Einwilligung bei Demenz (Symbolbild)
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Einwilligung von Menschen mit Demenz in medizinische Maßnahmen: interdisziplinäre S2k-Leitlinie für die medizinische Praxis
Eine juristisch-medizinische Praxisbetrachtung

A. Ausgangslage

Mit der Ende 2019 veröffentlichten interdisziplinären S2k-Leitlinie „Einwilligung von Menschen mit Demenz in medizinische Maßnahmen“ (im Folgenden: Leitlinie)1 gibt die Arbeitsgemeinschaft für medizinische Fachgesellschaften (AWMF) erstmals eine Handreichung für die medizinische Praxis, anhand derer die Einwilligungsfähigkeit von Menschen mit Demenz strukturiert betrachtet werden kann. Die Autoren wollen aus ihrer juristisch-medizinischen Praxis den Nutzen der Leitlinie grds., aber auch anhand von Praxisbeispielen beleuchten.

Der vorliegende Artikel ist ein Auszug aus juris – Die Monatszeitschrift. Den vollständigen Artikel von Dir. d. AG Bernd Klasen und Chefärztin Christine Klasen finden Sie auf den Seiten 398-404 in: juris – Die Monatszeitschrift jM 11/2020, die Sie hier lesen können

B. Bedeutung der Einwilligung im klinisch-forensischen Alltag

I. Vor Durchführung einer medizinischen Maßnahme, insbesondere eines Eingriffs in den Körper oder die Gesundheit, ist grds. der Behandelnde verpflichtet, die Einwilligung des Patienten2 einzuholen (§ 630d Abs. 1 Satz 1 BGB). Eine wirksame Einwilligung setzt die Einwilligungsfähigkeit (§ 630d Abs. 1 Satz 2 BGB) und eine Aufklärung nach dem Maßstab des § 630e Abs. 1 – 4 BGB voraus (§ 630d Abs. 2 BGB). Ist die Einwilligungsfähigkeit zu verneinen, ist zunächst zu fragen ob eine Patientenverfügung nach § 1901a Abs. 1 Satz 1 BGB vorliegt, die die Maßnahme gestattet oder untersagt (§ 630d Abs. 1 Satz 2 BGB). Wenn dies nicht der Fall ist, ist die Einwilligung eines hierzu Berechtigten, also i.d.R. eines rechtlichen Betreuers mit dem Aufgabenbereich Gesundheitssorge oder eines Vorsorgebevollmächtigten mit entsprechender Vollmacht, einzuholen (§ 630d Abs. 1 Satz 2 BGB). Der Frage, ob der Mensch mit Demenz noch einwilligungsfähig ist, kommt damit für die Frage der rechtmäßigen Durchführung einer medizinischen Maßnahme eine weichenstellende Bedeutung zu.

II. Eine gleich gelagerte Frage stellt sich bei der Genehmigung einer freiheitsentziehenden Unterbringung oder der Genehmigung freiheitsentziehender Maßnahmen wie das Anbringen von Bettgittern, Stecktischen, Bauchgurten etc., § 1906 BGB. Nach dieser Norm ist eine Unterbringung des Betreuten (Absatz 1) oder des Vollmachtgebers (Absatz 4) nur dann zulässig, solange sie zum Wohl des Betreuten erforderlich ist, weil es entweder eine konkrete Selbstgefährdung oder einen erheblichen gesundheitlichen Schaden abzuwenden gilt. Dies gilt entsprechend, wenn dem Betroffenen, der sich in einem Krankenhaus, einem Heim oder einer sonstigen Einrichtung aufhält, durch mechanische Vorrichtungen, Medikamente oder auf andere Weise über einen längeren Zeitraum oder regelmäßig die Freiheit entzogen werden soll (§ 1906 Abs. 4 BGB). Als ungeschriebenes Tatbestandsmerkmal ist die in diesen Fällen nach § 1906 Abs. 2 BGB erforderliche gerichtliche Genehmigung nur dann einzuholen, wenn von der fehlenden Selbstbestimmungsfähigkeit des Betroffenen auszugehen ist.3

III. Auch bei der Frage der Genehmigung einer Zwangsbehandlung nach § 1906a BGB ist vor der Prüfung der übrigen tatbestandlichen Voraussetzungen zunächst die Frage zu klären, ob der Betroffene einwilligungsfähig ist. Eine Zwangsbehandlung kann nur bei einem einwilligungsunfähigen Patienten in Betracht kommen und genehmigt werden.4

C. Inhalt und rechtliche Bedeutung der Leitlinie

I. Inhalt

1. Nach dem Leitlinienreport5 geht es um die Vermittlung von Handlungssicherheit zur Feststellung der Einwilligungsfähigkeit bei Menschen mit Demenz. Der Leitlinienreport beruft sich auf Studien, wonach die Beurteilerübereinstimmung bei Menschen mit leichter Demenz nicht größer als zufällig sei. Allerdings könnten durch die Vermittlung von Kriterien und Prozeduren der informierten Einwilligung die Beurteilerübereinstimmung signifikant erhöht werden.

