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Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:26.11.2020
Entscheidungsdatum:25.11.2020
Aktenzeichen:B 6 KA 14/19 R, B 6 KA 28/19 R, B 6 KA 29/19 R, B 6 KA 30/19 R, B 6 KA 31/19 R
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Normen:§ 115b SGB 5, § 87b SGB 5, § 87 SGB 5, Art 12 GG, Art 3 GG, § 72 SGB 5

Terminbericht des BSG Nr. 42/20 zu Angelegenheiten der Vertragsärzte

 

Der 6. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 25.11.2020, in der er in fünf Verfahren in Angelegenheiten der Vertragsärzte Revisionen aufgrund mündlicher Verhandlung zu entscheiden hatte.

1. B 6 KA 14/19 R
SG Stuttgart, Urt. v. 26.10.2017 - S 24 KA 2554/15
LSG Darmstadt, Urt. v. 14.11.2018 - L 5 KA 416/17

Im Streit steht die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung anlässlich einer Plausibilitätsprüfung wegen Abrechnung der Kostenpauschale Nr. 86516 der Onkologie-Vereinbarung ("Zuschlag zu den Kostenpauschalen 86510 und 86512 für die intravasale zytostatische Tumortherapie gemäß "Onkologie-Vereinbarung" – Anlage 7 zum BVM-Ä"). Die klagende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) besteht aus vier Ärzten, die zur Teilnahme an der Onkologie-Vereinbarung berechtigt sind. Im Quartal 1/2011 berichtigte die beklagte KÄV die Honorarabrechnung der Klägerin hinsichtlich der Nr. 86516 der Onkologie-Vereinbarung in den Fällen, in denen Bisphosphonate in die Gefäße des Patienten (intravasal) eingeleitet wurden, die zur spezifischen Tumortherapie zugelassenen Arzneimittel jedoch oral eingenommen wurden. Nach Ansicht der Beklagten setzt die Abrechnung der Kostenpauschale der Nr. 86516 der Onkologie-Vereinbarung die intravasale Verabreichung von Medikamenten mit dem ATC-Code "L01" ("Antineoplastische und immunmodulierende Mittel) voraus, während die von der Klägerin intravasal verabreichten Bisphosphonate dem ATC-Code "M05B" ("Mittel zur Behandlung von Knochenerkrankungen") unterfielen.
Widerspruch, Klage und Berufung der Klägerin waren erfolglos.
Die Klägerin macht mit ihrer Revision geltend, dass die arzneimittelrechtliche Zulassung bzw. der jeweilige ATC-Code des intravasal verabreichten Arzneimittels für die Abrechnung der streitigen Kostenpauschale unbeachtlich sei. Entscheidend sei vielmehr, dass auch die intravasal verabreichten Bisphosphonate eine zytostatische Wirkung hätten. Im Übrigen folge aus der Protokollnotiz zum Anhang 2 der Onkologie-Vereinbarung, wonach die Kostenpauschale Nr. 86516 für die alleinige Therapie mit Bisphosphonaten nicht berechnet werden kann, dass die intravasale Applikation eines weiteren zytostatischen Medikaments entbehrlich sei. Andernfalls wäre die Protokollnotiz überflüssig.

Das BSG hat die Revision der klagenden Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat das Landessozialgericht zu Recht und mit zutreffender Begründung entschieden, dass der Zuschlag nach Nr. 86516 des Anhangs 2 der Onkologie-Vereinbarung, der nach der hier maßgebenden Fassung (Quartal 1/2011) die "intravasale zytostatische Tumortherapie" voraussetzt, nicht berechnungsfähig ist, wenn zwar Bisphosphonate "intravasal" (intravenös oder -arteriell) appliziert werden, die Zytostatika jedoch vom Patienten oral eingenommen werden. Für die Auslegung der in der Onkologie-Vereinbarung enthaltenen, von den Bundesmantelvertragspartnern vereinbarten Gebührenordnungspositionen (GOP) ist in erster Linie deren Wortlaut maßgebend. Eine analoge Anwendung kommt nicht in Betracht. Insofern gilt nichts Anderes als für die Auslegung der vom Bewertungsausschuss (BewA) beschlossenen GOP des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä).

