Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:08.08.2018
Entscheidungsdatum:08.08.2018
Aktenzeichen:B 6 KA 24/17 R, B 6 KA 26/17 R, B 6 KA 47/17 R, B 6 KA 48/17 R, B 6 KA 49/17 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 24 ZO-Ärzte, § 25 BMV-Ä, § 1a BMV-Ä, § 87b SGB 5, § 135 SGB 5

Terminbericht des BSG Nr. 35/18 zu Angelegenheiten der Vertragsärzte

 

Der 6. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 08.08.2018 in der er in fünf Verfahren in Angelegenheiten der Vertragsärzte auf Grund mündlicher Verhandlung zu entscheiden hatte.

1. B 6 KA 24/17 R
SG Düsseldorf - S 14 KA 183/14
LSG Essen - L 11 KA 35/15

Der Kläger begehrte die Feststellung, dass er Laboratoriumsuntersuchungen, die er in von seiner Praxis getrennten Räumen erbringt, als eigene Leistungen abrechnen darf. Der im Bezirk der beklagten KÄV als Facharzt für Allgemeinmedizin zugelassene Kläger zeigte der Beklagten an, er werde ab Januar 2014 die in Abschnitt 32.2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) genannten allgemeinen Laboratoriumsuntersuchungen in einem von seinem Vertragsarztsitz etwa elf km entfernten Labor erbringen. Die mit der Betreibergesellschaft des Labors geschlossene Vereinbarung berechtigte ihn, die Räume und Laborgeräte montags bis freitags von 9:00 Uhr bis 19:00 Uhr selbst oder durch eigenes Personal zu nutzen. Das Labor wird aufgrund ähnlicher Vereinbarungen von weiteren Ärzten in Anspruch genommen. Die Beklagte teilte dem Kläger mit, er dürfe dort erbrachte Untersuchungen nicht als eigene Leistungen abrechnen. Sein Widerspruch blieb ohne Erfolg.
Auf die hiergegen erhobene Klage hatte das Sozialgericht festgestellt, der Kläger sei berechtigt, die in dem Labor erbrachten Leistungen nach Abschnitt 32.2 EBM-Ä als eigene Leistungen in ausgelagerten Praxisräumen gegenüber der Beklagten abzurechnen. Eine zur Direktabrechnung gegenüber der Beklagten verpflichtete Laborgemeinschaft liege nicht vor. Das Landessozialgericht hatte auf die Berufung der Beklagten das erstinstanzliche Urteil geändert und die Klage abgewiesen. Der Kläger werde nicht in ausgelagerten Praxisräumen i.S:d. § 24 Abs. 5 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) tätig, da er nicht allein über die Laborräume und -geräte verfügen und diese nicht uneingeschränkt sowie unter Ausschluss der Einwirkung Dritter nutzen könne.
Mit seiner Revision rüge der Kläger eine Verletzung des § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV. Dessen Tatbestand setze kein alleiniges Bestimmungsrecht über Räume und Geräte unter Ausschluss der Einwirkung Dritter voraus. Eine Tätigkeit in freier Praxis liege bereits vor, wenn der Vertragsarzt seine Praxisräume ohne erhebliche Einflussnahme Dritter nutzen und an der Disposition der räumlichen und sächlichen Mittel mitwirken könne. Die vertragsärztliche Tätigkeit in ausgelagerten Praxisräumen unterliege keinen strengeren Anforderungen als am Vertragsarztsitz. Er und andere Vertragsärzte nutzten die Räume und Geräte des Labors wie im Fall einer Praxisgemeinschaft gemeinsam. Er habe sich nicht mit anderen nutzungsberechtigten Vertragsärzten zur kooperativen Zusammenarbeit zusammengeschlossen.