2. Die Leitlinie ist konsens-, nicht aber evidenzbasiert.6

3. Der Langversion der Leitlinie (126 Seiten) mit detaillierten Erklärungen zur Rechtslage, aber auch zur Tatsachen- und Erfahrungssituation in der Behandlung von Menschen mit Demenz, wird eine Kurzversion der Leitlinie mit insgesamt 33 Empfehlungen vorangestellt. Diese Empfehlungen sind bis auf vier Empfehlungen von einem „starken Konsens“ getragen, was bedeutet, dass mehr als 90 % der Teilnehmer7 sich auf diese Empfehlungen verständigen konnten. Damit kommt den in der Leitlinie genannten Empfehlungen bspw. für die Frage des fachlichen Standards i.S.v. § 630a Abs. 2 BGB ganz beachtliche Bedeutung zu.

4. Für eine leitliniengerechte Beurteilung der Einwilligungsfähigkeit führt kein Weg an der sorgfältigen Lektüre und gewissenhaften Anwendung der Empfehlungen vorbei. Im Weiteren soll der Versuch unternommen werden, im Sinne einer für die Praxis geeigneten Anwendung, die wesentlichen Gesichtspunkte der Leitlinie herauszuarbeiten und in einen medizinisch-forensischen Praxisbezug zu setzen.8

5. a. Aufklärung des Patienten

Gefordert wird eine ordnungsgemäße an den kognitiven Ressourcen und Defiziten orientierte Aufklärung mit Benennung des medizinischen Verfahrens, Behandlungsalternativen, Nutzen und Risiken sowie Nebenwirkungen (Empfehlungen 1, 2), Überprüfung des Informationsverständnisses anhand geeigneter Nachfragen (Empfehlung 3). Die Diagnose Demenz bedeutet nicht gleichzeitig fehlende Einwilligungsfähigkeit (Empfehlung 4).

Die Autoren begrüßen den klarstellenden Inhalt9 dieser Empfehlungen. Aus ihrer medizinischen wie forensischen Sicht ist es leider keine Selbstverständlichkeit, dass die erforderliche Aufklärung auch dem dementen Patienten zu Teil wird. Nicht selten wird mit (manchmal nicht einmal vertretungsberechtigten) Angehörigen „über den Kopf“ des Patienten hinweg diskutiert, ob und wenn ja welche medizinischen Maßnahmen durchgeführt werden sollen. Letztlich ist es auch eine Frage der grundrechtlich geschützten Menschenwürde (Art. 1 GG), den Menschen mit Demenz weiterhin als Person und nicht als Objekt in seiner Würde wahrzunehmen und unter Berücksichtigung seiner kognitiv eingeschränkten Möglichkeiten in den Kommunikationsprozess der Aufklärung einzubinden. Dies gebietet auch das Selbstbestimmungsrecht aus Art. 2 Abs. 1 GG.10

Die klinische Praxis verwendet regelmäßig ergänzend zu der erforderlichen mündlichen Aufklärung (§ 630e Abs. 1 Satz 2 BGB) schriftliche Aufklärungsbögen. Bei Durchsicht der Angebote auf dem Markt fällt auf, dass Aufklärungsbögen für Menschen mit kognitiven Defiziten praktisch nicht angeboten werden. Dies mag daran liegen, dass ein Verstoß gegen § 630e Abs. 5 BGB, wonach grds. die wesentlichen Umstände dem Patienten entsprechend seinem Verständnis zu erläutern sind, nicht zur Unwirksamkeit der Einwilligung und damit praktisch allenfalls zu Schadenersatzansprüchen wegen Verletzung des allgemeinen Persönlichkeitsrechts führen können.11 Umso mehr sind vereinzelte Angebote einzelner Kliniken von Aufklärungsbögen in einfacher Sprache zu begrüßen.12

Gleichermaßen begrüßenswert ist die Empfehlung, die Diagnose Demenz nicht gleichzusetzen mit der fehlenden Einwilligungsfähigkeit. Stets ist die Frage der Einwilligungsfähigkeit mit Blick auf die anstehende medizinische Maßnahme zu prüfen. Bei leicht zu erfassenden medizinischen Maßnahmen kann Einwilligungsfähigkeit noch bestehen, während sie bei komplizierteren medizinischen Maßnahmen ggf. zu verneinen ist. Jede schematische Betrachtung verbietet sich hier.

