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Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:21.01.2021
Entscheidungsdatum:20.01.2021
Aktenzeichen:B 1 KR 7/20 R, B 1 KR 15/20 R, B 1 KR 31/20 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 103 SGG, Art 103 GG, Art 2 GG, Art 1 GG, § 35 SGB 1, § 13 SGB 5, § 124 SGG, § 69 SGB 5, § 242 BGB

Terminbericht des BSG Nr. 2/21 zur gesetzlichen Krankenversicherung

 

Der 1. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 20.01.2021, in der er in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung über zwei Revisionen auf Grund mündlicher Verhandlung und eine Revision ohne mündliche Verhandlung zu entscheiden hatte.

In den Fällen 1) und 2) streiten die Beteiligten jeweils über die Obliegenheit Versicherter, die Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mittels elektronischer Gesundheitskarte (eGK) nachzuweisen. Um Leistungen der GKV in Anspruch nehmen zu können, müssen die Versicherten ihre Berechtigung grundsätzlich mit der eGK nachweisen. Auf der eGK ist bei Versicherten, die älter als 14 Jahre sind, ein Lichtbild aufgebracht. Außerdem enthält sie auf dem "Chip" verschiedene Verwaltungsdaten der Versicherten, wie Name, Geschlecht, Anschrift, Versichertenstatus und Krankenversicherungsnummer. Diese Daten werden im Rahmen von Arztbesuchen online mit den bei der Krankenkasse vorliegenden Daten abgeglichen und gegebenenfalls aktualisiert. Dafür wird ein eigenes Netz, die sog. Telematikinfrastruktur (TI) genutzt. Die eGK dient daher auch als "Schlüssel" für die Authentifizierung beim Zugang zur TI. Die TI vernetzt die Akteure der GKV und ermöglicht den Austausch digitaler Informationen, unter anderem im Zusammenhang mit der elektronischen Patientenakte.

A. Mit mündlicher Verhandlung

1. B 1 KR 7/20 R
SG Trier, Urt. v. 19.06.2018 - S 3 KR 17/17
LSG Mainz, Urt. v. 29.08.2019 - L 5 KR 303/18

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin lehnte es ab, ein Foto für die eGK zur Verfügung zu stellen, und beantragte die Ausstellung eines Berechtigungsnachweises in papiergebundener Form. Sie widerspreche der Einführung der eGK und der TI. Die Beklagte lehnte die Ausstellung einer Ersatzbescheinigung ab.
Das Sozialgericht hat die dagegen erhobene Klage abgewiesen. Im Berufungsverfahren hat die Klägerin unter anderem die Einholung von Auskünften der Gesellschaft für Telematik sowie die Anhörung unabhängiger IT-Experten als Sachverständige beantragt. Die gesetzlichen Regelungen zur eGK und zur TI seien wegen Verstoßes gegen das Recht auf informationelle Selbstbestimmung nicht mit dem Grundgesetz vereinbar. Die auf der eGK unverschlüsselt und nicht löschbar gespeicherten Daten könnten jederzeit unzulässig erweitert und damit Metadaten produziert werden. Systemadministratoren könnten die in zentralen Rechenzentren mit nur mittlerem Schutzbedarf gespeicherten Versichertendaten einsehen und sogar verändern. Mit der lebenslang selben Versichertennummer würden alle ihre Daten für immer auffindbar und ihr zurechenbar, damit würde ihr "Recht auf Vergessen" verletzt. Bei den Krankenkassen gebe es eine nur unzureichende Datensicherheit, und es bestehe die Gefahr von Profilbildungen durch die Weitergabe von personenbeziehbaren Gesundheitsdaten. Die Schutzeinstellung des Bundesamts für Sicherheit in der Informationstechnik entspreche nicht der realen Gefährdung. Zudem seien die Zugriffsprotokollierungen unvereinbar mit den Patientenrechten aus dem europäischen Recht. Es sei europarechtswidrig keine Datenschutz-Folgenabschätzung vorgenommen worden. Beim Anschluss der Arztpraxen an die TI sei es zu diversen Datensicherheitsmängeln gekommen.
Das Landessozialgericht hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 29.08.2019). Die Klägerin habe auf der Grundlage der gesetzlichen Regelungen über die eGK keinen Anspruch auf Ausstellung eines anderen Berechtigungsnachweises als auf die der eGK. An der Verfassungsmäßigkeit der maßgebenden gesetzlichen Bestimmungen bestünden keine Zweifel. Der Eingriff in das informationelle Selbstbestimmungsrecht sei nach wie vor durch das überwiegende Allgemeininteresse gerechtfertigt. Aus den von der Klägerin vorgebrachten Zweifeln an der Datensicherheit ergebe sich keine andere Beurteilung. Risiken durch kriminelle Eingriffe könnten nicht gänzlich ausgeschlossen werden. Es seien jedoch ausreichende Vorkehrungen gegen unberechtigte Zugriffe getroffen worden. Die Klägerin habe ihre Zweifel an einer ausreichenden Datensicherheit zwar umfangreich begründet, letztlich handele es sich jedoch um Vermutungen und Befürchtungen, die nicht belegt seien. Der Gesetzgeber bleibe weiterhin verpflichtet, die Daten der Versicherten gegen zweckfremde Verwendung und sonstigen Missbrauch zu schützen und auf sich eventuell künftig zeigende Sicherheitslücken zu reagieren.
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung von § 103 SGG, Art. 103 Abs. 1 GG sowie ihres Grundrechts auf informationelle Selbstbestimmung (Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG). Das Landessozialgericht hätte die von ihr gestellten Beweisanträge zu den Datensicherheitsmängeln des Systems der eGK und der TI nicht unberücksichtigt lassen dürfen. Die TI sei zwischenzeitlich hinreichend verfestigt und der durch die Obliegenheit zur Nutzung der eGK begründete Eingriff in das Recht auf informationelle Selbstbestimmung aufgrund der unzureichenden Datensicherheit insgesamt nicht verhältnismäßig. Das im tatsächlichen Betrieb von eGK und TI vorhandene Schutzniveau habe jedenfalls zur Zeit noch nicht das für eine zumutbare Grundrechtseinschränkung erforderliche Ausmaß erreicht. Die Neuregelungen durch das Patientendaten-Schutz-Gesetz änderten daran nichts. Allein durch normative Akte könne die erforderliche faktische Datensicherheit nicht hergestellt werden. Die Frage der Datensicherheit der eGK und der TI betreffe generelle Tatsachen, die auch einer Aufklärung im Revisionsverfahren zugänglich seien.

