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Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:19.05.2021
Entscheidungsdatum:18.05.2021
Aktenzeichen:B 1 A 2/20 R, B 1 KR 11/20 R, B 1 KR 24/20 R, B 1 KR 33/20 R, B 1 KR 34/20 R, B 1 KR 39/20 R, B 1 KR 32/20 R, B 1 KR 37/20 R, B 1 KR 42/20 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 20a SGB 5, § 20 SGB 5, § 37 SGB 4, § 217b SGB 5, § 217g SGB 5, § 87 SGB 4, § 89 SGB 4, Art 87 GG, Art 2 GG, Art 100 GG, § 109 SGB 5, § 7 KHEntgG, § 9 KHEntgG, § 17b KHG, § 69 SGB 5, § 133 BGB, § 157 BGB, § 17c KHG, § 12 SGB 5, § 275 SGB 5, § 301 SGB 5

Terminbericht des BSG Nr. 19/21 zu Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung

 

Der 1. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 18.05.2021, in der er in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung über acht Revisionen auf Grund mündlicher Verhandlung zu entscheiden hatte.

1) B 1 A 2/20 R
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg - L 1 KR 127/16 KL, 22.01.2020

Die Beteiligten streiten über eine Aufsichtsmaßnahme.

Mit dem Präventionsgesetz vom 17.7.2015 wurde ua § 20a SGB V neu gefasst. In den Absätzen 3 und 4 der Vorschrift finden sich Regelungen über die Beauftragung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) durch den klagenden GKV-Spitzenverband zur Unterstützung der Krankenkassen bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten für in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte. Für die Ausführung des Auftrags erhält die BZgA vom GKV-Spitzenverband eine pauschale Vergütung in Höhe von mindestens 0,45 Euro je Versicherten aus dem Betrag, den die Krankenkassen nach § 20 Abs 6 Satz 2 SGB V für Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten aufzuwenden haben. Die Vergütung erfolgt quartalsweise und ist am ersten Tag des jeweiligen Quartals zu leisten. Sie ist jährlich anzupassen (§ 20a Abs 3 Satz 4 bis 6 SGB V). Im Jahr 2016 betrug sie ca 31,8 Mio Euro.

Der Verwaltungsrat des Klägers sperrte mit Beschluss vom 2.12.2015 den im Haushaltsplan vorgesehenen Beitrag zur BZgA in Höhe von 0,45 Euro je Versicherten.

Nach erfolgloser aufsichtsrechtlicher Beratung forderte die Beklagte den Kläger auf, durch einen Beschluss den Sperrvermerk spätestens bis zum 30.12.2015 aufzuheben. Sie kündigte an, anderenfalls den Sperrvermerk im Wege des Selbsteintrittsrechts nach § 37 SGB IV selbst aufzuheben. Der Kläger teilte mit, der Verwaltungsrat habe sich im schriftlichen Abstimmungsverfahren gegen die Aufhebung des Sperrvermerks ausgesprochen. Daraufhin verfügte die Beklagte die Aufhebung des Beschlusses. Der Sperrvermerk sei rechtswidrig, weil er dazu führe, dass der Vorstand des Klägers seiner gesetzlichen Verpflichtung gemäß § 20a Abs 3 SGB V nicht nachkommen könne (Ersatzvornahmebescheid vom 6.1.2016). Der Kläger zahlte daraufhin - auch in den Folgejahren - die entsprechenden Beträge an die BZgA. Am 8.6.2016 schloss er mit dieser zudem eine Vereinbarung zur Unterstützung der Krankenkassen bei der Erbringung von Leistungen der Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten nach § 20a Abs 3 und 4 SGB V.

Die gegen den Bescheid vom 6.1.2016 gerichtete Klage hat das LSG abgewiesen. Die Klage sei mit ihrem Hauptantrag als Anfechtungsklage unzulässig, weil sich der angefochtene Ersatzvornahmebescheid mit der Erfüllung der gesetzlichen Zahlungspflicht und dem Abschluss der gesetzlich geforderten Vereinbarung zwischen dem Kläger und der BZgA erledigt habe. Die hilfsweise erhobene Fortsetzungsfeststellungsklage sei zulässig aber unbegründet. § 37 Abs 1 Satz 1 SGB IV (iVm § 217b Abs 1 Satz 3 SGB V aF) sei hinreichende Rechtsgrundlage für den Ersatzvornahmebescheid gewesen. Der Kläger habe sich mit der Anbringung des Sperrvermerks durch den Verwaltungsrat geweigert, seine Geschäfte entsprechend seiner gesetzlichen Verpflichtung zu führen. Der angefochtene Bescheid sei formell und materiell rechtmäßig gewesen. Im Kern berufe sich der Kläger bei sachgerechter Auslegung seines Vorbringens auf die Verletzung seines Rechts auf Selbstverwaltung. Ein konkreter Bestand von Selbstverwaltungsaufgaben sei aber verfassungsrechtlich nicht vorgesehen. Der Kernbereich der Selbstverwaltungskompetenz sei durch § 20a Abs 3 und 4 SGB V nicht verletzt. Der Kläger könne im Übrigen die Handlungsfelder und Kriterien der Leistung zur Prävention und Gesundheit, die der Beauftragung der BZgA zugrunde liegen, selbst festlegen. Er habe insoweit maßgeblichen Einfluss auf die inhaltliche Ausgestaltung des Auftragsverhältnisses. Die Entscheidung sei auch verhältnismäßig gewesen.

