Inhalt und Gegenstand der Entscheidung
Die Klage des Krankenhausträgers wendet sich gegen die Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Konkretisierung der besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten gemäß § 136c Abs. 5 SGB V. Diese Regelung hatte der GBA mit Wirkung zum 01.01.2020 beschlossen, wobei neben allgemeinen Vorschriften unter anderem einzelne Anforderungen je nach Fachgebiet aufgestellt wurden, z.B. für den Bereich Rheumatologie. Danach müsse ein rheumatologisches Zentrum eine Vielzahl von anderen Fachgebieten vorhalten.
Die Klägerin selbst ist im Krankenhausplan aufgenommen als Spezialversorger für das Fachgebiet Rheumatologie und Orthopädie. Im Krankenhausplan wurde sie bisher nicht als rheumatologisches Zentrum ausgewiesen.
Das Krankenhaus klagte direkt gegen den GBA auf Feststellung der Nichtigkeit der entsprechenden Regelungen der Zentrums-Regelung. Das Landessozialgericht wies die Klage ab. Die Klägerseite sei klagebefugt. Allgemein sei eine verwaltungsgerichtliche Klage gegen planungsrechtliche Entscheidung nicht geboten, da nur der Normgeber den Inhalt der Regelung festlegen könne. Es sei dem Krankenhaus aber nicht zuzumuten, erst im Rahmen eines Abrechnungsstreits die Ansprüche geltend zu machen. Das Feststellungsinteresse reiche insoweit aus. Allerdings sei die Regelung wirksam und verstoße nicht gegen höherrangiges Recht.
Das BSG hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen.
Die erhobene Normenfeststellungsklage sei unzulässig. Diese sei richterrechtlich aus der Rechtschutzgarantie des Art. 19 Abs. 4 GG abgeleitet, aber nur in Ausnahmefällen statthaft. Sie setze neben der ohne Vollzugsakt unmittelbar gegenüber dem Normadressaten wirksam werdende Norm insbesondere die Unzumutbarkeit des Rechtschutzes gegen rechtlich überprüfbare Umsetzungsakte voraus.
Zwar sei außerhalb des § 55a SGG die abstrakte Normkontrolle nicht ausdrücklich geregelt. Allerdings habe das BSG in einer Vielzahl von Fällen anerkannt, dass die Rechtschutzgarantie es gebiete, auch ausnahmsweise eine Feststellungsklage gegen untergesetzliche Rechtsnorm zuzulassen. Hiervon gehe auch der Gesetzgeber aus. Dies ergebe sich z.B. aus der Zuständigkeitsregelung des § 29 Abs. 4 Nr. 3 SGG. Diese Normenfeststellungsklage sei nicht nur statthaft, wenn die wirkende Norm ohne anfechtbare Vollzugsakte eintrete, sondern auch dann, wenn der Kläger geltend mache, dass es ihm als betroffenen Normadressaten nicht zuzumuten sei, Vollzugsakte zur Umsetzung der untergesetzlichen Norm abzuwarten.
Mit der Feststellungsklage könne das Bestehen oder Nichtbestehen eines Rechtsverhältnisses geltend gemacht werden. Insofern sei es erforderlich, dass ein konkretes Rechtsverhältnis in Anwendung der Rechtsnorm auf einen bestimmten bereits überschaubaren Sachverhalt streitig sei. Zudem müsse ein besonderes Feststellungsinteresse vorliegen.
Im Fall der Vergütung stationärer Leistungen hatte das BSG die Unzumutbarkeit anderweitigen Rechtschutzes darauf gestützt, dass sich ansonsten der Normadressat gegen einen Eingriff in bestehende Vergütungsansprüche wehren und die zugrunde liegende Norm in einem Stufenverfahren mit einer Vielzahl von Umsetzungsakten berücksichtigt werden müsse. Voraussetzung sei aber, dass es eine klar vorgezeichnete Rechtsfolge bei einem feststehenden und unstreitigen Sachverhalt gebe.
Der Rechtschutz gegen gerichtlich überprüfbare Umsetzungsakte sei jedoch nicht unzumutbar, wenn ein Normbetroffener eine zusätzliche Leistung im Sinne einer finanziellen Vergünstigung begehre, die von weiteren, noch nicht zu seinen Gunsten entschiedenen Voraussetzungen abhänge. Sei die Rechtsfolge einer etwaigen Nichtigkeitsfeststellung nicht bereits klar vorgezeichnet, könne schon nicht davon ausgegangen werden, dass allein aufgrund der Nichtigkeitsfeststellung sämtliche Umsetzungsakte bis zur Neuregelung faktisch suspendiert würden.
