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Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:29.10.2020
Entscheidungsdatum:29.10.2020
Aktenzeichen:B 3 KR 5/20 R, B 3 KR 6/20 R, B 3 KR 7/20 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 192 SGB 5, § 46 SGB 5, § 44 SGB 5, § 49 SGB 5, § 133 BGB, § 157 BGB

Terminbericht des BSG Nr. 41/20 zur gesetzlichen Krankenversicherung

 

Der 3. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 29.10.2020, in der er nach mündlicher Verhandlung in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung über drei Revisionen und zwei Nichtzulassungsbeschwerden zu entscheiden hatte.

1. B 3 KR 5/20 R
SG Frankfurt (Oder), Urt. v. 18.04.2018 - S 27 KR 315/14
LSG Berlin-Potsdam, Urt. v. 11.03.2020 - L 1 KR 155/18

Im Streit steht die Zahlung weiteren Krankengelds für die Zeit vom 15.11.2014 bis 06.07.2017. Die 1959 geborene, bei der beklagten Krankenkasse pflichtversicherte Klägerin bezog Arbeitslosengeld (Alg) nach dem SGB III bis 21.10.2014 und im Anschluss daran Krankengeld. Die behandelnde Vertragsärztin bescheinigte ihr am 10.10.2014 fortdauernde Arbeitsunfähigkeit (AU) wegen einer Entzündung der Schultergelenkkapsel bis 30.10.2014 und stellte abschnittsweise weitere Folge-AU-Bescheinigungen aus, u.a. am 06.11.2014 bis 14.11.2014 (Freitag) und am 17.11.2014 (Montag) bis 25.11.2014. Die Beklagte lehnte die weitere Zahlung von Krankengeld – nach einem Teilanerkenntnis – schließlich ab 15.11.2014 ab, weil die weitere AU nicht – wie für die Aufrechterhaltung des Krankengeld-Anspruchs erforderlich – spätestens am 14.11.2014 ärztlich festgestellt worden sei.
Das Sozialgericht hatte die Klage auf Zahlung von Krankengeld für die Zeit über den 14.11.2014 hinaus abgewiesen. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Zwar sei sie auch über dieses Datum hinaus weiterhin arbeitsunfähig gewesen. Da die fortdauernde AU aber nicht spätestens am 14.11.2014 ärztlich festgestellt worden sei, habe der Krankengeld-Anspruch mit diesem Tag geendet. Die Klägerin sei nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld ab 15.11.2014 versichert gewesen. Anderes ergebe sich auch nicht aus der Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf Urt. v. 11.05.2017 - B 3 KR 22/15 R - BSGE 123, 134 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 8). Die Klägerin habe nicht alles ihr Mögliche und Zumutbare getan, um rechtzeitig eine Folge-AU-Bescheinigung zu erlangen. Sie habe es versäumt, sich spätestens am 14.11.2014 persönlich einem Arzt vorzustellen. Darauf, dass nach den Behauptungen der Klägerin ihr Ehemann am 13.11.2014 (Donnerstag) mit ihrer Hausärztin telefoniert und diese erklärt habe, ein Termin am 17.11.2014 reiche aus, komme es nicht an. Fehlberatungen einer vertragsärztlichen Praxis entlasteten Versicherte grundsätzlich nicht gegenüber der Krankenkasse.
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts (§ 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V i.d.F. bis 22.07.2015). Die Vertragsärztin habe sie unter Hinweis auf die Möglichkeit einer rückwirkenden Folge-AU-Bescheinigung davon abgehalten, bis spätestens 14.11.2014 einen Arzt aufzusuchen. Die nicht rechtzeitige Feststellung der AU sei daher nicht ihr, sondern der Beklagten zuzurechnen.

Die Revision der Klägerin war im Sinne der Aufhebung der Entscheidung des Landessozialgerichts und Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet.

