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Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:06.12.2019
Entscheidungsdatum:05.12.2019
Aktenzeichen:B 3 KR 7/18 R, B 3 KR 8/18 R, B 3 KR 9/18 R, B 3 KR 10/18 R, B 3 KR 11/18 R, B 3 KR 19/17 R, B 3 KR 5/19 R
Quelle:juris Logo
Normen:§ 134a SGB 5, § 705 BGB, Art 12 GG, § 129 SGB 5, § 130a SGB 5, § 2b VersRMAbschR, § 8 VersRMAbschR, § 73 AMG 1976, § 78 AMG 1976, § 1 UStG 1980, § 1a UStG 1980, § 10 UStG 1980, § 13 UStG 1980, § 13a UStG 1980, § 202 SGG, § 239 ZPO, § 240 ZPO, § 49 SGB 5, § 44 SGB 5, § 163 SGG

Terminbericht des BSG Nr. 56/19 zu Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung

 

Der 3. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 05.12.2019 in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung.

1. B 3 KR 7/18 R
SG Augsburg v. 27.06.2017 - S 6 KR 629/15
LSG München v. 01.03.2018 - L 4 KR 498/17

2. B 3 KR 8/18 R
SG München v. 05.05.2017 - S 29 KR 1840/15
LSG München v. 01.03.2018 - L 4 KR 348/17

3. B 3 KR 9/18 R
SG Augsburg v. 27.06.2017 - S 6 KR 627/15
LSG München v. 01.03.2018 - L 4 KR 479/17

4. B 3 KR 10/18 R
SG Augsburg v. 27.06.2017 - S 6 KR 628/15
LSG München v. 01.03.2018 - L 4 KR 497/17

5. B 3 KR 11/18 R

SG Augsburg v. 10.07.2017 - S 6 KR 638/15
LSG München v. 01.03.2018 - L 4 KR 499/17

In den fünf Revisionsverfahren aus dem nichtärztlichen Leistungserbringerrecht streiten die Beteiligten über die Kürzung von Vergütung von in den Jahren 2010 bis 2015 erbrachten Leistungen der vorgeburtlichen Hebammenhilfe durch die beklagte AOK. Die jeweils klagenden Hebammen waren in diesem Zeitraum als freiberuflich selbstständige Beleghebammen an zwei Krankenhäusern in Bayern tätig. Die einzelnen Klägerinnen schlossen mit den Versicherten jeweils Behandlungsverträge, nach denen die Klägerinnen und weitere Hebammen Einsatz- und Vertretungspläne untereinander vereinbarten, sodass die Leistungserbringung für eine Versicherte durch verschiedene Hebammen erfolgen konnte. Die Klägerinnen erstellten für jede Versicherte zwei Rechnungen: zum einen für Geburtshilfe und im Wochenbett (Abschnitte B und C des Leistungsverzeichnisses zur Hebammen-Vergütungsvereinbarung - HebVV - Anlage 1 zum Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach § 134a SGB V) und zum anderen für Mutterschaftsvorsorge und Schwangerenbetreuung (Abschnitt A des Leistungsverzeichnisses). Hierbei stellten die Klägerinnen neben der Vergütung für persönlich erbrachte Leistungen auch solche für andere Beleghebammen desselben Krankenhauses in Rechnung, die ihnen jeweils abgetreten worden seien. Die Zahlungen der Leistungsträger wurden zwischen den Beleghebammen entsprechend ihren jeweiligen Anwesenheitszeiten untereinander aufgeteilt. Die Beklagte kürzte die vorliegend allein streitigen Abrechnungen für Leistungen der vorgeburtlichen Mutterschaftsvorsorge und Schwangerenbetreuung (abgezogener Gesamtbetrag je Hebamme zwischen 2956,50 Euro und 5.030,77 Euro). Sie war der Ansicht, dass die Leistungen, die innerhalb eines Zeitraums von acht Stunden vor der jeweiligen Geburt erbracht worden waren, gemäß den Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts B des Leistungsverzeichnisses zur HebVV durch die Pauschalgebühr für die Geburtshilfe vollständig abgegolten seien ("Die Gebühren für die Leistungen nach den Nrn 090x bis 131x umfassen die Hilfe für die Dauer von bis zu acht Stunden vor der Geburt des Kindes oder einer Fehlgeburt … einschl. aller damit verbundenen Leistungen und Dokumentationen").