Das BSG hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen.

Nach Auffassung des BSG hat die Beklagte es rechtmäßig abgelehnt, die Klägerin mit einem anderen Berechtigungsnachweis als der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) auszustatten. Die gesetzlichen Regelungen zur eGK stehen mit den Vorgaben der Datenschutzgrundverordnung in Einklang und verletzen die Klägerin weder in ihrem Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung noch in ihren Grundrechten nach der Europäischen Grundrechtecharta. Ob die Datenschutzgrundverordnung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung unmittelbar Anwendung findet oder lediglich über die Auffangregelung des § 35 Abs. 2 Satz 2 SGB I, kann insofern dahingestellt bleiben. Ebenfalls dahingestellt bleiben kann, ob vorliegend die Grundrechte des Grundgesetzes oder diejenigen der Europäischen Grundrechtecharta Anwendung finden. Denn der Grundrechtseingriff, der in der Obliegenheit zur Nutzung der eGK liegt, ist nach beiden Maßstäben gerechtfertigt. Der Gesetzgeber will mit der eGK, soweit es um die Pflichtangaben geht, den Missbrauch von Sozialleistungen bei der Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen verhindern und die Abrechnung mit den Leistungserbringern erleichtern. Die Verarbeitung der personenbezogenen Daten der Versicherten ist dabei auf das für die Erreichung dieser legitimen Zwecke zwingend erforderliche Maß beschränkt. Mit den durch das Patientendaten-Schutz-Gesetz neu gefassten Regelungen des SGB V zur eGK und zur Telematikinfrastruktur hat der Gesetzgeber ausreichende Vorkehrungen zur Gewährleistung einer angemessenen Datensicherheit getroffen. Dabei ist er auch seiner Beobachtungs- und Nachbesserungspflicht nachgekommen, indem er unter anderem auf die in der Praxis zu Tage getretenen datenschutzrechtlichen Defizite und Sicherheitsmängel reagiert und entsprechende Gegenmaßnahmen ergriffen hat. Die Einhaltung der datenschutzrechtlichen Vorgaben im Zusammenhang mit der eGK und der Telematikinfrastruktur ist durch die zuständigen Aufsichtsbehörden zu überwachen. Die Versicherten können im Rahmen der speziellen datenschutzrechtlichen Rechtsbehelfe eine Verletzung ihrer Rechte gerichtlich überprüfen lassen. Die gesetzliche Obliegenheit zur Nutzung der eGK und deren Verfassungsmäßigkeit werden hierdurch nicht tangiert. Dafür, dass die Beklagte selbst die gesetzlichen Grundlagen verlassen hat, bestehen keine Anhaltspunkte.