b. Diagnostik

Es gilt, das klinische Bild des Patienten insgesamt zu erfassen. Sind kognitive Einschränkungen vorübergehend und behandelbar? (Empfehlung 5). Aus einem einzelnen Testwert (z.B. MMST13) kann keine abschließende Bewertung der Einwilligungsfähigkeit vorgenommen werden (Empfehlungen 6, 13). Vielmehr sind das Informationsverständnis, Krankheits- und Behandlungseinsicht, Urteilsvermögen und Kommunikation der Entscheidung durch geeignete Fragen im Sinne eines Gesamturteils zu betrachten (Empfehlungen 7, 8, 9, 10). Ggf. wiederholte Untersuchung (Empfehlung 16) mit ggf. weitergehender Assistenz (Empfehlungen 16, 18).

Aus Sicht der Autoren wird hier zu Recht gefordert, dass das klinische Gesamtbild zu betrachten ist. Auch wenn der Einsatz diagnostischer Messinstrumente wie etwa des MMST mit Blick auf die einfache Anwendbarkeit und die Skalierung als verlockend einfach erscheinen mögen, werden sie alleine dem Menschen mit Demenz sicherlich nicht gerecht. Die Klarheit der Empfehlungen 6 und 13 dürfte spätestens jetzt etwa übereifrige Juristen, die sich bisweilen des MMST bedienen, in ihre Schranken weisen. Auch wenn die Leitlinie darauf hinweist, dass die Fragen der Untersucher zu dem Verständnis des Menschen mit Demenz keine Prüfungssituation erzeugen sollen, sind die in der Leitlinie beispielhaft aufgeführten Fragen gerade zum Gegenteil in der Lage. An dieser Stelle erscheint den Autoren mehr Fingerspitzengefühl gefordert, was sicherlich nicht durch eine Leitlinie vermittelt werden kann. Hier kommt es vielmehr auf die authentische Persönlichkeit des Mediziners oder Juristen an. Aus Sicht der Autorin beinhaltet die Empfehlung 16 einen wichtigen Gesichtspunkt. In der von ihr geleiteten Geriatrischen Reha-Klinik kommt es nicht selten vor, dass bspw. eine Untersuchung in der für den Menschen mit Demenz stressigen Aufnahmesituation völlig andere Ergebnisse präsentiert als eine Untersuchung etwa einen Tag später.

[…]

Den vollständigen Artikel finden Sie auf den Seiten 398-404 in: juris – Die Monatszeitschrift jM 11/2020, die Sie hier lesen können

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Fußnoten

1 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/108-001.html (zuletzt abgerufen am 30.09.2020).

2 Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in diesem Beitrag das generische Maskulinum verwendet.

3 Jaschinski in: Herberger/Martinek/Rüßmann/Weth/Würdinger, jurisPK BGB, 9. Aufl. 2020, § 1906 BGB Rn. 55.

4 BGH, Beschl. v. 04.06.2014 - XII ZB 121/14.

5 www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/108-001m_S2k_Einwilligung_von_Menschen_mit_Demenz_in_medizinische_Ma%C3%9Fnahmen_2019-12.pdf (zuletzt abgerufen am 30.09.2020, im Folgenden: Leitlinienreport).

6 Leitlinienreport, S. 5.

7 Gemeint sind die Vertreter der großen Fachgesellschaften wie bspw. der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG), der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN).

8 Dass die Leitlinie in die Praxis umgesetzt werden muss, haben auch die Autoren der Leitlinie erkannt und diese Frage zum Thema einer Dissertation gemacht, Leitlinienreport, S. 7.

9 Vgl. § 630e Abs. 5 BGB.

10 BVerfG, Beschl. v. 23.03.2011 - 2 BvR 882/09 Rn. 59; K. Schmidt in: Herberger/Martinek/Rüßmann/Weth/Würdinger, jurisPK BGB, 9. Aufl. 2020, § 630e BGB Rn. 58.

11 K. Schmidt in: Herberger/Martinek/Rüßmann/Weth/Würdinger, jurisPK BGB, 9. Aufl., § 630e BGB Rn. 58 Stand 01.02.2020.

12 www.rhein-mosel-fachklinik-andernach.de/aktuelles/aufklaerungsboegen-antipsychotika-und-antidepressiva.html (zuletzt abgerufen am 30.09.2020).

13 Mini-Mental-Status-Test.

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