Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:12.08.2019
Entscheidungsdatum:08.08.2019
Aktenzeichen:B 3 KR 6/18 R, B 3 KR 12/18 R, B 3 KR 13/18 R, B 3 KR 17/18 R, B 3 KR 18/18 R, B 3 KR 16/18 R, B 3 KR 21/18 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 49 SGB 5, § 242 BGB, § 130b SGB 5, Art 20 GG, § 35a SGB 5, § 13 SGB 5, § 45 SGB 10, § 33 SGB 5, § 2 SGB 5, § 12 SGB 5

Terminbericht des BSG Nr. 35/19 zu Krankengeld, nichtärztlicher Leistungserbringung und Hilfsmittelversorgung

 

Der 3. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 08.08.2019, in der er über sieben Revisionen und mehrere Nichtzulassungsbeschwerden zum Krankengeld, einen Rechtsstreit aus der nichtärztlichen Leistungserbringung sowie einen Fall aus der Hilfsmittelversorgung zu entscheiden hatte.

1. B 3 KR 6/18 R
SG Aachen, Urt. v. 16.02.2017 - S 15 KR 10/16
LSG Essen, Urt. v. 01.02.2018 - L 5 KR 265/17

Der Kläger erlitt im April 2015 einen Herzinfarkt, der zu Arbeitsunfähigkeit (AU) und u.a. zur Zahlung von Krankengeld ab 24.04.2015 sowie Übergangsgeld führte. Der Hausarzt stellte am 04.08.2015 eine AU-Bescheinigung für die Zeit vom 05.08. bis 19.08.2015 aus und übersandte sie in einem ihm – ebenso wie anderen Ärzten – von der Beklagten zur Verfügung gestellten Freiumschlag an diese. Dennoch erlangte die Beklagte erst im Rahmen einer persönlichen Vorsprache des Klägers am 20.08.2015 hiervon Kenntnis, also nach Ablauf der in § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V geregelten 1-wöchigen Meldefrist für die AU. Sie stellte deshalb für die Zeit vom 05.08. bis 19.08.2015 das Ruhen des Krankengeld-Anspruchs fest und lehnte die Krankengeld-Zahlung für diesen Zeitraum ab.
Das Sozialgericht hatte die Beklagte zur Zahlung von Krankengeld verurteilt. Das Landessozialgericht hatte die Berufung der Beklagten zurückgewiesen, weil das im Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB) wurzelnde Institut der Nachsichtgewährung dem Fristablauf entgegenstehe. Hier habe der Kläger alles in seiner Macht stehende getan, um ab 05.08.2015 wieder Krankengeld zu erlangen. Er habe rechtzeitig seinen Arzt aufgesucht, der nach Untersuchung die weitere AU festgestellt habe. Nach den ihm von seinem Arzt gegebenen Informationen und der zuvor geübten Praxis habe er davon ausgehen müssen, dass der Arzt sich unter Nutzung der von der Beklagten zur Verfügung gestellten Freiumschläge um die Weiterleitung der AU-Bescheinigung an die Beklagte kümmern werde. Da ihm das für die Beklagte bestimmte Exemplar der AU-Bescheinigung gar nicht erst ausgehändigt worden sei, sei es ihm unzumutbar gewesen, zusätzlich persönlich für eine Übermittlung an die Beklagte zu sorgen. Schon die Überlassung der Freiumschläge an den behandelnden Arzt stelle eine "Fehlentscheidung" der Beklagten dar, die damit auch das Risiko eines Übermittlungsversagens trage, selbst wenn der gewählte Weg für die Versicherten nicht verpflichtend gewesen sei.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts (§ 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) und meint, die Meldeobliegenheit sei strikt auszulegen. Ein Versicherter könne sich bei einer unterbliebenen oder verzögerten Meldung nicht auf ein fehlendes eigenes Verschulden berufen. Der Fall biete unter dem Aspekt des umstrittenen Rechtsinstitutes der "Nachsichtgewährung" keinen Anlass, vom Ruhen des Krankengeld-Anspruchs ausnahmsweise abzusehen. Wenn der Gesetzgeber an die verspätete Meldung der AU einen Ruhenstatbestand knüpfe, sei dies für Verwaltung und Rechtsprechung bindend. Zudem sei der Kläger nicht durch eine von der Krankenkasse zu vertretende Fehlentscheidung gehindert gewesen, seine AU zu melden (z.B. telefonisch, durch Aufsuchen der Geschäftsstelle oder durch Übermittlung der Bescheinigung in Kopie oder per Fax). Schon rein sprachlich sei die Überlassung von Freiumschlägen an einen Arzt nicht als "Fehlentscheidung" der Krankenkasse zu qualifizieren.

