Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:13.09.2019
Entscheidungsdatum:11.09.2019
Aktenzeichen:B 6 KA 2/18 R, B 6 KA 17/18 R, B 6 KA 15/18 R, B 6 KA 21/19 R, B 6 KA 22/19 R, B 6 KA 13/18 R, B 6 KA 22/18 R, B 6 KA 6/18 R
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Normen:§ 371 BGB, § 736 BGB, § 160 HGB, § 133 UmwG 1995, § 95 SGB 5, § 137e SGB 5, § 135 SGB 5, § 42 SGB 1, § 50 SGB 10, § 45 SGB 10

Terminbericht des BSG Nr. 40/19 zu Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und der Vertragsärzte

 

Der 6. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 11.09.2019, in der er in sechs Verfahren in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts sowie in drei Verfahren in Angelegenheiten der Vertragsärzte auf Grund mündlicher Verhandlung zu entscheiden hatte.

1. B 6 KA 2/18 R
SG Hannover, Urt. v. 02.09.2015 - S 78 KA 505/10
SG Celle-Bremen, Urt. v. 08.11.2017 - L 3 KA 109/15

Streitig ist, ob die Klägerin als Trägerin eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) in der Rechtsform einer GmbH die Herausgabe einer Bürgschaftserklärung verlangen kann, die eine ihrer Gesellschafterinnen bei Zulassung des MVZ dem beigeladenen Zulassungsausschuss (ZA) vorgelegt hatte. Das MVZ wurde 2008 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Im Juli 2009 schloss die I. GmbH & Co. KG, von der die Bürgschaftserklärung stammte (= Altgesellschafterin), mit der G. GmbH & Co. KG (= Neugesellschafterin) einen Ausgliederungs- und Übernahmevertrag nach dem Umwandlungsgesetz (UmwG), der am 30.07.2009 in das Handelsregister eingetragen wurde. Darin übertrug die Altgesellschafterin alle Aktiva und Passiva auf die Neugesellschafterin; ausgenommen blieb nur ihr Anteil an der Neugesellschafterin. Die Klägerin unterrichtete den ZA über den Gesellschafterwechsel, reichte eine Bürgschaftserklärung der Neugesellschafterin zu den Akten und bat um Rückgabe der von der Altgesellschafterin ausgestellten Bürgschaftserklärung. Daraufhin stellte der ZA fest, dass die Altgesellschafterin ausgeschieden und die Neugesellschafterin zulässigerweise in die Träger-GmbH des MVZ eingetreten sei, die Bürgschaftserklärung der Altgesellschafterin aber bei den Akten zu verbleiben habe. Den nur dagegen gerichteten Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss (BA) zurück, weil die Altgesellschafterin für alle bis zu ihrem Ausscheiden entstandenen Forderungen weiterhin hafte. Im Klageverfahren hat die Klägerin eine mit der Altgesellschafterin am 10.01.2012 abgeschlossene Vereinbarung zur Abtretung des Herausgabeanspruchs vorgelegt.
Das Sozialgericht hatte die Klage als unbegründet abgewiesen, weil der Gesellschafterwechsel nicht zu einer Entlassung der Altgesellschafterin aus der Haftung geführt habe und der Klägerin die Aktivlegitimation fehle. Während des Berufungsverfahrens hat die Klägerin eine Abtretungsvereinbarung mit der Neugesellschafterin vom 01.11.2017 präsentiert. Das Landessozialgericht hatte den Beklagten zu der Feststellung verurteilt, dass die Bürgschaftserklärung vom 18.02.2008 an die Klägerin herauszugeben ist. Die Neugesellschafterin haben den auf sie übergegangenen Herausgabeanspruch wirksam an die Klägerin abgetreten. Der Herausgabeanspruch sei auch entstanden. Zwar sei die Bürgschaftsverpflichtung noch nicht durch Entfallen der Hauptschuld erloschen, doch seien die Regelungen zu der auf fünf Jahre begrenzten Nachhaftung des aus einer Personengesellschaft ausscheidenden Gesellschafters entsprechend anzuwenden.
Mit ihren Revisionen wenden sich der Beklagte und die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) gegen die entsprechende Heranziehung der Vorschriften zur Begrenzung der Nachhaftung eines ausgeschiedenen Gesellschafters auf die Bürgschaftsverpflichtung der Gesellschafter der Träger-GmbH eines MVZ.

Die Revisionen des beklagten Berufungsausschusses und der beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) wurden zurückgewiesen. Lediglich klarstellend hat das BSG den Entscheidungsausspruch des Berufungsurteils geändert und festgestellt, dass der beigeladene Zulassungsausschuss die Bürgschaftserklärung an die Klägerin herauszugeben hat.

Nach Auffassung des BSG ist die Klage als kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage zulässig. Der zutreffend beklagte Berufungsausschuss kann die Urkunde über die Bürgschaftserklärung allerdings nicht selbst herausgeben, da sie nicht in seinem Besitz, sondern in den Akten des Zulassungsausschusses ist. Der Zulassungsausschuss wiederum kann trotz seiner Beiladung zum Verfahren nicht direkt zur Herausgabe der Urkunde verurteilt werden. Der feststellende Ausspruch bindet jedoch auch ihn als Beigeladenen. Nach allgemeinen Grundsätzen kann davon ausgegangen werden, dass der Zulassungsausschuss als Behörde auch einen lediglich feststellenden Ausspruch befolgt.

