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Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:13.12.2019
Entscheidungsdatum:11.12.2019
Aktenzeichen:B 6 KA 10/18 R, B 6 KA 11/18 R, B 6 KA 23/18 R, B 6 KA 12/18 R, B 6 KA 16/18, B 6 KA 7/19 R, B 6 KA 9/19 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 406 BGB, § 69 SGB 5, § 106 SGB 5, Art 3 GG, § 139 BGB

Terminbericht des BSG Nr. 59/19 zu Angelegenheiten der Vertragszahnärzte und der Vertragsärzte

 

Der 6. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 11.12.2019, in der er in zwei Revisionen in Angelegenheiten der Vertragszahnärzte sowie in fünf Revisionen in Angelegenheiten der Vertragsärzte aufgrund mündlicher Verhandlung zu entscheiden hatte.

1. B 6 KA 10/18 R
SG Mainz - S 16 KA 241/13, 29.11.2017
LSG Mainz - L 5 KA 38/17, 24.05.2018

Die Beteiligten streiten darüber, ob die beklagte KZÄV verpflichtet ist, weitere Honorare, die sie trotz Freigabeerklärung für die zahnärztliche Praxis an den Insolvenzverwalter des klagenden Zahnarztes auszahlte, erneut an den Kläger zu zahlen. Der im Bezirk der Beklagten als Vertragszahnarzt niedergelassene Kläger trat im Jahr 1992 alle bestehenden und künftigen Honorarforderungen sicherungshalber an seine frühere Ehefrau ab. Am 12.09.2008 wurde über sein Vermögen ein Insolvenzverfahren eröffnet. Am 22.09.2008 trat die frühere Ehefrau die Honoraransprüche an den zu 2. beigeladenen Vater des Klägers ab. Nachdem der zu 1. beigeladene Insolvenzverwalter am 30.09.2008 erklärt hatte, dass das Vermögen aus der Tätigkeit als Zahnarzt nicht mehr zur Insolvenzmasse gehöre, verlangte der Kläger von der Beklagten, die Honorarzahlungen künftig wieder auf sein Konto zu überweisen. Gleichwohl zahlte die Beklagte die im Zeitraum vom 01.10.2008 bis zum 31.03.2009 fällig gewordenen Honorare i.H.v. ca. 101.900 Euro an den Insolvenzverwalter. Am 25.09.2009 trat die frühere Ehefrau des Klägers die Honoraransprüche an den Kläger ab, der sie am 22.06.2011 an seinen Vater abtrat. In einem vorangegangenen Rechtsstreit wurde die Beklagte rechtskräftig verurteilt, ca. 50.700 Euro an den Kläger zu zahlen, da dessen Honoraransprüche aufgrund der Zahlungen an den Insolvenzverwalter nicht erloschen waren (BSG, Urt. v. 10.12.2014 - B 6 KA 43/13 R - BSGE 118, 30 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 81). Im vorliegenden Rechtsstreit fordert der Kläger die Auszahlung weiterer, im zuvor genannten Verfahren noch nicht eingeklagter Honorarzahlungen i.H.v. ca. 73.100 Euro an sich. Die Beklagte gab nach Verkündung des BSG-Urteils vom 10.12.2014 über einen Teilbetrag von ca. 46.700 Euro ein Anerkenntnis ab, lehnte weitergehende Zahlungen aber ab, weil die Forderungen insoweit bereits Gegenstand des ersten Verfahrens gewesen seien. Zudem erklärte sie am 11.04.2016 hilfsweise die Aufrechnung mit Forderungen, die ihr gegen den Kläger aus Kostenfestsetzungsbeschlüssen in anderen gerichtlichen Verfahren und aus Vertragsstrafen über insgesamt ca. 59.000 Euro zustünden. Das Sozialgericht hatte die Klage hinsichtlich des nicht anerkannten Teilbetrags von ca. 26.400 Euro abgewiesen, das Landessozialgericht die Berufung des Klägers zurückgewiesen und eine zusätzlich erhobene Feststellungsklage als unzulässig abgewiesen. Der noch geltend gemachte Honoraranspruch sei jedenfalls in dieser Höhe durch die Aufrechnung getilgt.
Mit ihren Revisionen machen der Kläger und der Beigeladene zu 2. geltend, eine Aufrechnungslage habe nicht bestanden, da aufgrund der wirksamen Abtretungen der Beigeladene zu 2. Gläubiger der Honoraransprüche sei. Da dies der Beklagten bekannt gewesen sei, könne sie auch aus § 406 BGB kein Aufrechnungsrecht für sich herleiten. Der Beigeladene zu 2. ist im Mai 2019 verstorben.

