Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:13.02.2019
Entscheidungsdatum:13.02.2019
Aktenzeichen:B 6 KA 62/17 R, B 6 KA 51/17 R, B 6 KA 56/17 R, B 6 KA 58/17 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 73 SGB 5, Art 3 GG, § 106a SGB 5, § 106d SGB 5

Terminbericht des BSG Nr. 3/19 zu Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und Angelegenheiten der Vertragsärzte

 

Der 6. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 13.02.2019, in der er in einem Verfahren in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts sowie in drei Verfahren in Angelegenheiten der Vertragsärzte mündlich zu verhandeln hatte.

1. B 6 KA 62/17 R
SG Hamburg, 20.09.2017 - S 27 KA 350/16

Im Streit ist die Anstellung einer Ärztin in einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) auf einer halben hausärztlichen und einer halben fachärztlichen Arztstelle. Die Klägerin ist Trägerin eines MVZ mit einem vollen hausärztlich-internistischen und einem vollen fachärztlich-internistischen Versorgungsauftrag. Im Zusammenhang mit der Nachbesetzung der hausärztlichen Arztstelle beantragte die Klägerin die Teilung beider Arztstellen. Ihr Ziel bestand darin, Dr. K., die in dem MVZ bisher vollzeitig auf der fachärztlich-internistischen Stelle tätig gewesen ist, und einen weiteren Arzt jeweils im Umfang eines halben Versorgungsauftrages in der hausärztlichen und in der fachärztlichen Versorgung zu beschäftigen. Sowohl der Zulassungsausschuss als auch der beklagte Berufungsausschuss lehnten eine Anstellungsgenehmigung für Dr. K. auf einer halben hausärztlichen und einer halben fachärztlichen Stelle ab.
Das Sozialgericht hat den Beschluss des Beklagten aufgehoben und der Klägerin gestattet, Dr. K. auf jeweils einer halben haus- und fachärztlichen Stelle zu beschäftigen. Aus der Unterscheidung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung und der Zuordnung von Arztgruppen zu einem der beiden Versorgungsbereiche folge kein gesetzliches Verbot, eine Ärztin jeweils zur Hälfte in beiden Versorgungsbereichen zu beschäftigen. Im fachübergreifenden MVZ der Klägerin dürften Patienten ohne weiteres hausärztlich-internistisch und fachärztlich-internistisch versorgt werden. Die mit der Anerkennung hälftiger Versorgungsaufträge durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz bezweckte Flexibilisierung der beruflichen Betätigung gehe der Trennung beider Versorgungsbereiche vor.
Mit der vom Sozialgericht zugelassenen Sprungrevision rügt der Beklagte eine Verletzung von § 73 Abs. 1a SGB V. Eine Ärztin müsse entweder nur in der hausärztlichen Versorgung oder nur in der fachärztlichen Versorgung tätig sein. Die Einführung hälftiger Versorgungsaufträge habe die zulassungsrechtlichen Folgen des Trennungsprinzips weder beseitigt noch abgeschwächt.

Das BSG hat auf die Sprungrevision des beklagten Berufungsausschusses das Urteil des Sozialgerichts aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat das klagende MVZ keinen Anspruch auf die begehrte Anstellungsgenehmigung. Die Anstellung von Dr. K. auf einer halben hausärztlich-internistischen und einer halben fachärztlich-internistischen Arztstelle der Klägerin ist mit der gesetzlichen Zuordnung von Arztgruppen entweder zur hausärztlichen oder zur fachärztlichen Versorgung nicht vereinbar. Jedenfalls kann ein Arzt im Rahmen seines Anstellungsverhältnisses bei einem Arzt, bei einer Berufsausübungsgemeinschaft, bei einem MVZ oder ein und derselben Zulassung nur entweder hausärztlich oder fachärztlich tätig sein. Die Trennung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung bei Zulassungen oder Anstellungsgenehmigungen wird durch die Einführung hälftiger Versorgungsaufträge nicht obsolet. Die Erfüllung der besonderen Aufgaben von Hausärzten soll nach dem Willen des Gesetzgebers nicht durch die Möglichkeit gleichzeitiger fachärztlicher Tätigkeit beeinträchtigt werden.