Die Klägerin wurde nach den Feststellungen des Landessozialgerichts durch Abtretungsvereinbarung mit der Neugesellschafterin zur Inhaberin eines Anspruchs auf Herausgabe der Bürgschaftsurkunde entsprechend § 371 BGB für den Fall des Erlöschens oder des endgültigen Wegfalls der mit der Bürgschaft gesicherten Forderungen. Der Herausgabeanspruch ist zwischenzeitlich auch entstanden. Allerdings stellt sich hier nicht die Frage, ob die Regelungen zur Beschränkung der Nachhaftung des aus einer Personengesellschaft ausgeschiedenen Gesellschafters auf fünf Jahre (§ 736 Abs. 2 BGB i.V.m. § 160 Abs. 1 HGB) entsprechend anzuwenden sind. Vielmehr sind sowohl die Verpflichtung als auch die damit verbundenen Rechte aus der noch von der Altgesellschafterin abgegebenen Bürgschaftserklärung mit der Ausgliederung und Übernahme des Großteils ihres Vermögens nach dem Umwandlungsgesetz ab Eintragung in das Handelsregister im Wege der partiellen Gesamtrechtsnachfolge auf die Neugesellschafterin übergegangen. Für eine solche Konstellation regelt § 133 Abs. 3 UmwG eine auf fünf Jahre beschränkte Nachhaftung der Altgesellschafterin unmittelbar; sie gilt auch für Verpflichtungen aus Bürgschaftserklärungen nach § 95 Abs. 6 Satz 2 SGB V. Die Neugesellschafterin ist aber nicht nur als Rechtsnachfolgerin der Altgesellschafterin aus der noch von dieser abgegebenen Bürgschaftserklärung verpflichtet, sondern hat bei ihrem Eintritt zudem eine eigene Bürgschaftserklärung abgegeben, welche auch bereits zuvor beim Betrieb des MVZ entstandene Forderungen von KÄV und Krankenkassen umfasst. Nach Ablauf des fünfjährigen Nachhaftungszeitraums besteht kein Grund mehr dafür, dass KÄV und Krankenkassen auch noch auf die von der Altgesellschafterin ausgestellte Bürgschaftserklärung zugreifen können. Diese ist deshalb an die Neugesellschafterin als Schuldnerin der übergegangenen Bürgschaftsverpflichtung bzw. – nach Abtretung – nunmehr an die Klägerin herauszugeben.

2. B 6 KA 17/18 R
LSG Berlin-Potsdam, Urt. v. 27.06.2018 - L 7 KA 46/14 KL

Das klagende Unternehmen beantragte 2013 bei dem beklagten Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA), nach § 137e Abs. 7 SGB V eine Richtlinie zur Erprobung des von ihr angebotenen D. Tests zu beschließen. Den D. Test hat die Klägerin zur Durchführung der Urin-Proteomanalyse (UPA) zur Erkennung der Diabetischen Nephrophatie (DN) entwickelt. Die DN ist eine durch Diabetes mellitus verursachte chronische Nierenerkrankung. In Deutschland ist sie die häufigste Ursache für die Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz. Die Proteomanalyse soll bei Diabetikern mit arterieller Hypertonie dazu dienen, eine DN zu einem sehr frühen Zeitpunkt festzustellen oder vorherzusagen und damit eine frühere oder gezieltere Therapie zu ermöglichen. Der Beklagte lehnte den Antrag gestützt auf eine Potenzialbewertung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) ab. Aus den eingereichten Unterlagen gehe nicht hervor, dass die Methode hinreichendes Potenzial für eine Erprobung habe. Bereits 2011 hatte die Kassenärztliche Bundesvereinigung bei dem Beklagten auf der Grundlage von § 135 Abs. 1 SGB V die Bewertung des diagnostischen Verfahrens der UPA zur Erkennung einer DN beantragt. Diesen Antrag nahm der Beklagte an und leitete das Bewertungsverfahren ein. Mit Beschluss vom 15.09.2016 beschloss er, die UPA zur Erkennung einer DN bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes Mellitus und arteriellem Hypertonus in Anlage III ("Methoden, deren Bewertungsverfahren ausgesetzt ist") der Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (MVV-RL) mit der Maßgabe aufzunehmen, dass die im Rahmen seiner Bewertung aufgeworfenen ungeklärten Fragen durch aussagekräftige wissenschaftliche Unterlagen bis zum 30.06.2020 beantwortet würden. Der Beklagte begründete seine Entscheidung damit, dass das IQWiG keine wissenschaftlichen Studien habe identifizieren können, die für eine Bewertung des Nutzens geeignet gewesen wären, wohl aber eine Studie (PRIORITY), deren Ergebnisse eine Aussage zum Nutzen der Proteomanalyse erwarten lasse.
Widerspruch und Klage blieben ohne Erfolg. Das Landessozialgericht hatte ausgeführt, soweit die Klägerin die Aufnahme der UPA in den Katalog der anerkannten Behandlungsmethoden nach § 135 Abs. 1 SGB V begehre, sei sie bereits nicht in eigenen Rechten betroffen und die Klage unzulässig. Soweit sie den Erlass einer Erprobungsrichtlinie nach § 137e SGB V verfolge, fehle es am hinreichenden Potenzial der Methode für eine Erprobung. Zu Recht habe der Beklagte seine Prüfung allein anhand der von der Klägerin in ihrem Antrag angegebenen Studien vorgenommen. Auf Grund der Beschränkungen, die die Klägerin im Antragsformular hinsichtlich der Zielpopulation der Studie gemacht habe, dürften auch nur Studien mit identischer Population verwertet werden.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision, das Landessozialgericht habe sich zu Unrecht nicht mit den Inhalten des Verfahrens nach § 135 SGB V befasst. Es seien nicht nur die von ihr im Antrag angegebenen Studien, sondern auch alle weiteren während der Verfahrenslaufzeit erstellten Studien einzubeziehen. Diese hätten einen erheblichen Nutzen der UPA gegenüber herkömmlichen Methoden gezeigt. Eines Abwartens der Ergebnisse der PRIORITY-Studie bedürfe es daher nicht mehr.