Die Revision des Klägers ist ohne Erfolg geblieben.
Über die Revision des Beigeladenen zu 2. war nicht mehr zu entscheiden, weil er im Verlauf des Revisionsverfahrens verstorben ist; dessen Rechtsmittel hat sich damit und mit dem Wegfall seiner Beteiligtenstellung in dem Verfahren erledigt.

Nach Auffassung des BSG hat der Kläger keinen Anspruch auf weitere Zahlungen aufgrund der von ihm in den Quartalen 3/2008 und 4/2008 nach Eröffnung des Insolvenzverfahrens und Freigabe der Zahnarztpraxis erwirtschafteten, später an seinen Vater abgetretenen Honorare aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit, welche die Beklagte ursprünglich an den Insolvenzverwalter gezahlt hatte. Zwar standen dem Zessionar von den 101.896,98 Euro, die zu Unrecht an den Insolvenzverwalter ausgezahlt worden waren, nach Begleichung zweier Teilbeträge durch die Beklagte noch der Differenzbetrag von 4.516,45 Euro zu. Diesen Anspruch hat die Beklagte aber mit ihrer wirksamen Aufrechnung von Kostenerstattungsansprüchen gegen den Kläger aus anderen Rechtsstreitigkeiten zum Erlöschen gebracht. Die Aufrechnungslage ist trotz der Abtretung der Forderungen an den Vater des Klägers für die Beklagte erhalten geblieben. Die Einschränkungen des § 406 BGB, der nach § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V nur insoweit entsprechend anzuwenden ist, als das mit den Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach dem Vierten Kapitel des SGB V vereinbar ist, gelten insoweit nicht; auf den Zeitpunkt der Kenntnis der Beklagten von der Abtretung kommt es deshalb nicht an.

Einer KZÄV bleibt die mit der Einstellung von Forderungen gegen den Zahnarzt in das Kontokorrent verbundene Aufrechnungsmöglichkeit auch dann erhalten, wenn ihre Forderung – z.B. auf Rückzahlung von Honorar nach Richtigstellung – erst nach Kenntnis einer Abtretung der Honoraransprüche durch den Vertragszahnarzt entsteht. Das trägt dem Umstand Rechnung, dass die KZÄV nicht die Möglichkeit hat, einseitig und sofort die Rechtsbeziehungen zu einem Zahnarzt zu beenden, der eine Globalzession seiner Honoraransprüche offenlegt. Eine KZÄV ist vielmehr verpflichtet, Abschlagszahlungen und Quartalshonorarzahlungen weiterhin zu leisten, solange die Zulassung fortbesteht. Würde ihr die Aufrechnungsmöglichkeit z.B. bei nachträglichen Richtigstellungen, Degressionsabzügen, Regressen aufgrund Wirtschaftlichkeitsprüfung oder Honorarkürzungen bei Verletzung der Fortbildungspflicht genommen, hätte das eine einseitige Freistellung des einzelnen Zahnarztes von den Folgen seines Tuns zu Lasten aller Mitglieder der KZÄV zur Folge. Das wäre mit den Verpflichtungen nach dem Vierten Kapitel des SGB V nicht vereinbar. Die deshalb erforderliche Modifikation der Regelung in § 406 BGB durch Zuerkennung einer erweiterten Aufrechnungsmöglichkeit gilt für alle Ansprüche, die der KZÄV gegenüber dem Zahnarzt aus dessen vertragszahnärztlicher Tätigkeit zustehen. Dazu gehören auch Kostenerstattungsansprüche gegen den Zahnarzt aufgrund von Gerichtsverfahren, die im Zusammenhang mit der vertragszahnärztlichen Tätigkeit angefallen sind. Für Ansprüche, die nicht durch die Besonderheiten des vertragszahnärztlichen Abrechnungssystems geprägt sind, wie hier für Ansprüche auf Vertragsstrafen, verbleibt es dagegen bei den allgemeinen Regeln.