Das BSG hat die Revision der Beklagten zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG ruhte der Anspruch des Klägers auf Krankengeld (Krg) im streitigen Zeitraum nicht deshalb, weil die Meldung seiner Arbeitsunfähigkeit (AU) an die Beklagte nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V nicht spätestens innerhalb einer Woche nach Beginn der AU erfolgt war. Dem stehen Besonderheiten des zugrunde liegenden Sachverhaltes entgegen. Nach stRspr des BSG ist die Meldung der AU zwar eine Obliegenheit des Versicherten. Er hat daher die Folgen eines unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Zuganges der Meldung grundsätzlich auch dann selbst zu tragen, wenn ihn daran kein Verschulden trifft, etwa wenn die AU-Bescheinigung von ihm rechtzeitig zur Post gegeben wurde, aber auf dem Postweg verloren gegangen ist (zuletzt BSG, Urt. v. 25.10.2018 - B 3 KR 23/17 R, juris RdNr. 19, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Andererseits hat der 3. Senat bereits entschieden, dass dies nicht gilt, wenn für den nicht rechtzeitigen Zugang der AU-Bescheinigung Umstände verantwortlich zu machen sind, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkassen zuzurechnen sind. Derartiges hat das BSG z.B. bejaht, wenn Organisationsmängel der Krankenkassen zur Verspätung führten oder wenn dem Versicherten aufgrund medizinischer oder nicht medizinischer Fehleinschätzungen des Arztes eine AU-Bescheinigung zu Unrecht nicht erteilt wurde (vgl. Urt. v. 11.05.2017 - B 3 KR 22/15 R, juris RdNr. 25 ff = BSGE 123, 134). Die maßgeblichen Erwägungen bei zu Unrecht gar nicht erst erfolgter Erstellung einer AU-Bescheinigung müssen aber erst recht gelten, wenn – wie im Falle des Klägers – der Arzt die AU zwar sogar festgestellt hat, es aber nicht zur Aushändigung der zur Weiterleitung an die Krankenkasse bestimmten Ausfertigung der AU-Bescheinigung an den Versicherten gekommen ist. Wie der Senat in seinem Urteil vom 25.10.2018 - B 3 KR 23/17 R ausgeführt hat, darf ein Versicherter zwar grundsätzlich nicht darauf vertrauen, ihm werde die AU-Meldeobliegenheit gegenüber der KK abgenommen, wenn der Vertragsarzt ihm die zur Vorlage an die Krankenkasse bestimmte Ausfertigung der AU-Bescheinigung aushändigt. In Fällen aber, in denen Arzt und Versicherter übereinstimmend berechtigterweise davon ausgehen dürfen, dass die Arztpraxis die Übersendung der AU-Bescheinigung an die Krankenkasse übernimmt, steht die unterbliebene Aushändigung der AU-Bescheinigung zur Weiterleitung einer gar nicht erst erstellten AU-Bescheinigung gleich. Dies gilt jedenfalls dann, wenn der Arzt gegenüber dem Versicherten – gebilligt durch ein Verhalten der Krankenkasse – den Eindruck erweckt, er (der Arzt) werde die AU abweichend von der gesetzlichen Obliegenheit des Versicherten selbst der Krankenkasse melden. Die durch die Überlassung von Freiumschlägen von der Beklagten geschaffene Vertrauensgrundlage für die anderen Beteiligten rechtfertigt es, der Beklagten Fehler und Fehlleitungen, die in diesen Zusammenhang auftreten, als eigene zuzurechnen; denn der Versicherte hat dann keine Veranlassung, nochmals von sich aus an die Krankenkasse heranzutreten. Der Zurechnungsgrund ergibt sich aus ähnlichen Rechtsgedanken, wie sie im Zivilrecht für die Verantwortlichkeit bei der Abgabe von Willenserklärungen Dritter nach den Grundsätzen über die Anscheins- oder Duldungsvollmacht gelten. Führt das Verhalten einer Krankenkasse durch die planmäßige Überlassung von Freiumschlägen an einen Arzt für die Übersendung der AU-Bescheinigung an die Krankenkasse dazu, dass bei dem Versicherten der Eindruck entsteht, dass gar keine Veranlassung für die eigene Übermittlung der Bescheinigung mehr besteht, trägt die Krankenkasse auch selbst das Übermittlungsrisiko. Für das gewonnene Ergebnis kommt es nicht darauf an, ob es – mit dem Landessozialgericht – ebenso aus dem "Institut der Nachsichtgewährung" (vgl. BSG, Urt. v. 28.10.1981 - 3 RK 59/80, BSGE 52, 254) oder über eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand hergeleitet werden könnte.