Die Revision der Klägerin ist ohne Erfolg geblieben.

Nach Auffassung des BSG sind ihre Hauptanträge – wie das Landessozialgericht richtig gesehen hat – unzulässig. Die Klägerin als Herstellerin und Anbieterin eines diagnostischen Verfahrens – Urin-Proteomanalyse (UPA) zur Klärung einer diabetischen Nephropathie – hat weder einfachrechtlich noch grundrechtlich einen Anspruch auf Aufnahme eines von ihr angebotenen Verfahrens in die Richtlinie Methoden Vertragsärztliche Versorgung (MVV-RL) des beklagten Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA). Über die Anwendung des § 135 Abs. 1 SGB V entscheidet der GBA unter Berücksichtigung der Belange der Versicherten sowie der Leistungserbringer und der Kostenträger; die Klägerin als Herstellerin eines neuen Diagnoseverfahrens ist nach § 135 Abs. 1 SGB V nicht antragsberechtigt. Sie kann deshalb auch nicht verlangen, dass über einen von ihr gestellten Antrag auf Aufnahme in die MVV-RL in der Sache entschieden wird.

Die Hilfsanträge sind dagegen zulässig, soweit sie auf eine Erprobung des Verfahrens nach § 137e Abs. 7 SGB V gerichtet sind. Über solche Anträge entscheidet der GBA durch Bescheid, und einen solchen Bescheid kann der Antragsteller gerichtlich überprüfen lassen. Die Klage bleibt aber ohne Erfolg, weil der beklagte GBA das die UPA betreffende Bewertungsverfahren nach § 135 Abs. 1 SGB V aussetzen durfte. Der Beklagte hat auf den Antrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung das Verfahren nach § 135 Abs. 1 SGB V formell eingeleitet, das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) beteiligt und das Verfahren mit Beschluss vom 15.09.2016 ausgesetzt. Das IQWiG hatte keine klaren Nutzenbelege des neuen Verfahrens finden können, aber auf eine groß angelegte Studie (PRIORITY) verwiesen, von der künftig Ergebnisse zu erwarten seien. Daraufhin hat der GBA die UPA in die Anlage III der MVV-RL aufgenommen, in der Methoden aufgeführt werden, deren Bewertung beantragt, das jeweilige Verfahren aber ausgesetzt ist. Dieser Aussetzungsbeschluss für ein Verfahren nach § 135 Abs. 1 SGB V "sperrt" hier die Durchführung eines Verfahrens nach § 137e SGB V im Hinblick auf dieselbe Methode.

Von der PRIORITY-Studie sind wichtige Erkenntnisse zum Nutzen und zur Aussagekraft der UPA zu erwarten; es erscheint im Hinblick auf die Studienlage, die das IQWiG beschrieben hat, zumindest vertretbar, vor Vorlage der PRIORITY-Studie keine Erprobungsrichtlinie nach § 137e SGB V zu erlassen. Die Klägerin hat keinen Anspruch darauf, dass der Beklagte eine isolierte Feststellung zum "Potenzial" einer Methode trifft, solange der Erlass einer Erprobungsrichtlinie selbst nicht in Betracht kommt.