In den Revisionsverfahren zu 1) sowie 3) bis 5) hat das SG Augsburg die auf Zahlung der Differenzbeträge, Verzugszinsen und einer zusätzlichen Verzugspauschale gerichteten Klagen abgewiesen. Im Revisionsverfahren zu 2) hat das SG München die Beklagte demgegenüber zur Zahlung verurteilt. Das Landessozialgericht hat die Berufungen der Klägerinnen gegen die klageabweisenden Urteile zurückgewiesen sowie auf die Berufung der Beklagten die Entscheidung des SG München aufgehoben und die Klage mit im Wesentlichen gleicher Begründung abgewiesen: Die streitigen Leistungen dürften nicht zusätzlich vergütet werden, da von der Pauschalgebühr nach Abschnitt B des Leistungsverzeichnisses alle innerhalb des maßgeblichen Zeitkorridors erbrachten Leistungen einschließlich der Dokumentationen erfasst worden seien. Weitere Leistungen nach Abschnitt A des Leistungsverzeichnisses, die von einer anderen Beleghebamme für dieselbe Versicherte erbracht worden seien, dürften nicht daneben vergütet werden. Die Leistungen seien im Rahmen einer Hebammengemeinschaft im Sinne des Vertrags über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach § 134a SGB V i.V.m. §§ 705 ff. BGB erbracht und durch Zahlung auf ein gemeinschaftliches Konto abgerechnet worden. Daher komme es auch nicht darauf an, welche Hebamme die Leistung erbracht habe. Aus dem eine Hebammengemeinschaft betreffenden Urteil des BSG vom 21.08.1996 (3 KR 22/95 - SozR 3-5595 § 2 Nr 1), in dem entschieden wurde, dass sich die Pauschale nur auf von der Geburtshebamme persönlich erbrachte Leistungen beziehe, folge nichts zugunsten der Klägerinnen. Seinerzeit habe die vorliegend anzuwendende HebVV noch nicht gegolten, die nun die Abrechnung von Leistungen auch durch Hebammengemeinschaften selbst vorsehe; hier habe es sich um eine solche Gemeinschaft mit eigenem Institutionskennzeichen gehandelt.

Mit ihren Revisionen rügen die Klägerinnen die Verletzung materiellen Rechts. Der Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach § 134a SGB V sehe entgegen der Ansicht des Landessozialgerichts keine Regelung vor, bereits entstandene Gebührenansprüche wieder entfallen zu lassen. Der Vergütungsvereinbarung liege die persönliche Leistungserbringung der Hebamme zugrunde. Die Kürzung der Vergütung von Leistungen, die eine andere Hebamme innerhalb des vorgeburtlichen Zeitkorridors erbringe, stelle einen Verstoß gegen die Berufsausübungsfreiheit aus Art. 12 GG dar.

Die Beteiligten haben auf Vorschlag des Senats in allen Revisionsverfahren jeweils einen den Rechtsstreit erledigenden Vergleich geschlossen.