2. B 3 KR 12/18 R
SG Gelsenkirchen, Urt. v. 07.12.2017 - S 11 KR 408/17
LSG Essen, Urt. v. 26.04.2018 - L 5 KR 845/17

Der Kläger war ab 08.01.2016 nach ärztlicher Feststellung arbeitsunfähig krank. Nachdem die Beklagte ihm zunächst Krankengeld bewilligt hatte, bescheinigte der behandelnde Arzt dem Kläger am 08.04.2016 weiterhin AU bis 22.04.2016. Der Arzt versandte die für die Beklagte bestimmte Ausfertigung der AU-Bescheinigung in einem ihm von der Beklagten zur Verfügung gestellten Freiumschlag. Die AU-Bescheinigung wurde bei der Beklagten (erst) unter dem dokumentierten Datum 19.04.2016 eingescannt. Deshalb stellte die Beklagte für die Zeit vom 09.04. bis 18.04.2016 das Ruhen des Krankengeld-Anspruchs wegen verspäteter Meldung (§ 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) fest und lehnte insoweit Krankengeld-Zahlungen ab.
Das Sozialgericht hatte die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von Krankengeld auch für den genannten Zeitraum verurteilt. Das Landessozialgericht hatte die Berufung der Beklagten mit im Wesentlichen identischer Begründung wie im Fall 1. zurückgewiesen.
Hiergegen richtet sich die Revision der Beklagten, die die Verletzung materiellen Rechts (§ 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) rügt.

Die Beklagte hat ihre Revision nach Verkündung und mündlicher Begründung des Urteils in der Sache 1. zurückgenommen.

3. B 3 KR 13/18 R
SG Duisburg, Urt. v. 28.11.2017 - S 50 KN 409/16 KR
LSG Essen, Urt. v. 26.04.2018 - L 5 KR 783/17

Die Klägerin war seit 02.01.2015 nach ärztlicher Feststellung arbeitsunfähig krank. Der behandelnde Hausarzt hatte – wie in den Fällen 1. und 2. – von der Beklagten Freiumschläge zur Übersendung von AU-Bescheinigungen erhalten. Anfang 2016 teilte dieser Arzt der Klägerin mit, dass seine Praxis fortan die Übersendung der AU-Bescheinigungen an die Beklagte vornehmen werde. Die u.a. für den streitigen Zeitraum vom 17.05. bis 29.05.2016 vom Arzt ausgestellte AU-(Folge-)Bescheinigung vom 17.05.2016 wurde erst am 30.05.2016 bei der Beklagten gescannt, ein früheres Zugangsdatum konnte nicht nachgewiesen werden. Die Beklagte stellte deshalb das Ruhen des Krankengeld-Anspruchs der Klägerin nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V für den genannten Zeitraum fest und lehnte die Krankengeld-Zahlung ab.
Das Sozialgericht hatte die Beklagte insoweit antragsgemäß zur Zahlung verurteilt. Das Landessozialgericht hatte auch in diesem Fall die Berufung der Beklagten zurückgewiesen.
Hiergegen richtet sich die Revision der Beklagten, die die Verletzung materiellen Rechts (§ 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) rügt.