3. B 6 KA 15/18 R
SG Kiel, Urt. v. 10.09.2014 - S 16 KA 227/11
LSG Schleswig, Urt. v. 20.02.2018 - L 4 KA 8/15

4. B 6 KA 21/19 R
SG Kiel, Urt. v. 10.09.2014 - S 16 KA 228/11
LSG Schleswig, Urt. v. 20.02.2018 - L 4 KA 10/15

5. B 6 KA 22/19 R
SG Kiel, Urt. v. 10.09.2014 - S 16 KA 228/11
LSG Schleswig, Urt. v. 20.02.2018 - L 4 KA 13/15

6. B 6 KA 23/19 R
SG Kiel, Urt. v. S 16 KA 230/11, 10.09.2014
LSG Schleswig, Urt. v 20.02.2018 - L 4 KA 11/15

In den Verfahren 3) bis 6) sind Regresse wegen der Verordnung von Arzneimitteln durch einen auf dem Fachgebiet der Orthopädie tätigen Vertragsarzt (Verfahren 5) bzw. durch die BAG, der er seit 2007 angehört, in den Jahren 2006 bis 2008 umstritten. Es geht um den Einsatz von TNF-Alpha-Inhibitoren (Handelsnamen Humira® und Enbrel®) zur Behandlung rheumatischer Erkrankungen sowie von Teriparatid (Handelsname Forsteo®) zur Therapie der Osteoporose.
Die Verfahren 4), 5) und 6) betreffen Regressfestsetzungen des beklagten Beschwerdeausschusses, die auf Antrag der zum Verfahren beigeladenen AOK wegen der Unzulässigkeit entsprechender Verordnungen erfolgt sind. Der Beklagte ist der Auffassung, die oben genannten Wirkstoffe bzw. Arzneimittel hätten im Hinblick auf Therapiehinweise des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht verordnet werden dürfen. Das Verfahren 5) betrifft die Verordnung von Humira® und Enbrel® im Jahr 2006, das Verfahren 4) dieselben Arzneimittel im Jahr 2007. Das Verfahren 6) hat Regresse wegen der Verordnung von Forsteo® in den Jahren 2007 und 2008 zum Gegenstand.
Das Sozialgericht hatte die Klagen jeweils abgewiesen. Das Landessozialgericht hatte die Berufung der Klägerin im Verfahren 6) zurückgewiesen, weil die klagende BAG das Mittel im Hinblick auf Einschränkungen, die sich aus einem Therapiehinweis des GBA ergeben, nicht hätte einsetzen dürfen. Dagegen richtet sich die Revision der Klägerin.
In den Verfahren 4) und 5), die Regresse wegen der Verordnung von TNF-alpha-Inhibitoren betreffen, hatte das Landessozialgericht die Urteile des Sozialgerichts und die Bescheide des Beklagten aufgehoben. Dieser habe nicht berücksichtigt, dass hinsichtlich der Behandlung von Rheumapatienten mit diesem Wirkstoff nachträglich im Jahr 2010 das in der Prüfvereinbarung im Rahmen der Richtgrößenprüfung vorgesehenen Zweitmeinungsverfahren durchgeführt worden sei. Dieses habe ergeben, dass die von der Klägerin praktizierte Verordnungsweise teilweise als wirtschaftlich zu beurteilen sei. Das hätte der beklagte Beschwerdeausschuss auch bei der Prüfung der Rechtmäßigkeit von Regressen, die frühere Zeiträume betreffen, berücksichtigen müssen. Dagegen richten sich die Revisionen des Beklagten.
Das Verfahren 3) betrifft einen Arzneikostenregress als Ergebnis einer Richtgrößenprüfung für das Jahr 2007. Die klagende BAG hatte die für die Fachgruppe der Orthopäden vereinbarte Richtgröße um mehr als 600% überschritten, ganz überwiegend wegen der Verordnung von TNF-Alpha-Inhibitoren und Teriparatid.
Das Sozialgericht hatte die Klage gegen den Bescheid des Beklagten, der einen Regress in Höhe von ca. 850.000 Euro festgesetzt hatte, abgewiesen. Das Landessozialgericht hatte das Urteil des Sozialgerichts und den angefochtenen Bescheid aufgehoben. Die Feststellungen des Beklagten zur Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise der Klägerin und zum Fehlen von Praxisbesonderheiten seien nicht zu beanstanden. Der Beklagte habe aber nicht sichergestellt, dass die Klägerin nicht doppelt in Anspruch genommen werden könne, zum einen aus den im Wege der Einzelfallprüfung zu Gunsten der AOK festgesetzten Regressen (Verfahren 4 bis 6), zum anderen aus dem teilweise identische Zeiträume erfassenden Richtgrößenregress (Verfahren 3). Der Beklagte macht mit seiner Revision geltend, er habe die auf die AOK entfallenden Kosten von dem Verordnungsvolumen, das er anhand der für das Jahr 2007 maßgeblichen Richtgröße geprüft habe, abgezogen, so dass eine doppelte Inanspruchnahme der Klägerin nicht zu befürchten sei. Die Klägerin verteidigt insoweit das Berufungsurteil und macht mit ihrer Gegenrüge geltend, es fehle schon an den Voraussetzungen für die Festsetzung eines Regresses, u.a. weil der Mehraufwand der Klägerin durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt sei.

zu 3.

Die Revision des beklagten Beschwerdeausschusses hat ganz überwiegend Erfolg gehabt.

Entgegen der Annahme, die dem Berufungsurteil zu Grunde liegt, haben die Prüfgremien die Beträge, die Gegenstand der Regressanträge der AOK sind (Verfahren 4-6), aus dem Verordnungsvolumen der Praxis der Klägerin herausgerechnet. Lediglich Kosten in Höhe von 12.570 Euro für zwei Versicherte der AOK waren auch Gegenstand des Vergleichs des Verordnungsvolumens der Klägerin mit dem Richtgrößenvolumen; insoweit hat das BSG den angefochtenen Bescheid zu Gunsten der Klägerin korrigiert.

Ansonsten war der Bescheid nicht zu beanstanden. Der Umstand, dass eine Krankenkasse einzelfallbezogen Regressanträge wegen der Unzulässigkeit von Arzneiverordnungen stellt, hindert die Durchführung der – zum damaligen Zeitpunkt – gesetzlich vorgeschriebenen Richtgrößenprüfung nicht. Solche Anträge und das damit verbundene Verordnungsvolumen müssen bei der Richtgrößenprüfung berücksichtigt werden, weil nach der gesetzlichen Konzeption grundsätzlich zulässige – aber möglicherweise unwirtschaftliche – Verordnungen am Maßstab der Richtgröße auf Wirtschaftlichkeit untersucht werden sollen. Eine Sperrwirkung von Regressanträgen wegen unzulässiger Verordnungen für das Richtgrößenverfahren tritt aber nicht ein, schon weil die Verfahren wegen unzulässiger Verordnungen nur auf Antrag der jeweils betroffenen Krankenkasse durchgeführt werden und der Antrag einer Krankenkasse nicht für oder gegen alle anderen Krankenkassen wirken kann.