Daher sei hier die Normenfeststellungsklage gegen die Zentrums-Regelung unzulässig, wenn die zuständige Landesbehörde das Krankenhaus weder als Zentrum bestimmt habe noch eine entsprechende Zusicherung abgegeben habe, dass die Anerkennung dann erfolge, wenn die Normen durch den GBA im Sinne der Klage geändert worden sei.
Schon die Rechtsfolge der von der Klägerin begehrten Nichtigkeitsfeststellung sei nicht bereits klar vorgezeichnet. Mit der Zentrums-Regelung selbst seien noch keine unmittelbaren Rechtsfolgen für die Klägerin verbunden. Bezüglich der Befreiung von Fixkostendegressionsabschlag findet die Zentrums-Regelung bundesrechtlich ohnehin keine Anwendung. Zudem werde die Klägerin durch die Vorgabe in der Zentrums-Regelung, drei der acht genannten Fachabteilungen vorzuhalten, nicht unmittelbar in eigenen Rechten betroffen. Die Regelung bilde lediglich die Grundlage für die Vereinbarung von Vergütungszuschläge nach § 5 Abs. 3 KHEntgG. Diese Zuschläge könne die Klägerin jedoch nur dann erlangen, wenn die zuständige Landesbehörde das Krankenhaus als Zentrum bestimmt habe.
Bezüglich der Befreiung von Fixkostendegressionsabschlag sei die Erfüllung der Vorgabe der Zentrums-Regelung nicht erforderlich. Vielmehr genüge hierfür eine auf Landesrecht beruhende krankenhausplanerische Ausweisung als Zentrum. Auch für die Vergütungszuschläge sei die Erfüllung der Anforderungen der Zentrums-Regelung allein nicht ausreichend. Es bedürfe noch der Zentrumsentscheidung der Krankenhausplanungsbehörde als weiteren Verzugsaktes. Zwar greife das maßgebliche nordrhein-westfälische Landesrecht die Zentrums-Regelung auf. Für die Ausweisung als Zentrum seien aber die Bestimmungen des KHGG NRW maßgeblich. Denn die Krankenhausplanungsbehörde habe hier eine Bedarfsprüfung vorzunehmen. Daher sei auch die Erfüllung der Anforderungen der Zentrums-Regelung nicht geeignet, automatisch die Ausweisung als Zentrum zu erreichen, sondern dies sei lediglich Auswahlkriterium. Diese Zentrumsentscheidung könne auch seit Ende 2024 gemäß § 2 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 KHEntgG durch die Genehmigung eines Zentrum-Zuschlages ersetzt werden. Auch dies entbinde jedoch nicht von der Beachtung des Landeskrankenhausplanungsrechts. Der Gesetzgeber sei auch nicht zu einer anderen abweichenden Regelung befugt, da Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG nur die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und Regelungen der Krankenhauspflegesätze umfasse, aber nicht die Krankenhausplanung.
Die Genehmigung des Zuschlages soll den Krankenhäusern nur ermöglichen, bereits vor der Entscheidung der Landesbehörde mit den Kostenträgern in Verhandlung über die Zuschläge zu treten, um das Verfahren zu beschleunigen. Hier sei die Ausweisung des Zentrums im Falle einer nachträglichen Genehmigung deshalb lediglich in anderer Art und Form erteilt worden.
Auch im Fall des Erfolges führe die Normenfeststellungsklage nicht dazu, dass der Klägerin die Ausweisung im Krankenhausplan zwangsläufig zu erteilen wäre. Zwar sei nach der Rechtsprechung des BVerfG anerkannt, dass es einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan geben könne. Dies ergibt sich aus einer verfassungskonformen Auslegung von § 8 Abs. 2 Satz 1 KHG. Dieser Anspruch bestehe jedoch nur dann, wenn das Krankenhaus zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung geeignet und leistungsfähig sei.
Im vorliegenden Fall sei die Normenfeststellungsklage aus Gründen der Subsidiarität unzulässig. Die Klägerin sei vielmehr auf ihr zumutbare Rechtschutzmöglichkeiten zur Erlangung der erforderlichen landesbehördlichen Entscheidung zu verweisen. In diesem Verfahren sei dann inzident die Zentrums-Regelung auf Wirksamkeit bzw. Nichtigkeit zu prüfen. Dieses Rechtschutzverfahren biete der Klägerin zudem bei vollständigem Obsiegen nicht nur die Möglichkeit, die begehrte Feststellung der Nichtigkeit der Zentrums-Regelung zu erlangen, sondern zugleich auch die für die Erlangung der Vergütungsvorteile erforderliche landesbehördliche Entscheidung herbeizuführen bzw. ersetzen zu lassen.