Die Beklagte hat ihre Revision auch in dieser Sache nach Verkündung und mündlicher Begründung des Urteils in der Sache 1. zurückgenommen.

4. B 3 KR 17/18 R
SG Aachen, Urt. v. 31.01.2017 - S 13 KR 318/16
LSG Essen, Urt. v. 05.07.2018 - L 5 KR 151/17

Der Kläger war seit 12.11.2015 arbeitsunfähig krank und erhielt ab 24.12.2015 Krankengeld. Am 01.04.2016 bescheinigte der Hausarzt dem Kläger in einer ärztlichen Folgebescheinigung weitere AU bis 15.04.2016 (Freitag) sowie am 18.04.2016 (Montag) weitere AU bis 30.04.2016. Die für die Beklagte bestimmten Ausfertigungen beider AU-Bescheinigungen wurden entsprechend der üblichen Vorgehensweise nicht dem Kläger ausgehändigt, sondern durch die Arztpraxis mittels von der Beklagten zur Verfügung gestellten Freiumschlägen an sie übersandt. Die AU-Bescheinigungen vom 01.04. und 18.04.2016 gingen zunächst nicht bei der Beklagten ein. Am 02.05.2016 übermittelte der Hausarzt Zweitschriften der Bescheinigungen an die Beklagte. Diese stellte daraufhin das Ruhen des Krankengeld-Anspruchs für die Zeit vom 02.04. bis 25.04.2016 fest und verweigerte insoweit die Krankengeld-Zahlung.
Das Sozialgericht hatte die Beklagte auch hier antragsgemäß zur Zahlung von Krankengeld verurteilt. Das Landessozialgericht hatte die Berufung der Beklagten im Wesentlichen mit identischer Begründung wie im Fall 1. zurückgewiesen.
Hiergegen richtet sich die Revision der Beklagten, die die Verletzung materiellen Rechts (§ 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) rügt.

In dieser Sache war der Termin nach dem erklärten Einverständnis der Beteiligten mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung kurzfristig aufgehoben worden. Allerdings hat die Beklagte auch in dieser Sache nach Verkündung und mündlicher Begründung des Urteils in der Sache 1. die Rücknahme ihrer Revision erklärt.

