Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:19.12.2017
Entscheidungsdatum:19.12.2017
Aktenzeichen:B 1 KR 18/17 R, B 1 KR 17/17 R, B 1 KR 19/17 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 109 SGB 5, § 17b KHG, § 6 KHEntgG, § 69 SGB 5, § 242 BGB, § 137c SGB 5, Art 19 GG, Art 103 GG, § 62 SGG, § 120 SGG, § 128 SGG, § 39 SGB 5, § 7 KHEntgG

Terminbericht des BSG Nr. 63/17 zu Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung

 

Der 1. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 19.12.2017, in der er über drei Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden hatte.

1. B 1 KR 18/17 R
SG Ulm - S 13 KR 3667/13
LSG Stuttgart - L 11 KR 4054/15

Die klagende Krankenhausträgerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse versicherten K vollstationär vom 19.01. bis 01.02.2011. Er wurde intensivmedizinisch versorgt und bei klinischem Bild einer Sepsis mit Tachypnoe und peripherem Kreislaufversagen zur Stabilisierung der Atmungs- und Kreislauffunktion über das Maskensystem Evita 4 intermittierend nicht invasiv beatmet. Die Klägerin berechnete 10.685,48 Euro (Fallpauschale - DRG - A13G). Die Beklagte bezahlte die Rechnung zunächst und forderte später vergeblich 6174,49 Euro zurück: Da der Versicherte weniger als 95 Stunden beatmet worden sei, sei die geringer vergütete Fallpauschale B76C abzurechnen. Die Beklagte rechnete gegen andere Forderungen der Klägerin auf.
Das Sozialgericht hatte die Beklagte verurteilt, der Klägerin 6174,49 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Das Landessozialgericht hatte die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die beatmungsfreien Intervalle seien zur Beatmungszeit hinzuzurechnen, die damit über 95 Stunden betrage. Nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für 2011 lasse sich das Ende der Entwöhnung nur retrospektiv nach Eintreten einer stabilen respiratorischen Situation feststellen. Weitere Anforderungen, wie etwa eine vorherige Gewöhnung an das Atemgerät, enthielten die DKR nicht.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 17b KHG, § 1 Abs. 1, § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 und 3 KHEntG und den Regelungen der DKR zur Berechnung der Beatmungsdauer.

Das BSG hat auf die Revision der beklagten Krankenkasse die Sache zurückverwiesen.

Nach Auffassung des BSG sind beatmungsfreie Intervalle nur als Bestandteil einer gezielten methodischen Entwöhnungsbehandlung zur Beatmungszeit hinzuzurechnen, die bei maschineller Beatmung aufgrund einer Gewöhnung erforderlich sein kann. Es genügt hierfür weder eine bloße Sauerstoffinsufflation noch das Wiederauftreten einer Tachypnoe aufgrund einer Sepsis. Das Landessozialgericht wird das hierzu Erforderliche festzustellen haben.

2. B 1 KR 17/17 R
SG Stuttgart - S 11 KR 2326/14
LSG Stuttgart - L 5 KR 1101/16

Die klagende Krankenhausträgerin implantierte der bei der beklagten Krankenkasse versicherten, an einem homogenen Lungenemphysem und COPD (Stadium IV) leidenden F Lungenvolumenreduktionsspulen (endobronchiale Nitionolspiralen - Coils). F befand sich deswegen vom 02. bis 09.07.2013 in vollstationärer Behandlung bei der Klägerin. Sie berechnete insgesamt 22.143,64 Euro abzüglich 80 Euro Selbstbeteiligung (DRG E05A: Andere große Eingriffe am Thorax mit äußerst schweren CC; Zusatzentgelt 76197519 nach der krankenhausindividuellen Vereinbarung über die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden - § 6 Abs. 2 KHEntgG, NUB-Vereinbarung). Die Beklagte beglich die Rechnung, forderte vergeblich 22.143,64 Euro zurück und kürzte in dieser Höhe unstreitige Vergütungsbeträge für die Behandlung anderer Versicherter.
Das Sozialgericht hatte die Klage abgewiesen, das Landessozialgericht hat die Beklagte zur Zahlung von 80 Euro nebst Zinsen verurteilt und im Übrigen die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Es handele sich bei der Implantation von Coils um eine experimentelle, dem maßgeblichen Qualitätsgebot nicht entsprechende Behandlungsmethode außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung. Die NUB-Vereinbarung begründe kein schutzwürdiges Vertrauen auf einen Vergütungsanspruch. Auch seien die Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung nicht erfüllt. Nur die Aufrechnung von 80 Euro sei zu Unrecht erfolgt. Der Beklagten stehe insoweit kein Erstattungsanspruch zu.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung von § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 242 BGB, § 137c SGB V und § 6 Abs. 2 KHEntgG.