2. B 6 KA 11/18 R
SG Mainz - S 2 KA 399/15, 01.04.2016
LSG Mainz - L 5 KA 15/16, 24.05.2018

In diesem Verfahren ist umstritten, ob die beklagte KZÄV verpflichtet ist, weitere Zahlungen für vertragszahnärztliches Honorar, das im Zeitraum ab Juli 2007 bis zur Eröffnung des Insolvenzverfahrens über das Vermögen des klagenden Vertragszahnarztes am 12.09.2008 angefallen ist, nach Weisung des Zessionars der Honorarforderungen an den Kläger zu leisten (zu den Abtretungen siehe auch Fall 1). Für den Kläger war im Jahr 2007 ein Betreuer mit der Aufgabe der Vermögenssorge bestellt worden. Nachdem seine frühere Ehefrau die Beklagte angewiesen hatte, Zahlungen nunmehr auf ein Konto des Klägers in Luxemburg zu überweisen, forderte der Betreuer die Beklagte auf, die Zahlungen auf ein Treuhandkonto zu seinen Händen zu leisten. Daraufhin zahlte die Beklagte vom 26.06.2007 bis zum 23.08.2007 insgesamt ca. 58.600 Euro auf das Treuhandkonto des Betreuers. Im September 2007 beantragte die Beklagte beim Amtsgericht u.a. im Hinblick auf zahlreiche Pfändungen die Hinterlegung der geschuldeten Honorare unter Ausschluss der Rücknahme. Die bis zur Eröffnung des Insolvenzverfahrens hinterlegten Honorare beliefen sich auf insgesamt ca. 140.700 Euro. Einen Antrag des Klägers, die hinterlegten Beträge auf sein Luxemburger Konto zu überweisen, lehnte die Beklagte ab (Widerspruchsbescheid vom 23.06.2008). Die hiergegen gerichtete, zeitweise wegen des Insolvenzverfahrens unterbrochene Klage wurde im Mai 2015 fortgeführt. Die Klage, die zuletzt auf erneute Zahlung der an den Betreuer geleisteten sowie der hinterlegten Honorarbeträge gerichtet war, blieb in den Vorinstanzen – nach Beiladung des Vaters des Klägers – ohne Erfolg. Das Landessozialgericht hat ausgeführt, die Hinterlegung sei zu Recht erfolgt und habe die Beklagte von ihren Verbindlichkeiten befreit. Soweit die Beklagte an den Betreuer geleistet habe, könne der Kläger keine weiteren Zahlungen an sich selbst verlangen. Dem stehe der Grundsatz von Treu und Glauben entgegen, da sich Rückzahlungsansprüche der Beklagten aufgrund zu Unrecht erfolgter Zahlungen an den Betreuer wiederum gegen den Kläger persönlich richten würden.
Der Kläger und der zwischenzeitlich verstorbene Beigeladene (Vater des Klägers = Zessionar) begehren mit ihren Revisionen die Feststellung, dass die an den Betreuer ausgezahlten sowie die hinterlegten Honorare von der Beklagten nicht mit schuldbefreiender Wirkung geleistet worden sind, sowie die erneute Auszahlung des Honorars gemäß Weisung des Zessionars. Die Voraussetzungen für eine Hinterlegung hätten nicht vorgelegen. Da der Beigeladene aufgrund der Abtretung vom 22.09.2008 Inhaber der Honorarforderungen geworden sei, habe die Beklagte an den Betreuer des Klägers nicht schuldbefreiend leisten können.

Die Revision des Klägers war lediglich im Sinne einer Aufhebung des Urteils des Landessozialgerichtsund der Zurückverweisung des Rechtsstreits an das Berufungsgericht erfolgreich.