Die Klägerin hat sich im Berufungsverfahren in erster Linie auf Praxisbesonderheiten berufen, um damit die weit oberhalb der Richtgröße liegenden Verordnungskosten zu begründen. Dem ist der Beklagte ohne Verletzung von Bundesrecht nicht gefolgt. Ganz überwiegend beruht die Überschreitung der Richtgröße auf unzulässigen Verordnungen derjenigen Arzneimittel, die auch Gegenstand der Einzelfallregresse der AOK sind, mit dem Unterschied, dass hier andere Krankenkassen Kostenträger waren. Der Beklagte war nicht gehindert, die Unzulässigkeit und – soweit eine solche nicht vorlag – Unwirtschaftlichkeit der Verordnungen festzustellen. Unzulässige oder unwirtschaftliche Verordnungen begründen für sich genommen keine Praxisbesonderheit.

zu 4. - 6.

In den Verfahren 4-6 (Einzefallregresse wegen der Verordnung von TNF-Alpha-Inhibitoren und Teriparatid) ist das BSG von folgenden Grundsätzen ausgegangen:

• Einzelfallregresse wegen unzulässiger Verordnungen können auch für Zeiträume festgesetzt werden, in denen die Verordnungsweise einer Praxis anhand von Richtgrößen geprüft wird. Allerdings ist diese Prüfung auf die arzneimittelrechtliche oder vertragsarztrechtliche Unzulässigkeit von Verordnungen beschränkt; neben der Richtgrößenprüfung darf einzelfallbezogen nur untersucht werden, ob Arzneimittel außerhalb ihrer Zulassungsindikation oder im Widerspruch zu gesetzlichen Vorgaben oder solchen in den Richtlinien des GBA erfolgt sind. Ist das nicht der Fall, ist für die einzelfallbezogene Prüfung der Wirtschaftlichkeit neben einer Richtgrößenprüfung kein Raum.

• Leitlinien oder Verordnungsempfehlungen der medizinischen Fachgesellschaften stehen Verordnungseinschränkungen im Gesetz oder in Richtlinien des GBA nicht gleich. Selbst wenn ein Therapiehinweis des GBA inhaltlich einer älteren Leitlinienempfehlung der Fachgesellschaft entspricht, sind Verordnungen aus der Zeit vor Inkrafttreten des Therapiehinweises nicht vertragsarztrechtlich unzulässig, sondern allenfalls unwirtschaftlich und können deshalb neben einer Richtgrößenprüfung nicht einzelfallbezogen regressiert werden.

• Darf ein Medikament arzneimittelrechtlich ohne vorangegangenen Behandlungsversuch mit anderen Präparaten nur unter engen Voraussetzungen – z.B. schwere, chronische oder progrediente Erkrankung – eingesetzt werden, führt die Nichtbeachtung dieser Einschränkung zur Unzulässigkeit der Verordnung. Das ist im Streitfall im gerichtlichen Verfahren zu klären.

• Tritt während der laufenden Behandlung eines Patienten mit einem bestimmten Arzneimittel ein Therapiehinweis des GBA in Kraft, dass der Einsatz dieses Mittels unzulässig ist, kann die Fortführung der Therapie für einen begrenzten Zeitraum gleichwohl zulässig sein, wenn aus medizinischen Gründen ein sofortiges Absetzen des betroffenen Medikaments nicht vertretbar war. Dem müssen die Prüfgremien und – im Streitfall – die Gerichte auf entsprechenden Vortrag des Arztes nachgehen.

• Das für den Bezirk der beigeladenen KÄV im Zusammenhang mit der Richtgrößenprüfung vereinbarte "Zweitmeinungsverfahren", das mit der klagenden BAG im Jahr 2010 durchgeführt worden ist, hat keinen Einfluss auf die Beurteilung der arzneimittel- und vertragsarztrechtlichen Zulässigkeit von Verordnungen aus den Jahren 2007 und 2008.

Daraus ergeben sich für die einzelnen Verfahren folgende Ergebnisse:

Im Verfahren Nr. 6 (Regress wegen der Verordnung von Forsteo® in den Jahren 2007 und 2008) ist der maßgebliche Therapiehinweis des GBA, den die Klägerin nicht beachtet hat, am 24.03.2007 in Kraft getreten. Verordnungen aus der Zeit davor waren nicht unzulässig; insoweit hat der Senat die vorinstanzlichen Entscheidungen und den Bescheid des Beklagten aufgehoben. Ob die Fortsetzung einer Behandlung mit Forsteo® ab diesem Tag ausnahmsweise zulässig war, kann der Senat nicht abschließend beurteilen. Insoweit ist der Rechtsstreit an das Landessozialgericht zurückverwiesen worden. Die Verordnungen von Forsteo® ab dem 24.03.2007 an nicht unmittelbar bis zu diesem Tag mit diesem Arzneimittel behandelte Patienten waren unzulässig; insoweit hat der Senat die Revision der Klägerin zurückgewiesen.

