juris Nachrichten

  • Die wichtigsten Entscheidungen
  • Gesetzesentwicklungen und -vorhaben
  • Tagesaktuelle Auswahl der juris Redaktion

Die juris Nachrichten App jetzt gratis herunterladen

Login
Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:15.07.2021
Entscheidungsdatum:14.07.2021
Aktenzeichen:B 6 KA 1/20 R, B 6 KA 15/20 R, B 6 KA 12/20 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 96 SGG, § 32 ZO-Ärzte, § 15 BEEG, § 7 SGB 8, § 106a SGB 5, § 106d SGB 5, § 45 SGB 10, § 103 SGG

Terminbericht des BSG Nr. 28/21 zu Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und der Vertragsärzte

 

Der 6. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 14.07.2021, in der er über eine Revision in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts sowie über zwei Revisionen in Angelegenheiten der Vertragsärzte zu entscheiden hatte.

1) B 6 KA 1/20 R
Sozialgericht Berlin - S 87 KA 2509/15, 22.05.2017
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg - L 7 KA 40/17, 13.11.2019

Die Klägerin wendet sich gegen einen Regress für ärztliche Verordnungen. Im Rahmen einer Richtgrößenprüfung setzte der Prüfungsausschuss gegen die Klägerin, die als Hausärztin an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, einen Regress wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise im Jahr 2003 fest. Der dagegen eingelegte Widerspruch hatte teilweise Erfolg. Der Regressbetrag wurde vom beklagten Beschwerdeausschuss auf 50 022,12 Euro festgesetzt. Im anschließenden Klageverfahren rügte die Klägerin ua, dass es an einer wirksamen Richtgrößenvereinbarung als Grundlage für die Festsetzung des Regresses fehlen würde und dass der Beklagte vorliegende Praxisbesonderheiten nur unzureichend berücksichtigt habe. Das SG gab der erhobenen Anfechtungsklage nach dem Inhalt des Tenors statt und hob den angefochtenen Regressbescheid auf (Urteil vom 25.1.2012). In den Entscheidungsgründen brachte das SG allerdings zum Ausdruck, dass es den von der Klägerin geltend gemachten Einwänden nur zu einem geringen Teil folge und dass der Beklagte eine neue Entscheidung unter Berücksichtigung näher bezeichneter Praxisbesonderheiten (in erster Linie bezogen auf eine weitergehende Berücksichtigung der Verordnung von Thrombozytenaggregationshemmern) zu treffen habe.

Dagegen legte allein der Beklagte Berufung ein. Während des Berufungsverfahrens erließ er unter dem 30.3.2012 (Beschluss vom 15.3.2012) einen weiteren Bescheid, mit dem er den Regressbetrag auf 44 463,97 Euro reduzierte. Zur Begründung führte er aus, dass er nach eingehender Beratung und unter Berücksichtigung des Urteils des SG die Verordnung ua von Thrombozytenaggregationshemmern in vollem Umfang als Praxisbesonderheit anerkenne. Der Bescheid werde nach § 96 SGG Gegenstand des anhängigen Berufungsverfahrens. Im November 2014, also etwa 2 ½ Jahre nach Erlass des Bescheides vom 30.3.2012, erteilte das LSG den Beteiligten den Hinweis, dass dieser Bescheid nicht entsprechend § 96 SGG Gegenstand des Berufungsverfahrens geworden sei. Es handele sich um einen Abhilfebescheid. Auf Anregung des LSG nahm der Beklagte die Berufung im November 2014 zurück.

Etwa ein weiteres halbes Jahr später, im Mai 2015 erhob die Klägerin gegen den Bescheid vom 30.3.2012 Klage und machte geltend, dass der Regress aus den bereits im vorangegangenen Verfahren geltend gemachten und auch aus weiteren Gründen insgesamt zu Unrecht festgesetzt worden sei.