Nach Auffassung des BSG hat es das Landessozialgericht in diesem Rechtsstreit, der vor Eröffnung des Insolvenzverfahrens entstandene Honoraransprüche betrifft, verfahrensfehlerhaft unterlassen, den Insolvenzverwalter notwendig zum Verfahren beizuladen. Der Insolvenzverwalter hat auf Anfrage des BSG erklärt, dass das Insolvenzverfahren noch nicht abgeschlossen sei und die vom Kläger geltend gemachte Forderung möglicherweise zur Insolvenzmasse gehöre. Ob das zutrifft, wird das Landessozialgericht nach Beiladung des Insolvenzverwalters zu klären haben.

Über die Revision des Beigeladen war nach dessen Tod nicht mehr zu entscheiden.

3. B 6 KA 23/18 R
SG Stuttgart - S 24 KA 5728/13, 28.01.2016
LSG Stuttgart - L 5 KA 792/16, 18.04.2018

Umstritten ist die Befugnis der beklagten KÄV, Regresse für Verordnungen festzusetzen, die gegen Vorgaben der Sprechstundenbedarfsvereinbarung (SSB-Vereinbarung) verstoßen. Nach der für den Bezirk der Beklagten geschlossenen SSB-Vereinbarung ist die Überprüfung der Verordnung von Mitteln, die nicht in der Anlage zur SSB-Vereinbarung aufgeführt sind oder die den dortigen Bestimmungen nicht entsprechen, der sachlich-rechnerischen Richtigstellung zuzuordnen. Entsprechende Berichtigungsanträge sind nach der SSB-Vereinbarung von der KÄV zu bescheiden. Auf einen Berichtigungsantrag der beigeladenen Krankenkasse setzte die Beklagte für das Quartal 3/2009 gegen den Kläger, der als Chirurg an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, einen Regress wegen unzulässiger SSB-Verordnungen fest. Ohne die materielle Richtigkeit dieser Rückforderung in Frage zu stellen, rügte der Kläger mit seiner Klage ausschließlich die fehlende Zuständigkeit der Beklagten. Nach den geltenden bundesrechtlichen Vorgaben seien dafür allein die mit Vertretern der Krankenkassen und der Vertragsärzte paritätisch besetzten Prüfgremien zuständig.
Widerspruch, Klage und Berufung des Klägers hatten keinen Erfolg. Das Landessozialgericht hat ausgeführt, die Beklagte sei für die vorgenommene sachlich-rechnerische Richtigstellung zuständig. Zwar verursache die Verordnung von Sprechstundenbedarf (SSB) Kosten außerhalb der Gesamtvergütungen. Die unzulässige Verordnung von SSB lasse sich auch der Wirtschaftlichkeitsprüfung im weitesten Sinne zuordnen. Allerdings habe das BSG hierfür regelmäßig nur die bloße Möglichkeit einer Prüfungskompetenz der Prüfgremien betont und somit eine anderweitige Vorgehensweise gerade nicht ausgeschlossen. Eine ausschließliche Zuständigkeit der Prüfgremien sei daher zu verneinen.
Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung des § 106 SGB V in der Fassung des GKV-WSG vom 26.03.2007. Bei einer "sachlich-rechnerischen Richtigstellung" von SSB-Verordnungen handle es sich um eine Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne dieser Bestimmung, für die die Prüfgremien originär zuständig seien. Eine gesamtvertragliche Regelung, die die Zuständigkeit auf die Beklagte übertrage, sei unwirksam. Ebenso wie die Verordnungsbeschränkungen der Arzneimittel-Richtlinien seien auch die Festlegungen zur Verordnungsfähigkeit von SSB als Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu verstehen. Deshalb seien allein die paritätisch besetzten Prüfgremien dafür zuständig, die Einhaltung dieser Festlegungen zu überwachen.

Die Revision des Klägers hat Erfolg.