Im Verfahren Nr. 5 (Regress wegen TNF-Alpha-Inhibitorenim Jahr 2006) war zwischen den Präparaten Enbrel® und Humira® zu differenzieren. Zu Enbrel® gab es einen Therapiehinweis des GBA, den der Kläger nicht beachtet hat. Insoweit hat der Senat auf die Revision des Beklagten das Urteil des Landessozialgericht geändert und die Berufung des Klägers zurückgewiesen. Zu Humira® ist der maßgebliche Therapiehinweis des GBA erst am 12.07.2007 in Kraft getreten und war deshalb nicht einschlägig. Allerdings steht nicht fest, dass der Kläger die arzneimittelrechtlichen Zulassungseinschränkungen für Humira® beachtet hat; das muss das Landessozialgericht nach Zurückverweisung des Rechtsstreits einzelfallbezogen klären.

Im Verfahren Nr. 4 (Regress wegen der Verordnung von Enbrel® und Humira® 2007 und 2008) waren die Verordnungen von Enbrel® insgesamt unzulässig. Humira® durfte die Klägerin grundsätzlich ab dem 12.07.2007 nicht mehr verordnen. Deshalb ist auf die Revision des Beklagten das Urteil des Landessozialgerichts insoweit geändert und die Berufung der Klägerin zurückgewiesen worden. Wegen der Verordnung von Humira® aus der Zeit bis zum 11.07.2007 sowie – für spätere Zeiträume – zur Behandlung von Patienten, die unmittelbar bis zu diesem Tag mit Humira® behandelt worden sind, ist der Rechtsstreit an das Landessozialgericht zurückverwiesen worden.

7. B 6 KA 13/18 R
SG Kiel, Urt. v. 09.09.2015 - S 16 KA 355/11
LSG Schleswig, Urt. v. 24.04.2018- L 4 KA 3/16

Die Beteiligten streiten über eine Honorarrückforderung wegen Überzahlung des Honorarkontos. Der Kläger, ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Anästhesist, war bis zur Gründung einer Gemeinschaftspraxis im Bezirk der beklagten KÄV in Einzelpraxis tätig und nahm bis zum Quartal 1/2006 an diversen Strukturverträgen "Ambulantes Operieren" mehrerer Krankenkassen und Kassenverbände teil. Hierfür erhielt er jeweils nach Quartalsende Abschlagszahlungen. Erst nach Aufgabe der Einzelpraxis erstellte die Beklagte die Endabrechnungen für das Ambulante Operieren und buchte die daraus resultierenden Gutschriften und Belastungsbeträge auf das Einzelpraxisabrechnungskonto des Klägers. Ab Juli 2007 wandte sich die Beklagte mit zahlreichen Schreiben an den Kläger mit der Bitte um Ausgleich des Honorarkontos, welches eine Überzahlung aufweise. Mit Bescheid vom 28.02.2011 machte die Beklagte sodann eine Erstattungsforderung i.H.v. 3549,20 Euro geltend. Der Rückforderungsbetrag ergebe sich unter Berücksichtigung von Sollpositionen für den Leistungsbereich Ambulantes Operieren aus den Quartalen 2/2005 bis 4/2005. Der Widerspruch des Klägers, zu dessen Begründung er die Einrede der Verjährung erhob, blieb ebenso ohne Erfolg wie seine Klage und Berufung. Das Landessozialgericht hat die Regelung des § 42 Abs. 2 SGB I herangezogen, wonach vorschussweise erbrachte Leistungen zu erstatten sind, soweit sie die zustehenden Leistungen überschreiten. Es sei kein Grund erkennbar, warum diese erleichterte Rückabwicklungsmodalität bei erhaltenen Vorschüssen nur auf Sozialleistungsempfänger und nicht auf Vertragsärzte Anwendung finden solle. Die Erstattungsforderung sei auch nicht verjährt.
Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, § 42 SGB I gelte ausschließlich im Verhältnis zwischen Sozialleistungsträger und Sozialleistungsempfänger und könne auf die vorliegende Konstellation keine Anwendung finden. Die Honoraransprüche und -zahlungen dienten zwar der Sicherung der wirtschaftlichen Existenz des Arztes, stellten aber keine Sozialleistungen dar. Die Prüfung der Rechtmäßigkeit der Erstattungsforderung richte sich hier vielmehr nach § 50 Abs. 2 SGB X, denn die Überzahlungen des Honorarkontos seien ohne Verwaltungsakt erbracht und zu Unrecht ausgezahlt worden, da ein geringerer Vergütungsanspruch bestanden habe. Der Rückforderungsbescheid sei jedoch außerhalb der Jahresfrist des § 45 Abs. 4 Satz 2 SGB X ergangen.

Die Revision des klagenden Arztes ist ohne Erfolg geblieben.

Nach Auffassung des BSG ist die Entscheidung des Landessozialgerichts im Ergebnis zutreffend. Allerdings teilt der Senat nicht die Auffassung, dass der Rückzahlungsanspruch der Beklagten wegen der Überzahlung von Honorar aus der Teilnahme des Klägers an verschiedenen Strukturverträgen zum ambulanten Operieren in 2005 auf § 42 Abs. 2 SGB I gestützt werden kann. Diese Vorschrift, die sich mit dem Ausgleich von Vorschüssen auf Sozialleistungen befasst, findet, wie der Kläger zu Recht geltend macht, auf vertragsärztliche Honorarzahlungen keine Anwendung. Diese sind keine Sozialleistungen und können auch nicht so behandelt werden.