Das SG hat die Klage mit der Begründung abgewiesen, dass diese entweder wegen entgegenstehender Rechtskraft des bereits vorliegenden SG-Urteils vom 25.1.2012 oder jedenfalls wegen Versäumung der Klagefrist unzulässig sei. Die Berufung der Klägerin hat das LSG zurückgewiesen. Der Bescheid vom 30.3.2012 sei nicht Gegenstand des damaligen Berufungsverfahrens geworden. Wegen der fehlerhaften Rechtsmittelbelehrung habe die Klagefrist ein Jahr betragen. Diese Jahresfrist habe der Kläger versäumt und auch die Voraussetzungen für eine Wiedereinsetzung lägen nicht vor. Zudem spreche viel dafür, dass die nach mehr als drei Jahren erhobene Klage verwirkt sei. Schließlich seien die für die Klägerin nachteiligen Rechtsauffassungen aus dem Urteil des SG vom 25.1.2012 in Rechtskraft erwachsen. Auch wenn das SG den Beklagten nicht ausdrücklich zur Neubescheidung verpflichtet habe, sei die Entscheidung unter Berücksichtigung der Entscheidungsgründe in diesem Sinne auszulegen. Bezogen auf die nun erstmals vorgetragenen Argumente (Verletzung des Grundsatzes "Beratung vor Regress", ua) sei die Klage jedenfalls unbegründet.

Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, dass die Erhebung der Klage nicht fristgebunden sei, weil sie mit dem Hinweis auf § 96 SGG fehlerhaft dahin belehrt worden sei, dass ein (selbständiger) Rechtsbehelf nicht gegeben sei. Selbst wenn die Jahresfrist maßgebend wäre, wäre die Klage zulässig, weil der Fristablauf während des vorangegangenen Klageverfahrens gehemmt gewesen sei. Der Bescheid vom 30.3.2012 sei Gegenstand des damaligen Berufungsverfahrens geworden. Für eine Wiedereinsetzung sei vorliegend kein Raum. Das Recht zur Klagerhebung sei nicht verwirkt. Die Klage sei auch begründet. Der Bescheid vom 30.3.2012 verstoße gegen den Grundsatz "Beratung vor Regress" und stehe außerdem im Widerspruch zu Entscheidungen der Beklagten für vorangegangene Jahre. Bezogen auf weitere zu berücksichtigende Praxisbesonderheiten wiederholt und vertieft die Klägerin ihr Vorbringen aus dem vorangegangenen Klageverfahren. Der Beklagte verteidigt das Urteil des LSG. Die erhobene Klage sei verfristet und dem Begehren der Klägerin stehe die Rechtskraft des Urteils des SG Berlin vom 25.1.2012 entgegen.

Die Revision der klagenden Ärztin bleibt im Ergebnis erfolglos. Die Klage ist aus zwei Gründen unzulässig, sodass das LSG die Berufung der Klägerin zu Recht zurückgewiesen hat.

Der Bescheid des beklagten Beschwerdeausschusses vom 30.3.2012 ist Gegenstand des insoweit noch beim LSG anhängigen Berufungsverfahrens gegen das Urteil des SG vom 25.1.2012 und kann deshalb nicht mit einer neuen Klage angefochten werden. Dieses Berufungsverfahren erledigte sich durch die Berufungsrücknahme des Beklagten nicht vollständig. Der Bescheid des Beklagten vom 30.3.2012, der den Regressbetrag reduzierte, wurde entsprechend § 96 SGG Gegenstand des Berufungsverfahrens. Entgegen der Auffassung des LSG handelte es sich nicht um einen bloßen Ausführungsbescheid, weil der Beklagte damit nicht nur eine vorläufige, vom Ausgang des gerichtlichen Verfahrens abhängige, sondern eine neue endgültige Regelung treffen wollte. Das LSG hatte daher darüber erstinstanzlich "auf Klage" zu entscheiden. Die Klägerin hatte im Übrigen schon im damaligen Verfahren deutlich gemacht, dass sie diesen Bescheid keineswegs als Abhilfebescheid hinnehmen wolle, sodass es für eine (konkludente) Beschränkung des Streitgegenstands keine Grundlage gibt. Die Verpflichtung des LSG, über die Klage zu entscheiden, entfiel nicht mit der Rücknahme der Berufung durch den Beklagten, auch wenn allein dieser Berufung eingelegt hatte. Die Klägerin hatte keine Möglichkeit, gegen den Bescheid vom 30.3.2012, der kraft Gesetzes Gegenstand des Berufungsverfahrens geworden war, gesondert Klage zu erheben. Die beim LSG anhängige Klage gegen diesen Bescheid konnte sich deshalb auch nicht dadurch erledigen, dass der Beklagte seine Berufung zurücknahm. Damit ist der Bescheid noch immer Gegenstand dieses Berufungsverfahrens.