6. 11.15 Uhr - B 3 KR 19/17 R
SG Speyer v. 21.03.2016 - S 7 KR 482/13
LSG Mainz v. 06.07.2017 - L 5 KR 105/16

Die Beklagte war eine in den Niederlanden niedergelassene (Versand-)Apotheke in der Rechtsform einer "B.V." nach niederländischem Recht. Sie war dem Rahmenvertrag (RV) über die Arzneimittelversorgung nach § 129 Abs. 2 SGB V zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem Deutschen Apothekerverband e.V. beigetreten. Seit März 2010 lieferte die Beklagte im Wege des Versandhandels Arzneimittel an Versicherte der klagenden Krankenkasse (KK) nach Deutschland und stellte der Klägerin dafür bis Dezember 2012 Vergütungen von insgesamt 2.351.331,27 Euro in Rechnung. Nach Ansicht der Klägerin waren in diesen Vergütungen zu Unrecht auch von ihr im Verhältnis zur Beklagten nicht zu übernehmende Umsatzsteueranteile i.H.v. von 19% enthalten. Die auf die Umsatzsteuer entfallenden Beträge der Arzneimittelvergütung verlangte sie von der Beklagten zurück erstattet, da sie (die Klägerin) schon selbst zur Abführung der Umsatzsteuer an das örtliche Finanzamt herangezogen worden sei. Die Klägerin bezog sich dabei auf die Rechtsauffassung des Bundesfinanzministeriums und der Landessteuerverwaltung, die die KKn als umsatzsteuerpflichtig ansahen, wenn diese für ihre Versicherten im Inland von (Versand-)Apotheken mit Sitz in einem Mitgliedstaat der EU Arzneimittel erwarben.

Klage- und Berufungsverfahren sind für die Klägerin erfolgreich gewesen. Die Beklagte ist antragsgemäß verurteilt worden, an die Klägerin 162.488,70 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5% über dem Basiszinssatz seit dem 19.01.2013 zu zahlen und ihr ordnungsgemäße Rechnungen über die streitigen Arzneimittellieferungen zu erteilen: Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch auf Rückzahlung der Umsatzsteueranteile umfasse auch die Anteile der Umsatzsteuer auf den Herstellerrabatt nach § 130a SGB V. Der nach §§ 2b, 8 RV i.V.m. § 73 Abs 3, § 78 Arzneimittelgesetz und § 3 Abs. 1 Satz 1 Arzneimittel-Preisverordnung der Klägerin von der Beklagten in Rechnung gestellte Apothekenabgabepreis habe hier die Umsatzsteuer mit enthalten, obwohl die Beklagte gar nicht Umsatzsteuerschuldnerin gewesen sei (§ 1 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5, § 1a, § 10 Abs. 1, § 13 Abs. 1 Nr. 6, § 13a Abs. 1 Nr. 2 Umsatzsteuergesetz, Art. 138 Mehrwertsteuer-Systemrichtlinie). Hierin liege eine unzulässige "Doppelbesteuerung" der deutschen KKn und eine ungerechtfertigte Ungleichbehandlung, die zur Rückzahlungspflicht der Beklagten an die Klägerin führe.

Mit der hiergegen eingelegten Revision hat die Beklagte die Verletzung der unionsrechtlichen Grundfreiheiten des Warenverkehrs (Art. 34, 36 AEUV) durch das Landessozialgericht und dessen Verstoß gegen die Rechtsgrundsätze aus dem Urteil des EuGH-Urteil vom 19.10.2016 (C-148/15 "DocMorris, Deutsche Parkinson Vereinigung") zur Europarechtswidrigkeit der deutschen Arzneimittelpreisbindung gerügt.

Die Prozessbevollmächtigten der Beklagten haben im Verlauf des Revisionsverfahrens das Mandat niedergelegt; seither ist sie nicht mehr anwaltlich vertreten. Die daraufhin direkt an die Beklagte adressierte Terminmitteilung über die mündliche Verhandlung konnte nicht zugestellt werden. Durch eine von der Niederländischen Handelskammer eingeholte schriftliche Auskunft ist in Erfahrung gebracht worden, dass die Beklagte bereits am 09.04.2019 aus dem niederländischen Handelsregister gelöscht wurde, weil sie als aufgelöste Rechtsperson nach niederländischem Recht nicht mehr existiert. Der Senat hat an die Beteiligten daraufhin eine Anhörung zu einer möglichen Feststellung der Unterbrechung des Rechtsstreits in entsprechender Anwendung von § 202 SGG i.V.m. §§ 239, 240 ZPO und § 20 Abs. 2 der Geschäftsstellenordnung des BSG sowie und zu einer deshalb in Betracht kommenden Aufhebung des Termins zur mündlichen Verhandlung versandt.