Das BSG hat die Revision zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat das Landessozialgericht im Ergebnis zutreffend entschieden, dass der Kläger Laboranalysen, die in den Räumen des auch von anderen Vertragsärzten genutzten Labors erbracht werden, nicht als eigene Leistungen gegenüber der KÄV abrechnen darf. Der Senat habe nicht abschließend entscheiden müssen, ob das vom Kläger genutzte Labor im Verhältnis zu seiner eigenen Praxis "ausgelagerte Praxisräume" i.S.v. § 24 Abs. 5 ÄrzteZV seien. Jedenfalls dürfe der Kläger dort ausgeführte Leistungen der laboratoriumsmedizinischen Analyse (Teil 3 der Befunderhebung) nicht als eigene Leistungen gegenüber der KÄV abrechnen. Das sei nach der speziellen Regelung in § 25 Abs. 3 S. 2 BMV-Ä für allgemeine Laboruntersuchungen nach Kapitel 32.2 EBM-Ä, die in Laborgemeinschaften erbracht werden, ausgeschlossen, da diese Leistungen von der Laborgemeinschaft direkt gegenüber der KÄV abzurechnen seien. Die vom Kläger im Wege des "time-sharing" zusammen mit anderen Vertragsärzten mitgenutzte Laboreinrichtung sei eine solche Laborgemeinschaft, wie sie in § 1a Nr 14a BMV-Ä definiert sei. Verfassungsrechtliche Bedenken gegen den mit der genannten Bestimmung geschaffenen Formenzwang für die Abrechnung von Laborleistungen bestünden nicht.

2. B 6 KA 26/17 R
SG Mainz - S 8 KA 174/16

Die Beteiligten stritten über die Höhe der Vergütung für Leistungen des Allgemein- und Speziallabors in den Quartalen I/2013 und II/2013. Die klagende GmbH ist Trägerin eines MVZ, das laboratoriumsdiagnostische Leistungen erbringt. Diese Leistungen vergütete die beklagte KÄV in den streitbefangenen Quartalen mit einer Quote von 89,16%. Die Regelung des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) hierzu entsprach Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV). Danach waren die Laboratoriumsuntersuchungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 EBM-Ä mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung multipliziert mit der Abstaffelungsquote Q zu vergüten. Der EBM-Ä enthielt unter Bezugnahme auf diese Vorgaben der KÄBV eine entsprechende Regelung. Der Widerspruch der Klägerin war ebenso erfolglos wie ihre Klage.
Das Sozialgericht hatte sowohl die Rechtmäßigkeit der Quotierung im HVM als auch die Rechtmäßigkeit der Vorgaben der KÄBV bestätigt.
Die Klägerin trug zur Begründung ihrer Revision vor, die Vorgaben der KÄBV seien nicht verbindlich. Die Beklagte habe verkannt, dass ihr ein eigenes gesetzgeberisches Ermessen zugestanden habe.

Das BSG hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat das Landessozialgericht die Quotierung der Vergütung von Laborleistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 EBM-Ä durch den HVM der beklagten KÄV in den Quartalen I/2013 und II/2013 zu Recht nicht beanstandet. Die Vorgabe einer bundeseinheitlichen Laborquote Q durch die KÄBV sei nach § 87b Abs 4 SGB V rechtmäßig gewesen. Sie trage den Besonderheiten dieses Leistungsbereichs Rechnung. Der Normgeber habe damit auf Verwerfungen reagiert, die sich im Zuge der auf KÄV-Ebene quotierten Vergütung ergeben hätten. Unterschiedliche Vergütungssätze je nach KÄV-Bezirk hätten Anreiz zur Versendung von Proben im ganzen Bundesgebiet gegeben und dieser Effekt war tendenziell geeignet, die mit der Umstellung der Laborvergütung auf bundeseinheitliche Kostensätze angestrebten einheitlichen Vergütungsbedingungen wieder in Frage zu stellen. Das werde durch die Vorgabe einer bundesweit geltenden Abstaffelungsquote vermieden. Im Hinblick auf diese Zielsetzung seien die "Vorgaben" der KÄBV für die Beklagte verbindlich gewesen. Wenn durch eine einheitliche Vergütung aller Laborleistungen im Bundesgebiet Versendeströme verhindert werden sollten, gelinge das nur, wenn die Quote tatsächlich in allen KÄV-Bezirken gleich sei.

