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Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:17.07.2020
Entscheidungsdatum:16.07.2020
Aktenzeichen:B 1 KR 16/19 R, B 1 KR 22/19 R, B 1 KR 15/19 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 109 SGB 5, § 17b KHG, § 1 KHEntgG, § 9 KHEntgG, § 7 KHEntgG, § 275 SGB 5

Terminbericht des BSG Nr. 28/20 zur gesetzlichen Krankenversicherung

 

Der 1. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 16.07.2020, in der er in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung über drei Revisionen auf Grund mündlicher Verhandlung zu entscheiden hatte.

1. B 1 KR 16/19 R
SG Gelsenkirchen, Urt. v. 20.02.2018 - S 17 KR 436/14
LSG Essen, Urt. v. 24.01.2019 - L 5 KR 213/18

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung einer 2011 im Krankenhaus der Beklagten wegen Kniegelenksbeschwerden in der Folge einer zuvor ambulant durchgeführten Arthroskopie erfolgten stationären Behandlung eines Versicherten der klagenden Krankenkasse. Die Klägerin hat auf die Rechnung der Beklagten zunächst 6.254,32 Euro nach DRG I12A auf Grundlage der Kodierung der (unstreitigen) Hauptdiagnose M00.86 (Arthritis und Polyarthritis durch sonstige näher bezeichnete bakterielle Erreger: Unterschenkel <Fibula, Tibia, Kniegelenk>) und der Nebendiagnose T81.4 (Infektion nach Eingriff, anderorts nicht näher klassifiziert) gezahlt, später jedoch den Betrag von 3.383,05 Euro mit der Begründung zurückgefordert, die genannte Nebendiagnose sei nicht zu kodieren.
Das Sozialgericht hat die Beklagte zur Rückzahlung verurteilt, das Landessozialgericht hat die dagegen gerichtete Berufung der Beklagten zurückgewiesen: T81.4 sei nicht als Nebendiagnose zu kodieren, da die bei dem Versicherten bestehende Infektion – über die ambulant eingeleitete und stationär weitergeführte Gabe von Antibiotika hinaus – keinen weiteren therapeutischen oder sonstigen relevanten Versorgungsaufwand erfordert habe. Im Übrigen dürfe nach DKR D003i eine Nebendiagnose nur kodiert werden, wenn es sich dabei um eine "andere Krankheit" als diejenige handele, die bereits mit der Hauptdiagnose erfasst werde. Auch seien die Voraussetzungen für eine Doppelkodierung nicht erfüllt.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 17b KHG, § 1 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG und der Regelungen der DKR (Version 2011) sowie der ICD-10 (Version 2011) zur Kodierung von Diagnosen.

Die zulässige Revision der beklagten Krankenhausträgerin ist nicht begründet.

Die Beteiligten sind sich zu Recht darüber einig, dass hier nach DKR D002f als Hauptdiagnose M00.86 zu kodieren war. Die mit diesem Kode abgebildete Arthritis im Unterschenkel durch bakterielle Erreger ist spezifischer als die mit dem Kode T81.4. abgebildete Infektion nach Eingriff, andernorts nicht klassifiziert. T81.4 ist auch nicht als Nebendiagnose zu kodieren. Eine Nebendiagnose ist nach DKR D003i dann zu kodieren, wenn die Voraussetzungen des Diagnoseschlüssels vorliegen und sich die Erkrankung etc zudem auf das Versorgungsgeschehen tatsächlich im Sinne eines zusätzlichen Aufwands ausgewirkt hat. T81.4 ist auch nicht im Wege der Mehrfachkodierung als Nebendiagnose zu kodieren. Eine Mehrfachkodierung – wie hier für ein und dieselbe Erkrankung (Arthritis) – findet nur in den in DKR D012i abschließend aufgeführten Fallgruppen statt, die hier nicht vorliegen.