Nachdem die Unterbrechung des Rechtsstreits festgestellt wurde, ist der Termin zur mündlichen Verhandlung in dieser Sache aufgehoben worden.

7. B 3 KR 5/19 R
SG Stuttgart v. 24.09.2018 - S 9 KR 3814/17
LSG Stuttgart v. 19.03.2019 - L 11 KR 3841/18

Der Kläger war als Beschäftigter bei der beklagten Krankenkasse in der GKV pflichtversichert. Ab 24.03.2016 war er durchgehend arbeitsunfähig krank, schied arbeitsunfähig aus dem Arbeitsverhältnis aus und erhielt von der Beklagten ab 01.05.2016 Krankengeld. Eine ärztliche Gemeinschaftspraxis attestierte ihm Arbeitsunfähigkeit (AU) und stellte AU-Bescheinigungen bzw. -Folgebescheinigungen aus, u.a. am 17.05.2016 bis 27.05.2016 und am 30.05.2016 bis 10.06.2016. Am 15.07.2016 erfuhr der Kläger von der Beklagten bei einer Vorsprache, dass die Folgebescheinigung vom 30.05.2016 bei dieser nicht eingegangen sei, woraufhin er der Beklagten die Bescheinigung am selben Tag per Telefax zuleitete. Die Beklagte stellte gleichwohl anschließend durch Bescheid für die Zeit 28.05. bis 12.06.2016 das Ruhen des Krankengeldanspruchs nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V fest, da ihr die AU vom 30.05.2016 nicht innerhalb einer Woche gemeldet worden sei. Ab 13.06.2016 erhielt der Kläger wieder Krankengeld.

Widerspruch und Klage sind ohne Erfolg geblieben. Das Landessozialgericht hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Der Krankengeldanspruch nach §§ 44 ff. SGB V (i.d.F. durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz vom 16.07.2015, BGBl I 2015, 1211) für die Zeit vom 28.05. bis 12.06.2016 sei nicht durchsetzbar, da ihm das Ruhen nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V entgegenstehe. Die am 30.05.2016 bescheinigte AU sei der Beklagten nämlich erst nach Ablauf einer Woche – am 15.07.2016 – gemeldet worden. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG sei die Meldeobliegenheit strikt zu handhaben und komme eine Wiedereinsetzung in die Wochenfrist nicht in Betracht (z.B. BSG, Urt. v. 28.10.1981 - 3 RK 59/80 - BSGE 52, 254 = SozR 2200 § 216 Nr 5). Weitere rechtliche Gesichtspunkte wirkten sich ebenfalls nicht zugunsten des Klägers aus. Bei unterbliebener oder verzögerter Meldung könnten sich Versicherte nicht auf fehlendes eigenes Verschulden berufen; dazu gehöre auch der Fall, dass eine rechtzeitig zur Post gegebene AU-Bescheinigung auf dem Postweg verlorengegangen sei (so bereits BSG, Urt. v. 24.06.1969 - BSGE 29, 271 = SozR Nr 8 zu § 216 RVO). Zu Gunsten des Klägers folge ebenfalls nichts aus dem richterrechtlichen Institut der Nachsichtgewährung. Ein im Verantwortungsbereich der Beklagten liegendes Fehlverhalten oder ein ihr zurechenbares Risiko, das eine abweichende Beurteilung erfordere, sei nicht erkennbar. Das Institut der Nachsichtgewährung diene auch nicht dazu, die Verteilung der Verantwortungsbereiche in Bezug auf die objektive Beweislast zu ändern.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 49 Abs. 1 Nr 5 SGB V. Die strikte Auslegung der Meldeobliegenheit aufgrund des BSG-Urteils aus dem Jahr 1969 sei heute nicht mehr gerechtfertigt, weil sich seither die Verantwortungsbereiche von Versicherten und Krankenkassen verlagert hätten. Infolge einer Zentralisierung der Bearbeitung würden die AU-Bescheinigungen bei den großen KKn zentral eingescannt, wodurch sich das Verlustrisiko auf Seiten der Krankenkassen massiv erweitert habe. Deshalb dürfe das Risiko des Verlustes der Bescheinigungen nach deren Versendung per Post nicht mehr allein den Versicherten zugewiesen werden. Die Rechtsprechung zur strikten Meldeobliegenheit sei zudem kritisch zu überprüfen, weil diese Rechtsprechung den KKn mittlerweile dazu diene, sich der Verpflichtung zur Krankengeldzahlung unter Hinweis auf die Risikoverteilung zu entziehen. Dies belegten zahlreiche Veröffentlichungen im Internet.

