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juris Nachrichten

Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:27.01.2022
Entscheidungsdatum:26.01.2022
Aktenzeichen:B 6 KA 4/21 R, B 6 KA 2/21 R, B 6 KA 8/21 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 242 BGB, § 103 SGB 5

Terminbericht des BSG Nr. 1/22 zu Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und der Vertragsärzte

 

Der 6. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 26.01.2022 in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts sowie in Angelegenheiten der Vertragsärzte.

1) B 6 KA 4/21 R
Sozialgericht Hannover - S 61 KA 382/16, 15.11.2017
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen - L 3 KA 89/17, 24.02.2021

Der Kläger, Träger einer staatlich anerkannten Ausbildungsstätte für Psychotherapie, begehrt von der Beklagten eine Nachvergütung antrags- und genehmigungspflichtiger psychotherapeutischer Leitungen ab dem Quartal 1/2012. Grundlage der Vergütung ist eine landesweite Vergütungsvereinbarung, die hinsichtlich der zu vergütenden Leistungen und der Höhe der Vergütung auf den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) verweist. Der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBewA) erhöhte im Jahr 2015 die Punktzahlen für antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen rückwirkend zum 1.1.2012 und führte zusätzlich Strukturzuschläge (Gebührenordnungsposition <GOP> 35251, 35252) zu diesen Leistungen ein. Im Jahr 2019 beschloss der Bewertungsausschuss (BewA) eine nochmalige rückwirkende Erhöhung der Punktzahlen. Die Beklagte leistete in 2016 Nachvergütungen nur aufgrund der Erhöhung der Punktzahlen in 2015 und auch nur ab dem Quartal 1/2015. Für die Quartale bis 4/2014 seien die Abrechnungsfristen nach der Vergütungsvereinbarung abgelaufen und Ausbildungsinstitute hätten nach den Bestimmungen des EBM-Ä keinen Anspruch auf Strukturzuschläge.

Das SG hat die vom Kläger im Jahr 2016 erhobene Klage auf Nachvergütung abgewiesen. Auf die Berufung des Klägers hat das LSG das Urteil des SG geändert und die Beklagte zur Zahlung eines Teilbetrages nebst Zinsen verurteilt. Der Kläger habe Anspruch auf Nachvergütung für das Anfang 2015 abgerechnete Quartal 4/2014 wegen der Punktzahlanhebungen sowie für die Quartale 4/2014 bis 3/2016 wegen der Einführung eines Strukturzuschlages nach den GOP 35251 und 35252. Auch Ausbildungsinstitute hätten Anspruch auf die Strukturzuschläge und zwar ohne die Begrenzung, die sich aus dem Beschluss des BewA vom 11.3.2016 ergebe. Nachvergütungsansprüche für die Quartale 1/2012 bis 3/2014 und wegen der erneuten Punktzahlerhöhungen ab dem Quartal 1/2016 seien in Anlehnung an die Rechtsprechung des 1. Senats des BSG zur vorbehaltlosen Erteilung einer Schlussrechnung über eine Krankenhausbehandlung jedoch verwirkt. Der Kläger habe sich die Nachvergütung aus einer eventuellen Neubewertung der Leistungen, mit der er habe rechnen müssen, mit den erfolgten Quartalsabrechnungen gegenüber der Beklagten nicht vorbehalten.

Sowohl die Beklagte als auch der Kläger haben Revision eingelegt. Die Beklagte wendet sich mit ihrer Revision gegen die vom LSG zugesprochene Vergütung von Strukturzuschlägen ohne Anwendung der Begrenzung gemäß Beschluss des BewA vom 11.3.2016. Der Kläger verfolgt mit seiner Revision den Anspruch auf Nachvergütung bereits ab dem Quartal 1/2012 weiter. Er rügt die Verletzung von § 242 BGB. Verwirkung sei nicht eingetreten. Die Ansprüche auf Nachvergütung seien erst mit den Beschlüssen des EBewA bzw BewA aus den Jahren 2015 und 2019 rückwirkend entstanden. Im Übrigen fehle es auch an einem Verwirkungsverhalten, da er nach Entstehung der Ansprüche durch sein Verhalten der Beklagten keinerlei Anlass zum Vertrauen darauf gegeben habe, er werde keine Nachvergütungsansprüche geltend machen. Es gehe auch zu weit, die Quartalsabrechnungen eines psychotherapeutischen Ausbildungsinstitutes mit einer vorbehaltlosen Schlussrechnung des Krankenhauses gleichzusetzen.

