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Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:18.06.2021
Entscheidungsdatum:17.06.2021
Aktenzeichen:B 3 KR 2/19 R, B 3 P 5/19 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 46 SGB 5, § 44 SGB 5, § 191 SGB 5, § 192 SGB 5, § 47 SGB 5, § 7 SGB 11, § 823 BGB, § 11 SGB 5, § 39 SGB 5, § 14 SGB 1, § 15 SGB 1, § 17 SGB 1

Terminbericht des BSG Nr. 23/21 zur gesetzlichen Krankenversicherung und sozialen Pflegeversicherung

 

Der 3. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 17.06.2021, in der er in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung über zwei Revisionen aufgrund mündlicher Verhandlung und über zwei Revisionen ohne mündliche Verhandlung zu entscheiden, ferner über zwei Nichtzulassungsbeschwerden hatte.

1) B 3 KR 2/19 R
Sozialgericht Frankfurt am Main - S 34 KR 265/15, 16.01.2018
Hessisches Landessozialgericht - L 8 KR 65/18, 20.12.2018

Im Streit steht die Zahlung von Krankengeld vom 1.1. bis 18.5.2015. Der 1977 geborene, zuletzt als Oberarzt beschäftigt gewesene und mit Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze bei der beklagten Krankenkasse freiwillig versichert gebliebene Kläger kündigte sein Arbeitsverhältnis zum 30.11.2014. Seine behandelnden Ärzte bescheinigten ihm durchgehend Arbeitsunfähigkeit seit dem 19.5.2014, zuletzt bis 31.12.2014 ua wegen der Folgen einer Fußgelenksoperation und einer tiefen Beinvenenthrombose. Die Beklagte zahlte Krankengeld bis 31.12.2014 und lehnte weitere Zahlungen auf die am 6.1.2015 erneut festgestellte und zuletzt bis 18.5.2015 bescheinigte Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Diagnosen ab, weil sie seither nicht lückenlos nachgewiesen worden sei (Bescheid vom 8.1.2015; Widerspruchsbescheid vom 7.5.2015).

Das SG hat die Klage auf Zahlung von Krankengeld für die Zeit ab 1.1.2015 abgewiesen (Urteil vom 16.1.2018). Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Die Feststellung vom 6.1.2015 bescheinige keine durchgehende Arbeitsunfähigkeit über den 31.12.2014 hinaus. Die Lücke sei nicht ausnahmsweise unschädlich, weil der Kläger nicht alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare zur Wahrung seiner Ansprüche getan habe (Verweis auf BSG vom 11.5.2017 - B 3 KR 22/15 R - BSGE 123, 134 = SozR 4-2500 § 46 Nr 8). Dass die Beinvenenthrombose Ende 2014 keine Vorstellung bei einem Arzt erlaubt habe, sei nicht belegt und habe einem Arztbesuch dem eigenen Vorbringen des Klägers nach jedenfalls ab dem 2.1.2015 nicht entgegengestanden. Am 6.1.2015 sei der Anspruch nicht wieder entstanden, weil die freiwillige Versicherung wegen der Beschäftigungsaufgabe keinen Anspruch auf Krankengeld mehr umfasst habe (Urteil vom 20.12.2018).

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Beweiswürdigung des LSG als verfahrensfehlerhaft, soweit es der Feststellung vom 6.1.2015 keine Rückwirkung zum 31.12.2014 beigemessen habe und den krankheitsbedingten Einwänden gegen eine Arbeitsunfähigkeitsfeststellung zum Jahreswechsel 2014 ohne Beweiserhebung nicht gefolgt sei. In der Sache seien § 46 Satz 1 Nr 2 und § 44 Abs 1 SGB V aF verletzt.

Die Revision war erfolglos. Zutreffend hat das LSG entschieden, dass die freiwillige Versicherung des Klägers nach der Auflösung seines Beschäftigungsverhältnisses zum 30.11.2014 mangels lückenlos festgestellter Arbeitsunfähigkeit über den 31.12.2014 hinaus ab Januar 2015 keine Krankengeldberechtigung mehr umfasste und deshalb die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit am 6.1.2015 keinen Krankengeldanspruch mehr begründen konnte.