Der klagende GKV-Spitzenverband rügt mit seiner Revision die Verletzung von § 37 Abs 1 SGB IV sowie Art 87 Abs 2 und 3, Art 74, 105 GG.

Die Revision des Klägers hatte Erfolg. Der Senat hat festgestellt, dass die Aufsichtsverfügung der Beklagten rechtswidrig war.

Für die Aufhebung des Beschlusses des Verwaltungsrates des GKV-Spitzenverbandes im Wege eines aufsichtsrechtlichen Ersatzvornahmebescheides der beklagten Bundesrepublik durch das BMG fehlte es bereits an der erforderlichen Rechtsgrundlage. Die Vorschrift des § 217g Abs 3 Satz 4 SGB V, welche die Aufhebung von Verwaltungsratsbeschlüssen speziell in Bezug auf den GKV-Spitzenverband regelt, ist erst zum 1.3.2017 in Kraft getreten. Sie scheidet deshalb als Rechtsgrundlage für den angefochtenen Bescheid vom 6.1.2016 aus. Die allgemeinen aufsichtsrechtlichen Vorschriften der §§ 87 bis 89 SGB IV und das Verwaltungsvollstreckungsgesetz des Bundes enthalten keine Regelung über die Ersetzung von Beschlüssen der Selbstverwaltungsorgane. Das Selbsteintrittsrecht gemäß § 37 Abs 1 Satz 1 SGB IV bezieht sich entgegen der Ansicht des BMG und des LSG nur auf die generelle Verweigerung der Führung eines oder mehrerer Geschäfte. Es findet dagegen keine Anwendung, wenn Selbstverwaltungsorgane sich lediglich weigern, ein Geschäft in einem bestimmten - von der Aufsichtsbehörde geforderten - Sinne zu führen.

Die Voraussetzungen für ein aufsichtsbehördliches Einschreiten lagen auch in der Sache nicht vor. Der Beschluss des Verwaltungsrates des GKV-Spitzenverbandes vom 2.12.2015 war rechtlich nicht zu beanstanden. Die gesetzlichen Regelungen in § 20a Abs 3 und 4 SGB V über die Beauftragung und Vergütung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) verstoßen gegen Art 87 Abs 2 GG. Der Bund muss die organisatorische und finanzielle Selbstständigkeit der Sozialversicherungsträger (hier der Krankenkassen) wahren und darf seinen eigenen Behörden keine Aufgaben der Sozialversicherung übertragen. Die Beitragsmittel der Versicherten dürfen allein zur Finanzierung der Aufgaben der Sozialversicherung eingesetzt werden. Diese verfassungsrechtlichen Vorgaben unterläuft die in § 20a Abs 3 und 4 SGB V geregelte Konstruktion einer gesetzlichen Beauftragung der BZgA durch den GKV-Spitzenverband mit einer pauschalen, vom Auftragsumfang unabhängigen Vergütung. Die Aufgaben im Zusammenhang mit den Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten, die im Rahmen eines gesetzlichen Auftragsverhältnisses dauerhaft der BZgA übertragen werden sind im Gesetz nur vage formuliert und nicht näher präzisiert. Gleichwohl erhält die BZgA eine vom konkreten Umfang ihres Tätigwerdens losgelöste pauschale Mindestvergütung. Schon die Höhe dieser Vergütung (im Jahr 2016 ca 31 Mio Euro), die annähernd ein Viertel der Gesamtausgaben der Krankenkassen für die Leistungen nach § 20a SGB V ausmacht, spricht dagegen, dass die BZgA als bloße Hilfsbehörde den Trägern der Sozialversicherung untergeordnet ist. Zwar sind die Mittel zweckgebunden und ist die BZgA über die Ausführung des Auftrags rechenschaftspflichtig.

