juris PraxisReporte

Leitsatz

Eine „medizinisch notwendige“ Heilbehandlung i.S.d. § 1 Abs. 2 MB/KK 94 liegt dann vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen.

Orientierungssätze zur Anmerkung

1. Die Liposuktion bei Lipödem und die Hautstraffung nach einer Liposuktion können eine „medizinisch notwendige“ Heilbehandlung sein.
2. Zur Abrechnung der Liposuktion bei Lipödem nach Maßgabe der Gebührenordnung für Ärzte.

A.

Problemstellung

1. Der BGH hat in der Entscheidung vom 13.06.2024 (III ZR 279/23) klargestellt, dass die Gebührenordnung für Ärzte auch auf ambulante Operationen in einer Privatklinik nach § 30 GewO Anwendung findet und zur Begründung darauf verwiesen, dass es sich auch bei der Leistungserbringung in einer Privatklinik um berufliche Leistungen der Ärzte handelt, auf die die Gebührenordnung für Ärzte grundsätzlich Anwendung findet. Der Senat hat hier seine Rechtsprechung aus dem Urteil vom 04.04.2024 (III ZR 38/22) fortgeführt.

Die Entscheidung des BGH vom 13.06.2024 hat sich zugleich mit der Frage befasst, welche Gebührenpositionen bei der Liposuktion nach Lipödem aus dem Gebührenverzeichnis zur Gebührenordnung für Ärzte abrechenbar sind. Nach Auffassung des Senats kann hier nur die Nr. 2454 GOÄ einmal pro Extremität angesetzt werden.

Praktisch bedeutet dies, dass der Arzt, der die Operation ausführt, für jede Extremität nach dem Regelsatz (2,3-fach) – ohne Steigerung bis zum 3,5-fachen Satz oder Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ – 123,88 Euro für die eigentliche Hauptleistung bekommt, was zu einer deutlichen Verringerung des bisher erzielten ärztlichen Honorars im Zusammenhang mit Privatabrechnungen führt.

Der BGH hat das Problem durchaus gesehen, dass der Aufwand für eine anderthalb bis mehrstündige Operation in der Nr. 2454 GOÄ nicht hinreichend abgebildet wurde. Dies sei jedoch unerheblich. Es sei Sache des Verordnungsgebers hier Änderungen bei der Bewertung der ärztlichen Leistungen vorzunehmen. Eine Bindung an die GOÄ bestehe nur dann nicht, wenn diese gegen höherrangiges Recht verstößt (etwa Art. 3 oder 12 GG). Dazu sei jedoch nichts vorgetragen worden.

2. Nachdem die Liposuktion bei Lipödem zuvor regelmäßig privat bezahlt werden musste, hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in einem Beschluss, der Anfang 10/2025 in Kraft getreten ist, festgestellt, dass diese ärztliche Leistung unter den dort genannten Voraussetzungen nach Aufnahme in den EBM zulasten der gesetzlichen Krankenkassen abrechenbar ist. Inzwischen hat der Bewertungsausschuss mit Wirkung zum 01.07.2026 auch die Bewertung der Liposuktion bei Lipödem im EBM festgelegt:

– Liposuktion bei Lipödem am Unterschenkel, Oberarm und Ellenbogen sowie Unterarm

31095 EBM (605,17 Euro), wenn die Leistung ambulant erbracht wird

36095 EBM (379,54 Euro), wenn die Leistung belegärztlich erbracht wird

– Liposuktion bei Lipödem am Oberschenkel und Knie

31096 EBM (769,14 Euro), wenn die Leistung ambulant erbracht wird

36096 EBM (486,94 Euro), wenn die Leistung belegärztlich erbracht wird

– Daneben treten Zuschläge für Simultaneingriffe sowie bei Überschreitung der Schnitt-Naht-Zeit von 120 Minuten, für zusätzliche Hygieneaufwendungen sowie für den Ersatz einer Absaugkanüle im ambulanten Bereich.

Die Vergütung nach den EBM ist nach ständiger Rechtsprechung des BSG eine Mischkalkulation. Darauf, ob die Vergütung für einzelne Leistungen auskömmlich ist, kommt es somit nicht an (so unter anderem BSG, Urt. v. 08.12.2010 - B 6 KA 33/09 R Rn. 16). In der Praxis liegt die Vergütung für vertragsärztliche Leistungen regelmäßig unterhalb der Vergütung, wenn dieselbe Leistung privatärztlich erbracht wird. Hier ist es genau umgekehrt, obwohl die Vergütung für die einzelne ärztliche Leistung im EBM nach Auffassung des BSG nicht einmal auskömmlich sein muss.

B.