Nach Auffassung des BSG ist die beklagte KÄV für die Festsetzung eines Regresses wegen Nichtbeachtung der maßgeblichen Sprechstundenbedarfs-Vereinbarung (SSB-Vereinbarung) nicht zuständig. Die Prüfung der Rechtmäßigkeit der Verordnungen von Sprechstundenbedarf (SSB) ist bundesrechtlich der Wirtschaftlichkeitsprüfung zugeordnet. Daraus folgt eine ausschließliche Zuständigkeit der Prüfgremien. Für eine davon abweichende Zuständigkeit der KÄV ist kein Raum; eine solche kann auch nicht gesamtvertraglich vereinbart werden. Soweit der älteren Rechtsprechung des BSG entnommen werden könnte, dass die KÄVen originär zuständig sind oder ihre Zuständigkeit vereinbart werden kann, hält das BSG daran nicht fest. Das hat zur Folge, dass der angefochtene Bescheid, der in der Sache richtig ist, aufzuheben ist. Die zuständige Prüfungsstelle ist aber nicht gehindert, einen Bescheid mit gleichem Inhalt zu erlassen; der Bescheid der KÄV hat die insoweit geltende Ausschlussfrist gehemmt, auch wenn er mangels Zuständigkeit der KÄV nicht rechtmäßig ist.

Die Vertragspartner in den KÄV-Bezirken, in denen die SSB-Vereinbarung eine Zuständigkeit der KÄV bestimmt, müssen die Vereinbarungen der Rechtslage anpassen. Für die Zeit bis dahin stellt das BSG klar, dass die Prüfungsstelle zuständig ist, auch soweit in den SSB-Vereinbarungen die KÄV als zuständig bezeichnet wird.