2. B 6 KA 51/17 R
SG München, 27.10.2016 - S 49 KA 330/16
LSG München, 05.04.2017 - L 12 KA 125/16

Die Beteiligten streiten über den Umfang der Teilnahme des Klägers am ärztlichen Bereitschaftsdienst (Notdienst). Der Kläger ist als Orthopäde mit Praxissitz in M. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Auf seinen Antrag genehmigte ihm die Beklagte die Tätigkeit auch in E. (Zweigpraxis) und ordnete ihn mit gesondertem Bescheid mit einem Anrechnungsfaktor von 0,5 der Bereitschaftsdienstgruppe am Ort der Zweigpraxis zu. Die Zuordnung zu der Bereitschaftsdienstgruppe am Praxissitz mit dem Anrechnungsfaktor von 1,0 bleibe davon unberührt. Den dagegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte zurück.
Auf die dagegen gerichtete Klage hob das Sozialgericht die angefochtenen Bescheide auf. Die Heranziehung des Klägers mit einem Anrechnungsfaktor von insgesamt 1,5 sei rechtswidrig. Die Genehmigung der Zweigpraxis ändere nichts daran, dass dem Kläger nur ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet sei. Auf die Berufung der Beklagten hat das Landessozialgericht das Urteil des Sozialgerichts aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Heranziehung des Klägers zum Bereitschaftsdienst auch in der Bereitschaftsdienstgruppe am Ort der Zweigpraxis sei vom weiten Gestaltungsspielraum der Beklagten bei der Ausgestaltung des Bereitschaftsdienstes gedeckt. Der Kläger werde durch die Addition der Anrechnungsfaktoren auch nicht willkürlich benachteiligt. Mit dem Betrieb der Zweigpraxis erweitere der Kläger seinen Patientenstamm mit den daraus folgenden wirtschaftliche Vorteilen.
Mit der Revision begehrt der Kläger die Wiederherstellung des sozialgerichtlichen Urteils. Die Heranziehung zum Notdienst mit einem Anrechnungsfaktor von insgesamt 1,5 benachteilige ihn willkürlich. Wegen der erweiterten Heranziehung allein der Ärzte, die ihre Zweigpraxis in einem anderen Bereitschaftsdienstbezirk als die Hauptpraxis betrieben, und der ganz unterschiedlichen Größe dieser Bezirke hänge es letztlich vom Zufall ab, ob ein Arzt mit dem Faktor 1,0 oder dem Faktor 1,5 zum Bereitschaftsdienst herangezogen werde. Dagegen verteidigt die Beklagte das Urteil des Landessozialgerichts. Die Verpflichtung von Ärzten, ihren Patienten außerhalb der Sprechstunden zur Verfügung zu stehen, beziehe sich auch auf die Zweigpraxis. Ein Arzt müsse sich deshalb auch dort am Bereitschaftsdienst beteiligen und dürfe die Versorgung nicht den Ärzten überlassen, die dort ihren Hauptsitz hätten.

Das BSG hat der Revision des Klägers stattgegeben.

Nach Auffassung des BSG hat das Sozialgericht den Bescheid der beklagten KÄV über die Zuordnung des Klägers zur Bereitschaftsdienstgruppe am Ort seiner Zweigpraxis mit dem Faktor 0,5 zu Recht aufgehoben. Das Landessozialgericht hätte dieses Urteil nicht aufheben dürfen. Die angegriffenen Bescheide, die den Kläger ohne Anrechnung auf den bereits am Hauptsitz der Praxis zu leistenden Bereitschaftsdienst zusätzlich mit einem Anrechnungsfaktor von 0,5 der Bereitschaftsdienstgruppe am Sitz der Zweigpraxis zuordnen, stehen nach den Feststellungen des Landessozialgerichts zwar im Einklang mit der im Bezirk der Beklagten geltenden Bereitschaftsdienstordnung (BDO). Die Auferlegung einer um 50% erhöhten Dienstpflicht ist jedoch mit dem allgemeinen Gleichheitssatz aus Art. 3 Abs. 1 GG nicht vereinbar. Es unterliegt keinem Zweifel, dass der Kläger am Bereitschaftsdienst mitwirken muss und dass der beklagten KÄV bei der Ausgestaltung des Dienstes ein weiter Gestaltungsspielraum zukommt. Dieser deckt auch die Heranziehung von Ärzten zum Dienst am Ort ihrer Zweigpraxis: Zweigpraxen sind Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung, und je stärker ein bestimmter Bezirk tatsächlich durch Zweigpraxen versorgt wird, desto größer kann das Bedürfnis sein, die in diesem Bezirk praktizierenden Ärzte in den Bereitschaftsdient einzubeziehen, auch um eine Überlastung der Ärzte mit Hauptpraxen dort zu vermeiden. Das ändert aber nichts daran, dass Ärzte mit Zweigpraxen hinsichtlich des Umfangs ihrer Verpflichtung zur Teilnahme am Dienst nicht anders behandelt werden dürfen als andere Ärzte. Die BDO der Beklagten differenziert im Ausgangspunkt sachgerecht, indem sie den Umfang der Teilnahme am Bereitschaftsdienst an den Umfang der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung knüpft. Der Umfang des Versorgungsauftrages ändert sich jedoch durch den Betrieb einer Zweigpraxis nicht. Auch die in der BDO der Beklagten geregelte Unterscheidung danach, ob der Standort der Zweigpraxis im selben Bereitschaftsdienstbezirk wie die Hauptpraxis gelegen ist, ist jedenfalls, soweit es um den Umfang der Verpflichtung und nicht nur darum geht, wo der Dienst zu verrichten ist, nicht zu rechtfertigen.

