Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:01.04.2019
Entscheidungsdatum:28.03.2019
Aktenzeichen:B 3 KS 1/18 R, B 3 KR 22/17 R, B 3 KR 13/17 R, B 3 KR 2/18 R, B 3 KR 15/17 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 24 KSVG, § 44 SGB 10, Art 14 GG, Art 3 GG, § 25 KSVG, § 47b SGB 5, § 19 SGB 5, § 192 SGB 5, § 46 SGB 5, § 5 SGB 5, § 139 SGB 5, Art 19 GG, Art 12 GG, § 92 SGB 5, § 163 SGG, § 130b SGB 5, § 35a SGB 5, § 91 SGB 5, § 170 SGG, § 5 AM-NutzenV, § 4 AM-NutzenV, § 103 SGG, § 35b SGB 5, § 29 SGG, § 3 EntgFG, § 48 SGB 5, § 44 SGB 5, § 49 SGB 5

Terminbericht des BSG Nr. 11/19 zur Künstlersozialversicherung, zum Krankengeldrecht und zum nichtärztlichen Leistungserbringerrecht der gesetzlichen Krankenversicherung

 

Der 3. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 28.03.2019, in der er über fünf Revisionen zu entscheiden hatte. Die Verfahren betreffen einen Fall aus dem Recht der Künstlersozialversicherung sowie jeweils zwei Fälle zum Krankengeldrecht und zum nichtärztlichen Leistungserbringerrecht der gesetzlichen Krankenversicherung.

1. B 3 KS 1/18 R
SG Köln, Urt. v. 26.02.2015 - S 16 KR 231/12
LSG Essen, Urt. v. 30.11.2017 - L 5 KR 160/15

Im Streit steht die Abgabepflicht nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz (KSVG) im Rahmen eines Überprüfungsverfahrens. Die Klägerin betreibt eine Literarische Agentur. Sie vermittelt literarische Werke von Autoren aus der Russischen Föderation, Weißrussland und der Ukraine, indem sie die – in die englische Sprache – übersetzten Exposés bzw. Manuskripte nach eigener Auswahl Verlagen in Deutschland und im Ausland anbietet. Aufgrund von "Vertretungsverträgen", die zwischen ihr und den Autoren vereinbart werden, präsentiert sie das literarische Werk für einen bestimmten Zeitraum, berät und verhandelt "Lizenzverträge", die zwischen Autor und Verlag geschlossen werden. Hierfür erhält sie bei einem (Publikations-)Vertragsabschluss eine zuvor vereinbarte Provision vom Autor, die sich auf alle aus den Verträgen gezahlten Gelder bezieht. Teilweise übernimmt sie auch das Inkasso der Autorenhonorare. Mit bestandskräftigen Erfassungsbescheiden hatte die beklagte Künstlersozialkasse die Abgabepflicht der Klägerin dem Grunde nach festgestellt. Die Beklagte erstellte zudem Abrechnungsbescheide und errechnete Vorauszahlungen über die von der Klägerin zu entrichtende Künstlersozialabgabe (KSA). Der im Oktober 2011 gestellte Antrag auf Überprüfung der bestandskräftigen Bescheide blieb erfolglos.
Die Klägerin hat ihr Begehren vor dem Sozialgericht und dem Landessozialgericht auf die Überprüfung der Zurücknahme der Erfassungsbescheide wegen der Feststellung ihrer Abgabepflicht dem Grunde nach beschränkt. Das Klage- und Berufungsverfahren ist erfolglos geblieben. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende Urteil des Sozialgerichts zurückgewiesen: Die Erfassungsbescheide seien rechtmäßig ergangen, weil die Klägerin nach den beispielhaft vorgelegten Musterverträgen ein sonstiges Unternehmen betreibe, dessen wesentlicher Zweck darauf gerichtet sei, zumindest mittelbar für die Darbietung publizistischer Werke zu sorgen. Die vom BSG entwickelten Grundsätze zur Abgabepflicht bei der Vermittlung von Kunst durch Konzertdirektionen, Kunsthändler etc., seien auf das Geschäftsmodell der Literaturagentur zu übertragen. Die Abgabepflicht bestehe dem Grunde nach auch dann, wenn keine abgabepflichtigen Umsätze erzielt worden seien, aber im Einzelfall über den bloßen Gelegenheitsnachweis hinaus vermittelte Geschäfte vorlägen. Über die Höhe der entrichteten KSA könne nicht entschieden werden, weil Abrechnungsbescheide nicht im Streit stünden. Da die Klägerin aber überwiegend an nicht der Abgabepflicht unterliegende ausländische Verlage vermittle, führte dies zu dem unwirtschaftlichen Ergebnis, dass die Klägerin nicht nur auf die Provisionen, sondern auf alle aus den Verträgen an den Autor gezahlte Gelder KSA zu entrichten habe.
Hiergegen richtet sich die Revision der Klägerin. Sie rügt die Verletzung materiellen Rechts (§ 24 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 KSVG, § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB X). Ihre Tätigkeit sei im Kern auf eine reine Vermittlungstätigkeit beschränkt, die nicht abgabepflichtig sei. Die Höhe der KSA sei existenzbedrohend und habe erdrosselnde Wirkung i.S.v. Art. 14 GG, weil auf alle ausländischen Autorenentgelte KSA zu entrichten sei, obwohl lediglich Maklerprovisionen eingenommen würden. Hierin liege eine sachlich nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung i.S.v. Art. 3 Abs. 1 GG und eine Diskriminierung nach Art. 18 AEUV im Vergleich zu Literaturagenten, die nur an deutsche Verlage Bücher vermittelten und die keine KSA entrichten müssten.