Inhalt und Gegenstand der Entscheidung

Die Klägerin ließ Ende April 2021 eine Liposuktion (Fettabsaugung) an beiden Oberarmen mit anschließender Hautlappen-Gewebereduktion an beiden Oberarmen in einer Privatklinik nach § 30 GewO durchführen. Der Eingriff erfolgte vollstationär, die Liposuktion an einem und die Hautlappenreduktion am Folgetag. Über den stationären Eingriff erhielt die Klägerin drei Rechnungen: 4.280,03 Euro für die Liposuktion; 4.323,06 Euro für die Hautlappenreduktion und 1.176,94 Euro für die Anästhesieleistungen, mithin insgesamt 9.780,93 Euro.

Die Beklagte als private Krankenversicherung der Klägerin erstattete darauf insgesamt 1.344,25 Euro.

Hinsichtlich des Differenzbetrages von 8.436,68 Euro erhob die Klägerin Zahlungsklage beim LG Frankfurt und verkündete der Privatklinik den Streit. Das LG Frankfurt verurteilte die Beklagte zur Zahlung weiterer 437,26 Euro und wies die Klage im Übrigen ab.

Die Klägerin legte daraufhin fristgerecht Berufung beim OLG Frankfurt ein, wobei sie das Verfahren hinsichtlich der Rechnung für die Anästhesieleistungen, für die bis auf 273,99 Euro alles zugesprochen worden war, nicht weiterverfolgte.

Das OLG Frankfurt verurteilte die beklagte Krankenversicherung der Klägerin zur Zahlung weiterer 1.376,86 Euro und wies die Berufung im Übrigen zurück; i.H.v. 6.622,56 Euro konnte die Klägerin ihre Erstattungsansprüche somit nicht durchsetzen.

Nach Beweisaufnahme müsse sowohl die Liposuktion als auch die erfolgte Hautstraffung als medizinisch notwendige ärztliche Leistungen angesehen werden, was in den Entscheidungsgründen näher begründet werde. Die Beklagte sei deshalb dem Grunde nach zur Erstattung verpflichtet.

Hinsichtlich des Liposuktionseingriffs hat das Oberlandesgericht nochmals auf die Entscheidung des BGH vom 13.06.2024 verwiesen, wonach hier nur die Nr. 2454 GOÄ direkt abrechenbar sei, nicht aber die Nr. 2453 GOÄ, für die insgesamt 2.797,68 Euro – offensichtlich aufgrund einer Honorarvereinbarung – angesetzt worden seien. Den Einwand der Klägerin, die ärztliche Leistung sei mit der Nr. 2454 GOÄ nicht hinreichend abgebildet, könne nur der Verordnungsgeber lösen.

Abzüge bei der Rechnung über die Hautstraffung nahm das OLG Frankfurt nach Maßgabe der Entscheidungsgründe vor allem wegen der zwischen der Klägerin und der Streithelferin abgeschlossenen Honorarvereinbarung vor. Für die Nr. 2404 GOÄ sei eine Faktorerhöhung von 19,0 und für die Nr. 2382 GOÄ eine Faktorerhöhung von 18,0 vereinbart worden. Dies sei nach Beweisaufnahme unangemessen, weil keine erhöhte Schwierigkeit vorgelegen habe. Die Nr. 2427 GOÄ, die ebenfalls abgerechnet worden sei, sei nicht dokumentiert und deshalb nicht erstattungsfähig.

C.

Kontext der Entscheidung

1. Die Entscheidung des OLG Frankfurt ist nach Auffassung des Verfassers dieser Anmerkung nur teilweise richtig. Insbesondere ist die Begründung des Oberlandesgerichts für die Abzüge, die bei der Rechnung über die Hautstraffung bei den Nr. 2404 und 2382 GOÄ gemacht worden sind, nicht überzeugend. Hinsichtlich der Rechnung über die Liposuktion bei Lipödem geht der Verfasser davon aus, dass sich durchaus Tatsachen dafür vortragen lassen, dass die Vergütung für die ärztliche Leistung nach Maßgabe der Entscheidung des BGH nicht auskömmlich ist. Hier konnte der Senat selbstverständlich nur das berücksichtigen, was von seiten der Klägerin bzw. der Streithelferin vorgetragen worden ist.

2. Hinsichtlich der Honorarvereinbarung, die zwischen der Klägerin und der Streithelferin abgeschlossen worden ist und die vermutlich nicht nur die Nr. 2404 und 2382 GOÄ umfasste, sondern mindestens auch die Nr. 2453 GOÄ (da anders der hier in Rechnung gestellte Betrag nicht erklärbar ist), ist die Entscheidung des OLG Frankfurt, soweit die Gebührenpositionen dem Grunde nach als erstattungsfähig angesehen worden sind, die Teil der Honorarvereinbarung waren, nach der hier vertretenen Auffassung falsch.