Die Revision des Klägers hatte Erfolg, die der Beklagten war - abgesehen vom Zinsbeginn für einen geringen Teil der Forderung des Klägers - erfolglos. Das LSG ist zu Recht davon ausgegangen, dass der Kläger Anspruch auf weitere Vergütung für psychotherapeutische Leistungen hat. Dabei sind die Ansprüche - entgegen der Auffassung des LSG - auch nicht teilweise verwirkt.

Aufgrund der in der Vergütungsvereinbarung enthaltenen dynamischen Verweisung auf den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) in seiner jeweils geltenden Fassung hat der Kläger Anspruch sowohl auf die Vergütung, die sich aus der rückwirkenden Anhebung der Punktzahlen für psychotherapeutische Leistungen in den Jahren 2015 und 2019 ergibt, als auch auf die 2015 rückwirkend eingeführten Strukturzuschläge. Die am 11.3.2016 vom BewA beschlossene Begrenzung des Strukturzuschlags für Psychotherapeuten, die die Grenze der Vollauslastung überschreiten, ist nicht auf Ausbildungsstätten für Psychotherapie zu übertragen. Der Senat hat bereits mit Urteil vom 12.12.2018 (B 6 KA 41/17 R) ausgeschlossen, dass die psychotherapeutischen Ausbildungsinstitute, die regelmäßig mehr Leistungen erbringen, als dem vollen Versorgungsauftrag eines zugelassenen Psychotherapeuten entspricht, in wörtlicher Anwendung der Regelungen des Beschlusses vom 22.9.2015 eine höhere Kompensation als die (in der Kalkulation der psychotherapeutischen GOP nicht mehr enthaltenen) "fiktiven" Personalkosten erhalten. Die vom BewA mit Beschluss vom 11.3.2016 eingeführte Begrenzung des Strukturzuschlages sollte eine Überkompensation bezogen auf die zu berücksichtigenden fiktiven Personalkosten bei zugelassenen Psychotherapeuten verhindern, die ihren vollen oder anteiligen Versorgungsauftrag übererfüllen. Mangels eines zugewiesenen Versorgungsauftrages ist diese Regelung nicht auf Ausbildungsinstitute übertragbar. Die aus dem Senatsurteil vom 12.12.2018 folgende Beschränkung des Strukturzuschlags auf den Berechnungsfaktor 0,5 für Ausbildungsinstitute gilt bei der gebotenen entsprechenden Anwendung des EBM-Ä auch ab dem Quartal 2/2016 weiter.

In Übereinstimmung mit dem LSG geht der Senat davon aus, dass § 7 Nr 5 der Vergütungsvereinbarung der Geltendmachung der Nachvergütungsansprüche nicht entgegensteht. Diese Ansprüche sind auch nicht verwirkt. Der vom LSG befürworteten Übertragung der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG zur Verwirkung von Ansprüchen auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach Erteilung einer vorbehaltlosen Schlussrechnung ist für die vorliegende Konstellation nicht zu folgen. Es fehlt an der Schaffung eines Vertrauenstatbestandes durch den Kläger. Zum Zeitpunkt der Abrechnung, die der Kläger innerhalb der vier auf das Leistungsquartal folgenden Quartale vorzunehmen hatte, war ihm nicht bekannt, ob überhaupt, ggf in welcher Höhe und nach welchen Kriterien die Vergütung rückwirkend erhöht werden würde. Eine erste Ankündigung des Erweiterten Bewertungsausschusses datiert aus Dezember 2013 und auch dieser war nur ganz allgemein zu entnehmen, dass die seit 2009 gültige Bewertung ambulanter psychotherapeutischer Leistungen einer Überprüfung unterzogen werde. Insofern hatte der Kläger - wie auch der Beklagten bewusst war - keine Möglichkeit, die Klageforderung bereits im Rahmen der ersten Abrechnung geltend zu machen. Auch der Umstand, dass niedergelassene Psychotherapeuten in der Regel nur dann einen Anspruch auf Nachvergütung haben, wenn sie den Eintritt der Bestandskraft des Honorarbescheides durch die Einlegung von Rechtsbehelfen verhindert haben, steht dem nicht entgegen, weil hier im Verhältnis Krankenkasse - Ausbildungsstätte keine Honorarbescheide ergehen.