Eine intravasale zytostatische Tumortherapie setzt danach voraus, dass Zytostatika intravasal verabreicht werden. Bisphosphonate sind keine Zytostatika im Sinne der GOP 86516, weil sie nicht für die kausale Tumortherapie zugelassen sind, sondern in erster Linie Nebenwirkungen der Tumortherapie (Knochenabbau) entgegenwirken. Soweit die Klägerin geltend macht, dass Bisphosphonate neben dem Anwendungsgebiet, für das sie zugelassen sind, auch geeignet seien, die Behandlung der Tumorerkrankung selbst zu unterstützen, kommt es darauf im vorliegenden Zusammenhang nicht an. Das wird insbesondere durch Satz 2 der Protokollnotiz zum Anhang 2 der Onkologievereinbarung bestätigt, der klarstellt, dass die GOP 86516 "für die alleinige Therapie mit Bisphosphonaten" nicht berechnet werden kann. Die Wendung "alleinige Therapie" in der Protokollnotiz ist nach deren Wortlaut auf die in GOP 86516 angesprochene intravasale Therapie zu beziehen. Der (klarstellende) Ausschluss bezieht sich entgegen der Auffassung der Klägerin also nicht nur auf den – praktisch kaum denkbaren – Fall, dass ein an einer Tumorerkrankung leidender Patient ausschließlich mit den (nicht zur Behandlung von Tumorerkrankungen zugelassenen) Bisphosphonaten behandelt wird, sondern auch und gerade auf die hier vorliegende Fallkonstellation, in der allein Bisphosphonate intravasal, Zytostatika jedoch auf anderem Weg verabreicht bzw. eingenommen werden.

2. B 6 KA 28/19 R
SG Kiel, Urt. v. 09.11.2016 - S 16 KA 72/16
LSG Schleswig, Urt. v. 18.06.2019 - L 4 KA 43/17

Die Beteiligten streiten im Rahmen einer Feststellungsklage um Fragen zur Abrechenbarkeit von Anästhesien nach den das ambulante Operieren betreffenden Gebührenordnungspositionen (GOP) des Kapitels 31 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä). Die beklagte KÄV teilte ihren Mitgliedern im Dezember 2015 in einem Rundschreiben mit, dass Narkosen auch dann nach Kapitel 31 Abschnitt 5.3 EBM-Ä zu vergüten seien, wenn der mit dem Anästhesisten zusammenarbeitende MKG-Chirurg seine Leistungen als zahnärztliche Leistungen über die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) abrechnet. Die Honorarbescheide der Anästhesisten würden jedoch mit einem Rückforderungsvorbehalt versehen, damit gewährleistet sei, dass das für die Narkosen geleistete Honorar im Falle eines Unterliegens in einem dazu durchgeführten Klageverfahren teilweise zurückgefordert werden könne. Der Kläger ist ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Anästhesist, der Narkosen im Rahmen von ambulanten Operationen erbringt, die von MKG-Chirurgen durchgeführt werden.
Er beantragte beim Sozialgericht festzustellen, dass er berechtigt sei – bei Vorliegen der Abrechnungsvoraussetzungen im übrigen – Narkosen nach den GOP des Kapitels 31 (… ambulante Operationen …) abzurechnen, auch wenn der MKG-Chirurg als Operateur von der Möglichkeit Gebrauch macht, seine Leistungen nicht gegenüber der KÄV, sondern als zahnärztliche Leistungen gegenüber der KZÄV abzurechnen. Die beklagte KÄV stellte dies ausdrücklich nicht in Frage.
Der Kläger war sowohl vor dem Sozialgericht als auch dem Landessozialgericht erfolgreich.
Mit ihrer Revision machen die beigeladenen Krankenkassenverbände die Unzulässigkeit der Feststellungsklage geltend. Es fehle bereits an einem feststellungsfähigen Rechtsverhältnis und dem erforderlichen Feststellungsinteresse. Ferner rügen sie eine unzutreffende Auslegung von Regelungen des EBM-Ä durch das Landessozialgericht. Sowohl dem Wortlaut der Präambel zu Kapitel 31 Abschnitt 5.3 Nr 1 EBM-Ä als auch der Systematik des EBM-Ä sei zu entnehmen, dass Anästhesien im Zusammenhang mit mund-, kiefer-, gesichtschirurgischen Eingriffen nur dann nach Kapitel 31 EBM-Ä abgerechnet werden dürften, wenn der MKG-Chirurg die ambulante Operation über die KÄV abrechnet und somit vertragsärztlich tätig werde. Demgegenüber seien Anästhesien in der Konstellation, dass der MKG-Chirurg vertragszahnärztlich tätig werde und über die KZÄV abrechnet, nach Kapitel 5 EBM-Ä abzurechnen.

Das BSG hat den Revisionen der beigeladenen Krankenkassen stattgegeben.