Das BSG hat die Revision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG ist die Implantation von Coils eine experimentelle, dem Qualitätsgebot nicht entsprechende Behandlungsmethode außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung sind ebenfalls nicht erfüllt. Die NUB-Vereinbarung begründet kein schutzwürdiges Vertrauen auf einen Vergütungsanspruch. Sie regelt die Vergütungshöhe lediglich für den Fall, dass der Patient Anspruch auf die Behandlung hat, weder aber den Grund des Anspruchs noch die Vereinbarkeit der Therapie mit dem Qualitätsgebot.

3. B 1 KR 19/17 R
SG Stuttgart - S 9 KR 2387/12
LSG Stuttgart - L 5 KR 4875/14

Die klagende Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse versichert gewesene, 1915 geborene und im Mai 2009 verstorbene A wegen der Folgen eines Hirninfarkts vollstationär vom 21. bis 09.02.2009, berechnete hierfür DRG B44B (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit schwerer motorischer Funktionseinschränkung, ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls; 6.051,43 Euro) und kodierte OPS 8-550.1 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, Mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten). Die Beklagte beglich die Rechnung, veranlasste Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), forderte vergeblich 2.716,41 Euro zurück und kürzte in Höhe dieses Betrags unstreitige Vergütungsbeträge für die Behandlung anderer Versicherter. Anspruch bestehe nur nach der geringer vergüteten DRG B63Z. Die Voraussetzungen für die Kodierung von OPS 8-550.1 hätten nicht vorgelegen. Es fehle an einer ausreichenden Dokumentation der wöchentlichen Teambesprechungen. Auch stehe weder fest, dass die Teambesprechungen den Mindestanforderungen entsprochen hätten, noch dass die Versicherte mindestens 20 Therapieeinheiten binnen vierzehn Behandlungstagen erhalten habe. Die Klägerin hatte dem Sozialgericht und Landessozialgericht die vollständigen Behandlungsunterlagen zur Verfügung gestellt, die Beklagte jedoch von der Einsichtnahme ausgeschlossen.
Das Sozialgericht hatte den Zeugen Z gehört und ihm dafür die vollständigen Behandlungsunterlagen zur Verfügung gestellt. Gestützt auf dessen Aussage hat es die Beklagte zur Zahlung von 2716,41 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das Landessozialgericht hatte die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Klägerin habe zu Recht OPS 8-550.1 kodiert. Die Beklagte habe auch im Gerichtsverfahren keinen Anspruch darauf, die Behandlungsunterlagen einzusehen. Dies dürfe lediglich – wie geschehen – der MDK. Die wöchentlichen Teambesprechungen und ihre Dokumentation entsprächen den Anforderungen des OPS 8-550.1.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von Art 19 Abs. 4, Art 103 Abs. 1 GG, §§ 62, 120, 128 SGG, § 39 Abs. 1, § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V, § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG, Anlage 1 der FPV 2009 i.V.m. OPS 8-550.1.

Das BSG hat auf die Revision der beklagten Krankenkasse die Klage abgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat die klagende Krankenhausträgerin keinen Anspruch auf Zahlung weiterer 2716,41 Euro Krankenhausvergütung über die bereits geleisteten 3335,02 Euro hinaus. Ihr zunächst bestehender Anspruch erlosch, da die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten aufrechnete. Das BSG kann in der Sache abschließend entscheiden, obwohl das Landessozialgericht bei der Feststellung, die Klägerin habe Leistungen für die Versicherte im Umfang von 14 Behandlungstagen und 20 Therapieeinheiten von durchschnittlich 30 Minuten erbracht, das rechtliche Gehör der Beklagten verletzt hat. Das Landessozialgericht hat sich hierfür auf Behandlungsunterlagen gestützt, ohne der Beklagten die gesetzlich gebotene Einsichtnahme zu gewähren. Nach den unangegriffenen Feststellungen des Landessozialgerichts fehlte es für eine höhere Vergütung wegen geriatrischer frührehabilitativer Komplexbehandlung an der gebotenen Dokumentation: Der konkreten Beschreibung der wochenbezogenen Behandlungsergebnisse und eigenständigen Behandlungsziele je Therapiebereich nebst funktions- und personenbezogener Benennung aller teilnehmender Berufsgruppen.

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 13.12. und 19.12.2017


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