Endet eine versicherungspflichtige Beschäftigung, können Versicherte Krankengeld wegen einer vor dem Beschäftigungsende eingetretenen Arbeitsunfähigkeit nach dem bisherigen Arbeitsentgelt grundsätzlich nur für Zeiten beanspruchen, für die Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der gesetzlichen Frist über das Beschäftigungsende hinaus weiter festgestellt wird. Das gilt ebenso für Beschäftigte, deren Versicherung sich bei Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze als freiwillige Mitgliedschaft fortgesetzt hat. Deren Bestand ist zwar gemäß § 191 SGB V grundsätzlich unabhängig vom Fortbestehen der Beschäftigung. Jedoch gewährt sie versicherungsfrei Beschäftigten keine weitergehenden Ansprüche auf Entgeltersatz im Krankheitsfall als es für die Beschäftigtenversicherung Pflichtversicherter gilt. Mit der Berechtigung zur Fortsetzung der Krankenversicherung als freiwillig Versicherte erhalten versicherungsfrei Beschäftigte keine Absicherung eigener Art, sondern Versicherungsschutz wie pflichtversicherte Beschäftigte nach den dafür geltenden Bedingungen. Krankengeld beanspruchen können freiwillig versicherte Beschäftigte seinem Zweck nach daher ebenfalls nur, soweit ihnen Arbeitsentgelt entgeht, das ohne Arbeitsunfähigkeit erzielt worden wäre. "Versichert" mit Anspruch auf Krankengeld im Sinne von § 44 Abs 1 SGB V sind freiwillig versichert Beschäftigte deshalb ebenso wie pflichtversichert Beschäftigte grundsätzlich nur für die Dauer der Beschäftigung, aus der sie vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit Arbeitsentgelt erzielt haben.

Anders liegt es nach Beendigung eines Beschäftigungsverhältnisses in entsprechender Anwendung von § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V jedoch, solange weiter Anspruch auf Krankengeld besteht. Davon hängt zwar der Fortbestand der Mitgliedschaft freiwillig Versicherter nicht ab. Darin erschöpfen sich die krankengeldrechtlichen Wirkungen von § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V jedoch nicht. In Verbindung mit § 47 Abs 2 SGB V bewirkt die Regelung vielmehr zudem, dass Versicherte auch nach Beendigung eines versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses bei lückenloser Feststellung von Arbeitsunfähigkeit so gestellt sind, als stünden sie weiter im Bezug von Arbeitsentgelt, dessen Ausfall durch Krankengeld ersetzt werden soll. Das beansprucht aus Gründen der Gleichbehandlung Geltung auch für freiwillig Versicherte, deren versicherungsfreie Beschäftigung geendet hat und bei denen zuvor Arbeitsunfähigkeit eingetreten war. Nicht anders als Versicherte nach Beendigung eines versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses sind sie demzufolge für die Zeit eines fortbestehenden Anspruchs auf Krankengeld weiter als als Arbeitnehmer Beschäftigte im Sinne von § 47 SGB V - und nicht als Versicherte im Sinne von § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V - anzusehen, die weiter mit Anspruch auf Krankengeld versichert sind.

Zutreffend ist das LSG davon ausgegangen, dass die hierfür nötige lückenlose Feststellung von Arbeitsunfähigkeit über den 31.12.2014 hinaus fehlt. Danach war beim Kläger zuletzt bis zum 31.12.2014 Arbeitsunfähigkeit festgestellt worden. Nach der noch bis zum 22.7.2015 geltenden Rechtslage musste Arbeitsunfähigkeit zur Aufrechterhaltung seines Krankengeldanspruchs ab dem 1.1.2015 bei Ablauf eines jeden Krankengeldbewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt werden, hier also bis zum 31.12.2014. Dem genügte die erneute Feststellung von Arbeitsunfähigkeit am 6.1.2015 nicht. Insoweit sind auch weder vom LSG Umstände festgestellt noch vom Kläger schlüssig dargetan, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse zuzurechnen sind und ausnahmsweise eine nachträgliche Feststellung von Arbeitsunfähigkeit für den Krankengeldanspruch genügen lassen. Insbesondere kann dem Vorbringen des Klägers nicht entnommen werden, dass er - nicht zuletzt im Hinblick auf die bevorstehenden Feiertage und in Betracht zu ziehende Praxisschließungen - alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan und sich nachdrücklich um einen Arzt-Patienten-Kontakt noch vor dem 31.12.2014 zur weiteren lückenlosen Feststellung von Arbeitsunfähigkeit bemüht hat.

2) B 3 P 5/19 R
Sozialgericht Köln - S 27 P 229/15, 23.06.2017
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 5 P 86/17, 22.11.2018