Nach Auffassung des BSG kann dabei dahingestellt bleiben, ob die erhobene Feststellungsklage zulässig ist. Jedenfalls hat der klagende Arzt für Anästhesiologie keinen Anspruch auf die begehrte Feststellung. Entgegen seiner Auffassung setzt die Abrechnung von Anästhesien als extrabudgetär vergütete Leistung nach Abschnitt 31.5.3 EBM-Ä voraus, dass auch der Operateur seine Leistungen als ambulante Operationen nach diesem Kapitel abrechnet. Wenn der Anästhesist mit einem MKG-Chirurgen zusammenarbeitet, der von der Möglichkeit Gebrauch macht, seine Leistungen als zahnärztliche Leistungen gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) abzurechnen, kann der an der Operation mitwirkende Anästhesist seine Leistungen allein nach den im Kapitel 5 enthaltenen GOP abrechnen.

Dies folgt aus Nr. 1 der Präambel des Abschnitts 31.5.3 EBM-Ä, die die Abrechnung von Anästhesien nach Abschnitt 31.5.3 davon abhängig macht, dass "ein anderer Vertragsarzt in diesem Zusammenhang eine Leistung entsprechend einer Gebührenordnungsposition des Abschnitts 31.2 erbringt und abrechnet". Dem Landessozialgericht ist zuzustimmen, dass die Regelung durch die Verwendung des Wortes "entsprechend" nicht ganz eindeutig formuliert ist. Allerdings wird dieses Wort im EBM-Ä – nicht durchgehend, aber an zahlreichen Stellen – gleichbedeutend mit dem Wort "gemäß" verwendet. Dass die Formulierung auch hier in diesem Sinne zu verstehen ist, ergibt sich aus dem Zusammenhang der Regelungen. Abschnitt 31.2 enthält GOP für die Abrechnung ambulanter Operationen durch Vertragsärzte, die sich gegenüber der KÄV zur Teilnahme an dem Vertrag gemäß § 115b SGB V (AOP-Vertrag) bereit erklärt haben. Daran anknüpfend werden im Abschnitt 31.5 "Anästhesien im Zusammenhang mit Eingriffen des Abschnitts 31.2" geregelt. Wenn der operierende MKG-Chirurg seine Leistungen auf der Grundlage seiner Zulassung als Zahnarzt gegenüber der KZÄV und nicht auf der Grundlage seiner gleichzeitig bestehenden Zulassung als Vertragsarzt gegenüber der KÄV erbringt und abrechnet, wird keine ambulante Operation nach dem AOP-Vertrag durchgeführt. Diese Auslegung wird im Übrigen von beiden im BewA vertretenen Organisationen – der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband Bund – geteilt. Seinen Gestaltungsspielraum hat der BewA mit der getroffenen Regelung nicht überschritten.

3. bis 5.