Die Klage ist im Übrigen auch deshalb unzulässig, weil das Urteil des SG vom 25.1.2012 - soweit es zu Lasten der Klägerin ergangen ist - rechtskräftig wurde. Zwar hob das SG im Tenor den Bescheid des Beklagten auf, sodass sich auf den ersten Blick keine Beschwer der Klägerin ergibt. In der Rechtsprechung des Senats ist jedoch anerkannt, dass der klagende Arzt auch dann beschwert ist, wenn ein Gericht auf eine reine Anfechtungsklage einen Bescheid nicht endgültig aufhebt, sondern die Verpflichtung (aber auch Berechtigung) des Beschwerdeausschusses ausspricht, eine neue Entscheidung zu treffen. Wenn der Arzt sich gegen die Maßgaben wendet, die das Gericht festgelegt hat, weil er entweder eine endgültige Aufhebung erstrebt oder zumindest für ihn günstigere Maßgaben erreichen will, muss er seinerseits das Urteil angreifen. Geschieht das nicht, wird das Urteil zu seinen Lasten rechtskräftig.

So liegen die Dinge hier: Das SG beanstandete in der Sache den ursprünglichen Bescheid nur unter Aspekten, die wirtschaftlich für die Klägerin von untergeordneter Bedeutung waren. Der Beklagte setzte die Maßgaben aus dem Urteil des SG vom 25.1.2012 mit dem Bescheid vom 30.3.2012 in vollem Umfang um. Die Klägerin hatte das Urteil des SG vom 25.1.2012 nicht angefochten, obwohl in den Gründen deutlich ausgeführt war, dass nur Randaspekte zur Aufhebung des Bescheides Anlass gegeben haben und sie mit ihren zentralen Angriffen unterlegen war.

Der Einwand der Klägerin, sie habe sich allein an Tenor und Kostenentscheidung des SG orientiert und deshalb keinen Anlass für ein Rechtsmittel gesehen, greift nicht durch. In der Rechtsprechung aller obersten Gerichtshöfe des Bundes ist anerkannt, dass es je nach Streitgegenstand notwendig sein kann, zur Bestimmung der Reichweite der Rechtskraft neben dem Tenor die Entscheidungsgründe des Urteils heranzuziehen. Hier hat das SG - in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des Senats zur Überprüfung von Bescheiden im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen - konkrete Maßgaben für die Neubescheidung formuliert.

2) B 6 KA 15/20 R
Sozialgericht Hannover - S 20 KA 6/16, 26.02.2020
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen - L 3 KA 31/20, 28.10.2020

Die Beteiligten streiten im Rahmen einer Fortsetzungsfeststellungsklage darüber, ob die Klägerin Anspruch auf Genehmigung einer Entlastungsassistentin wegen Kindererziehung hat. Die Klägerin ist seit 1999 als Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Ihren Antrag, ihr wegen der Erziehung ihres 1999 geborenen Adoptivsohnes die Beschäftigung einer Entlastungsassistentin zu genehmigen, lehnte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) mit der Begründung ab, dass ihr Sohn bereits das 14. Lebensjahr vollendet habe (Bescheid vom 31.8.2015, Widerspruchsbescheid vom 11.12.2015). Dagegen genehmigte sie ihr eine Entlastungsassistentin wegen der Erziehung ihres 2005 geborenen Adoptivsohnes im Umfang von 20 Wochenstunden (1.10.2015 bis 30.9.2017; 1.4.2018 bis 31.3.2019, insgesamt 36 Monate). Der Antrag der Klägerin, ihr ab dem 1.7.2019 erneut eine Genehmigung für die Beschäftigung eines Entlastungsassistenten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres des jüngeren Sohnes zu erteilen ist erfolglos geblieben. Die beklagte KÄV berief sich darauf, dass nunmehr auch der zweite Sohn der Klägerin das 14. Lebensjahr vollendet habe (Klage anhängig beim SG).