4. B 6 KA 12/18 R
SG Marburg - S 12 KA 23/14, 10.12.2014
LSG Darmstadt - L 4 KA 2/15, 11.04.2018

5. B 6 KA 16/18
SG Marburg - S 12 KA 330/13, 06.02.2015
LSG Darmstadt - L 4 KA 11/15, 11.04.2018

6. B 6 KA 7/19 R
SG Marburg - S 12 KA 81/14, 05.11.2014
LSG Darmstadt - L 4 KA 86/14, 30.01.2019

7. B 6 KA 9/19 R
SG Marburg - S 12 KA 229/13, 10.12.2014
LSG Darmstadt - L 4 KA 5/15, 27.02.2019

In den Verfahren 4) bis 7) sind Bescheide der KÄV Hessen umstritten, mit denen Vertragsärzte bzw. ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) für die Zeit vom 01.07.2012 bis zum 30.06.2013 zu Beiträgen für die Zwecke der sog Erweiterten Honorarverteilung (EHV) herangezogen worden sind.Als einzige KÄV in der Bundesrepublik stellt die KÄV Hessen auf der Grundlage eines Landesgesetzes aus dem Jahr 1953 auch die Altersversorgung der nicht mehr beruflich tätigen Vertragsärzte sicher. Das erfolgt über ein reines Umlagesystem: Die Vertragsärzte müssen während der Zeit ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit Abzüge vom Honorar hinnehmen; die auf diese Weise eingenommenen Beträge verteilt die KÄV an die nicht mehr aktiven Vertragsärzte. Mit der Entrichtung von "Beiträgen" in Form eines Honorarabzugs erwirbt der Arzt eine Anwartschaft auf spätere Leistungen aus der EHV; je höher der Beitrag für Zwecke der EHV ist, desto höher sind später die Leistungen, allerdings begrenzt auf derzeit 14.000 Punkte, was im Jahr 2017 einer monatlichen Zahlung von ca. 2.750 Euro entsprach. Die Satzung des Versorgungswerks der Hessischen Ärztekammer trägt den Besonderheiten der EHV dadurch Rechnung, dass Ärzte, die in Hessen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind, nur die Hälfte des Höchstbeitrages an das Versorgungswerk entrichten müssen; auf diese Weise soll in typischen Konstellationen eine zu hohe Beitragsbelastung – einerseits zum Versorgungswerk und andererseits zur EHV – vermieden, aber auch eine "Übersicherung" im Alter durch Kumulation von Versorgungsbezügen ausgeschlossen werden.Nachdem die KÄV die Beiträge jahrelang in Form eines festen Vom-Hundert-Satzes vom Honorarumsatz festgesetzt, den Umsatz aber in verschiedenen Varianten um die auf besonders kostenintensive Leistungen entfallenden Beträge bereinigt hatte, entschied sie sich für eine Umstellung auf ein System von neun Beitragsklassen: Ab dem 01.07.2012 wurden die Vertragsärzte je nach dem Verhältnis ihres individuellen Honorarumsatzes zum Durchschnittsumsatz aller hessischen Vertragsärzte in eine der neun Beitragsklassen eingestuft. Umsätze unter 25% des Durchschnitts wurden der Klasse 1 zugeordnet, jeder Sprung um weitere 25%-Punkte führte zur Einstufung in die nächst höhere Beitragsklasse und Ärzte mit Umsätzen über 200% des Durchschnittsumsatzes wurden der Klasse 9 zugewiesen. In jeder Beitragsklasse waren feste Beiträge zu entrichten, die zwischen 627 Euro und 5.643 Euro je Quartal schwankten. Abzüge vom Honorarumsatz für Leistungen mit besonders hohen Sachkostenanteilen wurden – von ganz wenigen Einzelkonstellationen abgesehen – nicht mehr vorgenommen.Gegen die auf der Grundlage dieser neuen Systematik erlassenen Bescheide der KÄV haben sich zahlreiche Ärzte gewehrt; über vier Musterverfahren hat das BSG nun zu entscheiden.Das Sozialgericht hatte die Systematik der Beitragsklassen insgesamt als zu grob angesehen, weil insbesondere Ärzte mit geringen Umsätzen überproportional zu Abzügen für die EHV herangezogen würden. Das Landessozialgericht ist dem nicht gefolgt, hat die neue Systematik gebilligt, aber beanstandet, dass in § 3 der "Grundsätze der erweiterten Honorarverteilung (GEHV)" keine Sonderregelungen für besonders kostenintensive Leistungen vorgesehen seien. Das führe zur Rechtswidrigkeit der Regelung über die Festsetzung von Beiträgen für die EHV insgesamt, so dass alle angefochtenen Beitragsbescheide aufzuheben seien. Die KÄV müsse umfassend neu entscheiden.Gegen die Urteile des Landessozialgerichts in allen vier Verfahren richtet sich jeweils die Revision der KÄV, die ihre Regelungen verteidigt. Im Verfahren B 6 KA 9/19 R hat auch die klagende Ärztin Revision eingelegt, weil sie – anders als das Landessozialgericht – der Auffassung ist, in ihrem Fall sei die Einstufung in die Beitragsklasse 2 verfehlt. Ihre Umsätze beliefen sich auf 27,5% des Durchschnitts und überschritten damit nur knapp die Grenze zwischen den Beitragsklassen 1 und 2. Die Forderung der KÄV nach einem Jahresbeitrag von 5.016 Euro bei Umsätzen von ca. 57.000 Euro sei unvertretbar.

4. B 6 KA 12/18 R

Die Revision der Beklagten hat keinen Erfolg.

Nach Auffassung des BSG hat das Landessozialgericht im Ergebnis die Regelung des § 3 der "Grundsätze der Erweiterten Honorarverteilung der KÄV Hessen“ (im Folgenden: GEHV) zu Recht für unvereinbar mit höherrangigem Recht gehalten. Im Zuge der Neufassung dieser Vorschrift zum 01.07.2012 hat die Beklagte darauf verzichtet, bestimmte Anteile der vertragsärztlichen Umsätze von der Heranziehung zu Beiträgen zur sog. Erweiterten Honorarverteilung (EHV) freizustellen. Das hat zur Folge, dass es für die Zwecke der EHV nicht mehr von Bedeutung ist, welcher Anteil des Umsatzes auf Praxiskosten, Kosten für bestimmte technische Leistungen oder Kostenerstattungen für Sachleistungen – z.B. bei der Dialyse – entfällt. Das ist mit dem Gleichbehandlungsgebot (Art. 3 Abs. 1 GG) unvereinbar, weil bei besonders hohen Kostenanteilen der Schluss von überdurchschnittlich hohen Umsätzen auf überdurchschnittlich hohe Erträge und damit eine hohe wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Arztes nicht mehr gerechtfertigt ist. Die Ungleichbehandlung wirkt sich – anders als in den nachfolgenden Verfahren Nr. 5 bis 7 – zu Ungunsten der Klägerin aus, die als Ärztin für Nephrologie mit dem Schwerpunkt Dialyseleistungen tätig ist. Die Dialysesachkosten machen 80 bis 90% ihres gesamten Umsatzes aus vertragsärztlicher Tätigkeit aus und übersteigen damit den durchschnittlichen Sachkostenanteil von Vertretern anderer Arztgruppen erheblich.