Kontext der Entscheidung
1. In den letzten Jahren konnte man den Eindruck gewinnen, dass es immer leichter wird, direkt gegen Richtlinien des GBA im Wege der Feststellungsklage nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG vorzugehen. So hielt das BSG Klagen gegen die Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richtlinie (PPP-RL) (BSG, Urt. v. 19.12.2024 - B 1 KR 19/23 R - GesR 2025, 384 m. Anm. Makoski, jurisPR-MedizinR 6/2025 Anm. 1) für zulässig wie auch gegen die Regelungen zu Notfallstufen (BSG, Urt. v. 02.04.2025 - B 1 KR 25/23 R m. Anm. Makoski, jurisPR-MedizinR 9/2025 Anm. 1, Hampp/Kassen, GesR 2026, 69). Daher überrascht es auf den ersten Blick, dass eine Klage gegen die Zentrums-Regelungen unzulässig sein soll.
Allerdings unterscheiden sich die Richtlinien danach, wie unmittelbar sie anwendbar sind. Eine Verletzung der PPP-RL führt direkt zu Sanktionen, die nach Grund und Höhe festgelegt sind. Die Zentrums-Regelungen ermöglichen die Vereinbarung von Zuschlägen, wenn die Krankenhausplanungsbehörde des Landes auf Grundlage der Regelung eine Zuweisung vorgenommen hat. Damit sind sowohl das Ob als auch die Höhe des Zuschlags von weiteren Entscheidungen abhängig. Dann kann die Richtlinie nur inzident geprüft werden, z.B. bei einem Abrechnungsstreit über Qualitätssicherungsrichtlinien (BSG, Urt. v. 12.06.2025 - B 1 KR 8/24 R m. Amm. Makoski, jurisPR-MedizinR 12/2025 Anm. 5, Knispel, NZS 2026, 27); hier wäre dies eher ein Verfahren gegen die Krankenhausplanungsbehörde wegen Nichtzuweisung der Zentrums-Funktion bzw. bei einer Auswahl als offensive Konkurrentenklage.
Erst dann wäre zu prüfen, ob die Anforderungen, die der GBA aufgestellt hat, den Rahmen der Ermächtigungsgrundlage überschreitet, insbesondere ob sie die Berufsausübungsfreiheit unverhältnismäßig einschränken.
2. Der Gesetzgeber wollte bestimmte Krankenhäuser fördern, die übergeordnete und koordinierende Aufgaben wahrnehmen. Dazu wurde der GBA 2019 in § 136c Abs. 5 SGB V beauftragt, inhaltliche Anforderungen festzulegen, die zu erfüllen sind, damit ein Krankenhaus als Zentrum ausgewiesen werden kann, z.B. welche Fachgebiete vorhanden sein müssen (dazu Felix, GesR 2020, 280).
Ob ein Krankenhaus als Zentrum ausgewiesen wird, hängt nicht alleine davon ab, ob es die Anforderungen der Zentrums-Regelungen erfüllt. Diese Regelung muss auch in das jeweilige Landesrecht übernommen werden; alles andere wäre mit Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG nicht zu vereinbaren. Wenn mehrere Krankenhäuser die Anforderungen der Regelung erfüllen, hat das Land eine Auswahl zu treffen. Dabei kann das Land auch ein Krankenhaus als Zentrum ausweisen, wenn die Anforderungen der Zentrums-Regelung nicht erfüllt sind; diese Anforderungen sind nur ein Auswahlkriterium (vgl. § 14 Abs. 1 Satz 3 KHGG NRW; Nr. 10.3 Krankenhausplan NRW 2022).
Wenn ein Krankenhaus als Zentrum ausgewiesen ist, kann es im Rahmen der Budgetvereinbarungen einen Zuschlag nach § 5 Abs. 3 KHEntgG mit den Kostenträgern vereinbaren. Zudem ist es dann vom Fixkostendegressionsabschlag nach § 4 Abs. 2a Satz 2 Nr. 1 Buchst. d KHEntgG befreit.
Die Genehmigung eines vereinbarten Zentrums-Zuschlags kann nach § 2 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 KHEntgG die Zentrumsentscheidung ersetzen, indem die Krankenhausplanungsbehörde implizit davon ausgeht, dass das Krankenhaus ein Zentrum ist. Auch dies setzt in der Praxis aber voraus, dass das Krankenhaus die Anforderungen der Zentrums-Regelung erfüllt.