Das BSG hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG haben die Vorinstanzen zu Recht entschieden, dass die Klägerin als Betreiberin einer Literarischen Agentur dem Grunde nach der Abgabepflicht nach dem KSVG unterliegt. Daher besteht kein Rechtsanspruch auf Zurücknahme der bestandskräftigen Erfassungsbescheide. Die Klägerin betreibt ein "sonstiges Unternehmen" i.S.v. § 24 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 KSVG, dessen wesentlicher Zweck darauf gerichtet ist, zumindest mittelbar für die Darbietung publizistischer Werke oder Leistungen zu sorgen. Zu solchen typischerweise abgabepflichtigen Unternehmen zählen insbesondere auch Vermittlungs- oder Kommissionsgeschäfte. Dies hat der Senat bereits wiederholt für den Bereich des Kunsthandels entschieden. Die dort aufgezeigten Maßstäbe hat das Landessozialgericht unter Berücksichtigung der beispielhaft vorgelegten Musterverträge in revisionsrechtlich nicht zu beanstandender Weise auf den Betrieb der Literarischen Agentur übertragen. Bei Vermittlungsgeschäften greift die Bemessungsgrundlage der KSA (§ 25 Abs. 3 Satz 2 Nr. 2 KSVG) nur dann, wenn die Tätigkeiten über den reinen Gelegenheitsnachweis hinausgehen. Davon ist das Landessozialgericht zutreffend ausgegangen, wenn die Klägerin die Qualität von Exposés und Manuskripten einschätzt, die passgenaue Auswahl der Verlage trifft, die Präsentation der Werke, bis hin zur Vertragsberatung und teilweisen Inkassotätigkeit der Honorare übernimmt. Der grundsätzlichen Abgabepflicht steht auch nicht entgegen, wenn Autoren an in Deutschland ansässige und selbst abgabepflichtige Verlage vermittelt werden. Denn es soll lediglich eine Doppelerhebung der KSA für professionelle Kunst- bzw Publizistikvermarkter vermieden werden (s. § 25 Abs. 3 Satz 2 letzter Halbsatz KSVG). Soweit die Klägerin die ihrer Ansicht nach unangemessene Höhe der tatsächlich entrichteten Abgabe einwendet, kann der Senat dem nicht weiter nachgehen. Denn die Klägerin hat den Rechtsstreit in den Vorinstanzen allein auf die Abgabepflicht dem Grunde nach beschränkt. Für welche konkreten Vermittlungstätigkeiten und in welcher Höhe KSA zu entrichten ist, betrifft hier nicht zu überprüfende Abrechnungsbescheide. Der Senat hat bereits mehrmals zu "Auslandsgeschäften" entschieden und die Bemessungsgrundlage für die KSA zuletzt dahin einschränkend ausgelegt (§ 25 Abs. 1 Satz 1 KSVG), dass Auslandshonorare dann nicht mit der Abgabe belastet werden dürfen, wenn die Verwertung oder Nutzung der Werke oder Leistungen des selbstständigen Künstlers oder Publizisten im Geltungsbereich des KSVG, also in Deutschland, gänzlich ausgeschlossen ist, weil keine Verwertungs- oder Nutzungsmöglichkeit auf dem deutschen Kunst- oder Publizistikmarkt besteht. Ob diese Maßgaben im Falle der Klägerin greifen, wird die Beklagte zu prüfen haben.