Allerdings sind nicht zweckentsprechend eingesetzte bzw nicht erforderliche Vergütungsanteile von der BZgA auch nicht zu erstatten. Sie verbleiben folglich dauerhaft im Bundeshaushalt und damit dem Zugriff der Sozialversicherung entzogen. Die Zahlungspflicht des klagenden GKV-Spitzenverbandes ist insofern von der Aufgabenerfüllung durch die BZgA abgekoppelt. Dieser Umstand wiegt umso schwerer, als die BZgA Leistungen auch dann erbringt, wenn die im Gesetz vorgesehene Vereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband und der BZgA nicht zustande kommt. Die BZgA hat hinsichtlich dieser Vereinbarung eine ganz erhebliche Verhandlungsmacht, die es ihr ermöglicht, Inhalt und Umfang des Auftragsverhältnisses weitgehend mitzubestimmen. Ein gesetzliches Auftragsverhältnis, dessen Inhalt und Umfang der Auftragnehmer weitgehend mitbestimmen oder gar diktieren kann und für das er auch noch eine hiervon unabhängige jährliche Vergütung erhält, ist letztlich nichts anderes, als die Einräumung einer originären gesetzlichen Zuständigkeit. Für diese gäbe es vorliegend aber im Rahmen der Sozialversicherung gerade keine Kompetenzgrundlage. Eine verfassungskonforme Auslegung ist nicht möglich. Selbst bei einer Beschränkung der BZgA auf intern unterstützende Zuarbeiten unter Aufsicht des GKV-Spitzenverbandes wäre die der BZgA zustehende pauschale Mindestvergütung auf Dauer nicht zu rechtfertigen. Es würde sich der Sache nach um einen verfassungsrechtlich unzulässigen Transfer von Beitragsmitteln in den Bundeshaushalt ohne adäquate Gegenleistung handeln.

Der GKV-Spitzenverband war im Interesse der Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen auch berechtigt, sich auf die Verfassungswidrigkeit der gesetzlichen Regelungen zu berufen, um eine verfassungsrechtliche Prüfung durch die Gerichte herbeizuführen. Ihm ist mit der gesetzlichen Zuerkennung des Körperschaftsstatus und der Zuweisung von Selbstverwaltung einfachrechtlich eine rechtlich geschützte Kompetenzsphäre zugewiesen, die durch Art 87 Abs 2 GG verfassungsrechtlich gebilligt und anerkannt ist. Da einzelne Versicherte eine verfassungsrechtliche Überprüfung der Verwendung von Beitragsmitteln nach der Rechtsprechung des BVerfG und des BSG nur erwirken können, wenn sich diese unmittelbar auf den Beitragssatz auswirkt, besteht ein auch im Rechtsstaatsprinzip begründetes Bedürfnis, den Sozialversicherungsträgern ungeachtet ihrer fehlenden eigenen Grundrechtsfähigkeit die Möglichkeit einzuräumen, im Interesse der Gesamtheit ihrer Mitglieder eine gerichtliche Überprüfung gesetzlicher Regelungen auf ihre Vereinbarkeit mit den verfassungsrechtlichen Vorgaben für die Sozialversicherung herbeizuführen. Denn die Mitglieder der Sozialversicherungsträger unterliegen in aller Regel der Versicherungs- und Beitragspflicht, die schon für sich betrachtet einen Eingriff in Art 2 Abs 1 GG begründet und deshalb - anders als im Bereich steuerfinanzierter unmittelbarer Sozialstaatsverwaltung - erhöhte Anforderungen an die Ausgestaltung des Beitragsrechts sowie die Mittelverwendung stellt.

An einer Vorlage an das BVerfG gemäß Art 100 Abs 1 GG war der Senat gehindert. Da es für die Aufsichtsmaßnahme des BMG auch an einer Rechtsgrundlage fehlt, ist die Entscheidung des Senats von der Verfassungsmäßigkeit des § 20a Abs 3 und 4 SGB V nicht abhängig.

2) B 1 KR 11/20 R
Sozialgericht für das Saarland - S 23 KR 491/15, 07.12.2017
Landessozialgericht für das Saarland - L 2 KR 2/18, 23.07.2019

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte K. (Versicherte) wurde am 15.2.2015 um 05:40 Uhr mit dem Rettungswagen in die Neurologie der von der Klägerin betriebenen Klinik eingeliefert. Sie war bewusstseinsgestört, machte unkontrollierte Bewegungen und erbrach sich. Um 05:51 Uhr erfolgte eine labortechnische Untersuchung und wegen unklarer Vigilanzminderung und Ausschluss von Blutung/Ischämie eine Computertomografie (CT) des Schädels. In der CT fand man bilateral ein subdurales Hämatom, teilweise mit frischem Blut. Im weiteren Verlauf war die Versicherte bewusstseinsgestört und nicht ansprechbar. Sie bewegte initial spontan alle Extremitäten. Bei fehlenden Schutzreflexen wurde sie in den Schockraum verbracht und dort intubiert sowie beatmet. Gegen 06:50 Uhr wurde die Versicherte in die Neurochirurgie des Klinikums Saarbrücken in Begleitung eines Arztes verbracht. Dort wurde sie noch am selben Tag operiert und am 23.2.2015 entlassen. Das Krankenhaus berechnete der Beklagten eine stationäre Behandlung (1127,55 Euro; DRG B70I <Apoplexie, ein Behandlungstag>). Die Krankenkasse wies die Rechnung zurück, weil ein stationärer Aufenthalt der Versicherten nicht vorgelegen habe, zahlte aber versehentlich und verrechnete den Betrag mit unstreitigen Forderungen.