Die Revision des Klägers ist erfolglos geblieben. Die Vorinstanzen haben revisionsrechtlich beanstandungsfrei entschieden, dass er in der streitigen Zeit keinen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld hatte, weil sein Anspruch nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ruhte. Die Meldung erfolgte nicht innerhalb einer Woche nach Beginn der AU, ohne dass einer der in der Rechtsprechung des BSG anerkannten Ausnahmefälle vorlag (vgl. zusammenfassend z.B. BSG, Urt. v. 25.10.2018 - B 3 KR 23/17 R und BSG, Urt. v. 08.08.2019 - B 3 KR 6/18 R). Auch die weiteren Erwägungen des Landessozialgerichts sind nicht zu beanstanden. Der Senat hält daran fest, dass die AU-Meldung dem Versicherten obliegt und grundsätzlich er selbst die Folgen unterbliebener oder nicht rechtzeitiger Meldung trägt, auch wenn er eine Folge-AU-Bescheinigung rechtzeitig zur Post gegeben und die dennoch nicht bei der Beklagten eingegangene Meldung unverzüglich nachgeholt hat.

Das Revisionsvorbringen des Klägers führt zu keinem anderen Ergebnis. Er stützt sich zwar unter Hinweis auf Internet-Veröffentlichungen auf das Erfordernis einer Neubewertung, weil die großen Krankenkassen die ihnen zugeleiteten AU-Bescheinigungen inzwischen zentral einscannten und sich dadurch die Verantwortungsbereiche verlagert hätten. Nach den Entscheidungsgründen des Urteils des Landessozialgerichts ist im Fall des Klägers indessen kein im Verantwortungsbereich der Beklagten liegendes Fehlverhalten erkennbar gewesen. In Bezug darauf hat der Kläger Verfahrensrügen nicht erhoben, sondern sich weitgehend auf Vermutungen und revisionsrechtlich nicht beachtliches neues Tatsachenvorbringen gestützt, sodass die Feststellungen im Urteils des Landessozialgerichts für den Senat bindend sind (vgl. § 163 SGG). Selbst wenn man der generellen Bewertung des Klägers aber nähertreten wollte, kann er damit nicht durchdringen: Trotz der gefestigten Rechtsprechung des BSG zu § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V sind wesentliche Gesetzesänderungen dazu erst durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz vom 06.05.2019 (BGBl I 2019, 646) mit Wirkung zum 11.05.2019 erfolgt (auch im Zusammenhang mit der zum 01.01.2021 eingeführten elektronischen AU-Meldung). Trotz dieser Änderungen sollte es im Kern bei der bisherigen Rechtslage verbleiben, weil ein gesetzlicher Änderungsbedarf nur für einen begrenzten Bereich und nur mit Wirkung für die Zukunft gesehen wurde.

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilung des BSG v. 27.11. und 05.12.2019


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