2. B 3 KR 22/17 R
SG Rostock, Urt. v. 02.07.2015 - S 1 KR 95/10
LSG Neustrelitz, Urt. v. 09.03.2017 - L 6 KR 90/15

Dem bei der beklagten Krankenkasse versicherten Kläger wurde während des Bezuges von Arbeitslosengeld (Alg) ab 04.05.2010 Arbeitsunfähigkeit (AU) ärztlich attestiert. Am 06.06.2010 bestätigte er die Kenntnisnahme eines schriftlichen Hinweises der Beklagten über die Erfordernisse für eine mitgliedschaftserhaltende Wirkung des Bezuges von Krankengeld. Nachdem die Bundesagentur für Arbeit die zunächst erfolgte Alg-Bewilligung wegen Ende der Leistungsfortzahlung ab 15.06.2010 aufgehoben hatte, bezog der Kläger von diesem Tag an von der Beklagten Krankengeld. Am 14.06. erhielt er eine ärztliche Folgebescheinigung über eine bis 30.06.2010 fortbestehende AU. Erst am 01.07.2010 suchte er den Arzt erneut auf und erhielt eine weitere AU-Bescheinigung für die Zeit bis 16.07.2010. Die Beklagte beschied den Kläger dahin, dass sein Krankengeld-Bezug am 30.06.2010 geendet habe, da die AU nicht spätestens an diesem Tag ärztlich festgestellt worden sei; die für Alg-Bezieher geltende Sonderregelung des § 47b Abs. 1 Satz 2 SGB V, nach der diese Krankengeld schon vom ersten Tag ihrer AU an beanspruchen könnten, blieb ohne Erfolg. Für die Zeit vom 01.07.2010 bis 21.07.2010 zahlte die Beklagte dem Kläger mit Blick auf § 19 Abs. 2 SGB V Krankengeld bis zum Beginn von SGB II-Grundsicherungsleistungen nach.
Das gegen die Beendigung des Krankengeld-Bezuges am 30.06.2010 angerufene Sozialgericht hat die Klage abgewiesen, weil der Kläger am 01.07.2010 nicht mehr als Alg-Bezieher in der GKV pflichtversichert gewesen und diese Mitgliedschaft nicht nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V erhalten geblieben sei, da an diesem Tag keine Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld mehr bestanden habe. Für die Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft sei es wegen § 46 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V a.F. erforderlich gewesen, sich die AU spätestens am 30.06.2010 ärztlich bescheinigen zu lassen. Das Landessozialgericht hat die Berufung des Klägers – auf die Gründe des Sozialgerichts-Urteils verweisend und die Begründung vertiefend – zurückgewiesen. Auch während des Alg-Bezuges handele es sich (wie im Rahmen eines Beschäftigungsverhältnisses) um eine Mitgliedschaft als Pflichtversicherter, welche zur Erlangung von Krankengeld-Ansprüchen lückenlos bestehen müsse. Hier sei aber wegen der Aufhebung der Alg-Bewilligung zum 15.06.2010 und der nur bis 30.06.2010 bescheinigt gewesenen AU eine Unterbrechung des Krankengeld-Bezuges eingetreten, weil der Kläger seinen Arzt erst am 01.07.2010 erneut aufgesucht habe.
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung des § 47b Abs. 1 Satz 2 SGB V. Er ist der Ansicht, dass für das Fortbestehen des Krankengeld-Anspruchs die erneute AU-Feststellung am 01.07.2010 rechtzeitig gewesen sei. Die Regelung sei als spezielle Vorschrift für Alg-Bezieher, bei denen der Krankengeld-Anspruch am Tag der ärztlichen AU-Feststellung entstehe, nicht nur für das erstmalige Entstehen des Krankengeld-Anspruchs maßgebend, sondern auch für dessen Fortbestehen.

Das BSG hat die Revision des Klägers zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG musste für die Aufrechterhaltung seines Krankengeld-Anspruchs ab 01.07.2010 die AU bei Ablauf eines jeden Krankengeld-Bewilligungsabschnittes erneut ärztlich festgestellt werden (stRspr, vgl. z.B. BSG SozR 4-2500 § 192 Nr. 6). Der für den Krankengeld-Anspruch hier nötige lückenlose Versicherungsschutz vom 01.07.2010 an bis 10.09.2010 fehlte jedoch, weil für den Kläger zuletzt vor dem streitigen Zeitraum eine ärztliche AU-Feststellung (nur) bis 30.06.2010 erfolgte und er auch nur bis dahin Krankengeld bezog. Nach § 46 Abs. 1 Satz 1 Nr 2 SGB V (in der bis 22.07.2015 geltenden Fassung) konnte die Folgefeststellung der AU am 01.07.2010 die Krankengeld-Gewährung dann erst wieder frühestens vom Folgetag an, dem 02.07.2010, auslösen, an dem er aber kein Versicherter mehr war. Nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V bleibt die Mitgliedschaft nämlich nur aufrecht erhalten, solange Anspruch auf Krankengeld besteht. Die für Alg-Bezieher des SGB III nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V geltende Regelung des § 47b Abs. 1 Satz 2 SGB V (Krankengeld-Beginn ab dem Tag der AU-Feststellung) greift vorliegend nicht. Der Kläger gehörte nämlich ab 15.06.2010 gar nicht mehr zu diesem Personenkreis, weil seine Alg-Bewilligung schon ab diesem Zeitpunkt aufgehoben war und er anschließend bis 30.06.2010 nur noch Krankengeld erhielt. Die Mitgliedschaft bestand nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V aber wegen der aus der AU-Feststellung erst am 01.07.2010 folgenden Krankengeld-Lücke schon an diesem Tag nicht mehr. Die Fortgeltung sämtlicher Wirkungen im Zusammenhang mit der ursprünglich bestehenden Pflichtmitgliedschaft (hier: vorangegangener Alg-Bezug nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 i.V.m. § 47b Abs. 1 Satz 2 SGB V) ordnet das Gesetz nicht an. Der Kläger war zudem durch ein Schreiben der Beklagten über die Rechtslage informiert. Sie zahlte ihm zu Recht auch nur bis 21.07.2010 (und nicht für einen vollen Monat ab 01.07.2010) mit Blick auf § 19 Abs. 2 Satz 1 SGB V wegen beendeter Mitgliedschaft Krankengeld nach, weil aus einem Alg II-Bezug ab 22.7.2010 ein vorrangiger eigenständiger Krankenversicherungsschutz folgte (vgl § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V).