2. B 1 KR 15/20 R
SG Dortmund, Gerichtsbescheid v. 08.08.2016 - S 8 KR 504/15
LSG Essen, Urt. v. 28.03.2019 - L 16 KR 676/16

Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte, taubstumme Kläger, der zuvor mit einer auf unbefristete Weiternutzung seiner bisherigen Krankenversichertenkarte gerichteten Klage erfolglos geblieben war, beantragte für den Besuch eines Zahnarztes die Ausstellung eines Versicherungsnachweises in papiergebundener Form. Er wünsche nicht die Ausstellung der eGK und sei auch nicht zur Einsendung eines Fotos zu diesem Zwecke verpflichtet. Die Beklagte lehnte den Antrag ab und verwies den Kläger auf die Möglichkeit der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V.
Die hiergegen gerichtete Klage, mit der der Kläger insbesondere datenschutz- und datensicherheitsrechtliche Einwände geltend gemacht hat, ist erfolglos geblieben. Im Berufungsverfahren hat der Kläger vorgetragen, die gesetzlichen Regelungen zur eGK und zur TI seien wegen Verstoßes gegen das Recht auf informationelle Selbstbestimmung nicht mit dem Grundgesetz vereinbar. Die auf der eGK unverschlüsselt und nicht löschbar gespeicherten Daten könnten jederzeit unzulässig erweitert und damit ganze Persönlichkeitsprofile erstellt werden. Es bestehe eine erhebliche Missbrauchsgefahr. Ein den Eingriff rechtfertigender Nutzen der eGK sei demgegenüber nicht belegt. Es würden auch aktuell bereits Gesundheitsdaten ohne Kenntnis der Betroffenen auf der eGK gespeichert. Eine Beurteilung der Probleme, die sich aus der Erweiterung und Verarbeitung der Versichertendaten mit XML und XSD sowie neuer angepasster Software ergäben, sei ohne Hinzuziehung spezialisierter Gutachter nicht möglich.
Das Landessozialgericht hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen. Er habe keinen Anspruch auf Ausstellung eines papiergebundenen Ausweises zum Nachweis seiner Anspruchsberechtigung nach dem SGB V anstelle der eGK. Diese diene verpflichtend weiterhin lediglich dem Zweck der Identitätsfeststellung und dem Versicherungsnachweis. Eine maßgebliche Änderung zur Sachlage im Zeitpunkt der Entscheidung des BSG vom 18.11.2014 (B 1 KR 35/13 R) sei nicht eingetreten. Der Kläger habe keine Umstände vorgetragen, aus denen sich aktuell für ihn eine darüber hinausgehende, aus der Verpflichtung zur Nutzung der eGK folgende, konkrete Betroffenheit und Rechtsverletzung ergeben könnte. Soweit er ungeachtet des Regelungsgegenstandes der angefochtenen Bescheide und seines von der Beklagten beschiedenen Antrages die TI als solche inzidenter rechtlich überprüft wissen wolle, sei die gegen die Beklagte als gesetzliche Krankenkasse gerichtete Klage hierfür von vornherein ein untaugliches Instrument. Hinsichtlich der Verarbeitung der ihn betreffenden Daten als Folge der Digitalisierung sei der Kläger in zumutbarer Weise insbesondere auf den Sozialdatenschutz zu verweisen.
Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung von § 124 Abs. 1 SGG, § 103 SGG, Art. 103 Abs. 1 GG sowie des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung. Das Landessozialgericht habe nicht ohne vorherige Nachfrage in seiner Abwesenheit einseitig mündlich verhandeln dürfen. Er habe mehrfach auf einer mündlichen Verhandlung unter Hinzuziehung eines Gebärdendolmetschers bestanden. Infolge einer kurzfristigen Magen-Darm-Erkrankung sei er an der Teilnahme an der anberaumten mündlichen Verhandlung gehindert gewesen. Er habe alles in seiner Macht stehende getan, dies dem Landessozialgericht noch rechtzeitig vor der Verhandlung mitzuteilen. Die von ihm sinngemäß gestellten Beweisanträge zum Stand der konkreten Entwicklung der TI und zu den behaupteten Datensicherheitsmängeln habe das Landessozialgericht nicht unberücksichtigt lassen dürfen. Im Übrigen entspricht sein Vorbringen dem der Klägerin in dem Verfahren B 1 KR 7/20 R.