Die Verfahren 3. bis 5. betreffen die Höhe des vertragsärztlichen Honorars radiologischer BAGen im Bereich der KÄV Schleswig-Holstein im Jahr 2009. Neben der Bewertung schnittbildradiologischer Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) und deren mangelnder Anpassung im Zuge der Neuregelung der Vergütungssystematik mit Einführung eines unter dem Kalkulationspunktwert liegenden Orientierungswertes ab dem Quartal 1/2009 ist v.a. umstritten, ob für die Berechnung des Regelleistungsvolumens (RLV) für Mitglieder von BAGen unterschiedliche Fallwerte zugrunde gelegt werden dürfen, abhängig davon, ob sie eine Genehmigung zur Erbringung von CT- und/oder MRT-Leistungen haben. In den Verfahren 3. und 5. ist zudem die Rechtmäßigkeit einer Regelung der Honorarverteilungsvereinbarung (HVV) streitig, nach der die RLV für Ärzte in Arztgruppen mit weniger als 20 Ärzten und einer relativen Streuung von mindestens 30% auf Basis der individuellen Fallwerte ermittelt werden ("Individualbudgets").
Das Landessozialgericht hielt in allen drei Verfahren eine Anpassung der Bewertung schnittbildradiologischer Leistungen im EBM-Ä 2009 nicht für erforderlich. Der tatsächliche Auszahlungspunktwert vor Einführung des Orientierungswertes habe wesentlich niedriger gelegen als der Kalkulationspunktwert. Der Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses (EBewA) vom 27./28.08.2008 sei auch insoweit rechtlich nicht zu beanstanden, als darin bei den Fachärzten für Radiologie darauf abgestellt werde, ob ein CT bzw MRT vorgehalten werde. Die Zuordnung zur Gruppe der Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung eines CT und MRT erfordere auch die Genehmigung zur Abrechnung entsprechender Leistungen. In den Verfahren 3. und 5. hat das Landessozialgericht zudem entschieden, dass auch die Bildung von Individualbudgets rechtmäßig sei. Die Vertragspartner auf Landesebene seien ermächtigt gewesen, eine solche Ausgestaltung der RLV in Ausnahmefällen vorzunehmen. Die Beklagte habe nachvollziehbar dargelegt, dass bei Fachgruppen mit einer sehr geringen Anzahl von Ärzten der für die RLV-Bildung im Regelfall heranzuziehende durchschnittliche Fallwert wenig aussagekräftig sei.
Mit ihren Revisionen rügen die Klägerinnen jeweils eine Verletzung von § 87b Abs. 2 und 5, § 87 Abs. 2 SGB V a.F. sowie des Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG (Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit) und des § 72 Abs. 2 SGB V (Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung). Die Bewertung der schnittbildradiologischen Leistungen im EBM-Ä 2009 sei rechtswidrig, denn die EBM-Kalkulation basiere auf falschen Daten und Berechnungsgrundlagen. Die Festlegung eines vom Kalkulationswert deutlich nach unten abweichenden Orientierungspunktwertes ab 2009 hätte zwingend eine Höherbewertung der schnittbildradiologischen Leistungen zur Folge haben müssen. Zudem habe in den BAGen ein einheitlicher Fallwert für die Fachärzte für diagnostische Radiologie zugrunde gelegt werden müssen, da der Beschluss des EBewA auf die Vorhaltung von CT bzw MRT und nicht auf das Vorliegen einer Genehmigung abstelle. Eine BAG trete im Rechtsverkehr und gegenüber der KÄV wie ein Einzelarzt als einheitliche Rechtspersönlichkeit auf. Auch die Bildung von "Individualbudgets" sei rechtswidrig. Es mangele bereits an einer Ermächtigungsgrundlage für eine solche Regelung durch die Partner der Gesamtverträge auf Landesebene. In den Verfahren 4. und 5. wird zudem das Vorliegen von Praxisbesonderheiten bzw. eines Härtefalles geltend gemacht.

3. B 6 KA 29/19 R
SG Kiel, Urt. v. 20.07.2016 - S 16 KA 1083/13
LSG Schleswig, Urt. v. 04.06.2019 - L 4 KA 12/17

Die Klägerin ist eine BAG mit einem Facharzt für Nuklearmedizin und sechs Fachärzten für diagnostische Radiologie, von denen drei eine Genehmigung zur Durchführung von CT- und MRT-Leistungen und drei eine Genehmigung nur zur Durchführung von CT-Leistungen haben. Streitig ist die Vergütung der Klägerin für das Quartal 3/2009.
Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen. Das Landessozialgericht hat die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet, in den im Revisionsverfahren noch streitigen, oben dargestellten Punkten teilte es aber die Rechtsauffassung der Beklagten.

Das BSG hat die Revision der klagenden BAG zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG bestand ein Anspruch auf eine höhere Vergütung im Quartal 3/2009 nicht. Die punktzahlmäßigen Bewertungen der schnittbildradiologischen Leistungen im EBM-Ä 2009 stehen mit höherrangigem Recht in Einklang. Die Partner des BewA haben unter Heranziehung wissenschaftlicher Erhebungen die wertmäßige Relation der einzelnen (radiologischen) Leistungen zueinander im Rahmen des ihnen zukommenden Gestaltungsspielraums festgelegt. Dass im Rahmen einer betriebswirtschaftlichen Kalkulation der Umsätze radiologischer Praxen ein höherer Punktwert kalkuliert worden ist, als mit dem Orientierungswert tatsächlich für 2009 festgelegt werden konnte, macht die Bewertungsrelationen nicht fehlerhaft.

Die Differenzierung im Beschluss des Erweiterten Bundesausschusses (EBewA) vom 27./28.08.2020 bzw. in der Honorarverteilungsvereinbarung (HVV) bei den den Regelleistungsvolumen (RLV) unterfallenden Fachärzten für Diagnostische Radiologie danach, ob diese ein CT und/oder MRT vorhalten, ist rechtmäßig. Im Hinblick auf die erhöhten Kosten bei Vorhalten eines CT und/oder MRT dient sie der Vermeidung eines Mischfallwerts für eine einheitliche Gruppe der Diagnostischen Radiologen, der einerseits die Notwendigkeit der Finanzierung eines CT bzw. MRT nicht hinreichend berücksichtigt, andererseits zu überhöhten Fallwerten bei Ärzten führt, die kein CT bzw. MRT vorhalten.