Seit der ersten Entscheidung zur EHV in jüngerer Zeit aus Dezember 2004 hat das BSG in allen Urteilen die Heranziehung von Umsätzen für die Zwecke der EHV gebilligt, aber stets betont, dass das nur unter der selbstverständlichen Einschränkung gerechtfertigt ist, dass tendenziell höhere Umsätze auch höhere Erträge indizieren. Zu näheren Festlegungen bestand in den Urteilen aus den Jahren 2004, 2008 und 2014 kein Anlass, weil die Beklagte in allen bisher vom BSG beurteilten Fassungen der GEHV entsprechende Bereinigungsregelungen – insbesondere hinsichtlich bestimmter technischer Leistungen – vorgesehen hatte. Das Fehlen solcher Vorkehrungen wirkt sich seit der Umstellung des Systems der Beitragserhebung von einem für alle Ärzte gleichen Vom-Hundert-Satz des Umsatzes auf neun Beitragsklassen noch stärker aus. So würde eine Ärztin, die den Umsatz der Klägerin im Jahr 2011 während ihrer gesamten vertragsärztlichen Tätigkeit erzielt, schon nach 20,7 Jahren die höchste Punktzahl für die EHV erreicht haben und müsste dann – unterstellt man eine 30-jährige vertragsärztliche Tätigkeit – fast ein Drittel ihres Berufslebens Höchstbeiträge entrichten, ohne dass sich das auf die Höhe ihrer Altersbezüge auswirken könnte, obwohl Grundlage der Verpflichtung zur Entrichtung der Höchstbeiträge ganz überwiegend überdurchschnittlich hohe Kosten sind.

Die Beklagte muss § 3 GEHV neu fassen und Regelungen über die Bereinigung des Umsatzes bei überdurchschnittlich hohen Kosten einer Arztgruppe oder bei besonders kostenintensiven Leistungen vorsehen. Allerdings muss nicht jede minimale Kostendifferenz zwischen einzelnen Arztgruppen oder Untergruppen (z.B. bei den Internisten) exakt für die EHV abgebildet werden. Erreicht die Differenz der Kostensätze einer Gruppe aber 15% in Relation zum Durchschnitt der Kosten aller vertragsärztlichen Praxen, muss dem bei der Ermittlung des Abzugs für die EHV Rechnung getragen werden.

5. B 6 KA 16/18

Die Revision der Beklagten ist erfolgreich.

Das Landessozialgericht hat die angefochtenen Bescheide allein mit der Begründung aufgehoben, § 3 GEHV sei wegen der unzureichenden Berücksichtigung von hohen Praxiskosten rechtswidrig. Letzteres trifft nach Auffassung des BSG zu (siehe oben Urteil im Verfahren Nr. 4), führt aber entgegen der Auffassung des Landessozialgerichts nicht dazu, dass alle Bescheide über die Heranziehung von Ärzten zur EHV aufzuheben sind. Die Klägerin erreicht als Hausärztin Umsätze ganz in der Nähe des Durchschnitts aller hessischen Ärzte, und auch die Kostenquote der Hausärzte liegt nahe beim Durchschnitt. Deshalb kann sich die fehlende Berücksichtigung von überdurchschnittlichen Kosten bei besonders hohen Umsätzen jedenfalls nicht zu Lasten der Klägerin auswirken. Der Honorarabzug für die Klägerin liegt im hier betroffenen Jahr bei ca 5% des Umsatzes, also genau im langjährigen Mittel der letzten Jahre. Die Auffassung des Landessozialgerichts, die unzureichende Berücksichtigung von Kosten in § 3 GEHV "infiziere" die gesamte Vorschrift, teilt das BSG in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des BVerwG unter Anwendung des Rechtsgedankens des § 139 BGB auf Normen nicht.