Nach Auffassung des BSG kann die Klägerin entgegen der Auffassung der Vorinstanz Anspruch auf Zahlung von Krg ab dem 15.11.2014 haben, wenn die Gründe für den erst am 17.11.2014 (Montag) wahrgenommenen Termin zur ärztlichen AU-Feststellung in der Sphäre der Vertragsärztin lägen und zudem auch der Krankenkasse zuzurechnen wären. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs auf Krankengeld für beschäftigte Pflichtversicherte der GKV sind § 44 Abs. 1 und § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V in der bis 22.07.2015 geltenden Fassung i.V.m. § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V. Von den zu erfüllenden Anspruchsvoraussetzungen steht zwischen den Beteiligten im Streit, ob am 15.11.2014, dem ersten Tag nach dem Ende der zuletzt bis 14.11.2014 ärztlich festgestellten AU, noch eine Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld fortbesteht. Dies setzt einen lückenlosen Krankengeld-Bezug oder -Anspruch voraus, der nach § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V a.F. auch bei fortbestehenden Dauererkrankungen erst vom Folgetag der ärztlichen AU-Feststellung an entsteht. Daher muss eine erneute ärztliche AU-Feststellung – ohne Karenztag – spätestens am letzten Tag des zuvor bescheinigten AU-Zeitraums erfolgen, hier am 14.11.2014 (statt – wie erfolgt – am 17.11.2014).

Das BSG hat von dem Erfordernis einer lückenlosen ärztlichen AU-Feststellung Ausnahmen anerkannt. Zuletzt hat der Senat diese Rechtsprechung dahin konkretisiert, dass es einem "rechtzeitig" erfolgten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt gleichsteht, wenn der Versicherte alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan hat, um eine rechtzeitige ärztliche Feststellung der AU zu erhalten, und es zum persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt aus dem Vertragsarzt und der Krankenkasse zurechenbaren Gründen erst verspätet, aber nach Wegfall dieser Gründe gekommen ist (BSG Urteil vom 26.03.2020 - B 3 KR 9/19 R - SozR 4-2500 § 46 Nr. 10 und für BSGE vorgesehen). Gemessen hieran kann der Senat auf der Grundlage der Feststellungen des Landessozialgerichts nicht abschließend über den Krankengeld-Anspruch entscheiden. Das Landessozialgericht konnte seiner rechtlichen Prüfung noch nicht die Vorgaben aus der zeitlich erst nach dem angegriffenen Berufungsurteil ergangenen Senatsrechtsprechung zugrunde legen. Es wird im zurückverwiesenen Berufungsverfahren das darauf bezogene Vorbringen der Klägerin prüfen und würdigen müssen.