3. B 3 KR 13/17 R
SG Altenburg, Urt. v. 10.10.2013 - S 4 KR 308/10
LSG Erfurt, Urt. v. 28.03.2017 - L 6 KR 1809/13

Die Klägerin produziert und vertreibt u.a. die Knieorthese SofTec® Genu und begehrt deren Aufnahme in die Produktart 23.04.03.3 ("Rahmenorthesen zur Führung und Stabilisierung des Kniegelenks mit Extensions-/Flexionsbegrenzung") des vom beklagten GKV-Spitzenverband geführten Hilfsmittelverzeichnisses (HMV) nach § 139 SGB V. Diese Orthese weist im Gegensatz zu anderen in der o.a. Produktart gelisteten Produkten keine feste, selbsttragende Rahmenkonstruktion auf. Stattdessen sind die Führungsschienen mit einem textilen Trägermaterial verbunden, dessen besondere Eigenschaften der Orthese – so die Klägerin – eine mit Hartrahmenkonstruktionen vergleichbare Stabilität verleihe; die Orthese sei deshalb für die im HMV in der Produktart genannten Indikationen geeignet (u.a. ein schwer und/oder komplex instabiles Kniegelenk) und dort einzugruppieren. Der Beklagte lehnte den hierauf gerichteten Antrag ab und ordnete die Orthese auf Grund ihrer Konstruktionsmerkmale der Produktart 23.04.03.2 zu ("Knieführungsorthesen mit 4-Punkt-Prinzip und Extensions-/ Flexionsbegrenzung"). Zur Schaffung einer neuen Produktart und Aufnahme der Orthese in diese war der Beklagte ebenfalls nicht bereit. Widerspruch und Klage sind ohne Erfolg geblieben.
Das Landessozialgericht hat die Berufung der Klägerin gegen das Sozialgerichts-Urteil unter Auswertung mehrerer im erstinstanzlichen Verfahren eingeholter Gutachten und Stellungnahmen sowie medizinischer Fachliteratur zurückgewiesen. Die Voraussetzungen für die begehrte Eingruppierung lägen nicht vor. Die Qualitätsanforderung der selbsttragenden Rahmenkonstruktion erfülle die Orthese SofTec® Genu nicht. Eine Systematik des HMV nach Indikationen oder Stabilisierungsgraden sei nicht erfolgt. Es liege zudem kein Nachweis dafür vor, dass die Orthese für alle Indikationen von Knieinstabilitäten einen medizinischen Nutzen habe. Alle Darlegungs- und Beweispflichten im Zusammenhang mit der Behauptung, die betroffene Orthese sei auch zur Stabilisierung des schwer und/oder komplex instabilen Kniegelenkes geeignet, träfen die Klägerin selbst. Ihren Hilfsantrag (= Schaffung einer neuen Produktart und Aufnahme des Hilfsmittels in diese) habe das Sozialgericht zu Recht als unzulässig abgewiesen. Hinsichtlich des Antrags, den Beklagten hilfsweise zu verpflichten, eine neue Produktart zu kreieren, habe er keine Verwaltungsentscheidung getroffen.
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 139 Abs. 4 SGB V: Eine konstruktionsbezogene Interpretation der Systematik des HMV lasse sich weder mit dem Sinn und Zweck des HMV noch mit der Systematik der Hilfsmittelversorgung nach den Vorgaben des SGB V vereinbaren. Sie verletze das Gebot effektiven Rechtsschutzes aus Art. 19 Abs. 4 GG vor dem Hintergrund des Grundrechts der Hersteller aus Art. 12 GG und der marktsteuernden Wirkung des HMV. Die Bedeutung des HMV rühre u.a. daher, dass die Hilfsmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V bei den Vertragsärzten zumindest den Anschein ihrer Bindung an das HMV bei der Verordnung von Hilfsmitteln erwecke. Entscheidungen über die Aufnahme von Hilfsmitteln in das HMV hätten daher eine objektiv berufsregelnde Tendenz. In tatsächlicher Hinsicht habe das Landessozialgericht die Aussagekraft des medizinischen Erkenntnismaterials und damit die tatsächliche Leistungsfähigkeit der streitgegenständlichen Orthese verkannt. Hinsichtlich des Hilfsantrags liege eine Verletzung der prozessualen Aufklärungspflicht und des rechtlichen Gehörs durch das Landessozialgericht vor.