Auf die Fortsetzungsfeststellungsklage der Klägerin hat das SG festgestellt, dass der Bescheid der Beklagten vom 31.8.2015 rechtswidrig gewesen ist. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Ein berechtigtes Interesse der Klägerin an der Feststellung bestehe unter dem Aspekt der Wiederholungsgefahr. Die Gefahr, dass die Beklagte auch weiterhin die Genehmigung von Assistentinnen wegen einer ihrer Ansicht nach gegebenen Altersbegrenzung ablehnen würde, habe sich bereits realisiert. Die Beklagte hätte der Klägerin die beantragte Genehmigung erteilen müssen, auch wenn ihr älterer Sohn im Zeitpunkt der Antragstellung bereits 15 Jahre alt gewesen sei. § 32 Abs 2 Satz 2 Nr 2 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) enthalte keine ausdrückliche Altersbegrenzung, diese ergebe sich auch nicht aus der Wortlautbedeutung des Begriffs "Kind". Soweit die Regelung auf die "Erziehung von Kindern" abstelle, fiele hierunter ausgehend von den Regelungen des BGB zur Personensorge der Eltern für ihr minderjähriges Kind der gesamte Zeitraum bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres des Kindes. Sinn und Zweck der Vorschrift sei die bessere Vereinbarkeit von Familie und Beruf. Ein Rückgriff auf die Altersgrenzen des Jugendschutzgesetzes oder der Kinder- und Jugendhilfe des SGB VIII, welche dem Schutz von Kindern und Jugendlichen und damit anderen Zwecken dienten, verbiete sich daher. Ebenso wenig könne § 15 Abs 2 Satz 2 BEEG herangezogen werden, der das Höchstalter von Kindern, für deren Betreuung und Erziehung Elternzeit beansprucht werden kann, auf acht Jahre festsetze. Dieser gelte nur für Arbeitnehmer und diene dem Ausgleich der Interessen von Beschäftigten und Arbeitgebern. Dem Grundsatz, dass eine Assistenz nur zur Behebung eines vorübergehenden Entlastungsbedarfs möglich sei, werde bereits durch die Begrenzung auf einen Zeitraum von 36 Monaten Rechnung getragen, mit dem pauschal die Erziehung auch mehrerer Kinder abgegolten werde. Assistenzzeiten von 36 Monaten pro Kind wären dagegen mit dem Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung nicht zu vereinbaren. Besonderen familiären Belastungssituationen könne in anderer Weise Rechnung getragen werden, etwa durch ein Jobsharing, das (teilweise) Ruhen der Zulassung oder eine Beschränkung des Versorgungsauftrages.

Mit ihrer Revision macht die Beklagte eine Verletzung des § 32 Abs 2 Satz 2 Nr 2 Ärzte-ZV geltend. Der Gesetzgeber habe mit dieser Ausnahme von der vertragsärztlichen Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung eine bessere Vereinbarkeit von freiberuflicher Tätigkeit als Vertragsarzt und Familie und damit jedenfalls Kinder, die noch der Betreuung bedürften, und nicht Jugendliche im Blick gehabt. Aus dem Jugendschutzgesetz und § 7 Abs 1 Nr 1 SGB VIII folge ein allgemeiner Rechtsgrundsatz, wonach typischerweise zwischen dem noch nicht 14 Jahre alten "Kind" und einem "Jugendlichen" unterschieden werde.

Die Revision der beklagten KÄV hat keinen Erfolg. Das Urteil des LSG steht nicht in vollem Umfang mit Bundesrecht in Einklang, erweist sich im Ergebnis aber als richtig.