Anspruchsgrundlage ist vielmehr der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch. Ein solcher Anspruch besteht, wenn in einer öffentlich-rechtlich geprägten Leistungsbeziehung Zahlungen ohne rechtlichen Grund erbracht worden sind. Insoweit genügt es, wenn nach Abschluss des maßgeblichen Leistungszeitraums feststeht, dass die Behörde mehr gezahlt hat, als sie rechtmäßig hätte zahlen müssen. Welches Honorar dem Kläger für seine Leistungen im Rahmen der Strukturverträge zum ambulanten Operieren zusteht, ergibt sich aus den zwischen 2006 und 2008 erfolgten Endabrechnungen der beteiligten Krankenkassen. Da die Beklagte seinem Honorarkonto einen insgesamt um ca 3.500 Euro höheren Betrag zugewiesen hat, muss der Kläger diesen Betrag zurückzahlen. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch verjährt innerhalb von vier Jahren, und diese Frist hat die Beklagte mit Erlass des Rückforderungsbescheides in 2011 gewahrt.

8. B 6 KA 22/18 R
SG Dresden, Gerichtsbescheid v. 02.09.2014 - S 18 KA 127/14
LSG Chemnitz, Urt. v. 25.04.2018 - L 1 KA 22/14

Streitig ist die Abrechnungsfähigkeit der Gebührenordnungsposition (GOP) 27320 EBM-Ä neben der Notfallpauschale nach GOP 01210 EBM-Ä. Im Quartal 3/2012 setzte die beklagte KÄV im Wege quartalsgleicher sachlich-rechnerischer Richtigstellung sämtliche Ansätze der GOP 27320 EBM-Ä (Elektrokardiographische Untersuchung mit mindestens zwölf Ableitungen) von der Notfallvergütung der Klägerin ab, sofern diese in einem Behandlungsfall neben der Notfallpauschale gemäß GOP 01210 EBM-Ä abgerechnet worden waren. Die GOP 27320 EBM-Ä sei eine in Anhang 1, Spalte GP, aufgeführte Leistung und daher nach Ziffer I. Nr. 2.1.3 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä als fakultative (Teil-)Leistung der GOP 01210 EBM-Ä neben dieser nicht gesondert berechnungsfähig. Insbesondere aus der Systematik des EBM-Ä ergebe sich, dass die dem 27. Kapitel des EBM-Ä zugeordnete GOP 27320 lediglich neben den Grundpauschalen dieses Kapitels gesondert berechnungsfähig sei.
Widerspruch, Klage und Berufung der Klägerin hatten keinen Erfolg.
Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, dass lediglich elektrokardiographische Untersuchungen mit weniger als zwölf Ableitungen fakultativer Leistungsinhalt der Notfallpauschale seien. Ferner folge eine Abrechnungsfähigkeit der streitigen GOP aus der Parenthese in Nr. 1 zum Anhang 1 des EBM-Ä, denn danach sei eine in Anhang 1 aufgeführte Leistung dann keine Teilleistung, sofern diese Leistung als GOP im EBM verzeichnet sei. Das EKG mit zwölf Ableitungen sei mit der GOP 27320 EBM-Ä auch als berechnungsfähige GOP gesondert verzeichnet. Die Leistung stehe in unmittelbarem medizinischen oder therapeutischen Zusammenhang mit der Notfallversorgung, ferner gelte die Fachgruppenbindung gemäß Ziffer I. Nr. 1.5 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä im Notfall nicht. Im Übrigen sei die Rechtmäßigkeit der Kalkulation der Notfallpauschale höchst fragwürdig, sofern von der Notfallpauschale mehr Leistungen erfasst sein sollten als von den – höher bewerteten – Grundpauschalen des 27. Kapitels.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg.

Nach Auffassung des BSG haben die Vorinstanzen zutreffend entschieden, dass die angefochtenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen rechtmäßig sind. Die Gebührenordnungsposition (GOP) 27320 EBM-Ä (Elektrokardiographische Untersuchung) ist neben der Notfallpauschale nach GOP 01210 EBM-Ä nicht berechnungsfähig. Wie sich aus der Leistungslegende zur Notfallpauschale nach GOP 01210 i.V.m. Anhang 1 zum EBM-Ä ergibt, ist ein EKG fakultativer Leistungsinhalt dieser Notfallpauschale. Dies gilt unabhängig von der Zahl der Ableitungen und damit auch für das EKG mit mehr als 12 Ableitungen nach GOP 27320 EBM-Ä.

Etwas anderes folgt nicht aus der Parenthese in der Vorbemerkung Nr. 1 zu Anhang 1 EBM-Ä, nach der die nachfolgend aufgeführten Leistungen als solche nicht eigenständig berechnungsfähig sind, "sofern sie nicht als Gebührenordnungspositionen im EBM verzeichnet sind". Die Leistungslegende der Notfallpauschale nach GOP 01210 EBM-Ä verweist unmittelbar auf die "in Anhang 1, Spalte GP, aufgeführten Leistungen" und damit nicht auf die Vorbemerkung Nr. 1 zu Anhang 1 EBM-Ä. Der Ausschluss der Berechnungsfähigkeit folgt aus Nr. 2.1.3 Satz 4 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä. Danach ist eine GOP nicht berechnungsfähig, wenn deren obligate und – sofern vorhanden – fakultative Leistungsinhalte vollständig Bestandteil einer anderen berechneten GOP sind. Zwar ist der Wortlaut der im EBM-Ä getroffenen Regelungen insoweit nicht eindeutig. Wenn mit der Klägerin davon auszugehen wäre, dass in Anwendung der Vorbemerkung Nr. 1 zu Anhang 1 EBM-Ä alle im EBM-Ä eigenständig verzeichneten GOP neben der Notfallpauschale abrechenbar wären, würde die Definition des fakultativen Leistungsinhalts unter Bezugnahme auf die "in Anhang 1, Spalte GP, aufgeführten Leistungen" in der Leistungslegende zur GOP 01210 mit dem daraus folgenden Ausschluss der Berechnungsfähigkeit jedoch leerlaufen. Dass der Bewertungsausschuss dies beabsichtigt hat, erscheint ausgeschlossen. Nach Auffassung des Senats kommt eine solche nach dem Wortlaut mögliche Auslegung deshalb nicht in Betracht.