2. B 1 KR 22/19 R
SG Karlsruhe, Gerichtsbescheid v. 14.11.2018 - S 9 KR 871/18
LSG Stuttgart, Urt. v. 23.07.2019 - L 11 KR 4533/18

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung von zwei 2015 durchgeführten stationären Behandlungen einer Versicherten der beklagten Krankenkasse im Krankenhaus des Klägers. Der Kläger rechnete beide Behandlungen getrennt in Höhe von insgesamt 4.968,13 Euro ab, während die Beklagte unter Verweis darauf lediglich 2.896,71 Euro gezahlt hat, dass beide Behandlungsfälle nach § 2 Abs. 2 FPV 2015 zusammenzuführen seien: Beide innerhalb von 30 Tagen erfolgten Behandlungsfälle seien der gleichen Hauptdiagnosegruppe (MDC) zugeordnet, während der erste in die medizinische, der folgende in die operative Partition einzugruppieren sei. Der Kläger hält dem entgegen, dass zwischen diesen beiden Behandlungsfällen eine weitere Behandlung im selben Krankenhaus stattgefunden habe. Die mittlere Behandlung sei zwar einer anderen MDC zugeordnet, die beiden anderen Behandlungen (der Reihenfolge nach die erste und dritte Behandlung) folgten dadurch allerdings nicht mehr unmittelbar aufeinander, so dass die Voraussetzungen der Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 2 FPV 2011 nach deren Wortlaut nicht erfüllt seien. Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen, das Landessozialgericht die Berufung des Klägers zurückgewiesen.
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. §§ 7 und 9 KHEntgG und den Bestimmungen der FPV.

Die zulässige Revision des klagenden Krankenhausträgers ist nicht begründet.

Nach Auffassung des BSG belief sich der dem Grunde nach entstandene Vergütungsanspruch der Höhe nach lediglich auf 2.896,71 Euro, da der erste und dritte Behandlungsfall nach § 2 Abs. 2 FPV 2015 zusammenzuführen waren. Entgegen der Annahme des Klägers ist hierfür unerheblich, dass zwischen den beiden derselben MDC (Major Diagnostic Category – Hauptdiagnosegruppe) zugeordneten Behandlungsfällen eine weitere Behandlung stattgefunden hat, die einer anderen MDC zugeordnet ist. Vergütungsregelungen (Kodierregelungen) sind streng nach dem Wortlaut, allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Die Vorschrift in § 2 Abs. 2 FPV 2015 regelt nach ihrem Wortlaut nur die Reihenfolge der Partitionen, denen abgerechnete Fallpauschalen "innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe" zugeordnet sind. Der Wortlaut stellt sogar ausdrücklich klar, das sich die geregelte Reihenfolge der Partition nur auf einen "unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalt" bezieht, also einen Krankenhausaufenthalt der gleichen Hauptdiagnosegruppe. Die Entstehungsgeschichte (norm)vertraglicher Regelungen der FPV unter Heranziehung der Leitsätze des BMG zur KFPV 2004 spielt keine Rolle.

