Inhalt und Gegenstand der Entscheidung
Die Klägerin erhielt die Diagnose „Charcot-Marie-Tooth Typ 1 mit Tetraparese“ und beantragte bei ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme für besagten Anzug. Laut ärztlicher Begründung führe das Hilfsmittel zur Schmerzreduktion, Verbesserung von Gleichgewicht und Haltung, größeren Gehstrecken, verbesserter Beweglichkeit und mehr Selbstständigkeit im Alltag. Die Kasse begründete ihre Leistungsablehnung mit einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes, wonach es bislang keine positive Empfehlung des G-BA gebe und keine wissenschaftliche Evidenz vorliege.
Das SG Köln bestätigte diese Auffassung und wies die Klage der Versicherten ab.
Das LSG Essen hat die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts zurückgewiesen.
Es stellte im Berufungsverfahren klar, dass der Anzug nicht dem Ausgleich einer Behinderung diene, sondern therapeutischen Zwecken, weil er zur Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung führe: Die Reduktion von Muskelschmerzen und die Verbesserung des Gleichgewichts ermöglichten mehr Selbstständigkeit im Alltag und beschreibe deswegen eindrücklich die therapeutische Wirkung. Der Ersatz von ausgefallenen Körperfunktionen stehe nicht im Mittelpunkt.
Die Neuartigkeit des Anzugs i.S.v. § 135 SGB V leitet das LSG Essen unter anderem aus der Tatsache ab, dass das Hilfsmittel im Gegensatz zur Produktgruppe 09 des GKV-Hilfsmittelverzeichnisses – Elektrostimulationsgeräte – nicht lokal, sondern großflächig seine Wirkung abgebe, die wirkungsentfaltenden Elektroden in den Anzug eingefügt worden seien und eben keine Aufnahme in den Hilfsmittelkatalog erfolgt sei.
Jedenfalls konnte der zuständige Senat nicht feststellen, dass eine Empfehlung der Anwendung durch den GB-A nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V vorliege. Auch ein Anspruch der Versicherten aus den Gesichtspunkten des Systemversagens, des Seltenheitsfalles oder nach § 2 Abs. 1a SGB V scheide aus.
Auswirkungen für die Praxis
Die Entscheidung des LSG Essen setzt die Hürden für Versicherte hinsichtlich der Kostenübernahme von NUB in Bezug auf Ganzkörper-Elektrostimulation hoch an. Es bestehen momentan regelmäßig wenig Chancen, dass die Kassen zugunsten der Versicherten entscheiden.
Angesichts der fehlenden Evidenz ist die Einstufung als neuartige Behandlungsmethode nachvollziehbar (vgl.o.).
Der Methodenvorbehalt durch den GB-A nach § 135 SGB V jedenfalls wird durch diese Entscheidung bestätigt, wenn nicht sogar gestärkt. Wissenschaftlich bestätigte Nachweisbarkeit durch aussagekräftige Studien sollte im Rahmen der GKV grundsätzlich die Richtschnur darstellen. Problematisch wird es allerdings, wenn aus Gründen, auf welche die Versicherten oder ihre Verbände keinen Einfluss haben, eine Überprüfung – obwohl starke Hinweise auf eine Wirksamkeit bestehen – durch den GB-A noch nicht erfolgte. Insofern wäre es rechtspolitisch überlegenswert, auch Versichertenverbänden ein Antragsrecht nach § 135 Abs. 1 SGB V einzuräumen.