Das OLG Frankfurt verkennt hier die Rechtslage: Nach § 5 GOÄ sind die Gebühren innerhalb des Gebührenrahmens bis zum 1,3-fachen; 2,5-fachen bzw. 3,5-fachen des Gebührensatzes unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes sowie von Umständen bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Überschreitung des Regelsatzes innerhalb des Gebührenrahmens (1,15-fach, 1,8-fach und 2,3-fach) ist zu begründen (§ 12 Abs. 3 GOÄ). In einer Honorarvereinbarung ist eine Begründung nur erforderlich, wenn die dort vereinbarten Steigerungssätze innerhalb des Gebührenrahmens (bis 3,5-fach) bleiben (§ 12 Abs. 3 Satz 3 GOÄ). Ansonsten ist die Honorarvereinbarung die Begründung für die Erhöhung des Faktors.

Wenn in einer Honorarvereinbarung nach § 2GOÄ der Faktor 18,0 oder 19,0 vereinbart wird, kommt es somit nicht darauf an, ob die ärztliche Leistung schwieriger oder zeitaufwendiger war als der Normalfall, worüber das Oberlandesgericht offensichtlich Beweis erhoben hat. Hierüber ist nur dann Beweis zu erheben, wenn der Faktor in der Honorarvereinbarung den 3,5-fachen Satz nicht überschreitet oder keine Honorarvereinbarung abgeschlossen worden ist, aber in der Rechnung bis zum 3,5-fachen Satz gesteigert wurde.

Derjenige, der eine Honorarvereinbarung als unangemessen ansieht, muss sich entweder auf § 138 BGB oder auf ein auffälliges Missverhältnis der Vergütungen zu den erbrachten Leistungen berufen (§ 192 Abs. 2 VVG).

Voraussetzung für eine Beweisaufnahme ist dann, dass derjenige, der hier beweisbelastet ist – im konkreten Fall dürfte dies die Beklagte gewesen sein –, Tatsachen vortragen muss, die auf einen zuvor vorgenommenen Marktvergleich beruhen und darauf hindeuten, dass die in der Honorarvereinbarung vereinbarten Faktoren gegen § 138 BGB verstoßen oder ein auffälliges Missverhältnis der Vergütung zu den erbrachten Leistungen besteht (BGH, Urt. v. 12.03.2003 - IV ZR 278/01; OLG Köln, Urt. v. 14.01.2020 - 9 U 39/19). Bei einem Marktvergleich ist das vereinbarte Entgelt dem marktüblichen Preis, den die Mehrzahl der übrigen Anbieter für vergleichbare Leistungen fordert, gegenüberzustellen (ebd.). Hierzu ist erkennbar nichts vorgetragen worden. Damit sind die Kürzungen, die der Senat an der Rechnung betreffend die Hautstraffung bei den Nr. 2404, 2382 GOÄ vorgenommen hat, nicht begründet.

3. Hinsichtlich der Liposuktion ist ein Vortrag von Klägerseite, dass der Aufwand für die Operation in der Nr. 2454 GOÄ nicht hinreichend abgebildet wurde, nicht ausreichend. Darüber kann kein Beweis erhoben werden, so dass der Entscheidung des OLG Frankfurt insoweit im Ergebnis zu folgen ist.

4. Nachdem die Klägerin in einer Privatklinik nach § 30 GewO stationär behandelt wurde, die nicht unter die Beschränkungen in § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG fällt, und der BGH in seinem Urteil vom 13.06.2024 Privatkliniken bei der Vergütung im stationären Bereich einen Freiraum in den Grenzen des § 138 BGB eingeräumt hat, bleibt offen, warum dies in dem Verfahren keine Rolle gespielt hat.

D.

Auswirkungen für die Praxis

1. Trotz der Entscheidung des OLG Frankfurt sollte man Mandanten, die mit der Abrechnung der Liposuktion bei Lipödem aufgrund der Entscheidung des BGH vom 13.06.2024 und aus den hier besprochenen Gründen Probleme haben, Honorarvereinbarungen nach § 2 GOÄ als Alternative empfehlen, um zu einer auskömmlichen Vergütung zu kommen.

2. Denkbar ist auch substanziierter Vortrag dazu, dass die Vergütung der Liposuktion nach den Vorgaben des BGH nicht auskömmlich ist, wobei zum einen an der Vergütung nach dem EBM angeknüpft werden kann, zum anderen möglicherweise an den Praxiskosten, die nicht mehr als 50% der Gebühren betragen dürfen (BGH, Urt. v. 27.05.2004 - III ZR 264/03).