3. B 6 KA 56/17 R
SG München, v. 16.09.2014 - S 39 KA 307/12
LSG München, v. 14.09.2016 - L 12 KA 221/14

In diesem Verfahren besteht Streit über die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Akupunkturleistungen (Nr. 30790 bzw. 30791 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen "EBM-Ä"). Der Kläger war als Orthopäde zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er hatte sich an der Durchführung der GERAC-Studie beteiligt, deren Ergebnisse dazu beitrugen, dass der Gemeinsame Bundesausschuss die Körperakupunktur bei chronischen Schmerzen der Lendenwirbelsäule (LWS) und der Knie ab 01.01.2007 unter genau definierten Voraussetzungen in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung aufnahm. Die beigeladene Krankenkasse beantragte 2008 bei der beklagten KÄV die nachträgliche Richtigstellung des dem Kläger für das Quartal 2/2007 erteilten Honorarbescheides, weil nach ihrer Ansicht bei 114 von ihm behandelten Patienten die Voraussetzungen für eine Akupunktur nicht vorlagen. Die Beklagte entsprach dem nur teilweise. Sie setzte die vom Kläger für 68 Patienten abgerechneten Akupunkturleistungen ab, weil vor den Behandlungen ein ärztlich dokumentiertes Schmerzintervall von mindestens sechs Monaten nicht vorgelegen habe, und strich diese Leistungen in einem weiteren Fall, weil bis zur Akupunkturbehandlung keine Diagnosen dokumentiert waren, die chronische Schmerzen in LWS oder Knien belegten. Aufgrund der Richtigstellungen forderte die Beklagte vom Kläger 9.322 Euro des ursprünglich bewilligten Honorars (ca 60.800 Euro) zurück. Im Widerspruchsverfahren übersandte der Kläger zu allen betroffenen Fällen Auszüge aus seinen Aufzeichnungen sowie Erhebungsbögen mit Angaben der Patienten anlässlich der Eingangsuntersuchung zu Art, Lokalisation und Dauer der Schmerzen, wie sie auch in der GERAC-Studie verwendet worden waren. Darin war für jeden Einzelfall das Vorliegen eines mindestens 6-monatigen Schmerzintervalles vor der Akupunktur dokumentiert.
Widerspruch, Klage und Berufung des Klägers sind ohne Erfolg geblieben. Das Landessozialgericht hat ausgeführt, dass sich die laut Qualitätssicherungsvereinbarung zur Akupunktur erforderliche "Überprüfung, dass vor der Akupunktur ein mindestens 6-monatiges ärztlich dokumentiertes Schmerzintervall vorliegt", nicht allein auf die Angaben des Patienten stützen dürfe. Erforderlich seien vielmehr ärztliche Schmerzdokumentationen aus dem Zeitraum vor Akupunkturbeginn. Sofern diese von anderen Ärzten stammten, müssten die Aufzeichnungen des Akupunkteurs erkennen lassen, dass er das Vorliegen von Schmerzen durch Nachfragen beim Vorbehandler überprüft habe. Zudem müssten die Schmerzzustände durchgängig mindestens sechs Monate vor Beginn der Akupunkturbehandlung vorgelegen haben; dass das für länger zurückliegende Zeiträume, nicht aber in den beiden vorangegangenen Quartalen dokumentiert sei, genüge nicht. Diese Anforderungen seien in den 68 bezeichneten Fällen nicht erfüllt. Im Fall 69 fehle es an der Dokumentation einer die Akupunktur begründenden Diagnose bereits im Abrechnungsquartal; entsprechende Aufzeichnungen erstmals im darauffolgenden Quartal 3/2007 reichten nicht aus.
Der Kläger rügt mit seiner Revision eine Verletzung der bundesrechtlichen Regelung in § 5 Abs. 1 Nr. 2 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Akupunktur. Sie könne nur so verstanden werden, dass die vom Akupunkteur unmittelbar vor der Behandlung anhand der Patientenangaben vorgenommene Dokumentation eines mindestens 6-monatigen Schmerzzustandes genüge. Die weitergehenden Anforderungen des Landessozialgerichts stellten eine bloße Förmelei dar und höhlten den Anwendungsbereich der Vorschrift aus.