2. B 3 KR 6/20 R
SG Halle, Urt. v. 25.09.2018 - S 17 KR 558/15
LSG Halle, Beschl. v. 24.06.2020 - L 6 KR 115/18

Im Streit steht die Zahlung weiteren Krankengeld für die Zeit vom 26.03.2015 bis 17.05.2015. Der 1975 geborene, bei der beklagten Krankenkasse pflichtversicherte Kläger bezog Alg nach dem SGB III bis 18.03.2015 und im Anschluss daran Krankengeld. Die ihn behandelnde Vertragsärztin bescheinigte ihm wegen eines operationsbedürftigen Leistenbruchs ab 05.02.2015 AU und stellte abschnittsweise Folge-AU-Bescheinigungen aus, zuletzt am 13.03.2015 bis 25.03.2015. Auf die formularmäßige Anfrage der Beklagten zum Fortbestehen der AU antwortete die Vertragsärztin am 25.03.2015 per Telefax, dass der Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit des Klägers erst nach der geplanten Operation absehbar sei. Am 02.04.2015 attestierte der behandelnde Chirurg dem Kläger AU zunächst bis 24.04.2015 und in weiteren Folge-AU-Bescheinigungen bis 17.05.2015. Ergänzend teilte er am 30.04.2015 u.a. mit, dass die für den 25.03.2015 geplante Operation auf den 01.04.2015 verschoben worden sei. Die Beklagte lehnte die weitere Zahlung von Krankengeld ab 26.03.2015 ab, weil die AU nicht – wie für die Aufrechterhaltung des Krankengeld-Anspruchs erforderlich – spätestens am 25.03.2015 ärztlich festgestellt worden sei.
Das Sozialgericht hat die Beklagte zur Zahlung von Krankengeld vom 26.03.2015 bis 17.05.2015 verurteilt. Das Landessozialgericht hat das Urteil bestätigt und die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die behandelnde Vertragsärztin habe die AU auf der Formular-Anfrage am 25.03.2015 prognostisch bis 01.04. und 02.04.2015 festgestellt. Dafür sei kein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt erforderlich gewesen. Im Rahmen der vorherigen regelmäßigen Vorstellungstermine sei eine ausreichende persönliche Untersuchung des Klägers erfolgt. Die AU-Bescheinigung vom 02.04.2015 habe sich lückenlos an vorangegangene AU-Zeiträume angeschlossen. Nach der Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf Urt. v. 11.05.2017 - B 3 KR 22/15 R - BSGE 123, 134 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 8) sei ein unmittelbarer Arzt-Patienten-Kontakt nur für den – hier nicht vorliegenden – Ausnahmefall einer für den Erhalt des Krankengeld-Anspruchs nicht rechtzeitigen bzw. fehlenden Feststellung der AU zwingend erforderlich. Der Kläger habe aber seine Obliegenheiten nach §§ 46, 49 SGB V für die Weiterzahlung des Krankengeldes erfüllt.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts (§ 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V i.d.F. bis 22.07.2015). Die Vorschrift setze "unabdingbar" sowohl bei der Erstfeststellung als auch bei jeder weiteren Folge-AU-Feststellung einen unmittelbaren Arzt-Patienten-Kontakt und die persönliche Untersuchung durch einen Arzt voraus. Dies folge aus der Rechtsprechung des BSG, von der das Landessozialgericht abgewichen sei. Die in der formularmäßigen Anfrage ohne persönliche Untersuchung des Versicherten getroffene ärztliche Aussage genüge diesen Anforderungen nicht.

Die Revision der Beklagten war im Sinne der Aufhebung der Entscheidung des Landessozialgerichts und Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet.

Nach den Feststellungen des Landessozialgerichts kann der Senat nicht abschließend beurteilen, ob der Kläger Anspruch auf Zahlung von Krankengeld ab 26.03.2015 hat. Rechtsgrundlage des Anspruchs ist auch in diesem Fall § 44 Abs. 1 und § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V in der bis 22.07.2015 geltenden Fassung i.V.m. § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V. Zur Erfüllung dieser Voraussetzungen müsste AU lückenlos am 25.03.2015 ärztlich festgestellt sein. Entgegen der Ansicht des Landessozialgerichts hat die an diesem Tag von der Ärztin beantwortete formularmäßige "Anfrage der Krankenkasse bei Fortbestehen der AU" (Muster 52) nicht den notwendigen Erklärungswert einer ärztlichen AU-Feststellung. Ob eine Erklärung oder Bescheinigung den Gehalt einer ärztlichen AU-Feststellung hat, muss im Zweifel durch Auslegung der Erklärung nach Maßgabe von §§ 133, 157 BGB unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls erfolgen. Das Landessozialgericht hat in revisionsrechtlich zu beanstandender Weise die Antworten der Ärztin unter Außerachtlassung des Umstands gewürdigt, dass die Operation des Klägers vom 25.03.2015 aus ungeklärten Gründen auf den 01.04.2015 verschoben worden ist. Die dadurch entstandene Lücke in der ärztlichen Feststellung der AU wird das Landessozialgericht aufklären müssen. Entgegen der Ansicht des Landessozialgerichs ist für die ärztliche Feststellung der AU nach ständiger Senatsrechtsprechung ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt erforderlich. Sollte dieser hier nicht rechtzeitig am 25.03.2015 erfolgt sein, wird das Landssozialgericht unter Beachtung der Vorgaben aus der Senatsrechtsprechung vom 26.03.2020 prüfen und bewerten müssen, ob ein ggf. verspäteter Arzt-Patienten-Kontakt ausnahmsweise einem "rechtzeitig" erfolgten Arzt-Patienten-Kontakt zur AU-Feststellung gleichsteht.

