahmen sind nach Absatz 1 Satz 2 der Vorschrift von den Körperschaften zu dokumentieren und jährlich zu veröffentlichen. Hierdurch soll zum einen die Effektivität bzw. Stringenz der Förderung und zum anderen deren Transparenz für die Versicherten gewährleistet werden.4  
8Schwerpunkte in der Förderung liegen gegenwärtig in der Einführung
 eines Qualitätsmanagements in der vertragsärztlichen Praxis,
 eines Systems von allgemein anerkannten Qualitätsindikatoren sowie Kennzahlen, um den Grad der Versorgungsqualität in unserem Gesundheitswesen „messbar“ machen zu können, sowie
 in der Qualitätssicherung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.
Einen Überblick über die zahlreichen Einzelmaßnahmen bietet die Homepage der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zu dem Stichwort „Qualitätssicherung“ unter www.kbv.de (abgerufen am 30.12.2015).
 
 2. Qualitätsbeurteilung im Einzelfall (Absatz 2) 
9Nach Absatz 2 Satz 1 sind die Kassenärztlichen Vereinigungen weiter verpflichtet, die Qualität der in der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen zu überprüfen. Dies soll nach dem Gesetzeswortlaut im Regelfall durch einzelfallbezogene Stichproben, im Ausnahmefall durch eine Vollerhebung erfolgen.  
10Eine solche Stichprobenauswahl ist – neben dem Bereich der Qualitätsprüfung – nach der Legaldefinition in § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V noch für das Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung sowie nach § 10 Abs. 1 der aktuellen Richtlinien zu Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfungen5 auch für die Plausibilitätsprüfung vorgesehen. Wesen dieser Prüfmethode ist es, dass die von den Körperschaften zu treffende Einzelauswahl hinsichtlich der zu überprüfenden Leistungserbringer bzw. der jeweiligen medizinischen Leistungen nach dem Zufallsprinzip erfolgt.  
11Entsprechend den gesetzlichen Vorgaben in Absatz 2 Satz 2 hat der Gemeinsame Bundesausschuss Auswahl, Umfang und Verfahren der Stichprobenprüfung zur Qualitätsbeurteilung in der „Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung“ vom 18.04.20066 geregelt. Danach werden in Leistungsbereichen, für die der Ausschuss Kriterien zur Qualitätsbeurteilung vorgegeben hat, pro Jahr 4% der Vertragsärzte – ausgewählt nach dem Zufallsprinzip – überprüft, die in diesen Bereichen medizinische Leistungen abgerechnet haben. Dazu werden 12 Akten von wiederum zufällig ausgewählten Patienten dieser Leistungserbringer von einer eigens hierfür bei den Kassenärztlichen Vereinigungen einzurichtenden Qualitätssicherungs-Kommission ausgewertet. Die Ergebnisse der Stichprobenprüfungen werden anschließend anhand von vorgegebenen Beurteilungsparametern („keine“, „geringe“, „erhebliche“ oder „schwerwiegende“ Beanstandungen) ermittelt, wobei je nach Gesamtbewertung und Art der festgestellten Mängel geeignete Gegenmaßnahmen vom Beratungsgespräch bis zum Genehmigungsentzug ergriffen werden können.  
11.1Mit Wirkung zum 01.04.2018 hat der Gemeinsame Bundesausschuss auch eine „Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragszahnärztliche Versorgung“ beschlossen. Die dort festgelegten Vorgaben entsprechen im Wesentlichen den vorangestellt dargelegten Rahmenbedingungen für die Qualitätsprüfung im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung. Vorerst können die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen aber noch keine derartigen Prüfungen durchführen. Zunächst sollen dafür in einer gesonderten Richtlinie leistungsbezogene Beurteilungskriterien festlegt werden (derzeitiger Beratungsgegenstand im Bundesausschuss). Allem Anschein nach werden die (Qualitäts-)Kriterien aus der Behandlungsrichtlinie-Zahnärzte (vgl. hierzu Rn. 12) insoweit nicht als ausreichend angesehen.
Aktualisierung vom 02.01.2019
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12Weiterhin hat der Bundesausschuss konkrete Kriterien für eine Qualitätsbeurteilung bislang
 in der vertragsärztlichen Versorgung bei bildgebenden Verfahren über die Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Radiologie und die Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Kernspintomographie sowie bei arthroskopischen Leistungen über die Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie,
 in der vertragszahnärztlichen Versorgung über die Behandlungsrichtlinie-Zahnärzte7 für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung
vorgegeben.
 