2) B 6 KA 2/21 R
Sozialgericht Magdeburg - S 1 KA 25/18, 18.11.2020

Die Klägerin, eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR), begehrt die Genehmigung, ihre beiden als Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Nephrologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Gesellschafter in dem von ihr betriebenen Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) als Ärzte anzustellen. Beide Gesellschafter sind zugleich Geschäftsführer und jeweils zur Hälfte am Vermögen und am Gewinn der Klägerin beteiligt.

Der Zulassungsausschuss (ZA) ließ das MVZ der Klägerin mit den beiden Gesellschaftern als darin tätige Vertragsärzte zur vertragsärztlichen Versorgung zu, lehnte aber den Antrag der Klägerin ab, dem MVZ die Anstellung der beiden Gesellschafter, die insofern aufschiebend bedingt auf ihre Zulassung verzichtet hatten, zu genehmigen. Der beklagte Berufungsausschuss wies den Widerspruch der Klägerin zurück: Eine Anstellungsgenehmigung könne nur für Angestellte im Sinne des Arbeits- bzw Sozialversicherungsrechts erteilt werden. Die Gesellschafter der Klägerin übten jedoch eine selbstständige Tätigkeit aus.

Das SG hat den Beklagten demgegenüber verpflichtet, der Klägerin die begehrten Anstellungsgenehmigungen zu erteilen. Verzichte ein Vertragsarzt in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, auf seine Zulassung, um in einem MVZ tätig zu werden, sei die Anstellung zu genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstünden. Dass die beiden Vertragsärzte Gesellschafter der Klägerin mit jeweils hälftigem Anteil seien, schließe den Anspruch nicht aus. Die zu erteilende Genehmigung sei allein an vertragsärztlichen Gesichtspunkten zu messen. Zivil-, gesellschafts-, steuer-, arbeits- oder sozialversicherungsrechtliche Aspekte hinderten die Erteilung der Genehmigung nicht, wenn - wie hier - vertragsarztrechtliche Belange nicht entgegenstünden. Ärzte könnten bei einem MVZ angestellt sein, auch und gerade, wenn sie Gesellschafter der Träger-GbR seien. Weder die Größe ihres Gesellschafteranteils noch ihr Einfluss auf die MVZ-GbR und damit die arbeits- und sozialversicherungsrechtliche Einordnung ihrer Beschäftigung als abhängig Beschäftigte oder als selbstständig Tätige erlaube es den Zulassungsgremien, die Genehmigung der Anstellung zu versagen. Es entspreche dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers und dem Ziel der besonderen Organisations- und Kooperationsform MVZ, dass angestellte Ärzte ihr MVZ als Gesellschafter (mit-)tragen.

Mit seiner Sprungrevision macht der Beklagte insbesondere eine Verletzung des § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V geltend. Der Begriff der Anstellung in dieser Norm erfasse - nach arbeits- und sozialversicherungsrechtlichen Maßstäben - selbstständige Ärzte nicht. Für diese sei - anders als für abhängig Beschäftigte - keine Anstellungsgenehmigung zu erteilen.

Die Revision des Beklagten hat Erfolg. Zu Recht hat dieser die Erteilung von Anstellungsgenehmigungen für die beiden Gesellschafter-Geschäftsführer der klagenden GbR abgelehnt.

Eine Anstellungsgenehmigung kann auch dann, wenn ein Vertragsarzt in einem gesperrten Planungsbereich auf seine Zulassung verzichtet, um in einem MVZ tätig zu werden, nur erteilt werden, wenn der betreffende Arzt ein abhängiges Beschäftigungsverhältnis in dem MVZ anstrebt. Das Vertragsarztrecht unterscheidet zwischen angestellten Ärzten und Vertragsärzten. Die Einordnung als angestellter Arzt schließt die Zulassung als Vertragsarzt aus und umgekehrt kann einem zugelassenen Vertragsarzt für dieselbe Tätigkeit nicht gleichzeitig eine Anstellungsgenehmigung erteilt werden. Zwar wird der Begriff der "Anstellung" im deutschen Recht nicht einheitlich auf Tätigkeiten in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis bezogen. Gleichwohl ergibt sich aus Systematik, Entstehungsgeschichte und Zweck der vertragsarztrechtlichen Regelungen, dass der Begriff im Vertragsarztrecht nicht in einem weiten zivilrechtlich geprägten, sondern im sozialversicherungsrechtlichen Sinne des Beschäftigten zu verstehen ist.