Das BSG hat die Revision des Klägers zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat das Landessozialgericht zutreffend entschieden, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Aufnahme der SofTec® Genu Orthese in die Produktart 23.04.03.3 des Hilfsmittelverzeichnisses (HMV) und keinen Anspruch auf Aufnahme in eine neu zu schaffende Produktart hat. Zwar kann ein Hilfsmittelhersteller beanspruchen, dass sein Hilfsmittel entsprechend der Systematik des HMV sachlich zutreffend eingeordnet wird. Dies folgt u.a. aus der Berufsausübungsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) und der praktisch erheblichen marktsteuernden Wirkung des HMV (BSG SozR 4-2500 § 139 Nr. 7 RdNr. 29). Der Beklagte hat jedoch eine weite Gestaltungsfreiheit hinsichtlich der systematischen Struktur des HMV, die auch Einzelfragen der Systematisierung erfasst. Obwohl § 139 SGB V die Einbeziehung von Indikationen in die Struktur des HMV vorsieht, dürfen dafür auch andere Gesichtspunkte oder materialbezogene Kriterien verwendet werden (z.B. Konstruktionsmerkmale, Anwendungsgebiete nach Körperregionen). Hinsichtlich der verfahrensgegenständlichen Produktarten 23.04.03.2 ("Knieführungsorthesen mit 4-Punkt-Prinzip und Extensions-/Flexionsbegrenzung") und 23.04.03.3 ("Rahmenorthesen zur Führung und Stabilisierung des Kniegelenks mit Extensions-/Flexionsbegrenzung") beruht die Systematik des HMV auf einer Kombination aus indikations- und konstruktionsbezogenen Merkmalen. Das Hilfsmittel der Klägerin erfüllt sämtliche Voraussetzungen für die Listung in der Produktart 23.04.03.2. Zugleich mangelt es nach den für den Senat im Revisionsverfahren bindenden Feststellungen des Landessozialgericht (§ 163 SGG) wegen der fehlenden selbsttragenden Rahmenkonstruktion an einer wesentlichen Voraussetzung für die Zuordnung zur Produktart 23.04.03.3. Nach den mit Verfahrensrügen nicht angegriffenen Feststellungen des Landessozialgericht konnte zudem nicht nachgewiesen werden, dass die Orthese der Klägerin für den Einsatz bei den in der Produktart 23.04.03.3 beispielhaft aufgeführten schwereren Indikationen ("schwer oder komplex instabiles Kniegelenk"; "funktionelle prä- oder postoperative Versorgung von Bandrupturen") geeignet ist. Ein Anspruch auf Schaffung einer neuen Produktart und Aufnahme der Orthese SofTec® Genu in diese scheidet schon deshalb aus, weil das Hilfsmittel systemgerecht in die Produktart 23.04.03.2 eingruppiert werden kann.