Das BSG hat die Revision des Klägers zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG haben die Vorinstanzen zutreffend entschieden, dass die von der Beklagten vorgenommenen Richtigstellungen von Akupunkturleistungen im Quartal 2/2017 rechtmäßig sind und die Klage deshalb abzuweisen ist. Die Nrn. 30790 und 30791 EBM-Ä dürfen nach ihrer Leistungslegende nur abgerechnet werden, wenn die Voraussetzungen der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Akupunktur (QV-A) erfüllt sind. Dazu gehört gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 2 QV-A die Überprüfung, dass vor der Akupunktur ein mindestens 6-monatiges ärztlich dokumentiertes Schmerzintervall vorliegt. Das Landessozialgericht hat diese Vorschrift in Übereinstimmung mit der beigeladenen Krankenkasse zutreffend in dem Sinne ausgelegt, dass zu Beginn der Akupunktur in der Vergangenheit erstellte ärztliche Dokumentationen – des die Akupunktur durchführenden Arztes oder anderer Ärzte – vorliegen müssen, die ein Schmerzintervall belegen, das mindestens sechs Monate und auch noch aktuell andauert. Es reicht nicht aus, dass der die Akupunktur durchführende Arzt allein aufgrund von Angaben des Patienten in der Eingangsuntersuchung Schmerzzustände von mehr als sechs Monaten feststellt. Ebenso wenig genügt es, wenn sich aus vorhandenen ärztlichen Dokumentationen ergibt, dass solche Schmerzzustände irgendwann in der Vergangenheit vorgelegen haben. Ein Schmerzintervall, das nach der QV-A im Rahmen eines schmerztherapeutischen Gesamtkonzeptes den Einsatz von Akupunktur rechtfertigt, muss unmittelbar vor Beginn der Behandlung mindestens sechs Monate bestanden haben. Das ergibt sich aus einer systematischen Interpretation der einschlägigen Regelungen der QV-A, deren Ergebnisse durch Dokumente aus der Entstehungszeit der Vorschrift gestützt werden. Die genannten Voraussetzungen lagen nach den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen des Landessozialgerichts in den streitbefangenen Behandlungsfällen nicht vor.

4. B 6 KA 58/17 R
SG München, v. 23.07.2014 - S 38 KA 1012/13
LSG München, v. 14.09.2016 - L 12 KA 165/14

Die Klägerin wendet sich gegen die Berechnung einer Regressforderung aufgrund einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung ihrer Honorarbescheide. Die Klägerin war als Anästhesistin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Wegen Überschreitens der festgelegten Punktzahlobergrenzen (Jobsharing-Obergrenze) erfolgten für die Quartale I/2007 bis IV/2008 sowie II/2009 entsprechende Honorarrückforderungen iHv insgesamt 52.055,06 Euro. Weiterhin leitete die Beklagte in 2010 eine Plausibilitätsprüfung ein. Wegen Beanstandung verschiedener Gebührenordnungspositionen (GOP) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM-Ä) und wegen Verstoßes gegen die Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung nahm die Beklagte mit Bescheid vom 14.06.2011 eine sachlich-rechnerische Richtigstellung des Honorars für die Quartale I/2007 bis II/2010 vor und forderte Honorar i.H.v. 101.816,65 Euro zurück. Dabei wurde der prozentuale Anteil der Jobsharing-Rückforderung am Gesamthonorar ermittelt und bei der jeweiligen Gebührenposition berücksichtigt, sodass sich die Honorarrückforderung entsprechend anteilig verringerte. Der Widerspruch der Klägerin, mit dem sie geltend machte, dass die bereits wegen Überschreitens der Jobsharing-Obergrenze erfolgten Abzüge vollständig mindernd auf die Regeressforderung angerechnet werden müssten, blieb erfolglos.
Das Sozialgericht hat die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt. Um eine Doppelbelastung zu vermeiden, sei bei der Saldierung (Jobsharing-Obergrenze) eine Bereinigung des Gesamtpunktzahlvolumens in der Weise vorzunehmen, dass dieses um die Kürzung aus der Plausibilitätsprüfung zu verändern sei. Das Landessozialgericht hat im Berufungsverfahren die Verpflichtung zur Neubescheidung aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Berechnung des Rückforderungsbetrages durch die Beklagte sei im Rahmen des weiten Schätzungsermessens ohne Ermessensfehlgebrauch erfolgt. Das Vorgehen, jeweils anteilig bezogen auf die einzelnen Gebührenordnungspositionen den Betrag anzurechnen, der wegen der Jobsharing-Obergrenzen bereits zurückgefordert worden sei, sei logisch nachvollziehbar und führe zu praktikablen Ergebnissen. Eine doppelte Belastung entstehe nicht, weil die Rückforderungen wegen Überschreitens der Jobsharing-Obergrenze bezogen auf die jeweilige GOP anteilig berücksichtigt worden sei.
Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, zur Vermeidung einer Doppelbelastung müssten die bereits wegen Überschreitens der Jobsharing-Obergrenze erfolgten Abzüge bei der Berechnung der sachlich-rechnerischen Richtigstellung vollständig angerechnet werden. Auch bei zwei parallelen Rückforderungen – hier Jobsharing-Obergrenze und sachlich-rechnerische Richtigstellung – könne in der Summe nicht mehr verlangt werden, als ursprünglich ausbezahlt worden sei. Damit ergebe sich lediglich ein Rückzahlungsbetrag von 65.327,64 Euro.