5. B 3 KR 18/18 R
SG Dortmund, Urt. v. 19.10.2017 - S 49 KR 1421/16
LSG Essen, Urt. v. 05.07.2018 - L 5 KR 771/17

Der Kläger war seit 10.08.2015 arbeitsunfähig krank und erhielt von der Beklagten ab 03.09.2015 Krankengeld. Die hierfür erforderlichen AU-Bescheinigungen hatte der Hausarzt des Klägers ausgestellt. Für deren Übersendung an die Beklagte verwendete die Arztpraxis Freiumschläge, die ihm nicht von dieser, sondern von einer AOK zu diesem Zweck überlassen worden waren. Diese AU-Bescheinigungen gingen entsprechend der auf den Umschlägen aufgeführten Adresse bei der AOK ein und wurden von dort aus jeweils – über viele Jahre so gehandhabt – an die Beklagte weitergeleitet. Eine ärztliche AU-Bescheinigung vom 07.03.2016, mit der dem Kläger AU vom 07.03. bis 15.03.2016 attestiert worden war, ging nach Verwendung eines Freiumschlages der AOK durch den Arzt bei der Beklagten erst am 16.03.2016 ein. Diese stellte daraufhin das Ruhen des Krankengeld-Anspruchs für die Zeit vom 07.03. bis 15.03.2016 fest und lehnte die Zahlung insoweit ab.
Das Sozialgericht hatte die Klage abgewiesen. Das Landessozialgericht hatte die (zugelassene) Berufung des Klägers zurückgewiesen: Die Voraussetzungen einer Nachsichtgewährung lägen in seinem Fall nicht vor. Auch wenn der Senat davon ausgehe, dass der Kläger darauf vertraut habe, sein Hausarzt werde sich um die Versendung der AU-Bescheinigungen kümmern und es in der Vergangenheit noch nicht zu Verspätungen gekommen sei, habe er sich des Arztes als eines "Erfüllungsgehilfen" bei der letztlich ihm selbst obliegenden Aufgabe bedient. Dessen Verschulden müsse sich der Kläger ebenso zurechnen lassen wie eine Verzögerung bei der postalischen Beförderung. Eine Fehlentscheidung der Beklagten, die ihn daran gehindert hätte, seinen Krankengeld-Anspruch zu wahren, liege nicht vor, da die Beklagte dem Hausarzt nicht selbst die Freiumschläge überlassen habe und ihr die "Weiterleitungspraxis" über die AOK auch nicht bekannt gewesen sei. Aufgrund der ihm in einem Schreiben und in einem Merkblatt sowie auf AU-Bescheinigungen im Jahr 2015 gegebenen Hinweise der Beklagten habe der Kläger nicht darauf vertrauen dürfen, "das schon alles gut gehen werde", sondern hätte bei einer genaueren Nachfrage von den genaueren Umständen Kenntnis erlangt.
In diesem Fall hat der Kläger Revision eingelegt und rügt die Verletzung materiellen Rechts (§ 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V). Der behandelnde Arzt sei als zugelassener Vertragsarzt auch Leistungserbringer der Beklagten. Ausprägung des auch im Sozialrecht geltenden Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) sei es u.a., dass die treuwidrige Inanspruchnahme einer formal bestehenden Rechtsposition (Rechtsmissbrauch) durch die Rechtsordnung nicht geschützt sei. Die Beklagte habe hier die Handhabung ihres Vertragsarztes jedenfalls geduldet. Weder habe sie die Übermittlung durch eine andere Krankenkasse beanstandet noch die vorherige Weiterleitung an diese durch den Vertragsarzt. Neben diesem Umstandsmoment sei auch das nötige Zeitmoment zu bejahen, weil die vorgenommene Handhabung über Jahre hinweg anstandslos praktiziert worden sei. Der verspäteten Übermittlung der AU-Bescheinigung liege letztlich eine nichtmedizinische Fehlentscheidung des Vertragsarztes zu Grunde, die der Beklagten zuzurechnen sei.

Das BSG hat auf die Revision des Klägers hin die vorinstanzlichen Urteile geändert und die Beklagte unter Aufhebung ihrer ablehnenden Bescheide zur Krg-Gewährung verurteilt.