Das SG hat die Klage auf Zahlung von 1127,55 Euro nebst Zinsen abgewiesen. Das LSG hat den Gerichtsbescheid des SG aufgehoben und die Krankenkasse antragsgemäß zur Zahlung verurteilt. Die Versicherte sei ungeachtet der kurzen Dauer bereits im Krankenhaus der Klägerin vollstationär behandelt worden. Die hierfür maßgebliche Aufnahmeentscheidung sei von den Krankenhausärzten jedenfalls konkludent getroffen worden, indem die Versicherte im Schockraum behandelt worden sei. Bei einer Intervention in einem Schockraum handele es sich um eine intensivmedizinische Maßnahme, die nur als stationäre Behandlung qualifiziert werden könne.

Die beklagte Krankenkasse rügt mit ihrer Revision eine Verletzung des § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 Abs 1 Satz 1, Abs 2 und § 9 Abs 1 Satz 1 KHEntgG sowie § 17b KHG.

In den Fällen 3 bis 9 streiten die Beteiligten jeweils über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung. Streitig ist dabei, ob die Regelungen in § 7 Abs 2 Satz 4 der Prüfverfahrensvereinbarung vom 1.9.2014 (PrüfvV 2014, Fälle 3 und 4) sowie § 7 Abs 5 der PrüfvV 2014 (Fälle 6 und 8) und der PrüfvV 2016 (Fälle 5, 7 und 9) Vergütungsansprüche bzw Vergütungsnachforderungen ausschließen.

Die Revision der Beklagten hatte Erfolg. Das klagende Krankenhaus hat für die der Versicherten erbrachten Leistungen keinen Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse, weil die Versicherte dort nicht stationär behandelt wurde. Es handelte sich um eine ambulante Notfallbehandlung, die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abzurechnen ist.

Die stationäre Behandlung unterscheidet sich von der ambulanten Behandlung durch die Aufnahme in das Krankenhaus. Dabei handelt es sich um die physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses. Diese Eingliederung erfolgt durch die Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes auf der Basis eines entsprechenden Behandlungsplans. Geht der Aufnahmeentscheidung eine Aufnahmeuntersuchung voraus, dient diese der Klärung, ob eine (voll-)stationäre Behandlung erforderlich und vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst ist. Entscheidet sich das Krankenhaus nach der Aufnahmeuntersuchung für eine Verweisung des Versicherten an ein anderes Krankenhaus oder in die ambulante Weiterbehandlung, liegt eine stationäre Behandlung nicht vor. Dies gilt auch in Fällen, in denen - wie hier - Versicherte als Notfall in ein Krankenhaus eingeliefert werden.

Die Versicherte wurde danach im Krankenhaus der Klägerin nicht stationär behandelt, sondern nach Abschluss der Aufnahmeuntersuchung und Stabilisierung ihres Zustandes, ua mittels künstlicher Beatmung, an ein anderes Krankenhaus zur dortigen Aufnahme der stationären Behandlung verwiesen. Auch die Intubation und künstliche Beatmung im Schockraum begründeten keine vollstationäre Behandlung. Die Behandlung dort ist regelmäßig Teil der Notfallbehandlung und der Aufnahme des Patienten in die vollstationäre Versorgung vorgeschaltet.

3) B 1 KR 24/20 R
Sozialgericht Kassel - S 12 KR 171/17, 14.02.2018
Hessisches Landessozialgericht - L 8 KR 221/18, 28.05.2020

Das klagende Krankenhaus behandelte eine bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vom 20. bis 22.5.2015 nach notfallmäßiger Aufnahme wegen zunehmender Luftnot unter laufender Chemotherapie bei metastasierendem Brustkrebs stationär und rechnete hierfür einen Betrag von 2078,64 Euro nach DRG E71C ab. Die Krankenkasse zahlte den Rechnungsbetrag zunächst und leitete eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) in Bezug auf die Verweildauer ein. Der MDK teilte dem Krankenhaus den Prüfauftrag mit und forderte bei diesem mehrere im Einzelnen benannte Behandlungsunterlagen an. Er fügte hinzu, sollten darüber hinaus weitere Unterlagen für die Bewertung des Sachverhalts relevant sein, so seien diese den genannten Unterlagen beizufügen. Nach dem Gutachten des MDK legte das Krankenhaus lediglich den "Krankenhausentlassungsbericht" sowie "Laborbericht(e) / Mikrobiologie / Blutgasanalysen" vor. Daraus erschloss sich dem MDK die Notwendigkeit der Dauer der stationären Krankenhausbehandlung nicht in allen Teilen. Die Krankenkasse verrechnete daraufhin einen Erstattungsbetrag von 1166 Euro mit unstreitigen Vergütungsforderungen des Krankenhauses.

Im Verfahren vor dem SG legte das Krankenhaus auf Anforderung der Krankenkasse die vollständige Patientenakte vor. Auf dieser Grundlage bestätigte der MDK die Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung für den gesamten Zeitraum. Das SG hat die Krankenkasse zur Zahlung von 1166 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der streitige Vergütungsanspruch sei nach § 7 Abs 2 Satz 3 PrüfvV mit Ablauf der vierwöchigen Frist zur Vorlage der zur Prüfung der Rechnung vom MDK benötigten und angeforderten Unterlagen erloschen. Die Vorschrift enthalte der Sache nach eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist, die bewirke, dass der Vergütungsanspruch bei nicht fristgerechter Vorlage der angeforderten Unterlagen auf den von der Krankenkasse zugestandenen Betrag beschränkt sei.