Zu Recht hat die beklagte KÄV bei der Berechnung des RLV für Mitglieder von BAGen unterschiedliche Fallwerte zugrunde gelegt, abhängig davon, ob sie eine Genehmigung zur Erbringung von CT- und/oder MRT-Leistungen haben. "Vorhalten" im Sinne des Beschlusses des EBewA erfordert nicht nur das Vorhandensein des Geräts, sondern auch die Genehmigung zur Abrechnung der entsprechenden Leistungen. Dem steht auch nicht entgegen, dass die BAG der KÄV bei der Honorarabrechnung als einheitliche Rechtspersönlichkeit gegenübertritt, denn die Ermittlung der RLV erfolgt nach dem Beschluss des EBewA arztbezogen.

Auch die Ermittlung des RLV für Ärzte in Arztgruppen mit weniger als 20 Ärzten und einer relativen Streuung von mindestens 30% auf Basis der individuellen Fallwerte ist rechtmäßig. Die Vertragspartner der HVV waren zu einer solchen Regelung ermächtigt, da der Beschluss des EBewA den Vertragspartnern die Möglichkeit eröffnet hatte, "Modifikationen" der Arztgruppen vorzunehmen. Mit der Regelung wird in angemessener Form dem Umstand Rechnung getragen, dass Durchschnittswerte bei sehr kleinen Arztgruppen wenig aussagekräftig sind und durch einzelne Ausreißer sehr stark verzerrt werden können. Die Grenzziehung bei 20 Ärzten und einer Streubreite von 30% ist nicht erkennbar ungeeignet und hält sich im Rahmen der Gestaltungsfreiheit der Vertragspartner der HVV.

4. B 6 KA 30/19 R
SG Kiel, Gerichtsbescheid v. 06.06.2016 - S 14 KA 697/15
LSG Schleswig, Urt. v. 04.06.2019 - L 4 KA 41/16

Die Klägerin ist eine BAG mit zwei Fachärzten für diagnostische Radiologie, von denen nur einer eine Genehmigung zur Durchführungen von CT- und MRT-Leistungen hat. Streitig ist die Vergütung der Klägerin für das Quartal 2/2009.
Klage und Berufung waren aus den oben dargestellten Gründen erfolglos.

Das BSG hat die Revision der Klägerin aus den unter 3. genannten Gründen zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG bestand ein Anspruch auf eine höhere Vergütung im Quartal 2/2009 nicht. Darüber hinaus waren Praxisbesonderheiten nicht anzuerkennen. Herr M., der über die Genehmigung zur Erbringung von CT- und MRT-Leistungen verfügt, versieht keinen besonderen Versorgungsauftrag und seine Tätigkeit weist keine für die Versorgung relevante Spezialisierung auf. Die Erbringung von CT- und MRT-Leistungen ist gerade das entscheidende Merkmal seiner Zuordnung zur Arztgruppe der "Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit Vorhaltung von CT und MRT". Auch der Umstand, dass Herr M. schwerpunktmäßig CT- und MRT-Leistungen erbringt, Dr. C. hingegen konventionell radiologische Leistungen, ist lediglich Ausdruck der unternehmerischen Freiheit einer BAG, die Zusammensetzung und das Leistungsspektrum der Praxispartner frei zu wählen, rechtfertigt aber nicht die Anerkennung von Praxisbesonderheiten. Die für einen Härteausgleich maßgebliche Grenze von 15% Verlust infolge der Umstellung der Vergütung auf die RLV-Systematik konnte bereits aufgrund der Konvergenzzahlungen, die die Klägerin erhalten hat, nicht eintreten. Mit der Begrenzung der Verluste auf 7,5% werden existenzbedrohende Honorarminderungen ausgeschlossen.

5. B 6 KA 31/19 R
SG Kiel, Gerichtsbescheid v. 06.06.2016 - S 14 KA 699/15
LSG Schleswig, Urt. v. 04.06.2019 - L 4 KA 42/16

Die Klägerin ist dieselbe BAG wie im Verfahren 4.. Streitig ist die Vergütung der Klägerin für das Quartal 3/2009.
Klage und Berufung waren hier ebenfalls erfolglos.

Das BSG hat die Revision der Klägerin aus den unter 3. und 4. genannten Gründen zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hatte die Klägerin auch im Quartal 3/2009 keinen Anspruch auf eine höhere Vergütung.

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 17. und 25.11.2020



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