4. B 3 KR 2/18 R
LSG Berlin-Potsdam, Urt. v. 25.01.2018 - L 1 KR 295/14 KL

Die Klägerin vertrieb als pharmazeutische Unternehmerin in Deutschland das Arzneimittel Constella® (Wirkstoff Linaclotid), welches zur symptomatischen Behandlung des mittelschweren bis schweren Reizdarmsyndroms bei Obstipation (RDS-O) bei Erwachsenen zugelassen ist. Sie wendet sich gegen den insoweit durch die beklagte Schiedsstelle festgesetzten – von der Klägerin als zu niedrig erachteten – von den Krankenkassen zu zahlenden Erstattungsbetrag nach § 130b SGB V. Der GBA (= Beigeladener zu 3.) stellte im Oktober 2013 durch einen Beschluss nach § 35a SGB V über die Nutzenbewertung von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen fest, dass ein Zusatznutzen des o.a. Wirkstoffs gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie nicht belegt sei; im Rahmen dieser Vergleichstherapie seien lediglich die Jahrestherapiekosten für den Wirkstoff Mebeverin heranzuziehen. Die Klägerin stellte anschließend den Vertrieb von Constella® in Deutschland ein und versuchte erfolglos, sich mit dem GKV-Spitzenverband (= Beigeladener zu 1.) auf einen Erstattungsbetrag für Constella® zu einigen. Daraufhin setzte die angerufene Schiedsstelle (= Beklagte) den Erstattungsbetrag in einem Schiedsspruch gemäß dem Antrag des Beigeladenen zu 1. auf einen Betrag fest, der den Jahrestherapiekosten für Mebeverin entsprach. In der Folgezeit übernahm anstelle der Klägerin ein anderes pharmazeutisches Unternehmen (= Beigeladene zu 4.) die Vertriebsrechte für Constella®.
Das von der Klägerin angerufene – erstinstanzlich zuständige – LSG Berlin-Potsdam hat den Schiedsspruch der Beklagten aufgehoben, weil der dem Schiedsspruch zugrunde liegende, nach § 35a SGB V ergangene Nutzenbewertungsbeschluss des Beigeladenen zu 3. nicht hinreichend begründet worden sei. Insbesondere seien die Annahmen des Beigeladenen zu 3. nicht nachvollziehbar, dass (1.) Psychotherapie zur Behandlung der Symptome Obstipation, Blähungen, Krämpfe und Schmerzen irrelevant sei, dass (2.) eine ärztliche Beratung zur Ernährungsumstellung zwar Teil der Vergleichstherapie, aber nicht mit Kosten verbunden sei, und dass es (3.) unter einer Behandlung mit Linaclotid in Bezug auf die Inanspruchnahme von psychotherapeutischen Leistungen nicht zu Kosteneinsparungen komme.
Dagegen richtet sich die Revision (nur) des zu 3. beigeladenen GBA, der die Verletzung von Bundesrecht durch das Landessozialgericht rügt. Sein (des Beigeladenen zu 3.) Beschluss zur frühen Nutzenbewertung von Linaclotid weise – entgegen der Ansicht des Landessozialgerichts – keinen rechtserheblichen Begründungsmangel auf. Psychotherapie sei bei der Bestimmung der zweckmäßigen Vergleichstherapie nicht berücksichtigt worden, weil sie nur bei psychisch verursachten Darmstörungen erbracht werden dürfe, die aber nicht als RDS-O zu diagnostizieren seien. Es gebe keine Hinweise darauf, dass die Anwendung von Linaclotid regelhaft mit einer Einsparung von Kosten für die Inanspruchnahme von Psychotherapie verbunden sei. Ein Nutzen von Linaclotid sei in den vorgelegten Studien weder im Vergleich zu den Kosten für Psychotherapie untersucht worden noch im Vergleich zu den Kosten für Arztbesuche, Notfallbehandlungen oder für die Inanspruchnahme von Ernährungsberatung. Unter Anwendung von Linaclotid müssten insoweit die gleichen Kosten eingestellt werden wie bei der Behandlung des RDS-O mit der zweckmäßigen Vergleichstherapie.

Die – noch zulässige – (alleinige) Revision des GBA (= Beigeladener zu 3.), der vom Landessozialgericht zum Rechtsstreit notwendig (und nicht nur einfach) beizuladen war, hat zur Aufhebung des Landessozialgerichts-Urteils und zur Zurückverweisung der Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht geführt. Es liegt ein auch im Revisionsverfahren durch den Senat von Amts wegen zu beachtender Mangel im Hinblick auf die Sachurteilsvoraussetzungen der Klage vor, da das Landessozialgericht den Streitgegenstand nicht vollends erfasst hat. Es hat bei seiner Sachentscheidung zudem einen unzutreffenden Prüfungsmaßstab angewandt.

Nach Auffassung des BSG erschöpft sich, anders als das Landessozialgericht angenommen hat, der Gegenstand des Rechtsstreits hier nicht nur in einer reinen Anfechtungsklage gegen den vom Landessozialgericht allein aufgehobenen Schiedsspruch der beklagten Schiedsstelle (= zweite Stufe nach § 130b Abs. 4 SGB V betreffend die Erstattungsbetrag-Festlegung nach einer Nutzenbewertung). Klagegegenstand war nach dem Klagebegehren und den Entscheidungsgründen des Landessozialgerichts zufolge in erster Linie der dem Schiedsspruch zugrunde liegende GBA-Beschluss als Normsetzungsakt (= erste Stufe der Nutzenbewertung, vgl § 35a Abs. 3 Satz 6 i.V.m. § 91 Abs. 6 SGB V, § 7 Abs. 4 AMNutzenV). Insofern hätte das Landessozialgericht aus Gründen des effektiven Rechtsschutzes auf eine zusätzliche Feststellungsklage hinwirken müssen, da der Beschluss des GBA mit der bloßen Anfechtungsklage gegen den Schiedsspruch keiner Korrektur unterzogen werden konnte (vgl. zum Rechtsschutz gegen GBA-Beschlüsse nur BSG <6. Senat> BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5 - Clopidogrel). Hier aber blieb nach dem – quasi "en passant", nur in seinen Entscheidungsgründen die Rechtswidrigkeit des GBA-Beschlusses bejahenden – Urteil des Landessozialgerichts unklar, welche Rechtswirkungen von dem Beschluss des GBA noch ausgehen können, sowohl für den GBA als Verfasser und beschwertem Revisionskläger als auch für die Klägerin und den GKV-Spitzenverband als Verhandlungspartner über den Erstattungsbetrag. Dass nach § 35a Abs 8 S 1 SGB V eine "gesonderte" Klage gegen den GBA-Beschluss unzulässig ist, bedeutet nicht etwa, dass sich Klagen "ausschließlich" gegen den Schiedsspruch zu richten haben, sondern den Gesetzesmaterialien entsprechend nur, dass aus Beschleunigungsgründen eine gemeinsame gerichtliche Überprüfung mit derjenigen des Schiedsspruchs stattzufinden hat.

