Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:07.11.2018
Entscheidungsdatum:06.11.2018
Aktenzeichen:B 1 KR 30/18 R, B 1 KR 13/17 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 13 SGB 5, § 27 SGB 5, § 39 SGB 5

Terminbericht des BSG Nr. 49/18 zur gesetzlichen Krankenversicherung

 

Der 1. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 06.11.2018, in der er über zwei Revisionen auf Grund mündlicher Verhandlung und eine Revision sowie eine Beschwerde ohne mündliche Verhandlung in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden hatte.

1. B 1 KR 30/18 R (vormals B 1 KR 3/17 R)
SG Ulm, Urt. v. 19.05.2016 - S 13 KR 2857/14
LSG Stuttgart, Urt. v. 21.02.2017 - L 11 KR 2090/16

Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte, an einem Colonkarzinom leidende Kläger beantragte befundgestützt eine Immuntherapie mit dendritischen Zellen (21.05.2014). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung, ohne den Kläger hierüber zu unterrichten, und lehnte den Antrag mehr als drei Wochen nach Antragseingang ab.
Das Sozialgericht hatte die Klage auf Gewährung der Therapie abgewiesen. Das Landessozialgericht hatte die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Die Immuntherapie unterfalle nicht der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die Leistung gelte auch nicht als genehmigt. Die Beklagte habe den Antrag des Klägers rechtzeitig abgelehnt. Es gelte die Fünf-Wochen-Frist, da die Beklagte eine gutachtliche Stellungnahme des MDK eingeholt habe. Dass die Beklagte den Kläger hierüber nicht unterrichtet habe, führe entgegen der Rechtsprechung des BSG (BSG, Urt. v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 33) nicht dazu, dass die Drei-Wochen-Frist gelte.
Der Kläger hat deshalb Revision eingelegt. Der Große Senat des BSG hat auf Vorlage des erkennenden Senats über die Anforderungen an eine Sachrüge zur Begründung der Revision entschieden (BSG, Beschl. v. 13.06.2018 - GS 1/17). Der Kläger rügte die Verletzung von § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Die Beklagte meint, die Revisionsbegründung genüge auch unter Berücksichtigung des Beschlusses des Großen Senats des BSG nicht den Anforderungen an eine Sachrüge.

Das BSG hat auf die Revision des Klägers die beklagte Krankenkasse antragsgemäß verurteilt.

Die Revision ist zulässig. Die Revisionsbegründung des Klägers genügt den gesetzlichen Anforderungen an eine Sachrüge. Der Kläger muss nach den Vorgaben des Beschlusses des Großen Senats des BSG vom 13.06.2018 nicht darlegen, dass eine vom Landessozialgericht angenommene Abweichung von einer Entscheidung des BSG entscheidungserheblich ist.
Die Revision ist auch begründet. Der Kläger hat gegen die Beklagte kraft Genehmigungsfiktion einen Anspruch auf Versorgung mit einer Immuntherapie mit autologen dendritischen Zellen als Naturalleistung. Die Beklagte hat  über den hinreichend bestimmten fiktionsfähigen Antrag des Klägers nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von drei Wochen entschieden. Diese war hier maßgeblich, da die Beklagte den Kläger nicht rechtzeitig innerhalb der Drei-Wochen-Frist darüber unterrichtete, dass sie eine Stellungnahme des MDK einholen wollte. Die von dem Kläger begehrte Immuntherapie liegt auch nicht offensichtlich außerhalb des GKV-Leistungskatalogs. Der Kläger durfte diese zudem für erforderlich halten.

2. B 1 KR 13/17 R
SG Lüneburg, Urt. v. 17.02.2015 - S 16 KR 96/14
LSG Celle-Bremen, Urt. v. 28.03.2017 - L 4 KR 97/15

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin beantragte nach massiver Gewichtsabnahme befundgestützt die Versorgung mit Hautstraffungsoperationen im Bauch- und Brustbereich sowie an den Oberschenkeln nebst vorheriger Liposuktion der Oberschenkel (25.10.2013). Die Beklagte lud die Klägerin zu einer medizinischen Untersuchung beim MDK, bewilligte ihr mehr als fünf Wochen nach Antragseingang eine gewebereduzierende Operation der Oberschenkel ohne Liposuktion und lehnte die beantragte Versorgung im Übrigen ab.
Das Sozialgericht hatte die Beklagte unter Aufhebung der Verwaltungsentscheidung verpflichtet, der Klägerin auch die übrigen beantragten Operationen zu gewähren. Das Landessozialgericht hatte auf die Berufung der Beklagten das Sozialgerichts-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen: Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Versorgung mit einer Liposuktion der Oberschenkel und einer Brust- und Bauchstraffung. Es fehle an einer behandlungsbedürftigen Krankheit. Die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs. 3a SGB V) seien nicht erfüllt. Die Regelung erfasse nur Leistungen, die grundsätzlich zum Leistungskatalog der GKV gehörten.
Die Klägerin rügte mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs. 3a SGB V sowie § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V i.V.m. § 39 Abs. 1 SGB V.

Das BSG hat auf die Revision der Klägerin die beklagte Krankenkasse antragsgemäß verurteilt.

Die Klägerin hat kraft Genehmigungsfiktion Anspruch auf Versorgung mit einer Brust- und Abdominalplastik sowie einer Liposuktion der Oberschenkel als Naturalleistung. Die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion sind erfüllt. Insbesondere stellte die Klägerin einen hinreichend bestimmten fiktionsfähigen Antrag. Die Beklagte hat über den Antrag der Klägerin nicht innerhalb der hier maßgeblichen Fünf-Wochen-Frist entschieden. Die gesetzliche Frist verlängerte sich nicht dadurch, dass die Beklagte einen Begutachtungstermin für den 02.12.2013 und damit nach Fristablauf anberaumte. Denn die Beklagte informierte die Klägerin weder über die voraussichtliche, taggenau bestimmte Dauer der Fristüberschreitung jenseits der Fünf-Wochen-Frist noch teilte sie ihr Gründe für die verzögerte Bearbeitung mit. Die von der Klägerin beantragten Leistungen liegen auch nicht offensichtlich außerhalb des GKV-Leistungskatalogs. Die Klägerin durfte diese zudem für erforderlich halten.

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 31.10. und 06.11.2018


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