9. B 6 KA 6/18 R
SG Potsdam, Urt. v. 22.02.2017 - S 1 KA 137/14
LSG Berlin-Potsdam, Urt. v. 23.03.2018 - L 24 KA 25/17

Die Beteiligten streiten um die sachlich-rechnerische Richtigstellung von Notfallleistungen. Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus, an das im streitgegenständlichen Zeitraum eine Notfallambulanz angegliedert war. Die Beklagte setzte das Honorar der Klägerin für das Quartal 4/2011 unter sachlich-rechnerischer Richtigstellung von 20 Behandlungsfällen fest und gab als Berichtigungsgrund an, dass eine Vergütung von ambulanten Notfallbehandlungen ausgeschlossen sei, wenn der Patient sich anschließend in stationäre Behandlung begeben müsse.
Die hiergegen gerichtete Klage hat das Sozialgericht abgewiesen. Auf die Berufung der Klägerin hat das Landessozialgericht die Entscheidung des Sozialgerichts aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über das Honorar der Klägerin für das Quartal 4/2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Bei den Notfallbehandlungen handle es sich trotz Feststellung von Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit noch nicht um stationäre Behandlungen, weil keine Aufnahme in das Krankenhaus der Klägerin erfolgt sei. Werde der Patient in ein anderes Krankenhaus gebracht oder ambulant weiterbehandelt, läge noch keine Krankenhausbehandlung vor.
Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, dass die streitgegenständlichen Notfälle nicht der vertragsärztlichen Versorgung zuzuordnen und daher vom Sicherstellungsauftrag der KÄV nicht umfasst seien. Es liege kein vertragsärztlicher Notfall vor, wenn ein krankenhausbehandlungsbedürftiger Patient durch ein zugelassenes Krankenhaus behandelt werde. Das Kriterium der Aufnahme in das Krankenhaus sei für eine Zuordnung ungeeignet. Entscheidend sei vielmehr, dass das Handeln der Klägerin nach den maßgebenden Vorschriften dem stationären Sektor zuzuordnen sei. Danach hätten hier Krankenhausbehandlungen vorgelegen, für die kein Anspruch auf Vergütung nach den Vorschriften über die ambulante vertragsärztliche Versorgung bestehe.

Die Revision der beklagten KÄV ist ohne Erfolg geblieben.

Nach Auffassung des BSG hat das Landessozialgericht die Beklagte zu Recht verpflichtet, die Klägerin in den 20 von der sachlich-rechnerischen Berichtigung betroffenen Fällen aus dem Quartal 4/2011 für die durchgeführten ambulanten Notfallbehandlungen zu vergüten. Ambulante Notfallbehandlungen in einem Krankenhaus muss die KÄV auch dann vergüten, wenn sich der Patient anschließend in die stationäre Behandlung eines anderen Krankenhauses begibt.

Die Klägerin hat für die in der Notfallambulanz erbrachten ärztlichen Leistungen Anspruch auf Honorar nach den für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Vergütungsbestimmungen. Ein gesetzlicher oder in der gesetzlichen Systematik angelegter Ausschlusstatbestand stand dem nicht entgegen. Zwar besteht kein gesonderter Honoraranspruch für eine ambulante Notfallbehandlung, wenn ein Patient anschließend in das Krankenhaus aufgenommen wird, in dessen Notfallambulanz er unmittelbar davor notfallmäßig versorgt worden ist. Die Untersuchung in der Notfallambulanz bildet in diesem Fall eine Einheit mit der Aufnahmeuntersuchung und der anschließenden stationären Krankenhausbehandlung, die unmittelbar von der Krankenkasse vergütet wird. Der Fall, dass der Patient nach der Notfallbehandlung in ein anderes Krankenhaus aufgenommen wird, ist dem jedoch nicht gleichzustellen. Anderenfalls würde die Behandlung in der Notfallambulanz des ersten Krankenhauses unvergütet bleiben. Die Krankenhausambulanz würde gegenüber einem Arzt, der in einer Notdienstpraxis der KÄV tätig wird, benachteiligt. Zudem kann in der Notfallambulanz des ersten Krankenhauses noch keine verbindliche Entscheidung über die Aufnahme in ein anderes Krankenhaus getroffen werden. Ob für Notfallbehandlungen in einer Krankenhausambulanz ausnahmsweise dann kein Vergütungsanspruch besteht, wenn ein Patient dort mit dem Rettungswagen so schwer erkrankt oder verletzt eingeliefert wird, dass der Rettungstransport anschließend fortgesetzt werden muss, weil der Patient ohne jeden vernünftigen Zweifel sofort und unmittelbar in einem anderen Krankenhaus behandelt werden muss, bedurfte hier keiner Entscheidung des Senats, da eine solche Fallkonstellation nicht in Rede stand.

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 02.09. und 11.09.2019


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