Das klagende Krankenhaus rügt mit seiner Revision die Verletzung von § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm §§ 133 und 157 BGB und § 17c Abs 2 Satz 1 und 2 KHG.

Die Revision des klagenden Krankenhauses hatte Erfolg.

Die Sache wurde zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Das LSG muss feststellen , ob die Voraussetzungen des geltend gemachten Vergütungsanspruchs vorliegen. Es darf dabei die (konkret bezeichneten) Unterlagen nicht berücksichtigen, die der MDK beim Krankenhaus angefordert und die dieses nicht (innerhalb der Frist von 4 Wochen) vorgelegt hat.

4) B 1 KR 32/20 R
Sozialgericht Marburg - S 14 KR 1/18, 02.01.2019
Hessisches Landessozialgericht - L 8 KR 41/19, 27.08.2020

Das klagende Krankenhaus behandelte eine bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vom 9. bis 15.12.2015 stationär und rechnete hierfür 7607,48 Euro nach DRG L06A ab. Die Krankenkasse zahlte diesen Betrag zunächst und leitete eine Prüfung der Notwendigkeit der stationären Behandlung durch den MDK ein. Der MDK forderte beim Krankenhaus zwölf im Einzelnen genannte Behandlungsunterlagen an. Eine Begutachtung durch den MDK erfolgte unter Hinweis darauf nicht, dass das Krankenhaus die geforderten Unterlagen nicht vorgelegt habe. In der Folge verrechnete die Krankenkasse den Rechnungsbetrag mit unstreitigen Vergütungsforderungen des Krankenhauses. Das SG hat die Klage auf Zahlung der abgerechneten Vergütung abgewiesen. Das LSG hat die Berufung des Krankenhauses zurückgewiesen. Da das Krankenhaus die vom MDK angeforderten Unterlagen nicht vorgelegt habe, sei der Vergütungsanspruch insgesamt weggefallen. Denn § 7 Abs 2 Satz 3 und 4 PrüfvV 2014 enthalte eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist und sei insoweit von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs 2 KHG gedeckt.

Das klagende Krankenhaus rügt mit seiner Revision die Verletzung von § 17c Abs 2 KHG und § 7 Abs 2 Satz 3 und 4 PrüfvV.

Die Revision des klagenden Krankenhauses hatte Erfolg.

Die Sache wurde zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Das LSG muss feststellen, ob die Voraussetzungen des geltend gemachten Vergütungsanspruchs vorliegen. Es darf dabei die (konkret bezeichneten) Unterlagen nicht berücksichtigen, die der MDK beim Krankenhaus angefordert und die dieses nicht (innerhalb der Frist von 4 Wochen) vorgelegt hat.

5) B 1 KR 33/20 R
Sozialgericht Regensburg - S 14 KR 1108/19, 11.11.2019
Bayerisches Landessozialgericht - L 4 KR 616/19, 13.08.2020

Das klagende Krankenhaus behandelte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vollstationär vom 3.5. bis 20.5.2017 und rechnete hierfür 6001,01 Euro nach DRG G22B ab. Zu dieser DRG gelangte es, indem es ua OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) 5-469.21 (Andere Operation am Darm, Adhäsiolyse, laparoskopisch) kodierte. Die Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Überprüfung, ob das Überschreiten der oberen Grenzverweildauer medizinisch begründet und die Hauptdiagnose korrekt kodiert worden sei. Der MDK kam zum Ergebnis, dass die Hauptdiagnose korrekt kodiert, das Überschreiten der oberen Grenzverweildauer im Umfang von zwei Tagen aber nicht medizinisch begründet gewesen sei. Die Beklagte beglich die Rechnung des Klägers daraufhin nur in Höhe von 5444,31 Euro. Mit Schlussrechnung vom 1.8.2018 änderte das Krankenhaus seine ursprüngliche Abrechnung und forderte von der Krankenkasse auf der Grundlage der DRG G04Z vergeblich die Zahlung weiterer 6918,59 Euro. Es kodierte hierfür OPS 5-469.20 (Andere Operation am Darm, Adhäsiolyse, offen chirurgisch) anstelle von OPS 5-469.21.

Das SG hat die Klage auf Zahlung von 6918,59 Euro nebst Zinsen abgewiesen. Die Nachforderung sei nach § 7 Abs 5 Satz 3 der PrüfvV 2016 ausgeschlossen. Das LSG hat die Entscheidung des SG aufgehoben und der Klage stattgegeben. Dass die stationäre Behandlung der Versicherten richtigerweise unter Kodierung von OPS 5-469.20 nach DRG G04Z abzurechnen sei, sei unstreitig. Die sich dadurch ergebende Nachforderung sei weder verjährt noch verwirkt und auch nicht nach § 7 Abs 5 Satz 3 PrüfvV 2016 ausgeschlossen. Die Vorschrift regele keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist.