Das BSG hat die Revision des Klägers im Wesentlichen aus denselben Gründen wie im Fall 1) zurückgewiesen.

Soweit der Kläger zusätzlich eine Verletzung des Grundsatzes der mündlichen Verhandlung und damit zugleich seines Anspruchs auf rechtliches Gehör geltend gemacht hat, hat er nicht hinreichend dargelegt, dass er seinerseits alles getan hat, um sich rechtliches Gehör zu verschaffen.

B. Ohne mündliche Verhandlung

3. B 1 KR 31/20 R
SG Neuruppin, Urt. v. 25.09.2017 - S 33 KR 417/15
LSG Berlin-Potsdam, Urt. v. 26.08.2020 - L 9 KR 462/17

Die Klägerin ist Trägerin eines in den Krankenhausplan des Landes Brandenburg aufgenommenen Krankenhauses. Dort wurde Anfang 2010 die am 15.03.1950 geborene Versicherte nach einem erlittenen Schlaganfall vollstationär zunächst in der neurologischen und nachfolgend in der geriatrischen Abteilung behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten für diese Behandlung 10.875,71 Euro auf der Grundlage der DRG B44A in Rechnung. Hierzu gelangte die Klägerin, indem sie unter anderem die Prozedur 8-550.1 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten) des OPS 2010 verschlüsselte. Die Beklagte veranlasste eine Prüfung durch den MDK, der die Richtigkeit der Abrechnung bestätigte. Sie beglich daraufhin im Juli 2011 den Rechnungsbetrag sowie die von der Klägerin ebenfalls in Rechnung gestellte Aufwandspauschale. Im September 2015 forderte die Beklagte unter Berufung auf das Urteil des BSG vom 23.06.2015 (B 1 KR 21/14 R) einen Betrag von 5.548,52 Euro zurück, weil die Versicherte zum Zeitpunkt der Behandlung noch nicht 60 Jahre alt gewesen sei. In der Folge verrechnete die Beklagte im Oktober 2015 zunächst den gesamten Rechnungsbetrag mit anderen unstreitigen Vergütungsforderungen der Klägerin und zahlte stattdessen einen Betrag von 5.327,18 Euro.
Das Sozialgericht hat die Beklagte nach Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens zur Zahlung von 5.548,52 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Der eingeklagte Vergütungsanspruch der Klägerin sei nicht durch Aufrechnung erloschen. Dabei könne dahingestellt bleiben, ob die Voraussetzungen des OPS 8 550.1 im Fall der Versicherten erfüllt seien. Der Erstattungsforderung der Beklagten habe jedenfalls der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegengestanden. Die Klägerin habe nicht damit rechnen müssen, dass die Beklagte ihre 2011 erfolgte Zahlung im Nachgang zu der Entscheidung des BSG vom 23.06.2015 erneut überprüfen würde. Der MDK habe die Richtigkeit der kodierten Prozeduren bestätigt. Die Beklagte habe mit der Zahlung des vollständigen Rechnungsbetrages und auch der Aufwandspauschale bei der Klägerin das schutzwürdige Vertrauen begründet, die Kodierprüfung sei damit endgültig abgeschlossen. Die Beklagte habe zudem bis zur Entscheidung des BSG in allen Fällen der Kodierung der frührehabilitativen geriatrischen Komplexbehandlung die Zahlung der Vergütung nicht von einem Mindestalter der Patienten abhängig gemacht. Auch auf diese langjährige Verwaltungspraxis habe die Klägerin vertrauen dürfen.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. dem in § 242 BGB verankerten Grundsatz von Treu und Glauben. Die Voraussetzungen einer unzulässigen Rechtsausübung infolge Vertrauensschutzes lägen nicht vor. Es fehle bereits an der Etablierung einer praktizierten einvernehmlichen Verfahrensweise zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bezogen auf die Auslegung des Merkmals "geriatrisch" in OPS 8-550, auf die die Klägerin hätte vertrauen können. Zudem liege kein Fall höchstrichterlicher Billigung vor.

Die Urteile, die ohne mündliche Verhandlung ergehen, werden nicht in der Sitzung verkündet. Sofern die Ergebnisse von allgemeinem Interesse sind, erscheint ein Nachtrag zum Terminbericht nach Zustellung der Urteile an die Beteiligten.

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 14.01. und 21.01.2021



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