Im Streit steht die Zahlung von Pflegegeld von Juli 2013 bis Oktober 2014. Der 2003 geborene, bei der Beklagten pflegeversicherte Kläger wurde im Mai 2013 wegen eines bösartigen Hirntumors operiert und erhielt anschließend Bestrahlung und Chemotherapie (24. bis 28.6.2013, 17. bis 19.7.2013 und 5. bis 8.8.2014). In Zeiten zwischen den weiteren Behandlungen und danach wurde er zuhause von seinen Eltern betreut und gepflegt. Die Krankenkasse versorgte ihn ab August 2013 mit einem Rollstuhl und gewährte den Eltern bis September 2014 Leistungen für Haushaltshilfe. Auf den im Anschluss an eine Reha-Maßnahme mit erstmaligen Hinweisen auf deren mögliche Leistungspflicht im November 2014 bei der Beklagten gestellten Antrag gewährte diese dem Kläger ab diesem Monat Pflegegeld nach der Pflegestufe I, lehnte einen früheren Leistungsbeginn unter Verweis auf den Zeitpunkt der Antragstellung aber ab. Dass seine Eltern erst im Rahmen der Reha-Maßnahme von dieser Möglichkeit Kenntnis erlangt hätten, sei unbeachtlich; auf die nach Feststellung des MDK bereits seit Juli 2013 bestehende Pflegebedürftigkeit komme es daher nicht an (Bescheid vom 23.12.2014 und Teilabhilfebescheid vom 18.3.2015; Widerspruchsbescheid vom 28.10.2015).

Das SG hat die Klage auf Pflegegeld bereits ab Juli 2013 abgewiesen (Urteil vom 23.6.2017). Das LSG hat die Beklagte nach weiterer Beweisaufnahme unter sinngemäßer Aufhebung des Urteils des SG und Änderung der ergangenen Bescheide antragsgemäß verurteilt: Der Kläger sei (spätestens) seit Juli 2013 pflegebedürftig gewesen und habe durchgehend die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllt. Die spätere Antragstellung stehe der Leistungsgewährung ab Juli 2013 nach den Grundsätzen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs nicht entgegen. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme stehe fest, dass das behandelnde Krankenhaus seine Benachrichtigungspflicht aus § 7 Abs 2 Satz 2 SGB XI verletzt habe, was der Beklagten zuzurechnen sei. Der Kläger sei im Juni 2013 mindestens sich abzeichnend pflegebedürftig gewesen. Es sei davon auszugehen, dass seine Eltern bei entsprechender Beratung durch das Krankenhaus ihre Einwilligung zur Benachrichtigung der Pflegekasse erteilt und auf deren Aufklärung umgehend Pflegeleistungen beantragt hätten (Urteil vom 22.11.2018).

Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 7 Abs 2 Satz 2 SGB XI. Die Verletzung einer Benachrichtigungspflicht hiernach durch ein Krankenhaus sei ihr nicht als Pflichtverletzung im Rahmen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs zuzurechnen. Die Norm sei kein Schutzgesetz im Sinne des § 823 Abs 2 BGB, sondern eher ein programmatischer Appell. Zwischen den dort angeführten Leistungserbringern und ihr bestehe keine Funktionseinheit im Sinne eines arbeitsteiligen Zusammenwirkens. Ein Krankenhaus sei weder Leistungsträger nach dem SGB XI noch Behörde.

Die Revision war erfolglos. Zutreffend hat das LSG entschieden, dass die Eltern des Klägers im Krankenhaus unzureichend über mögliche Leistungen der Pflegeversicherung im Anschluss an die Tumorbehandlung ihres Sohnes beraten worden sind und die verspätete Antragstellung deshalb nicht seinem Begehren entgegensteht, Pflegegeld seit Eintritt der Pflegebedürftigkeit ab Juli 2013 zu erhalten.

Anspruch auf Pflegegeld besteht regelmäßig erst vom Monat der Antragstellung an. Eine verspätete Antragstellung ist nach den Grundsätzen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs aber dann unschädlich, wenn Versicherte von der Pflegekasse nicht ausreichend über mögliche Leistungen im Pflegefall beraten worden sind und deshalb eine rechtzeitige Beantragung von Pflegeleistungen unterlassen haben. Das gilt vergleichbar, wenn in einem Krankenhaus über mögliche Ansprüche auf Pflegeleistungen im Anschluss an eine stationäre Versorgung unzureichend beraten worden ist, obwohl dazu objektiv Anlass bestanden hat. Das berührt nicht nur für die Pflegeversicherung grundsätzlich unbeachtliche Pflichten im Verhältnis zwischen Krankenhaus und Patient. Vielmehr haben die Krankenhäuser insoweit (auch) sozialrechtliche Informations- und Beratungspflichten, deren Verletzung sich die Pflegekassen wie eigene Beratungsfehler zurechnen lassen müssen.