Nach Auffassung des BSG verwendete die Arztpraxis zwar für die Übersendung von AU-Bescheinigungen der bei der Beklagten Versicherten Freiumschläge der AOK (Aufdruck: "AOK, Beleglesung ... "). Allerdings hat das Landessozialgericht festgestellt, dass die Beklagte die AU-Bescheinigungen jedenfalls auch über diesen Weg (verspätet) erhielt und dass die Verfahrensweise über viele Jahre so gehandhabt wurde. Diese Umstände reichen nicht aus, um das Vertrauen des Klägers in die Ordnungsgemäßheit dieses Vorgehens zu zerstören. Entscheidend ist, dass der Arzt auch hier dem Versicherten die für die KK bestimmte AU-Bescheinigung nicht zur Weiterleitung an die Beklagte aushändigte und dass die Beklagte dieser Praxis nicht in vertrauenszerstörender Weise zweifelsfrei widersprochen hatte. Vielmehr übernahm der Arzt auch hier planmäßig die AU-Meldung für den Versicherten. In diesem Rahmen auftretendes Fehlverhalten des Arztes bzw. Fehler auf dem Übermittlungsweg sind der Beklagten deshalb ebenfalls unter Heranziehung der Rechtsgedanken zuzurechnen, die dem Rechtsinstitut der Duldungs- bzw. Anscheinsvollmacht zugrunde liegen. Darüber, wie der Arzt die Übermittlung der AU-Meldung vornimmt, insbesondere, ob er dabei Freiumschläge der Beklagten oder einer anderen Krankenkasse nutzte, muss sich der Versicherte in der Regel keine Gedanken machen. Der Kläger hatte auch hier keinen Anlass, der Beklagten die AU zusätzlich selbst auf anderem Wege mitzuteilen. Bloße abstrakte Hinweise in Merkblättern und Schreiben zum Krg-Anspruch konnten hier das berechtigte Vertrauen des Versicherten in die Richtigkeit des Vorgehens nicht zerstören.

6. B 3 KR 16/18 R
LSG Berlin-Potsdam, Urt. v. 24.05.2018 - L 9 KR 303/15 KL

Der beigeladene GKV-Spitzenverband (GKV-SpV) leitete ein Schiedsverfahren ein, weil eine Einigung über die Ergänzung der Rahmenvereinbarung nach § 130b Abs. 9 SGB V (RV), in der die Maßstäbe für die Vereinbarung von Erstattungsbeträgen für Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen festgelegt werden, nicht erzielt werden konnte. Der Beigeladene beantragte in diesem Zusammenhang u.a., den klagenden Verband der Arzneimittel-Importeure Deutschlands e.V. als eine "für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildete maßgebliche Spitzenorganisation der pharmazeutischen Unternehmer auf Bundesebene" i.S.v. § 130b Abs. 5 Satz 1 SGB V in das Rubrum der RV aufzunehmen, weil dieser als Vertragspartei beteiligt werden wolle. Die bereits beteiligten Organisationen pharmazeutischer Unternehmer – die Beklagten zu 1. bis 4. – lehnten das ab. Die zu 5. beklagte Schiedsstelle kam daraufhin durch ihre unparteiischen Mitglieder zu dem Ergebnis, dass sie bei Streitfragen über die Beteiligung der maßgeblichen Spitzenorganisationen entscheidungsbefugt sei und stellte fest, dass der Kläger keine Spitzenorganisation i.S.v. § 130b Abs. 5 Satz 1 SGB V sei. Die von ihm repräsentierten Parallelimporteure nähmen typischerweise nicht an Erstattungsbetragsverhandlungen für Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen teil. Nach dem Grundsatz der Betroffenenpartizipation könne er daher auch nicht Vertragspartner der RV sein.
Auf die dagegen erhobene Klage hatte das (zuständige) LSG Berlin-Potsdam den Schiedsspruch teilweise aufgehoben und die Beklagte zu 5. verpflichtet festzustellen, dass der Kläger eine für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildete maßgebliche Spitzenorganisation der pharmazeutischen Unternehmer auf Bundesebene i.S.v. § 130b Abs. 5 Satz 1 SGB V sei: Die Beklagte zu 5. sei entscheidungsbefugt, weil es sich um eine Vorfrage handele, die im Konfliktfall einer Klärung durch die Schiedsstelle zugänglich sein müsse. Der Kläger sei eine Organisation pharmazeutischer Unternehmer im Sinne des Arzneimittelgesetzes (AMG) und auch eine maßgebliche Spitzenorganisation im Sinne der genannten Regelung. Hierfür genüge es, dass die Mitgliedsunternehmer zumindest potenziell Vertragspartner von Erstattungsbetragsvereinbarungen nach § 130b Abs. 1 SGB V sein könnten. Wenn der Arzneimittelhersteller von der sog. "Opt out"-Möglichkeit Gebrauch mache, also das Arzneimittel in Deutschland vom Markt nehme und (weitere) Verhandlungen über einen Erstattungsbetrag ablehne, werde dieser Erstattungsbetrag mit dem Importeur ausgehandelt, der das Arzneimittel in Deutschland in Verkehr bringe. Auf die Anzahl der Mitgliedsunternehmen des Klägers und auf die von diesen generierten Umsätze komme es zur Beurteilung der Maßgeblichkeit nicht an (Urteil vom 24.05.2018).
Gegen dieses Urteil haben (nur) die Beklagten zu 1. bis 4. Revision eingelegt. Sie rügen einen Verstoß gegen § 130b Abs. 5 Satz 1 und Abs. 9 SGB V sowie gegen Art. 20 Abs. 3 GG und eine daraus resultierende Verletzung ihrer eigenen Rechte durch das Landessozialgericht: Es fehle schon an der Kompetenz der Beklagten zu 5., über den Status des Klägers verbindlich zu entscheiden. Die Dispositionsbefugnis der Schiedsstelle reiche nämlich nicht weiter als diejenige der Vertragsparteien. Die Definition eines pharmazeutischen Unternehmers nach dem AMG sei auf § 130b Abs. 5 Satz 1 SGB V nicht anwendbar. Adressaten dieser Vorschrift seien vielmehr nur solche pharmazeutischen Unternehmer, die von der Nutzenbewertung nach § 35a SGB V und der daran anknüpfenden Vereinbarung des Erstattungsbetrages betroffen seien. Parallelimporteure könnten indessen zum Nutzenbewertungsverfahren nicht beitragen. Eine potenzielle Betroffenheit der Mitgliedsunternehmen des Klägers reiche insoweit wegen ihrer Sonderinteressen nicht aus. Der Kläger repräsentiere im Übrigen nur wenige, marginale Marktanteile haltende Unternehmen und sei auch deswegen keine maßgebliche Spitzenorganisation.