6. B 6 KA 7/19 R

Die Revision der Beklagten ist erfolgreich.

Im Revisionsverfahren war nur noch zu entscheiden, ob die klagende GmbH als Trägerin des MVZ für die bei ihr tätige Ärztin H. in zutreffender Höhe zu Beiträgen für die EHV herangezogen worden ist. Die Einstufung von H. in die niedrigste Beitragsklasse hatte die Klägerin schon vor dem Landessozialgericht nicht mehr in Frage gestellt. Ihre Klage auf Feststellung, dass die Träger von MVZ schon dem Grunde nach nicht für die EHV herangezogen werden können, hatte das Landessozialgericht abgewiesen, und die Klägerin hat deswegen ausdrücklich weder eigenständig Revision noch Anschlussrevision eingelegt.

Das Berufungsurteil wird, soweit es zu Lasten der Beklagten ergangen und damit Gegenstand ihrer Revision ist, allein von der Erwägung getragen, der Fehler in § 3 GEHV hinsichtlich der Berücksichtigung von hohen Praxiskosten wirke sich auf alle EHV-Bescheide aus. Dem folgt das BSG nicht, wie oben zum Verfahren Nr. 5 näher begründet worden ist. Der Aspekt überdurchschnittlich hoher Kosten spielt bei der als Ärztin für Psychotherapie tätigen Frau H. ersichtlich keine Rolle.

7. B 6 KA 9/19 R
SG Marburg - S 12 KA 229/13, 10.12.2014
LSG Darmstadt - L 4 KA 5/15, 27.02.2019

Die Revision der Beklagten ist erfolgreich, die Revision der Klägern bleibt erfolglos.

Ohne Erfolg wendet sich die Klägerin gegen die Rechtsauffassung des Landessozialgerichts, das System der Beitragsklassen, das die Beklagte in der Zeit vom 01.07.2012 bis zum 31.12.2016 der Erhebung von Beiträgen für die Zwecke der EHV zugrunde gelegt hat, sei nicht zu beanstanden. Eine Beitragserhebung nach festen Beitragsklassen ist für ein Alterssicherungssystem nicht untypisch und etwa in der RVO zumindest für bestimmte Gruppen von Versicherten bis 1977 praktiziert worden. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts hat die Beklagte bei der Ausgestaltung und Abgrenzung der neun Beitragsklassen ihren Gestaltungsspielraum als Normgeber der GEHV nicht verletzt. Der Umstand, dass die Systemumstellung für die Klägerin zu einer deutlichen Erhöhung ihrer Beiträge zur EHV geführt hat, beruht darauf, dass ihr Umsatz die Grenze zwischen der ersten und der zweiten Beitragsklasse nur geringfügig überschritten hat. Solche Konstellationen sind in einem System fester Beitragsklassen strukturell nicht vermeidbar und begründen für sich genommen keine unzumutbare Belastung.

Soweit die Klägerin geltend macht, sie sei insgesamt, also auch unter Einbeziehung ihrer Beiträge zum Versorgungswerk der Ärztekammer, zu hoch belastet, verhilft das ihrer Revision nicht zum Erfolg. Die Beiträge der Klägerin zum Versorgungswerk überschreiten in den vier hier streitbefangenen Quartalen die Beiträge zur EHV auch in der Beitragsklasse 2 deutlich, und auf beiden Säulen beruht typischerweise tendenziell gleichgewichtig die Altersversorgung der hessischen Vertragsärzte.

Die Revision der Beklagten hat aus denselben Gründen wie in den Verfahren 5 und 6 Erfolg. Die unzureichende Berücksichtigung besonders hoher Kosten in § 3 GEHV betrifft die Klägerin als Ärztin für Psychotherapie nicht.

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 03.12. und 12.12.2019


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