Die beklagte Krankenkasse rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung von § 17c Abs 2 KHG iVm § 7 Abs 5 PrüfvV 2016.

Die beklagte Krankenkasse hat die Revision nach Verkündung der Urteile in den Fällen 6 bis 8 zurückgenommen.

6) B 1 KR 34/20 R
Sozialgericht Landshut - S 6 KR 151/17, 26.06.2019
Bayerisches Landessozialgericht - L 4 KR 437/19, 13.08.2020

Das klagende Krankenhaus behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten vollstationär vom 12.4. bis 14.4.2016 und berechnete hierfür zunächst 5289,40 Euro auf der Grundlage der DRG F12G. Zu dieser gelangte es, indem es ua OPS 5-377.2 (Schrittmacher, Zweikammersystem, mit einer Schrittmachersonde) kodierte. Die Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Überprüfung, ob das Überschreiten der unteren Grenzverweildauer medizinisch begründet sei, was dieser bejahte. Mit Schlussrechnung vom 25.1.2017 änderte das Krankenhaus seine ursprüngliche Abrechnung und forderte auf der Grundlage der DRG F01G vergeblich die Zahlung weiterer 5371,36 Euro. Es kodierte hierfür OPS 5-377.50 (Defibrillator mit Einkammer-Stimulation, ohne atriale Detektion) anstelle von OPS 5-377.2.

Das SG hat der Klage auf Zahlung von 5371,36 Euro nebst Zinsen stattgegeben. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Dass die stationäre Behandlung des Versicherten richtigerweise unter Kodierung von OPS 5-377.50 nach DRG F01G abzurechnen sei, sei unstreitig. Die sich dadurch ergebende Nachforderung sei weder verjährt noch verwirkt und auch nicht nach § 7 Abs 5 Satz 2 PrüfvV 2014 ausgeschlossen. Die Vorschrift regele keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist.

Die beklagte Krankenkasse rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung von § 17c Abs 2 KHG iVm § 7 Abs 5 PrüfvV 2014.

Die Revision der beklagten Krankenkasse hatte keinen Erfolg. Das LSG hat die Berufung der Krankenkasse gegen das Urteil des SG zu Recht zurückgewiesen. Das Krankenhaus hat einen durchsetzbaren Anspruch auf weitere Krankenhausvergütung in Höhe von 5371,36 Euro.

7) B 1 KR 37/20 R
Sozialgericht Augsburg - S 2 KR 446/18, 25.01.2019
Bayerisches Landessozialgericht - L 4 KR 88/19, 10.09.2020

Das klagende Krankenhaus behandelte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vollstationär vom 22.6. bis 2.7.2017 und berechnete hierfür 3232,20 Euro auf der Grundlage der DRG X05B. Zu dieser DRG gelangte es, indem es ua als Hauptdiagnose ICD-10-GM T14.1 (Offene Wunde an einer nicht näher bezeichneten Körperregion) kodierte. Die Krankenkasse beglich die Rechnung und beauftragte den MDK mit der Überprüfung, ob das Überschreiten der oberen Grenzverweildauer medizinisch begründet und die Hauptdiagnose korrekt kodiert worden sei. Der MDK kam zum Ergebnis, dass als Hauptdiagnose nicht T14.1, sondern T79.3 (Posttraumatische Wundinfektion, anderenorts nicht klassifiziert) zu kodieren sei. Es ergebe sich hierdurch die DRG T01C, wodurch ein Überschreiten der oberen Grenzverweildauer nicht mehr vorliege. Mit Schlussrechnung vom 23.11.2017 änderte das Krankenhaus in Umsetzung der MDK-Stellungnahme die ursprüngliche Abrechnung und forderte von der Krankenkasse auf der Grundlage der DRG T01C vergeblich die Zahlung weiterer 2503,47 Euro.

Das SG hat der Klage stattgegeben. Das LSG hat die Berufung der Krankenkasse zurückgewiesen. Dass die stationäre Behandlung der Versicherten richtigerweise unter Kodierung der Hauptdiagnose T79.3 nach der DRG T01C abzurechnen sei, sei unstreitig. Die sich dadurch ergebende Nachforderung in Höhe von 2503,47 Euro sei weder verjährt noch verwirkt und auch nicht nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 ausgeschlossen. Die Vorschrift regele keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist.

Die beklagte Krankenkasse rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 12 Abs 1, § 275 Abs 1 Nr 1, Abs 1c SGB V, § 17c Abs 2 KHG iVm § 3 Satz 1, § 4 Satz 1, § 7 Abs 5 Satz 3 PrüfvV 2016.