Das BSG hat die Revisionen der Beklagten zu 1. bis 4. – bis auf eine teilweise Änderung des Urteilstenors – zurückgewiesen. Das Landessozialgericht hat den Schiedsspruch der Beklagten zu 5. im Ergebnis zu Recht teilweise aufgehoben.

Nach Auffassung des BSG ist der Kläger eine für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildete maßgebliche Spitzenorganisation der pharmazeutischen Unternehmer auf Bundesebene i.S.v. § 130b Abs. 5 Satz 1 SGB V. Diese Feststellung konnte auf die hier einschlägige kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage hin direkt durch das Gericht ausgesprochen werden, ohne dass die Schiedsstelle hierzu verpflichtet werden musste. Einen Gestaltungsspielraum besitzt die Schiedsstelle bei der Beurteilung der streitigen (Rechts-)Frage nicht. Die Schiedsstelle ist jedoch entscheidungsbefugt, denn sie muss vor der Festsetzung des Inhaltes der Rahmenvereinbarung notwendigerweise auch darüber entscheiden, mit welchen Verbänden sie sich nach § 130b Abs. 9 Satz 5 SGB V a.F. (heute Satz 6) ins Benehmen zu setzen hat. Inhaltlich war die Entscheidung der Schiedsstelle allerdings rechtswidrig. "Maßgeblich" i.S.v. § 130b Abs. 5 Satz 1 SGB V sind solche Organisationen pharmazeutischer Unternehmer, durch welche eine hinreichende Repräsentation der Interessen der von den Regelungen der Rahmenvereinbarung nach § 130b Abs. 9 SGB V und den Entscheidungen der Schiedsstelle nach § 130b Abs. 5 SGB V betroffenen pharmazeutischen Unternehmer gewährleistet ist. Da die Rahmenvereinbarung als Normenvertrag auch für pharmazeutische Unternehmer gilt, die nicht Mitglied einer an ihrer Vereinbarung beteiligten Organisation sind, müssen zur Gewährleistung einer hinreichenden Betroffenenpartizipation sowohl solche Organisationen mitwirken können, die eine nicht unerhebliche Anzahl pharmazeutischer Unternehmer repräsentieren, als auch solche, die auf spezielle Mitgliedsunternehmen ausgerichtet sind und deren schützenswerte Sonderinteressen sie vertreten. Nur so ist die Einhaltung der verfassungsrechtlichen Anforderungen an eine angemessene Interessenwahrnehmung Betroffener für eine Normsetzungsbefugnis im Rahmen der Selbstverwaltung hinreichend sichergestellt.