Die Stattgabe der Klage durch das Landessozialgericht stellt sich auch nicht i.S.v. § 170 Abs. 1 Satz 2 SGG im Ergebnis "aus anderen Gründen als richtig" dar. Das Landessozialgericht hat überdies schon im Ausgangspunkt der Überprüfung des Nutzenbewertungsbeschlusses einen unzutreffenden Maßstab gewählt und diesen seiner Einschätzung, dass dem GBA – auf den Schiedsspruch durchschlagende – Begründungsdefizite anzulasten seien, zugrunde gelegt. Hinsichtlich des GBA-Beschlusses waren insbesondere die Regelungen in § 5 Abs. 1 Satz 1 AM-NutzenV i.V.m. § 35a Abs. 1 Satz 3 SGB V in den Blick zu nehmen, wonach es allein dem pharmazeutischen Unternehmer obliegt, in seinem Dossier nach § 4 AM-NutzenV den Zusatznutzen und die Kosten für die GKV nachzuweisen; diese Nachweispflicht schließt auch Angaben zum Punkt "medizinischer Zusatznutzen im Verhältnis zur zweckmäßigen Vergleichstherapie" ein. Den GBA trifft insoweit keine Amtsermittlungspflicht (vgl. § 35a Abs. 1 Satz 3 Nr 3 und Nr. 5 i.V.m. Abs. 1 Satz 2 SGB V, § 5 Abs. 1 Satz 2, § 4 Abs. 8 AM-NutzenV). In solchen Fällen einer Beibringungspflicht des Antragstellers bestehen gleichermaßen keine Amtsermittlungspflichten des Gerichts nach § 103 SGG. Daraus folgt, dass das Landessozialgericht keine eigenen Erwägungen und Bewertungen zu vermeintlich vom GBA verletzten "Begründungspflichten" anstellen durfte, die über dasjenige an Beweismitteln hinausgehen, was die Klägerin als pharmazeutischer Unternehmer selbst in den Dossiers nach § 4 AM-NutzenV vorgebracht hatte. Darüber hinaus ist die frühe Bewertung des Zusatznutzens nach § 35a SGB V i.V.m. § 4 Abs. 8 Satz 3 AM-NutzenV, der bezüglich der jeweiligen Behandlung nur auf die "direkten Kosten für die GKV über einen bestimmten Zeitraum" abstellt, von der vergleichenden Kosten-Nutzen-Bewertung nach § 35b SGB V zu trennen.

Dies zu Grunde legend erwies sich das vom Beigeladenen zu 3. angefochtene Urteil als fehlerhaft und war aufzuheben. Der Senat sah sich indessen derzeit gehindert in der Sache selbst abschließend zu entscheiden. Er ist als Revisionsgericht nicht dazu berufen, das im Bewertungs- und Schiedsverfahren angefallene Tatsachenmaterial bezüglich der von der Klägerin eingereichten Dossiers erstmals selbst zu würdigen (vgl. § 163 SGG). Auch der Klägerin muss die Chance eingeräumt werden, sich in ihrem Vorbringen auf den vom Senat aufgezeigten Prüfmaßstab einzustellen, gerade wenn das Landessozialgericht nach § 29 Abs. 4 Nr. 3 SGG als einzige Tatsacheninstanz entscheidet.