3. B 1 KR 15/19 R
SG Aachen, Urt. v. 13.09.2016 - S 13 KR 410/15
LSG Essen, Urt. v. 13.12.2018 - L 5 KR 738/16

Die klagende Krankenkasse ließ im Krankenhaus der beklagten Krankenhausträgerin durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) von 2009 bis 2015 in 71 Fällen sachlich-rechnerischer Prüfung der Rechnungen durchführen. In keinem der Fälle kam es zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags. Die Krankenkasse zahlte entsprechend langjähriger allgemeiner Praxis dem Krankenhausträger dafür jeweils Aufwandspauschalen in Höhe von 300 Euro je geprüfter Krankenhausrechnung. Sie forderte diese im August 2015 aber mit Hinweis auf Urteile des BSG vom 01.07.2014 und vom 14.10.2014 wieder zurück. Sie entnimmt diesem Urteil, dem auch rückwirkend Bedeutung zukomme, eine Änderung der Rechtsprechung, wonach von den Krankenkassen Aufwandspauschalen an den Krankenhausträger nur bei Auffälligkeitsprüfungen bezüglich der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung (Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung) zu zahlen seien, nicht aber in Fällen der Prüfung sachlich-rechnerischer Richtigkeit der Abrechnung.
Das Sozialgericht hat die im Dezember 2015 erhobene Klage auf Erstattung von geleisteten Aufwandspauschalen abgewiesen, weil dem Krankenhausträger auch für diese MDK-Prüfungen die Aufwandspauschale zustehe. Die Differenzierung seitens des Bundessozialgerichts zwischen sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung und Auffälligkeitsprüfung sei unzutreffend und rechtlich unhaltbar. Auf die Berufung der Klägerin hat das Landessozialgericht das Sozialgerichts-Urteil geändert und die Beklagte zur Zahlung von 21.300 Euro nebst Zinsen ab Rechtshängigkeit verurteilt. Die Beklagte habe in den streitig gebliebenen 71 Abrechnungsfällen keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale gehabt. Der Erstattungsanspruch sei weder durch das verfassungsrechtliche Rückwirkungsverbot noch nach Treu und Glauben ausgeschlossen (Urteil vom 13.12.2018).
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des verfassungsrechtlichen Vertrauensschutzgrundsatzes auch in Verbindung mit dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz, des Rechtsstaatsprinzips und des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V, auf den die Aufwandspauschale gestützt wird. Der Anspruch auf Aufwandspauschalen erfasse auch die den Rechnungsbetrag nicht mindernde Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit, wenn der MDK Behandlungsunterlagen des Krankenhauses beiziehe. Jedenfalls sei die gegenteilige Rechtsprechung des 1. Senats des BSG nicht auf abgeschlossene Aufwandspauschalenfälle anwendbar.

Die zulässige Revision der beklagten Krankenhausträgerin ist begründet, soweit das Landessozialgeicht sie verurteilt hat, der klagenden Krankenkasse mehr als 4.500 Euro zu erstatten.

Zahlungen für vor dem 01.01.2016 eingeleitete sachlich-rechnerische Prüfungen (im Wesentlichen Kodierprüfungen) erfolgten insoweit nach der vom erkennenden Senat in seinem Urteil vom 01.07.2014 begründeten und vom BVerfG nicht beanstandeten Rechtsprechung ohne Rechtsgrund. Krankenhäuser waren daher im Grundsatz zur Rückzahlung dieser zu Unrecht erlangten Leistungen verpflichtet. Denn Krankenhausträger und Krankenkassen sind durch den öffentlich-rechtlichen Rechtsrahmen des gesamten Leistungserbringerrechts einerseits zur Herstellung des jeweils maßgeblichen rechtmäßigen Zustandes verpflichtet. Andererseits sind Krankenkassen und Krankenhäuser aber auch zu einer engen Kooperation im Sinne einer vertrauensvollen Zusammenarbeit und gegenseitigen Rücksichtnahme im Interesse der zu versorgenden GKV-Versicherten verpflichtet. Der Geltendmachung eines Erstattungsanspruchs für vor dem 01.01.2015 gezahlte Aufwandspauschalen steht daher in der hier vorliegenden, durch besondere Umstände gekennzeichneten Konstellation ausnahmsweise der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegen. Die durch frühere Rechtsprechung des BSG gestützte Verwaltungspraxis und das gemeinsame Verständnis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern differenzierte seit Einführung des Fallpauschalensystems nicht zwischen der Wirtschaftlichkeitsprüfung und der für Krankenhäuser kalkulatorisch bedeutsamen Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Auf diese gemeinsame Verwaltungspraxis durften Krankenhäuser vertrauen. Ihr Vertrauen wurde erst durch Bekanntwerden und Auswertung des Urteils vom 01.07.2014 Ende des Jahres 2014 erschüttert, so dass sie sich bis Ende 2014 insoweit gegenüber Krankenkassen auf Treu und Glauben berufen konnten. Ab 01.01.2015 war dieses Vertrauen angesichts der Diskussion des Urteils vom 01.07.2014 in der Fachöffentlichkeit bei generalisierenden Betrachtungsweise jedoch erschüttert, so dass Krankenhäuser nicht darauf vertrauen durften, für sachlich-rechnerische Prüfungen ab 01.01.2015 vorbehaltlos gezahlte Aufwandspauschalen endgültig behalten zu dürfen.

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 09.07. und 17.07.2020



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