Krankenversicherungsrechtliche Grundlage dessen sind die 2007 und 2012 eingeführten und seither sukzessive näher ausgeformten Vorschriften über das Versorgungs- und Entlassmanagement im Krankenhaus nach (im hier maßgeblichen Zeitraum) § 11 Abs 4 Satz 1 sowie § 39 Abs 1 Satz 4 SGB V (nunmehr § 39 Abs 1a Satz 1 SGB V). Hiernach haben Versicherte Anspruch allgemein auf ein Versorgungsmanagement und umfasst die Krankenhausbehandlung im Besonderen ein Entlassmanagement zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche bzw nach der Krankenhausbehandlung. Als Nebenleistung zur eigentlichen Behandlung können die Versicherten danach als Leistung der Krankenversicherung grundsätzlich alle Maßnahmen beanspruchen, die sicherstellen sollen, dass die Versorgung, auf die sie Anspruch haben, sie auch tatsächlich erreicht und wirksam wird. Zu erfüllen sind diese Ansprüche von den Krankenkassen mittels der beteiligten Leistungserbringer, die für eine sachgerechte Anschlussversorgung sorgen und von den Krankenkassen zu unterstützen sind (§ 11 Abs 4 Satz 2 und 3 SGB V; vgl zum Gesamten BSG vom 8.10.2019 - B 1 A 3/19 R - BSGE 129, 156 = SozR 4-2500 § 11 Nr 6, RdNr 19 ff, 24).

Verstöße gegen die hiernach vom Krankenhaus zu erfüllenden Informations- und Beratungs- pflichten muss sich eine Pflegekasse nach Regelungszweck und -systematik der Vorschriften zum Versorgungs- und Entlassmanagement wie eigene Beratungsfehler zurechnen lassen, soweit die Inanspruchnahme von Leistungen der Pflegeversicherung betroffen ist. Die Pflegekassen sind zusätzlich zu Beratung und Auskunft (§§ 14 und 15 SGB I, § 7 Abs 2 Satz 1 SGB XI) schon nach den allgemeinen Vorschriften verpflichtet, darauf hinzuwirken, dass jeder Versicherte die ihm zustehenden Leistungen in zeitgemäßer Weise, umfassend und zügig erhält (§ 17 Abs 1 Nr 1 SGB I). Um das in der vom Gesetzgeber angestrebten frühzeitigen Weise für einen nahtlosen Übergang zur Pflege insbesondere im häuslichen Bereich zu ermöglichen (vgl BT-Drucks 12/5262 S 91 f), sind Krankenhäuser und andere Leistungserbringer bereits bei Einführung der sozialen Pflegeversicherung verpflichtet worden, mit Einwilligung der Versicherten unverzüglich die zuständige Pflegekasse zu benachrichtigen, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder wenn Pflegebedürftigkeit festgestellt wird (§ 7 Abs 2 Satz 2 SGB XI). Mit den Regelungen zum Versorgungs- und Entlassmanagement hat der Gesetzgeber diese Informations- und Beratungspflichten der Sache nach weiter ausgeformt und explizit zu einem Beratungsverfahren und Managementauftrag weiterentwickelt, das in Fällen des Übergangs von der stationären Krankenbehandlung in die pflegerische Versorgung für eine regelhafte Einbindung der Krankenhäuser in den Beratungsauftrag der Pflegekassen sorgen soll und auf dessen ordnungsgemäße Erfüllung die Versicherten in gleicher Weise Anspruch haben wie auf die Beratung durch die Pflegekassen selbst. Jedenfalls damit sind die Krankenhäuser insoweit vom Gesetzgeber im Sinne der Rechtsprechung zum Herstellungsanspruch partiell derart "arbeitsteilig" in die Aufgabenerfüllung der Pflegekassen eingebunden worden, dass Beratungsfehler diesen wie eigene zuzurechnen sind.

Von einem solchen Beratungsfehler ist das LSG nach den mit Verfahrensrügen nicht angegriffenen und den Senat deshalb bindenden Feststellungen hier zutreffend ausgegangen. Die Beratungsleistungen eines Krankenhauses nach dem Versorgungs- und Entlassmanagement haben sich auf alle Folgen zu erstrecken, die - hier bezogen auf einen etwaigen Pflegebedarf - nach Entlassung des Versicherten bei Behandlungsabschluss als möglich erscheinen können. Dazu muss Pflegebedürftigkeit nicht bereits eingetreten sein oder mit hoher Wahrscheinlichkeit alsbald eintreten. Nach dem Zweck des Versorgungs- und Entlassmanagements muss die Beratung vielmehr auch solche nicht fernliegende Komplikationen einbeziehen, die mit der jeweiligen Behandlung typischerweise einhergehen können und auf die Versicherte und Angehörige (vgl § 7 Abs 2 Satz 1 SGB XI) deshalb vorbereitet sein sollten. Dazu rechnete, wie der Beweisaufnahme der Tatsacheninstanzen zu entnehmen ist, hier auch die - aus Sicht des Krankenhauses bei Entlassung des Klägers noch nicht bestehende, aber objektiv nicht untypische - Möglichkeit des Eintritts von Pflegebedürftigkeit, die sich schließlich alsbald nach der Krankenhausentlassung realisiert hat.

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 02.06. und 17.06.2021



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