Die vom Kläger repräsentierten Parallelimporteure sind von den Regelungen der Rahmenvereinbarung schon deshalb betroffen, weil sie – wenn der Arzneimittelhersteller (weitere) Verhandlungen über einen Erstattungsbetrag ablehnt (sog. "Opt-Out") – an der Festsetzung von Erstattungsbeträgen nach § 130b Abs. 1 und Abs. 3 SGB V mitwirken können. Eine Gruppe derart spezialisierter pharmazeutischer Unternehmer wie die Parallelimporteure hat Anspruch auf eine eigene Interessenvertretung beim Abschluss der Rahmenvereinbarung, ohne dass es auf ihre Marktmacht ankommt, denn ihre speziellen schützenswerten Interessen werden von den anderen maßgeblichen Spitzenorganisationen nicht mitrepräsentiert.

7. B 3 KR 21/18 R
SG Saarbrücken, Urt. v. 08.07.2016 - S 23 KR 804/15
LSG Saarbrücken, Urt. v. 12.12.2017 - L 2 KR 60/16

Die 1965 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin leidet an Diabetes mellitus, einem Zustand nach Unterschenkelamputation sowie einer Augenerkrankung. Sie ist mit einem Rollstuhl mit Greifreifen versorgt. Ihr bei der Beklagten im März 2015 gestellter Antrag auf Versorgung mit einem Elektrorollstuhl für den Außenbereich ist erfolglos geblieben (Bescheid vom 13.07.2015; Widerspruchsbescheid vom 23.10.2015).
Das Sozialgericht hatte die Beklagte antragsgemäß verurteilt, weil sie die Fristen der Genehmigungsfiktion von § 13 Abs. 3a SGB V zur Entscheidung über den Leistungsantrag versäumt habe. Daher greife die gesetzliche Fiktion über die Genehmigung der Sachleistung. Im Berufungsverfahren hatte die Beklagte die "fiktive Genehmigung" gemäß § 45 SGB X vorsorglich zurückgenommen; dagegen ist ein gesondertes Klageverfahren anhängig.
Das Landessozialgericht hatte die Berufung der Beklagten zurückgewiesen und offen gelassen, ob auch ein Sachleistungsanspruch nach § 33 SGB V bestehe. Der Anwendung von § 13 Abs. 3a SGB V stehe die Ausschlussregelung nach Satz 9 nicht entgegen, da die Versorgung mit dem Elektrorollstuhl nicht zu den "Leistungen der medizinischen Rehabilitation" gehöre; dieser Begriff sei eng auszulegen. Die eingetretene Genehmigungsfiktion bleibe wirksam, weil die Beklagte die Fiktion nicht habe zurücknehmen dürfen.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung von § 13 Abs. 3a SGB V sowie von § 45 SGB X i.V.m. § 2 Abs. 1, § 12 Abs. 1 SGB V: Entgegen der vom Landessozialgericht vertretenen Ansicht finde die Genehmigungsfiktion mit Rücksicht auf deren Satz 9 von vornherein keine Anwendung, da der begehrte Elektrorollstuhl eine Leistung der medizinischen Rehabilitation darstelle, die der Gesetzgeber dem Regelungsbereich des SGB IX zugewiesen habe. Eine etwaige fiktive Genehmigung sei inzwischen gemäß § 45 SGB X wirksam zurückgenommen worden.

Die Sache ist im Einvernehmen mit den Beteiligten – unter Abgabe weiterer Prozesserklärungen – vertagt worden.

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 01.08 und 09.08.2019


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