Die Revision der beklagten Krankenkasse hatte keinen Erfolg. Das LSG hat die Berufung der Krankenkasse gegen das Urteil des SG zu Recht zurückgewiesen. Das Krankenhaus hat einen durchsetzbaren Anspruch auf weitere Krankenhausvergütung in Höhe von 2503,47 Euro. Die Nachforderung war nicht nach § 7 Abs 5 PrüfvV ausgeschlossen. Die Regelung erfordert zwar eine hier nicht erfolgte Änderung des Datensatzes vor Abschluss des Prüfverfahrens. Der Regelungszweck gebietet jedoch eine teleologische Reduktion des zu weit gefassten Wortlauts: Die materielle Präklusion gilt nicht, wenn das Krankenhaus Daten nach § 301 SGB V gerade in Umsetzung des Prüfergebnisses des MDK korrigiert oder ergänzt. So lag es hier. Das Krankenhaus hat lediglich die vom MDK ermittelte Hauptdiagnose nach Abschluss des Prüfverfahrens übernommen.

8) B 1 KR 39/20 R
Sozialgericht Kiel - S 44 KR 308/17, 17.12.2018
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht - L 5 KR 13/19, 26.08.2020

Das klagende Krankenhaus behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten vollstationär vom 18.5. bis 14.6.2016 und berechnete hierfür zunächst 13199,47 Euro auf Grundlage der DRG B04D. Zu dieser DRG gelangte das Krankenhaus, indem es ua OPS 9-200.6 (Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen, 130 bis 158 Aufwandspunkte) kodierte. Die Krankenkasse beglich die Rechnung und beauftragte den MDK mit der Überprüfung von OPS 9-200.6 und der Erforderlichkeit der Überschreitung der oberen Grenzverweildauer. Der MDK kam zum Ergebnis, dass OPS 9-200.5 (Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen, 101 bis 129 Aufwandspunkte) anstelle von OPS-Kodes 9-200.6 zu kodieren sei; insoweit passte das Krankenhaus seine Kodierung noch während des Prüfverfahrens an. Weiterhin führte er aus, dass eine um sieben Tage kürzere Behandlung medizinisch möglich gewesen sei. Es ergebe sich anstelle der DRG B04D die DRG B39C. Daraufhin forderte die Krankenkasse vom Krankenhaus die Erstattung von 2558,69 Euro. Mit Schlussrechnung vom 29.3.2017 änderte das Krankenhaus seine ursprüngliche Abrechnung und berechnete auf der Grundlage der DRG B04B nunmehr insgesamt 12 733,02 Euro. Es kodierte hierfür neben OPS 9-200.5 zusätzlich bislang nicht kodierte Nebendiagnosen. Die Krankenkasse wies die korrigierte Rechnung unter Hinweis auf § 7 Abs 5 Satz 2 PrüfvV 2014 zurück und rechnete den gesamten gezahlten Rechnungsbetrag in Höhe von 13 199,47 Euro gegen unstreitige Forderungen des Krankenhauses auf.

Vor dem SG hat die Krankenkasse die Klageforderung in Höhe von 11 997,62 Euro teilweise anerkannt. Der auf Zahlung von 735,40 Euro nebst Zinsen geänderten Klage hat das SG stattgegeben. Das LSG hat die durch das SG zugelassene Berufung der Krankenkasse zurückgewiesen. Der entstandene Anspruch auf die (weitere) Vergütung der stationären Behandlung in Höhe von 735,40 Euro sei weder verjährt noch verwirkt und auch nicht nach § 7 Abs 5 Satz 2 PrüfvV 2014 ausgeschlossen. Die Vorschrift regele keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist.

Die beklagte Krankenkasse rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung von § 17c Abs 2 KHG iVm § 7 Abs 5 PrüfvV 2014.

Die zulässige Revision der klagenden Krankenkasse ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet. Der Senat kann aufgrund fehlender Feststellungen nicht abschließend darüber entscheiden, ob dem klagenden Krankenhaus der Vergütungsanspruch auf die noch strittigen 735,40 Euro gegen die beklagte Krankenkasse zusteht. In der Sache hat das LSG jedoch zu Recht entschieden, dass die Nachforderung des Krankenhauses nicht nach § 7 Abs 5 PrüfvV ausgeschlossen ist.

Zu den Fällen 3, 4, 6 bis 8:

Der Senat hat in den Verfahren 3, 4 und 6 bis 8 entschieden, dass sowohl § 7 Abs 2 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) - Fassung 2014 - als auch § 7 Abs 5 PrüfvV - Fassung 2014 und 2016 - jeweils eine materielle Präklusionsregelung enthalten. Die Regelungen sind durch die Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs 2 KHG gedeckt. Sie ermächtigt die Parteien der PrüfvV, an die Verletzung von Mitwirkungsobliegenheiten im Prüfverfahren Rechtsfolgen zu knüpfen, die auch die Durchsetzbarkeit des Vergütungsanspruchs betreffen.

In den Fällen 3 und 4 ist der Vergütungsanspruch des Krankenhauses jeweils nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil das Krankenhaus vom MDK angeforderte Unterlagen nicht (fristgerecht) vorgelegt hat. § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV enthält keinen materiell-rechtlichen Ausschluss des Vergütungsanspruchs. Vielmehr darf danach der Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht mit Unterlagen begründet werden, die der MDK in einem ordnungsgemäßen Prüfverfahren angefordert hat, das Krankenhaus jedoch nicht innerhalb der Frist von 4 Wochen vorlegt. Die präkludierten Unterlagen sind als Beweismittel auch im nachfolgenden Gerichtsverfahren endgültig ausgeschlossen.