Der Senat folgt dem LSG zunächst dahin, dass das Merkmal "Erziehung von Kindern" im Sinne des § 32 Abs 2 Satz 2 Nr 2 Ärzte-ZV so zu verstehen ist, dass "Kind" in diesem Sinne jeder Mensch bis zur Volljährigkeit sein kann. Der Beklagten ist zuzugeben, dass nach der Zielsetzung des § 32 Abs 2 Satz 2 Nr 2 Ärzte-ZV die Belastungen ausgeglichen werden sollen, die mit der Betreuung von Kindern gerade in deren ersten Lebensjahren verbunden sind. Eine Eingrenzung der Genehmigung einer Entlastungsassistenz auf die Zeit bis zur Vollendung des 8. Lebensjahres des Kindes - wie im BEEG geregelt - oder bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres - wie es die Beklagte im Anschluss an die generelle Abgrenzung von Kindern und Jugendlichen für richtig hält - ist in § 32 Ärzte-ZV jedoch nicht enthalten und kann ihr auch nicht im Wege der Auslegung entnommen werden. Es ist Sache des Normgebers, die Regelung einzuschränken, wenn er den Rahmen mit dem Eintritt der Volljährigkeit für zu weit gezogen hält.

Nicht zu folgen vermag der Senat dem LSG allerdings dahin, dass die Zeit von 36 Monaten, für die eine Entlassungsassistenz genehmigt werden kann, unabhängig von der Zahl der Kinder zu verstehen ist. Auch eine als zu lang empfundene Zeitspanne (Vollendung des 18. Lebensjahres) kann aus systematischen Gründen nicht auf diese Weise in ihren Auswirkungen begrenzt werden. Einem Vertragsarzt muss die Möglichkeit des Einsatzes einer Entlastungsassistenz für jedes Kind zur Verfügung stehen; es wäre nicht vertretbar, einen Vertragsarzt, der 24 Monate für das erste Kind in Anspruch genommen hat, nach der - möglicherweise in größerem zeitlichen Abstand erfolgten - Geburt des zweiten und eventuell dritten Kindes darauf zu verweisen, nur noch insgesamt 12 Monate beanspruchen zu können. Der Grundsatz, dass die Dauer von 36 Monaten pro Kind zu verstehen ist, erfährt nur dadurch eine Einschränkung, dass Zeiten der Assistenz, in denen mehrere Kinder gleichzeitig erzogen werden, nicht fiktiv allein einem Kind zugeordnet werden können: Wird das zweite Kind geboren, bevor 36 Monate für das erste Kind in Anspruch genommen wurden, stehen dem Elternteil danach noch einmal 36 Monate für das zweite Kind zu, nicht aber 36 Monate zuzüglich der "unverbrauchten" Monate für das erste Kind. Denn in § 32 Abs 2 Satz 2 Nr 2 ist von "Kindern" die Rede, sodass für die parallele Erziehung von zwei oder mehr Kindern der Genehmigungsanspruch nur einmal besteht.

3) B 6 KA 12/20 R
Sozialgericht Marburg - S 12 KA 300/16, 06.09.2017
Hessisches Landessozialgericht - L 4 KA 48/17, 27.05.2020

Die Klägerin wendet sich gegen sachlich-rechnerische Berichtigungen wegen Überschreitung der Jobsharing-Obergrenzen für die Quartale 4/2004 bis 3/2009 (Leistungsjahre 6-10 nach Beginn des Jobsharings). Der Zulassungsausschuss hatte das Gesamtpunktzahlvolumen auf der Grundlage der Aufsatzquartale 4/1997 bis 3/1998 festgesetzt. Ein Antrag der Klägerin auf Anpassung des Gesamtpunktzahlvolumens wegen der Auswirkungen von Änderungen des EBM-Ä blieb erfolglos.