Seit den 1990er Jahren sind die Möglichkeiten von Vertragsärzten, angestellte Ärzte regulär und dauerhaft zu beschäftigen, erweitert worden. Dabei bestand auch nach dem Inhalt der Gesetzgebungsmaterialien nie ein Zweifel daran, dass die bei einem Vertragsarzt angestellten Ärzte Beschäftigte im sozialversicherungsrechtlichen Sinne sind. Der Senat sieht auch keine Anhaltspunkte, dass der Begriff der Anstellung im MVZ anders auszulegen wäre. Vielmehr spricht der Umstand, dass Ärzte in einem MVZ auch die Möglichkeit haben, als Vertragsärzte tätig zu werden, und dass ein Arzt nicht dieselbe Tätigkeit sowohl in der Rolle des angestellten Arztes als auch in der Rolle des Vertragsarztes verrichten kann, gerade gegen ein erweitertes Verständnis des Begriffs des angestellten Arztes speziell im MVZ. Soweit der Senat in verschiedenen Entscheidungen die Annäherung der Stellung des angestellten Arztes an die des Vertragsarztes betont hat, betrifft dies die Stellung des angestellten Arztes im vertragsärztlichen System, etwa bezogen auf seine Mitgliedschaft in der KÄV oder seine Berücksichtigung bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen oder der Honorarverteilung. Dies ändert aber nichts an dem Status des angestellten Arztes als abhängig Beschäftigter im sozialversicherungsrechtlichen Sinne.

Auch aus den mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz eingeführten und mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz erweiterten Regelungen zur Aufrechterhaltung der Gründereigenschaft von angestellten Ärzten im MVZ kann nicht abgeleitet werden, dass speziell für die in einem MVZ tätigen Ärzte ein anderer - eigenständiger - Begriff des angestellten Arztes gelten würde als sonst im Vertragsarztrecht. Dass Gesellschafter zugleich abhängig Beschäftigte "ihrer" Gesellschaft sein können, ist nicht zweifelhaft. So können nach stRspr des für Versicherungspflichtstreitigkeiten zuständigen 12. Senats des BSG selbst Gesellschafter-Geschäftsführer abhängig beschäftigt sein, wenn sie nicht die Rechtsmacht besitzen, durch Einflussnahme auf die Gesellschafterversammlung die Geschicke der Gesellschaft zu bestimmen und damit die eigene Weisungsgebundenheit als Angestellte der Gesellschaft aufzuheben. Dies ist aber bei den beiden Ärzten, für die die Klägerin die Erteilung von Anstellungsgenehmigungen begehrt, gerade nicht der Fall: Beide sind Geschäftsführer und zu gleichen Teilen an der Gesellschaft beteiligt und können - da Beschlüsse der Gesellschaft der Einstimmigkeit bedürfen - ihnen nicht genehme Beschlüsse und Weisungen verhindern.

3) B 6 KA 8/21 R
Sozialgericht München - S 43 KA 433/16, 18.12.2018
Bayerisches Landessozialgericht - L 12 KA 11/19, 21.04.2021

Im Streit steht die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Leistungen, die das von der Klägerin betriebene Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) bei Simultaneingriffen neben Haupteingriffen der Kategorie E7 (Arthroskopische Eingriffe mit kalkulatorischer Schnitt-Naht-Zeit ab 120 Minuten) erbracht hat. Für das Quartal 2/2013 berichtigte die beklagte KÄV die Honorarabrechnung der Klägerin hinsichtlich der Gebührenordnungspositionen (GOP) 31148 und 31828 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä). Die Zuschläge nach diesen GOP könnten bei Operationen der Kategorie 7, wie sie hier erfolgt seien, erst berechnet werden, wenn die jeweilige Schnitt-Naht-Zeit der Eingriffe über 120 Minuten hinausginge. In den betreffenden Fällen seien in den OP- und Narkoseprotokollen jeweils Gesamt-Schnitt-Naht-Zeiten von unter 120 Minuten dokumentiert, so dass die Voraussetzungen für die Abrechnung der Zuschläge nach den GOP 31148 und 31828 nicht erfüllt seien.