3. B 3 KR 7/20 R
SG Magdeburg, Gerichtsbescheid v. 05.01.2017 - S 25 KR 579/15
LSG Halle, Urt. v. 21.02.2019 - L 6 KR 20/17

Im Streit steht die Zahlung weiteren Krankengeld für die Zeit vom 12.06.2015 bis 28.06.2015. Der 1952 geborene, bei der beklagten Krankenkasse pflichtversicherte Kläger bezog Alg nach dem SGB III bis 22.03.2015 und im Anschluss daran Krankengeld. Die behandelnde Vertragsärztin bescheinigte ihm wegen der Instabilität eines Gelenkes am Knöchel und Fuß ab 09.02.2015 AU und stellte abschnittsweise Folge-AU-Bescheinigungen aus, u.a. am 28.05.2015 bis 11.06.2015 (Donnerstag), am 15.06.2015 (Montag) bis 29.06.2015 und am 22.06.2016 bis 06.07.2015. Auf die formularmäßige Anfrage der Beklagten zum Fortbestehen der AU antwortete die Vertragsärztin unter dem 10.06.2015, dass der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit vorerst nicht absehbar sei und nach operativer Versorgung eine Schmerztherapie durchgeführt werde. Die Beklagte lehnte die weitere Zahlung von Krankengeld ab 12.06.2015 ab, weil die AU nicht – wie für die Aufrechterhaltung des Krankengeld-Anspruchs erforderlich – spätestens am 11.06.2015 ärztlich festgestellt worden sei. Der Kläger machte geltend, wegen Unpässlichkeit seiner Ärztin am 11. und 12.06.2015 von deren Praxispersonal auf den 15.06.2015 umbestellt worden zu sein.
Das Sozialgericht hat die Klage auf Zahlung von Krankengeld für die Zeit über den 11.06.2015 hinaus abgewiesen. Das Landessozialgericht hat auf die Berufung des Klägers die Beklagte verurteilt, an den Kläger für die Zeit vom 12.06.2015 bis 28.06.2015 Krankengeld zu zahlen (i.H.v. kalendertäglich 34,81 Euro). Die Vertragsärztin habe die AU auf der Formular-Anfrage am 10.06.2015 jedenfalls bis 15.06.2015 festgestellt. Dafür sei kein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt erforderlich gewesen, da im Rahmen der vorherigen regelmäßigen Vorstellungstermine eine persönliche Untersuchung des Klägers stattgefunden habe und nach dem Krankheitsbild von einem langwierigen Heilungsprozess auszugehen gewesen sei. Die nächste AU-Bescheinigung vom 15.06.2015 habe sich daran lückenlos angeschlossen. Nach der Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf Urt. v. 11.05.2017 - B 3 KR 22/15 R - BSGE 123, 134 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 8) sei ein unmittelbarer Arzt-Patienten-Kontakt nur in dem – hier nicht vorliegenden – Ausnahmefall einer nicht rechtzeitigen bzw. fehlenden ärztlichen AU-Feststellung erforderlich, welche durch Umstände verhindert worden sei, die der Krankenkasse und nicht dem Versicherten zuzurechnen seien.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts (§ 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V i.d.F. bis 22.07.2015). Die Vorschrift setze "unabdingbar" sowohl bei der Erstfeststellung als auch bei jeder weiteren Folge-AU-Feststellung einen unmittelbaren Arzt-Patienten-Kontakt und die persönliche Untersuchung durch einen Arzt voraus. Dies folge aus der Rechtsprechung des BSG, von der das Landessozialgericht abgewichen sei. Die in der formularmäßigen Anfrage ohne persönliche Untersuchung des Versicherten getroffene ärztliche Aussage genüge diesen Anforderungen nicht.

Die Revision wurde zurückgenommen und der Termin aufgehoben.

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 21.10. und 29.10.2020



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