13Darüber hinaus überprüfen die Kassenärztlichen Vereinigungen aufgrund ihres gesetzlichen Auftrags aus § 135b Abs. 2 Satz 1 SGB V weitere Leistungsbereiche wie beispielsweise den der Sonographie, der Arthroskopie, der Funktionsanalysen von Herzschrittmachern bei quantitativen laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen oder den der invasiven Kardiologie. Die Auswahl der Körperschaften hinsichtlich der zu überprüfenden Bereiche ist unterschiedlich und abhängig von regionalen Besonderheiten der vertragsärztlichen Versorgung. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat vor diesem Hintergrund in der Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung (vgl. hierzu § 1 Abs. 4 Satz 2 QP-RL) den Kassenärztlichen Vereinigungen die Berechtigung eingeräumt, ggf. ohne eine ausdrückliche Richtlinienvorgabe des Ausschusses Stichprobenprüfungen auf der Grundlage eigener Kriterien zur Qualitätsbeurteilung durchzuführen. Eine solche „Auffangzuständigkeit“ der Körperschaften entspricht zwar nicht der Kompetenzzuweisung in § 135b Abs. 2 Satz 2 SGB V; ausweislich der Gesetzesbegründung ist eine derartige Berechtigung der Kassenärztlichen Vereinigungen aber gewollt.8 
14Darüber hinaus lässt sich aus der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung eine Konkretisierung hinsichtlich der nach dem Gesetzeswortlaut nur ausnahmsweise zulässigen Vollerhebung im Zusammenhang mit der Qualitätsprüfung entnehmen. So ist in § 4 Abs. 3 der Richtlinie geregelt, wann neben der zufallsgesteuerten Stichprobenprüfung auch eine kriterienbezogene Prüfung möglich ist. Die dort genannten Kriterien wie beispielsweise die Feststellung erheblicher oder schwerwiegender Mängel dürften (ausnahmsweise auch) die Vollerhebung der medizinischen Leistungen eines Leistungserbringers hinsichtlich ihrer Qualität rechtfertigen. Eine ausdrückliche Regelung hierzu wäre allerdings vor dem Hintergrund wünschenswert, durch die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses eine bundeseinheitliche Handhabung bei der Qualitätsprüfung zu gewährleisten.  
 3. Im Krankenhaus erbrachte ambulante ärztliche Leistungen (Absatz 3) 
15Nach Absatz 3 bezieht sich die Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen zur Überprüfung der Qualität in der vertragsärztlichen Versorgung auch auf die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen. Eine Beschränkung auf bestimmte ambulante Leistungen ist zwar dem Gesetzeswortlaut nicht zu entnehmen; allerdings zeigt die Stellung der Regelung im Gesetz, dass sie sich lediglich klarstellend auf die Leistungen bezieht, die bereits Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sind.9 Hierfür spricht auch, dass beispielsweise für das ambulante Operieren im Krankenhaus die Qualitätsprüfung nach § 115b Abs. 2 Satz 5 SGB V ausdrücklich durch die Krankenkassen erfolgt.  
 4. Regionale Qualitätsvereinbarungen (Absatz 4) 
16Nach Absatz 4 können Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen auch auf regionaler Ebene Qualitätssicherungskonzepte gesamtvertraglich (§ 83 SGB V) vereinbaren. Sie besitzen danach die Kompetenz, gezielt und in ausgesuchten Bereichen finanzielle Anreize für eine Steigerung und Weiterentwicklung der Qualität vertragsärztlicher Leistungen („pay for performance“) zu setzen und durch die Abschlagsregelung in Satz 2 kostenneutral zu gestalten.  

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