In den Fällen 6 bis 8 waren die auf Änderungen der jeweiligen Datensätze gestützten Nachforderungen der klagenden Krankenhäuser nicht nach § 7 Abs 5 PrüfvV ausgeschlossen. Danach ist die Änderung des nach § 301 SGB V an die Krankenkasse übermittelten Datensatzes nach Ablauf der dort geregelten Änderungsmöglichkeiten grundsätzlich unzulässig, soweit er Gegenstand des Prüfverfahrens (gewesen) ist. Das gilt sowohl für Nachforderungen als auch bei gleichbleibendem oder vermindertem Rechnungsbetrag. Das Krankenhaus verliert insoweit das Recht, den Datensatz nach § 301 SGB V zu ändern. Eine Vergütungsforderung kann nicht auf neue - präkludierte - Daten gestützt werden. Denn Voraussetzung für die Fälligkeit des Nachforderungsanspruchs ist eine ordnungsgemäß korrigierte Abrechnung, die nur vorliegt, wenn die betreffenden Daten noch (rechtmäßig) übermittelt werden durften. § 7 Abs 5 PrüfvV erfasst jedoch nur Änderungen des Teils des Datensatzes, der Prüfgegenstand des konkreten MDK-Prüfverfahrens (gewesen) ist. Die Regelung schließt dagegen Datenänderungen nicht aus, die den nicht vom Prüfgegenstand erfassten Teil des Datensatzes betreffen. Mit nicht nach § 7 Abs 5 PrüfvV präkludierten Daten kann - soweit die Daten zutreffen - der Vergütungsanspruch innerhalb der Grenzen von Verwirkung und Verjährung weiterhin erfolgreich durchgesetzt werden. Der Regelungszweck des § 7 Abs 5 PrüfvV gebietet zudem eine teleologische Reduktion des zu weit gefassten Wortlauts: Die materielle Präklusion gilt nicht, wenn das Krankenhaus Daten nach § 301 SGB V gerade in Umsetzung des Prüfergebnisses des MDK korrigiert oder ergänzt. In den Fällen 6 und 7 durften die Krankenhäuser ihre Schlussrechnungen daher jeweils ändern und weitere Vergütung von der Krankenkasse nachfordern. Im Fall 8 konnte der Senat aufgrund fehlender Feststellungen des LSG nicht abschließend entscheiden.

9) B 1 KR 42/20 R
Sozialgericht Regensburg - S 14 KR 98/18, 14.11.2018
Bayerisches Landessozialgericht - L 4 KR 545/18, 10.09.2020

Das klagende Krankenhaus behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten vollstationär vom 10.7. bis 16.8.2017 und berechnete hierfür 11 641,51 Euro auf Grundlage der DRG G18C. Zu dieser DRG gelangte es, indem es ua OPS 5-455.21 (Ileozäkalresektion, offen chirurgisch mit Anastomose) kodierte. Die Krankenkasse beglich die Rechnung und beauftragte den MDK mit der Prüfung der medizinischen Notwendigkeit vollstationärer Krankenhausbehandlung und des Überschreitens der oberen Grenzverweildauer. Der MDK kam zum Ergebnis, dass die abrechenbaren stationären Behandlungstage um einen Tag zu kürzen seien. Jedoch sei OPS 5-455.24 (Ileozäkalresektion, offen chirurgisch mit Anastomosen-Anus praeter) anstelle von OPS 5-455.21 zu kodieren. Es ergebe sich hierdurch die DRG G18A (Stellungnahme vom 9.11.2017). Mit Schlussrechnung vom 14.11.2017 änderte das Krankenhaus seine ursprüngliche Abrechnung und forderte von der Krankenkasse die Zahlung weiterer 3738,80 Euro auf Grundlage der DRG G18A. Die Beklagte verweigerte die Zahlung unter Verweis auf § 7 Abs 5 Satz 3 PrüfvV 2016.

Das SG hat die Klage des Krankenhauses abgewiesen. Das LSG hat das SG-Urteil aufgehoben und der Klage stattgegeben. Dass die stationäre Behandlung des Versicherten richtigerweise unter Kodierung von OPS 5-455.24 nach der DRG G18A abzurechnen sei, sei unstreitig. Die sich dadurch ergebende Nachforderung iHv 3738,80 Euro sei weder verjährt noch verwirkt und auch nicht nach § 7 Abs 5 Satz 3 PrüfvV 2016 ausgeschlossen. Die Vorschrift regele keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist.

Die beklagte Krankenkasse rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 12 Abs 1, § 275 Abs 1 Nr 1, Abs 1c SGB V, § 17c Abs 2 KHG iVm § 3 Satz 1, § 4 Satz 1, § 7 Abs 5 Satz 3 PrüfvV 2016.

Die beklagte Krankenkasse hat die Revision nach Verkündung der Urteile in den Fällen 6 bis 8 zurückgenommen.

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 07.05. und 19.05.2021



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