Das SG hat die Beklagte zur Nachvergütung der abgesetzten Leistungen verurteilt. Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Voraussetzungen für die Abrechnung der Zuschläge nach den streitigen GOP seien nicht erfüllt. Denn maßgeblich sei auch bei simultan durchgeführten Eingriffen neben einem Haupteingriff der Kategorie 7 die Überschreitung einer Schnitt-Naht-Zeit von 120 Minuten. Dies folge aus Nr 4 der Präambel 2.1 zu Anhang 2 EBM-Ä. Entgegen der Auffassung der Klägerin finde Nr 3 iVm Nr 15 der Präambel 2.1 zu Anhang 2 EBM-Ä nur bei Simultaneingriffen im Zusammenhang mit Haupteingriffen der Kategorien 1 bis 6 - also bei einer kalkulatorischen Schnitt-Naht-Zeit von 15 bis 120 Minuten - Anwendung. Hierfür spreche der Wortlaut der einschlägigen Vergütungsbestimmungen, welcher für die Auslegung der Vorschrift maßgeblich sei.

Zur Begründung ihrer Revision macht die Klägerin geltend, das LSG sei fehlerhaft davon ausgegangen, dass Nr 4 der Präambel 2.1 zu Anhang 2 EBM-Ä hier Anwendung finde. Diese Regelung bezieht sich allein auf Operationen der Kategorie 7, die als Einzeleingriff und nicht - wie hier - als Simultaneingriff durchgeführt würden. Einschlägig sei in der vorliegenden Konstellation vielmehr Nr 3 iVm Nr 15 der Präambel. Nr 3 der Präambel fordere lediglich das Vorliegen eines Simultaneingriffes, so dass auch ein Simultaneingriff, der neben einem Haupteingriff der Kategorie 7 ausgeführt werde, unter diese Regelung falle. Dementsprechend sei für die Berechnung der Zuschlagspositionen der GOP 31148 und 31828 nach Nr 15 der Präambel allein die Überschreitung der tatsächlichen Schnitt-Naht-Zeit des jeweiligen Haupteingriffes maßgeblich. Im Übrigen sei die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung hier aus Vertrauensschutzgründen eingeschränkt. Denn die Beklagte habe bei gleichgelagertem Sachverhalt eine begonnene Plausibilitätsprüfung für die Quartale 1/2016 bis 4/2016 beendet und Vertrauensschutz anerkannt.

Die Revision der Klägerin ist ohne Erfolg geblieben. Zu Recht hat das LSG auf Berufung der beklagten KÄV das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Die Beklagte hat die Honorarabrechnung des von der Klägerin betriebenen MVZ zutreffend um die streitigen Zuschlagsziffern nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 31148 und 31828 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) berichtigt. Die Voraussetzungen für die Abrechnung der Zuschläge nach diesen GOP sind nicht erfüllt.

Mit den Zuschlägen nach den GOP 31148 und 31828 werden in den dort geregelten Konstellationen Schnitt-Naht-Zeiten für jeweils weitere vollendete 15 Minuten bzw für die entsprechende Fortsetzung der Narkose vergütet. Dabei gelten abhängig von der Kategorie des jeweiligen Haupteingriffes für die Abrechenbarkeit von Simultaneingriffen unterschiedliche Voraussetzungen. Bei Haupteingriffen der Kategorien 1 bis 6 (kalkulierte Schnitt-Naht-Zeiten von 15 bis 120 Minuten) findet für die Berechnung der Zuschläge Nr 3 iVm Nr 15 Präambel 2.1 zu Anhang 2 EBM-Ä Anwendung. Bei Haupteingriffen der Kategorie 7 (kalkulierte Schnitt-Naht-Zeit über 120 Minuten) - wie sie hier erfolgt sind - ist dagegen Nr 4 dieser Präambel einschlägig. Danach ist auch bei einem simultan durchgeführten Eingriff neben einem Haupteingriff der Kategorie 7 für die Berechnung der Zuschläge die Überschreitung einer Schnitt-Naht-Zeit von 120 Minuten um mindestens weitere 15 Minuten erforderlich. Diese Voraussetzungen werden hier nicht erreicht.

Die Befugnis der Beklagten zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung war auch nicht durch Vertrauensschutzgesichtspunkte eingeschränkt. Einschlägige Auskünfte und Schreiben der Beklagten, auf die sich die Klägerin in diesem Zusammenhang beruft, sind zeitlich nach Erbringung der Leistungen erfolgt und haben keinen konkreten Bezug zu dem Quartal 2/2013. Eine vorbehaltlose Bestätigung der hier streitigen Honorarabrechnung durch die Beklagte liegt hierin nicht.

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 18.01. und 27.01.2022


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