Widerspruch und Klage gegen die Honorarberichtigungsbescheide der KÄV sind erfolglos geblieben. Die Berufung der Klägerin hatte insoweit Erfolg, als das LSG die Berechnung der Rückforderung beanstandete und niedrigere Rückforderungsbeträge festsetzte. Die Beklagte hatte zur Berechnung der Rückforderung die Über- und Unterschreitungen der quartalsbezogenen Obergrenze für jedes Leistungsjahr saldiert und den Saldo mit einem aus den Punktwerten der vier Quartale des Leistungsjahres gebildeten Mischpunktwert multipliziert. Nach der Entscheidung des LSG seien die Über- bzw Unterschreitungen mit dem im jeweiligen Quartal geltenden Punktwert zu multiplizieren und erst die so ermittelten Honorarbeträge je Leistungsjahr zu saldieren.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin ua die Verletzung von § 23f Bedarfsplanungsrichtlinie aF(§ 45 Bedarfsplanungsrichtlinie nF), von § 106a SGB V aF (§ 106d SGB V nF), § 45 SGB X und § 103 SGG. Die Berechnung der Anpassungsfaktoren sei unzutreffend erfolgt, weil belegärztliche Leistungen der Fachgruppe nicht berücksichtigt worden seien, die Beklagte nur die dem RLV unterliegenden Leistungen berücksichtigt habe und die aufgrund der Änderungen des HVM notwendige Transkodierung nicht durchgeführt worden sei. Im Übrigen sei die Honorarberichtigung aus Vertrauensschutzgründen unzulässig, weil die Beklagte die Anpassungsfaktoren nicht mitgeteilt und die sachlich-rechnerische Berichtigung wegen Überschreitung der Jobsharing-Obergrenzen entgegen ihrer Ankündigung im Honorarbescheid nicht unmittelbar im Anschluss an das jeweilige Leistungsjahr vorgenommen habe. Damit sei es der Klägerin nicht möglich gewesen, die Überschreitung der Jobsharing-Obergrenze zu erkennen und sich darauf einzurichten.

Die Revision der klagenden BAG hat keinen Erfolg.

Das LSG hat mit zutreffender Begründung entschieden, dass die Honorarbescheide wegen der Nichtbeachtung der vom Zulassungsausschuss festgesetzten Obergrenzen des Jobsharings sachlich-rechnerisch zu berichtigen und Honorarzahlungen oberhalb der Obergrenze zurückzufordern sind. Die beklagte KÄV ist an die Festsetzung der Obergrenze des Wachstums der Praxis durch die Zulassungsgremien gebunden und hat dieser Bindung korrekt Rechnung getragen.

Die maßgeblichen Anpassungsfaktoren hat die Beklagte zutreffend ermittelt. Die Einbeziehung der belegärztlichen Leistungen in die Ermittlung der Abrechnungswerte der Fachgruppe war nicht geboten, weil die Allgemeinärzte, die nicht belegärztlich tätig sind, die für die Klägerin maßgebliche Fachgruppe bilden. Auch einer Berücksichtigung von Änderungen des EBM-Ä zum 1.4.2005 und zum 1.1.2008 im Wege der von der Klägerin begehrten Transkodierung bedurfte es nicht.

Vertrauensschutz stand den sachlich-rechnerischen Berichtigungen nicht entgegen. Die Frist für den Erlass der Berichtigungsbescheide hat die Beklagte gewahrt und auch zu keinem Zeitpunkt bei der Klägerin den Eindruck erweckt, sie müsse nicht mehr mit einer Korrektur rechnen. Vertrauensschutz ergibt sich auch nicht aus dem Umstand, dass die Beklagte die Anpassungsfaktoren erst mit den Berichtigungsbescheiden mitgeteilt hat. Der Klägerin musste bewusst gewesen sein, wie deutlich sie jeweils die mit dem Jobsharing verbundenen Obergrenzen überschritten hatte.

Ergänzend weist der Senat darauf hin, dass er auch die Auffassung des LSG für richtig hält, dass die Rückforderung durch Multiplikation der für das jeweilige Quartal ermittelten Überschreitung der Obergrenze in Punkten mit dem jeweiligen Quartalspunktwert zu berechnen ist. Die Bildung eines Mischpunktwertes bezogen auf jeweils ein Jahr, wie sie die Beklagte ursprünglich für richtig gehalten hat, wird dem Quartalsbezug der vertragsärztlichen Abrechnung nicht gerecht.

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 02.07.2021 und 15.07.2021



Zur Nachrichten-Übersichtsseite