Gericht/Institution:Bayerisches Landessozialgericht
Erscheinungsdatum:10.08.2017
Entscheidungsdatum:27.06.2017
Aktenzeichen:L 5 KR 170/15, L 5 KR 260/16
Quelle:juris Logo
Norm:§ 275 SGB 5

Zahnmedizinische Begutachtung nur durch den MDK

 

Das LSG München hat entschieden, dass die Krankenkassen nach dem SGB allein den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung für die Prüfung der Leistungspflicht in zahnmedizinischen Behandlungsfällen beauftragen dürfen.

Das Landessozialgericht hatte zwei Sachverhalte zu entscheiden:

Ein Kind litt an einer schweren Zahnfehlstellung und beantragte eine kieferorthopädische Behandlung. Die Krankenkasse holte daraufhin ein kieferorthopädisches Gutachten von einem Gutachter der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ein. Auf der Grundlage dieses eine DIN-A 4-Seite umfassenden Gutachtens lehnte die Krankenkasse die Leistung ab, ohne den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit einem Gutachten zu beauftragen. Erst ein Jahr später bewilligte sie die Leistung auf einen geänderten Antrag hin. Zwischenzeitlich hatte das Kind unter starken Schmerzen gelitten, es mussten mehrere Zähne entfernt werden. Das Kind macht nun vor dem Landgericht Schmerzensgeld geltend und begehrt daher die Feststellung, dass die zunächst erfolgte Ablehnung der kieferorthopädischen Behandlung rechtswidrig gewesen ist. Der vom Sozialgericht beauftragte Sachverständige hatte in einem ausführlichen Gutachten dargestellt, dass die kieferorthopädische Behandlung von Anfang an indiziert gewesen wäre.

Eine Versicherte begehrt eine Implantatversorgung mit der Begründung, dass eine anderweitige Prothesenversorgung bei ihr nicht möglich sei aufgrund einer schweren Mundtrockenheit in Folge einer Tumorbehandlung. Die Krankenkasse wandte sich unmittelbar an einen niedergelassenen Zahnarzt. Dessen eine DIN-A 4-Seite umfassendes Gutachten war Grundlage der ablehnenden Entscheidung der Kasse. Seit der Antragstellung waren sieben Wochen vergangen, die Krankenkasse hatte die Versicherte nicht über einen hinreichenden Grund für die verzögerte Bearbeitung in Kenntnis gesetzt.

Das Landessozialgericht hat in beiden Verfahren entschieden, dass die gesetzlichen Krankenkassen auch zahnmedizinische oder kieferorthopädische Leistungsfälle ausschließlich durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) begutachten lassen dürfen.

Nach Auffassung des Landessozialgerichts verstößt die Beauftragung anderer Gutachter oder Gutachterdienste gegen die gesetzliche Aufgabenzuweisung in § 275 Abs. 1 SGB V sowie gegen den Datenschutz und ist daher rechtswidrig. Versäume die Krankenkasse in solchen Fällen zudem die gesetzliche Entscheidungsfrist von drei Wochen, gelte die beantragte Leistung als genehmigt. Auf eine längere Entscheidungsfrist könne sich die Krankenkasse nicht berufen, wenn sie in rechtswidriger Weise nicht den MDK, sondern einen Gutachter der kassenzahnärztlichen Vereinigung beauftragt habe.

Die Revision wurde jeweils nicht zugelassen.

Quelle: Pressemitteilung des LSG München Nr. 6/2017 v. 10.08.2017


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