3. B 6 KA 47/17 R
SG Hamburg - S 27 KA 159/14
LSG Hamburg - L 5 KA 16/15

4. B 6 KA 48/17 R
SG Hamburg - S 27 KA 14/15
LSG Hamburg - L 5 KA 17/15

5. B 6 KA 49/17 R
SG Hamburg - S 27 KA 15/15
LSG Hamburg - L 5 KA 18/15

Der als Arzt für Gynäkologie im Bezirk der beklagten KÄV an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Kläger wandte sich gegen Berichtigungsbescheide, mit denen ihm in den Quartalen II/2013 bis IV/2013 Honorar für die Akupunkturleistungen nach den GOP 30790 und 30791 EBM-Ä versagt worden ist. Zum 01.01.2007 sind erstmalig Akupunkturbehandlungen Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung geworden. Vertragsärzte dürfen mit Genehmigung ihrer KÄV Gesundheitsstörungen an der LWS und den Knien mit dieser Methode behandeln; diese Leistungen sind Gegenstand der GOP 30790 und 30791 EBM-Ä. Zum 01.07.2007 ist in der Präambel zu Kapitel 30.7 des EBM-Ä bestimmt worden, dass Gynäkologen diese Leistungen nicht erbringen und abrechnen dürfen. Die Beklagte hatte dem Kläger im Februar 2007 die entsprechende Genehmigung erteilt, später jedoch wieder zurückgenommen, weil die Leistungen für den Kläger fachfremd seien. Mit seiner Klage gegen die Rücknahme war der Kläger erfolgreich gewesen; das BSG hatte die Revision der Beklagten wegen Versäumung der Begründungsfrist als unzulässig verworfen. Die Beklagte berichtigte später die Honorarabrechnung des Klägers durch Streichung der von ihm weiterhin abgerechneten Leistungen der Akupunktur mit der Begründung, diese seien für den Kläger fachfremd. Dem Genehmigungsbescheid aus dem Jahr 2007 komme nicht die Wirkung zu, dem Kläger die Erbringung fachfremder Leistungen auf Dauer zu gestatten.
Dem hatte sich das Sozialgericht angeschlossen, während das Landessozialgericht die Berichtigungsbescheide aufgehoben hatte. Zwar seien Akupunkturleistungen zur Behandlung von Gesundheitsstörungen der LWS und der Kniegelenke für einen Frauenarzt fachfremd, doch bleibe die Beklagte an ihren Genehmigungsbescheid aus Februar 2007 gebunden.
Mit ihren vom Senat zugelassenen Revisionen machte die Beklagte geltend, Fachgebietsgrenzen könnten durch fachkundebezogene Genehmigungen auf der Grundlage von Vereinbarungen der Vertragspartner nach § 135 Abs. 2 SGB V nicht erweitert werden.

Das BSG hat die Verfahren unter dem Az. B 6 KA 47/17 R verbunden und auf die Revision der Beklagten die Urteile des Landessozialgerichts aufgehoben, soweit das Landessozialgericht zu Lasten der Beklagten entschieden hatte, und auch insoweit die Berufung des Klägers gegen die Gerichtsbescheide des Sozialgerichts zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG kann der Kläger die Leistungen nach den GOP 30790 und 30791 EBM-Ä (Akupunktur zur Behandlung bei chronischen Schmerzen der Lendenwirbelsäule oder bei chronischen Schmerzen der Kniegelenke durch Gonarthrose) in den streitbefangenen Quartalen des Jahres 2013 nicht abrechnen, weil seit der Änderung der Präambel zu Kap.30.7 EBM-Ä zum 01.07.2007 diese Akupunkturleistungen nicht mehr von Gynäkologen erbracht werden dürfen. Aus dem Bescheid der Beklagten vom 14.02.2007 ergebe sich nichts anderes. Mit diesem Bescheid habe die Beklagte dem Kläger die Fachkunde zur Erbringung von Akupunkturleistungen bescheinigt und ihm unter diesem Aspekt die Genehmigung zur Erbringung der in der vertragsärztlichen Versorgung berechnungsfähigen Akupunkturleistungen erteilt. Mit der Frage, welche Akupunkturleistungen für den Kläger als Gynäkologe fachfremd seien, befasse sich der Bescheid nicht, und auch eine Regelung, dass der Kläger von der Beachtung der Grenzen seines Fachgebietes freigestellt werden sollte, enthalte er nicht. Während in den ersten beiden Quartalen des Jahres 2007 für jede einzelne Akupunkturleistung des Klägers die Zugehörigkeit zu seinem Fachgebiet hätte geprüft werden müssen und es immerhin nicht völlig ausgeschlossen erscheine, dass der Kläger etwa schwangerschaftsbedingte Beschwerden der LWS mittels Akupunktur habe behandeln dürfen, sei diese Prüfung nach Inkrafttreten der Präambel zu Kap. 30. 7 EBM-Ä obsolet: als unmittelbare Folge der Zulassung des Klägers für die Gynäkologie könne er Akupunkturleistungen von vornherein nicht mehr berechnen. An der generellen Fachkunde des Klägers für Akupunkturleistungen bestünden weiterhin keine Zweifel, so dass die Beklagte ihren Bescheid vom 14.02.2007 – soweit er diese Befähigung bestätige – nicht zurücknehmen könnte oder müsste.

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 02.08. und 08.08.2018


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