Das BSG hat die Revision der klagenden Ärztin zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG war zunächst festzustellen, dass nur die Quartale 1/2007 bis 4/2008 sowie 2/2009 streitbefangen sind. Nur in diesen Quartalen ist das Honorar der Klägerin sowohl wegen Überschreitens der Jobsharing-Grenzen wie auch im Zuge von sachlich-rechnerischen Berichtigungen gekürzt worden und allein gegen die Berechnung der Höhe der Rückforderungen für diesen Fall der "kombinierten" Kürzung richtet sich die Revision. Die Beklagte hat die Kürzungen in den "Kombinationsquartalen" zutreffend berechnet. Ausgangspunkt der Berechnung ist § 106a Abs. 2 Satz 6 (heute § 106d Abs. 2 Satz 6) SGB V. Danach ist bei den "Prüfungen" von dem jeweils angeforderten Punktzahlvolumen unabhängig von honorarwirksamen Begrenzungsregelungen auszugehen. Auch die Jobsharing-Obergrenze ist eine "honorarwirksame Begrenzungsregelung" in diesem Sinne, die bei der Prüfung der Richtigkeit einer Abrechnung grundsätzlich außer Betracht bleiben muss. Denn sie begrenzt den Umfang der Leistungen, die gegenüber der beklagten KÄV abrechnungsfähig sind. Dementsprechend kann der Plausibilitätsprüfung nicht nur die Honorarforderung der Klägerin zugrunde gelegt werden, die dieser nach Umsetzung der Honorarminderung wegen Überschreitens der Jobsharing-Grenze tatsächlich zusteht. Allerdings darf bei der Berechnung der Kürzung der Honorarforderungen der Klägerin wegen – von ihr eingeräumter und in der Sache nicht umstrittener – Falschabrechnungen nicht unberücksichtigt bleiben, dass ihr Honorar schon aufgrund einer Überschreitung der Jobsharing-Grenze vermindert worden ist. Dem trägt das Vorgehen der Beklagten angemessen Rechnung. Die Beklagte hat für jedes betroffene Quartal berechnet, um welchen Vom-Hundert-Satz das angeforderte Honorar wegen Überschreitung der Jobsharing-Grenze vermindert worden ist. Dabei haben sich Werte zwischen 3,41% (3/2007) und 16,6% (2/2009) ergeben. Diesen Prozentsatz hat die Beklagte bei Ermittlung der jeweiligen Überschreitungen wegen fehlerhafter Abrechnungen bei den einzelnen Leistungspositionen oder Leistungskomplexen in Form eines Abschlags berücksichtigt. Damit hat die Beklagte sichergestellt, dass sich die wertmäßige Höhe der Kürzung wegen fehlerhafter Abrechnung von Gebühren auch danach richtete, inwieweit das angeforderte Honorar schon im Zuge der Anwendung der Jobsharing-Grenze vermindert war. Das trägt sowohl dem Verbot einer doppelten Kürzung als auch der Vorgabe des § 106a Abs. 2 Satz 6 SGB V (heute § 106d Abs. 2 Satz 6 SGB V) Rechnung; diese Norm zielt darauf ab, dass sich Kürzungen wegen fehlerhafter Abrechnungen auch dann tatsächlich auswirken, wenn das Honorar schon durch Maßnahmen der Honorarverteilung – also der Begrenzung der Honorarforderung für tatsächlich korrekt erbrachte Leistungen – vermindert worden ist oder werden muss.

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 07.02. und 13.02.2019


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