Ohne mündliche Verhandlung

5. B 3 KR 15/17 R
SG Ulm, Urt. v. 02.03.2016 - S 10 KR 3225/15
LSG Stuttgart, Urt. v. 25.04.2017 - L 11 KR 1321/16

Der als Bäckermeister hauptberuflich selbstständig erwerbstätige Kläger ist seit Februar 2014 bei der beklagten Krankenkasse freiwillig versichert. In einer Wahlerklärung zum Anspruch auf Krankengeld erklärte er, dass die Mitgliedschaft den Anspruch auf Krankengeld ab der siebten Woche der AU umfassen solle. Er reichte bei der Beklagten ärztliche AU-Bescheinigungen mit diagnostizierten Brust- bzw. Lungenbeschwerden für folgende Zeiträume ein: 13.04. - 14.04.2014 (2 Tage), 18.04. - 07.05.2014 (20 Tage), 04.07. - 01.08.2014 (29 Tage), 04.08. - 25.08.2014 (22 Tage) und 10.11.2014 - 02.01.2015 (54 Tage). Die Beklagte wies ihn darauf hin, dass Krankengeld-Ansprüche erst ab der siebten AU-Woche entstünden und dass eine Addition der einzelnen AU-Tage nicht erfolge, sodass nur die zuletzt bestehende, mehr als sechswöchige AU Krankengeld-Ansprüche vom 22.12.2014 bis 02.01.2015 i.H.v. 34,76 Euro kalendertäglich auslöse.
Das dagegen angerufene Sozialgericht hat die Klage abgewiesen, weil der Wortlaut des § 46 Satz 2 SGB V a.F. erkennen lasse, dass eine einzige sechswöchige AU-Zeit erforderlich sei. Im Berufungsverfahren ist der Kläger erfolgreich gewesen. Das Landessozialgericht hat die Beklagte unter Aufhebung ihrer Bescheide und des Sozialgerichts-Urteils verurteilt, ihm Krankengeld in der genannten Höhe auch für die Zeiträume 24.07. - 01.08., 04.08. - 25.08.2014 und 10.11. - 21.12.2014 zu gewähren: Bei dem Kläger habe in den genannten Zeiträumen ärztlich feststellte AU bestanden, die auf derselben Krankheit (= Erkrankung der Lunge) beruht habe. Obwohl § 46 Satz 2 SGB V a.F. das Entstehen des Krankengeld-Anspruchs für freiwillig Versicherte nach Abgabe einer entsprechenden Wahlerklärung um sechs Wochen vom Beginn der AU an aufschiebe, sei dem Regelungszusammenhang der Norm nicht zu entnehmen, dass der Anspruch erst nach einer "ununterbrochenen" sechswöchigen AU-Dauer entstehe. Unter Heranziehung der anerkannten Methoden der Gesetzesauslegung folge aus § 46 Satz 2 SGB V a.F. vielmehr das Gegenteil. Die sechs Wochen, für die hier trotz vorliegender AU kein Krankengeld gewährt werde, seien nach demselben Maßstab zu errechnen wie bei Arbeitnehmern nach § 3 Abs. 1 Satz 1 Entgeltfortzahlungsgesetz (EntgFG). Für diesen Personenkreis werde die Fortzahlung des Arbeitsentgelts im Krankheitsfall "bis zur Dauer von sechs Wochen" arbeitsrechtlich allgemein so verstanden, dass die einzelnen AU-Zeiten addiert würden, bis die Anspruchszeit von 42 Kalendertagen (= 6 Wochen x 7 Tage) verbraucht sei. Entsprechendes müsse bei § 46 Satz 2 SGB V gelten. Daneben folge dies auch aus § 48 SGB V, wonach die 78 Wochen-Krankengeld-Höchstdauer innerhalb von drei Jahren bei Vorliegen derselben Krankheit nur in der Summe 576 Tage (78 Wochen x 7 Tage) ergeben müssten.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts (§ 44 Abs. 1 Satz 1 und § 46 Satz 1 und Satz 2 SGB V in der bis 22.07.2015 geltenden Fassung – a.F.): Die vom Landessozialgericht für die Auslegung gebildete Analogie zu § 3 Abs. 1 Satz 1 EntgFG sei unzutreffend. Während der Wortlaut des § 46 Satz 2 a.F. SGB V das Entstehen eines Anspruchs von einem bestimmten Zeitpunkt an im Sinne einer Karenzzeit bzw. Wartezeit regele, betreffe § 3 Abs. 1 Satz 1 EntgFG die Höchstanspruchsdauer arbeitsrechtlich geschuldeter Leistungen. Die Leistungsbegrenzung beim Krankengeld sei der besonderen Einkommenssituation Selbstständiger und der Missbrauchsvermeidung geschuldet. Das Landessozialgericht zeige auch nicht hinreichend auf, dass sich die sechswöchige AU-Dauer "faktisch-normativ" aus § 3 Abs. 1 Satz 1 EntgFG i.V.m. § 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ergebe. Die Übernahme dieses Maßstabes sei systemwidrig. Die Argumentation des Landessozialgerichts führe sogar zu einer Besserstellung hauptberuflich selbstständig Erwerbstätiger gegenüber Beschäftigten.

Die Revision der Beklagten ist erfolglos geblieben.

Das BSG hat bestätigt, dass Wortlaut, Regelungssystematik, Gesetzesmaterialien sowie Sinn und Zweck der genannten Bestimmung den Urteilsausspruch des Landessozialgerichts stützen. Bei freiwillig versicherten Selbstständigen wie dem Kläger, bei denen entsprechend ihrer Wahlerklärung der Anspruch auf Krankengeld erst von der 7. Woche der AU an entsteht, setzt der Anspruch jedenfalls dann keine zuvor bestehende "ununterbrochene" 6-wöchige AU-Dauer voraus, wenn die einzelnen AU-Zeiten auf derselben Krankheit beruhen.

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilungen des BSG vom 20.03., 01.04.2019 und 07.09.2019


Das ganze Medizinrecht.
Auf einen Klick.

Die Leuchtturmtitel des juris PartnerModul Medizinrecht

juris PartnerModul Medizinrecht

Premium-Werke des Medizin- und Gesundheitsrechts, für die Online-Nutzung in der bewährten juris Qualität aufbereitet.

Jetzt hier gratis testen!

Cookies erleichtern uns die Bereitstellung und Verbesserung unserer Dienste. Mit der Nutzung unserer Webseiten erklären Sie sich einverstanden, dass wir Cookies verwenden. Der Nutzung können Sie in unserer Datenschutzrichtlinie widersprechen.

Einverstanden
X